Что такое губчатая энцефалопатия

Памятка. Губкообразная энцефалопатия крупного рогатого скота

Губкообразная энцефалопатия крупного рогатого скота, ГЭКРС, коровье бешенство — медленно развивающаяся инфекционная прионная трансмиссивная болезнь взрослого КРС, характеризующаяся длительным, до 2,5 — 8 лет, инкубационным периодом и проявляющаяся поражением центральной нервной системы со 100% летальностью.

Историческая справка. Губчатая энцефалопатия впервые была зарегистрирована в 1985-1986 годах в Великобритании под названием «болезнь бешеной коровы». В последующие 10 лет произошло распространение ГЭ КРС на другие страны — Франция, Португалия, Швейцария, Германия, Нидерланды, Италия, Дания, Словакия, Финляндия и др. На сегодняшний день установлено, что ГЭ КРС появилась в результате экс-позирования на крупном рогатом скоте скрейпи (скрепи) — подобного агента (возбудителя скрейпи овец), находившегося в мясо-костной муке, которая и входила в рацион крупного рогатого скота. В России болезнь не регистрировалась.

Экономический ущерб. ГЭ КРС нанесла европейским странам громадный экономический ущерб, ввиду того, что было уничтожено около 4 миллионов голов крупного рогатого скота. Только одна Великобритания понесла экономический ущерб в сумме 7 миллиардов фунтов стерлингов.

Эпизоотологические данные. В естественных условиях к ГЭ КРС восприимчив крупный рогатый скот, особенно в 4-х летнем возрасте. Источником возбудителя инфекции являются больные и находящиеся в инкубационном периоде животные. Факторами передачи возбудителя инфекции являются продукты убоя овец, больных скрейпи, и КРС больного ГЭ.

Течение и симптомы болезни. Инкубационный период составляет от 2,5 до 8 лет, в отдельных случаях он может растягиваться до 25-30 лет. Течение болезни прогрессирующее, без ремиссий. Болезнь протекает без повышения температуры тела животного, при сохраняющемся аппетите. Несмотря на нормальный аппетит, у коров снижается молочная продуктивность. Клиническое проявление болезни характеризуется признаками поражения центральной нервной системы. При ГЭ выявляем три типа нервных явлений.

Первый тип нервных явлений сопровождается развитием у животных чувства страха, нервозности, агрессивности, скрежета зубами, беспокойства, боязливости. Вышеперечисленные симптомы встречаются у 98% больных животных.

Второй тип нервных явлений характеризуется наличием у больных животных двигательных расстройств: рысистые движения, «загребание передними конечностями», «подкашивание» задних ног, приподнятый хвост

При третьем типе нервных явлений происходит нарушение чувствительности, когда у больных животных отмечаем гиперстезию при шуме, прикосновении и свете. Продолжительность болезни от нескольких недель до 12 месяцев и больше. Болезнь всегда заканчивается смертью животного.

Патологоанатомические изменения. При вскрытии павших животных характерные патологоанатомические изменения либо отсутствуют, либо слабо выражены).

Диагноз. Для диагностических исследований в лабораторию посылают:

— мозг крупного рогатого скота после исследования на бешенство и другие вирусные инфекции после неподтверждения диагноза;

— мозг крупного рогатого скота из мясокомбинатов (0,01% от забитых животных старше 3-х лет).

Патологический материал (головной мозг) берут от животных с клиническими признаками поражения центральной нервной системы). При этом мозг для исследований необходимо брать у животных сразу после их убоя или гибели.

Специфическая профилактика. При ГЭ КРС не вырабатывается ни клеточного, ни гуморального иммунитета, поэтому до сегодняшнего дня в мире не создано никакой вакцины.

Лечение. Лечение неэффективно, прогноз при заболевании неблагоприятный.

Профилактика. Основой профилактики для благополучных стран являются: недопущение завоза из неблагополучных зон или стран племенного скота, мяса, консервов, субпродуктов и полуфабрикатов, мясо-костной муки, спермы, эмбрионов, технического жира, кишечного сырья и других продуктов и кормов животного происхождения от жвачных; тщательный контроль за закупками племенного скота и биологических тканей, особенно из неблагополучных стран; запрет скармливания жвачным животным мясо-костной и костной муки от крупного рогатого скота и овец.

Источник

Губкообразная энцефалопатия крупного рогатого скота

Губкообразная энцефалопатия крупного рогатого скота (ГЭКРС), коровье бешенство – медленно развивающаяся инфекционная прионная трансмиссивная болезнь взрослого крупного рогатого скота.

Губкообразная энцефалопатия крупного рогатого скота (ГЭКРС), коровье бешенство – медленно развивающаяся инфекционная прионная трансмиссивная болезнь взрослого крупного рогатого скота, характеризующаяся длительным, до 2,5-8 лет, инкубационным периодом и проявляющаяся поражением центральной нервной системы со 100% летальностью.

Историческая справка. Губчатая энцефалопатия впервые была зарегистрирована в 1985-1986 годах в Великобритании под названием «болезнь бешеной коровы». В последующие 10 лет произошло распространение ГЭ КРС на другие страны — Франция, Португалия, Швейцария, Германия, Нидерланды, Италия, Дания, Словакия, Финляндия и др. На сегодняшний день установлено, что ГЭ КРС появилась в результате экс-позирования на крупном рогатом скоте скрейпи (скрепи) — подобного агента (возбудителя скрейпи овец), находившегося в мясо-костной муке, которая и входила в рацион крупного рогатого скота. В России болезнь не регистрировалась.

Экономический ущерб. ГЭ КРС нанесла европейским странам громадный экономический ущерб, ввиду того, что было уничтожено около 4 миллионов голов крупного рогатого скота. Только одна Великобритания понесла экономический ущерб в сумме 7 миллиардов фунтов стерлингов.

Эпизоотологические данные. В естественных условиях к ГЭ КРС восприимчив крупный рогатый скот, особенно в 4-х летнем возрасте. Источником возбудителя инфекции являются больные и находящиеся в инкубационном периоде животные. Факторами передачи возбудителя инфекции являются продукты убоя овец, больных скрейпи, и КРС больного ГЭ.

Течение и симптомы болезни. Инкубационный период составляет от 2,5 до 8 лет, в отдельных случаях он может растягиваться до 25-30 лет. Течение болезни прогрессирующее, без ремиссий. Болезнь протекает без повышения температуры тела животного, при сохраняющемся аппетите. Несмотря на нормальный аппетит, у коров снижается молочная продуктивность. Клиническое проявление болезни характеризуется признаками поражения центральной нервной системы. При ГЭ выявляем три типа нервных явлений:

Первый тип нервных явлений сопровождается развитием у животных чувства страха, нервозности, агрессивности, скрежета зубами, беспокойства, боязливости. Вышеперечисленные симптомы встречаются у 98% больных животных.

Второй тип нервных явлений характеризуется наличием у больных животных двигательных расстройств: рысистые движения, «загребание передними конечностями», «подкашивание» задних ног, приподнятый хвост

При третьем типе нервных явлений происходит нарушение чувствительности, когда у больных животных отмечаем гиперстезию при шуме, прикосновении и свете. Продолжительность болезни от нескольких недель до 12 месяцев и больше. Болезнь всегда заканчивается смертью животного.

Патологоанатомические изменения. При вскрытии павших животных характерные патологоанатомические изменения либо отсутствуют, либо слабо выражены).

Диагноз. Для диагностических исследований в лабораторию посылают:

— мозг крупного рогатого скота после исследования на бешенство и другие вирусные инфекции после неподтверждения диагноза;

— мозг крупного рогатого скота из мясокомбинатов (0,01% от забитых животных старше 3-х лет).

Патологический материал (головной мозг) берут от животных с клиническими признаками поражения центральной нервной системы). При этом мозг для исследований необходимо брать у животных сразу после их убоя или гибели.

Специфическая профилактика. При ГЭ КРС не вырабатывается ни клеточного, ни гуморального иммунитета, поэтому до сегодняшнего дня в мире не создано никакой вакцины.

Лечение. Лечение неэффективно, прогноз при заболевании неблагоприятный.

Профилактика. Основой профилактики для благополучных стран являются: недопущение завоза из неблагополучных зон или стран племенного скота, мяса, консервов, субпродуктов и полуфабрикатов, мясокостной муки, спермы, эмбрионов, технического жира, кишечного сырья и других продуктов и кормов животного происхождения от жвачных; тщательный контроль за закупками племенного скота и биологических тканей, особенно из неблагополучных стран; запрет скармливания жвачным животным мясокостной и костной муки от крупного рогатого скота и овец.

Источник

Смешанная энцефалопатия

Энцефалопатия смешанного генеза – состояние головного мозга, при котором на него действует несколько патологических факторов, и приводят к негативным проявлениям.

Патологическими факторами могут выступать совершенно разные заболевания и их последствия. Так, наиболее часто к смешанной энцефалопатии приводят дисциркуляторные процессы (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и т.д.), дисметаболические процессы (сахарный диабет, токсический зоб, гиперандрогения и т.д.), последствия травм, инсультов и другие факторы.

Причин для развития смешанной энцефалопатии множество. Следует выделить различные группы и кратко охарактеризовать каждый из них:

Дисциркуляторные процессы являются практически всегда одним из факторов, приводящих к заболеванию.
Дисметаболические процессы. Включают в себя любые эндокринные и другие метаболические нарушения, которые патологически влияют на ткань мозга. Наиболее часто встречается сахарный диабет, эндемический зоб. Словом токсикодисметаболическая может обозначаться и злоупотребление алкоголем.
Последствия черепно-мозговых травм. Чаще всего последствия остаются после перенесенного ушиба головного мозга, однако и множественные сотрясения также можно включать при постановке диагноза.
Резидуальная энцефалопатия, означающая любые врожденные пороки развития центральной нервной системы.
Гипоксическая, данный фактор выставляется при наличии тяжелой обструктивной болезни легких, неконтролируемой бронхиальной астме, опухолях легких, в том числе оперированных при имеющейся недостаточности внешнего дыхания.
Последствия ишемических и геморрагических инсультов, особенно при наличии выраженной пирамидной недостаточности.
Последствия оперативных вмешательств на головном мозге, проведенных по любым показаниям (онкопроцесс и т.п.).
Токсические факторы. Любые отравления, в том числе суррогатами алкоголя, металлами, угарным газом.
Симптомы можно объединить в несколько синдромов, которые схожи для любого патологического процесса головного мозга. Это цефалгический синдром (головные боли), вестибулярные нарушения (головокружение, забрасывания в стороны при ходьбе), расстройства настроения, в том числе неврастенический синдром, нарушения памяти, речевые нарушения, снижение памяти. В каждом случае симптоматика уникальна, очень многое зависит от конкретных факторов, которые привели к патологическому состоянию.

Диагностика производится на выявлении факторов, которые могут приводить к энцефалопатии, наличия жалоб, объективного и неврологического обследования. В некоторых случаях требуются нейровизуализационные исследования, другие инструментальные методы.

МР признаки включают в себя выявленные последствия тяжелых патологических состояний головного мозга (инсульт, ЧМТ и т.д.), выявление гидроцефалии. Также по МРТ могут обнаружиться очаговые глиозные изменения, в том числе лейкоареоз.

Источник

Архив

Амилоидоз — гетерогенная группа заболеваний, которые сопровождаются внеклеточным отложением белков, основу конфигурации молекулы которых составляют характерные β-складки. В 1922 г. Bennhold с помощью красителя Конго красного выявил характерную красную окраску амилоида при нормальном освещении и двойное преломление лучей зеленого цвета при поляризационной микроскопии; данный метод остается “золотым стандартом” для постановки диагноза. При помощи электронной микроскопии установлено, что амилоид состоит из фибриллярного белка с характерной уникальной перекрестной β-складчатой конфигурацией полипептидных цепей.

На заметку клиницисту

СОСТАВ АМИЛОИДА

К составным частям амилоида относятся β-складки белковой конфигурации (обусловливают характерную окраску), P-компонент (гликопротеин, представляющий до 15% амилоидных отложений, обеспечивает их относительную стабильность, благодаря радиоактивным маркерам возможно проведение сцинтиграфии), а также различные гликозаминогликаны и фактор, способствующий отложению амилоида, активирующие фибриллогенез.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Амилоидоз — редкое заболевание, частота которого составляет 12 случаев на миллион населения в год. Современная классификация амилоидоза основана на природе белка-предшественника фибриллярных отложений (см. таблицу 1). Название типа амилоидоза представляет собой аббревиатуру, состоящую из буквы А (амилоид) и первой буквы названия фибриллярного белка (например, в случае амилоидоза AL фибриллы состоят из легкой цепи иммуноглобулинов (англ. light — легкий). У человека амилоидные фибриллы могут образовывать 23 разных белка (табл. 2).

Заболевания и состояния, с которыми связан амилоидоз

Легкие цепи моноклональных иммуноглобулинов

Амилоидоз, связанный с миеломной болезнью

Семейная средиземноморская лихорадка 1

Met 30, Ala 60, Ile 122

* Островковый амилоидный полипептид.
1 Врожденное заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу; часто наблюдается у армян и испанских евреев, характеризуется короткими рецидивными приступами лихорадки с болью в животе, грудной клетке или суставах и эритемой, напоминающей рожистое воспаление, иногда осложняется амилоидозом. (Прим. перев.).
2 Редкое неврологическое заболевание, проявляется медленно прогрессирующей дизартрией, мозжечковой атаксией, брадикинезией, пирамидными нарушениями, деменцией, в возрасте 1–4 лет больные умирают; амилоидные бляшки образуются в головном мозге, преимущественно в коре, происходит дегенерация спиноцеребеллярного и кортикоспинального трактов, задних столбов спинного мозга и серого вещества. (Прим. перев.)

АМИЛОИДОЗ AL

Синтез легких цепей нестабильных моноклональных иммуноглобулинов аномальными плазмоцитами приводит к образованию фибрилл и отложению их в тканях. Фибриллы состоят из вариабельной части легких цепей к или л либо целой молекулы иммуноглобулинов (см. рисунок 1). В отличие от множественной миеломы и моноклональной гаммапатии, где преобладают к-цепи, при амилоидозе AL соотношения между к и л-цепями составляет 1:3. Легкие цепи чаще всего откладываются в почках и сердце, другими органами-мишенями могут быть периферические нервы, ЖКТ, дыхательные пути. При обследовании у 65% пациентов с амилоидозом AL обнаруживается патология почек, как правило, протеинурия с нефротическим синдромом, а у трети пациентов — поражение сердца, которое в 50% случаев приводит к смерти. Преобладают признаки правожелудочковой недостаточности (повышенное венозное давление, гепатомегалия, периферические отеки), отложение амилоида в обоих желудочках может проявляться одышкой во время физической нагрузки.

Рис. 1. Иммунофиксационный электрофорез сыворотки крови. На картине электрофореза белков сыворотки крови (SPE) в форме полосок отражены белки разной молекулярной массы. Жирная полоска λ-компонента образована свободными моноклональными легкими цепями — предшественниками амилоидоза типа AL.

АМИЛОИДОЗ АА

Амилоид, откладывающийся при хронических воспалительных процессах, таких как туберкулез или ревматоидный артрит, состоит из белка AA. В отличие от вариабельности структуры белка AL, последовательность аминокислот белка AA, как правило, сохраняется. Предшественником данного белка является реактивный протеин острой фазы воспаления — сывороточный амилоид А, — синтез которого (преимущественно в печени) происходит в ответ на воспаление и наличие определенных опухолей, он регулируется цитокинами, включая фактор некроза опухолей (TNF-α).

Таблица 3. Заболевания, сопровождающиеся амилоидозом АА
(по B. А. Baethge et al., 2006)

3 Хронический полиартрит у детей, проявляющийся увеличением лимфоузлов, спленомегалией и эпизодической гипертермией. (Прим. перев.).
4 Хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких сосудов неизвестной этиологии, которое характеризуется рецидивирующим афтозным изъязвлением слизистой полости рта, глотки и гениталий, поражением кожи, тяжелым увеитом, васкулитом сетчатки и атрофией зрительного нерва, часто поражаются суставы, ЖКТ, ЦНС. (Прим. перев.).
5 Гигантская гиперплазия лимфоузлов — редкое заболевание с поражением средостения. (Прим. перев.).

По мере относительного снижения частоты инфекционных заболеваний на Западе в настоящее время самой распространенной причиной амилоидоза АА стали воспалительные артриты. Наиболее частым проявлением амилоидоза является поражение почек, хотя и встречаются бессимптомные обширные отложения амилоида. Данное заболевание зачастую сопровождается гепатомегалией или спленомегалией, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

СЕМЕЙНЫЙ АМИЛОИДОЗ

Врожденные формы амилоидоза — аутосомно-доминантные заболевания, при которых синтез белка сопровождается образованием фибрилл амилоида. Чаще всего врожденные мутации касаются транстиретина, однако случаи мутаций таких сывороточных белков, как аполипопротеин A-1, фибриноген и гелсолин, также описаны (см. таблицу 2).

Транстиретин — белок, который синтезируется преимущественно в печени, он отвечает за транспорт витамина А и тироксина. Данный белок может образовывать слоистую β-складчатую конфигурацию молекулы, такая способность может патологически активироваться при врожденной мутации.

Описанные формы амилоидоза могут клинически проявляться т. наз. семейными амилоидными полинейропатиями. Симптоматика развивается вследствие периферической сенсомоторной нейропатии, дисфункции автономной нервной системы или кардиомиопатии.

АМИЛОИДОЗ, СВЯЗАННЫЙ С ДИАЛИЗОМ (Aβ2M)

В норме распад белка β₂-микроглобулина (β2M) с легкими цепями — компонента антигена І класса основной гистосовместимости — происходит в почках, при ХПН он накапливается в крови. Поскольку данная молекула не проникает через мембрану диализатора, у пациентов, получающих гемодиализ, β2M образует амилоидные фибриллы (уровень данного белка в сыворотке крови в 30–60 раз превышает норму). Очень редко такая форма амилоидоза развивается у больных с ХПН, не получающих гемодиализ. Aβ2M откладывается в суставах (вызывая артрит), околосуставных тканях (обусловливая синдром запястного канала) и костях (образуя кисты). Возможно поражение таких органов, как сердце, ЖКТ, печень, легкие, простата, надпочечники и язык.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ АМИЛОИДОЗ

Несмотря на то, что данные заболевания не включены в группу амилоидозов, болезнь Альцгеймера, синдром Дауна и наследственная амилоидная ангиопатия голландского типа связаны с отложением амилоида, при котором откладывается β-протеин (его предшественником является β-амилоид). Неизвестно, как именно фрагменты β-протеина или образованные фибриллы амилоида нарушают функции нервной системы.

Губчатые энцефалопатии (болезнь Крейтцфельдта-Якоба, куру и др.) и их аналоги у животных, в частности коровья губчатая энцефалопатия и скрепи овец и коз, сопровождаются образованием амилоидных бляшек из белков прионов.

СЕНИЛЬНЫЙ КАРДИАЛЬНЫЙ АМИЛОИДОЗ

Способность транстиретина образовывать амилоидные фибриллы объясняет, почему такие отложения появляются в сердечной ткани у лиц пожилого возраста. Тогда как транстиретин оседает в желудочках, отложения в предсердиях, как правило, связаны с предсердным или мозговым натрийуретическим пептидом. Несмотря на то, что данные отложения редко имеют клиническое значение, сенильный амилоидоз иногда проявляется в виде массивных отложений и сердечной недостаточности.

ДИАГНОСТИКА АМИЛОИДОЗА

Пациенты часто обращаются ко многим специалистам, пока не будет установлен правильный диагноз. Часто это обусловлено тем, что каждый узкий специалист анализирует симптоматику исключительно с точки зрения своей специальности, а не в целом, и не принимает во внимание возможность амилоидоза. После разработки эффективного лечения ранняя диагностика амилоидоза играет важную роль.

(А) Анамнез и физикальное обследование

Амилоидоз — полисистемное заболевание, поражение только одного органа наблюдается редко. Если в анамнезе упоминается о сочетании таких симптомов, как общая слабость, исхудание, легкое появление кровоподтеков, раннее развитие одышки, периферические отеки, изменения чувствительности (синдром запястного канала) или ортостатическая гипотензия, следует заподозрить амилоидоз. Для наследственного амилоидоза характерен отягощенный семейный анамнез “нейромышечного” поражения неизвестной этиологии, для амилоидоза Aβ2M — использование гемодиализа, для амилоидоза АА — наличие хронического воспалительного процесса.

Амилоидоз необходимо исключать у пациентов заболеваниями почек неясного генеза, особенно с нефротическим синдромом, а также у больных с рестриктивной кардиомиопатией. Амилоидоз более вероятен при наличии обоих упомянутых синдромов. При амилоидозе AA доминирующим органом-мишенью, помимо почек, является печень, поэтому при дифференциальной диагностике причин выраженной гепатомегалии в сочетании с поражением почек следует исключить амилоидоз.

Несмотря на то, что нефротический синдром часто встречается и при других системных заболеваниях, спектр болезней для дифференциальной диагностики может быть сужен тем фактом, что при амилоидозе массивная протеинурия, как правило, не сопровождается увеличением размеров почек или же это увеличение незначительное (см. таблицу 4). Кроме того, изредка развивается артериальная гипертензия, даже при тяжелой почечной недостаточности. Наличие нефротического синдрома может подсказать тип амилоидоза: это наиболее частое проявление амилоидоза AL и AA, а при семейных формах данного заболевания он наблюдается редко.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика

Почечная недостаточность при нормальных размерах почек:

Повышенная ломкость сосудов:

Макроглоссия:

Рестриктивная кардиомиопатия с периферической нейропатией

6 Группа врожденных заболеваний соединительной ткани, основными проявлениями которых являются: избыточная подвижность кожи и суставов, склонность к появлению кровоподтеков, легкость травматизации тканей с развитием кровотечения и плохим заживлением раны, наличие кальцинированных подкожных сфероидов и псевдоопухолей, возможные пороки сердечно-сосудистой, опорно-двигательной системы, ЖКТ, глаз. (Прим. перев.)

7 Лизосомальная болезнь, сцепленная с Х-хромосомой и приводящая к накоплению церамида тригексозида в сердечно-сосудистой системе и почках, проявляется телеангиэктазиями в области “купального костюма”, пятнами на роговице, жгучей болью в ладонях, стопах, животе, хроническими парестезиями ладоней и стоп, поражением сердца и легких, отеками ног, остеопорозом, задержкой роста и полового созревания. (Прим. перев.)

8 Заболевание, обусловленное отложением гемосидерина в клетках паренхиматозных органов, сопровождается поражением печени, поджелудочной железы, сердца и гипофиза, бронзовой пигментацией кожи, артропатиями, диабетом, циррозом, гепатоспленомегалией, гипогонадизмом, потерей волосяного покрова тела. (Прим. перев.)

* Выявление легких цепей с помощью иммунофиксационного электрофореза (л-цепи наблюдаются намного чаще, чем
к-цепи)

Развернутый общий анализ крови

* Анемия, как правило, легкой степени, тяжелая анемия свидетельствует о миеломе

* Тромбоцитоз (вследствие дисфункции селезенки)

* Тельца Ховелла-Джолли 9 (вследствие дисфункции селезенки)

Почечные пробы и электролиты

* Повышение уровня креатинина

* Картина обструкции (↑ уровень щелочной фосфатазы)

* Повышение международного нормализированного индекса (МНИ)

* Дефицит X фактора свертывания крови

* Повышение СОЭ, однако уровень С-реактивного белка в пределах нормы

* Электрофорез, результаты которого подобны таковым при электрофорезе мочи

Биопсия костного мозга

* Согласно результатам иммуногистохимического исследования, преобладает клон плазмоцитов (л намного чаще, чем к)

9 Остатки ядерного хроматина в эритроцитах. (Прим. перев.)

Для амилоидоза AL характерна преимущественно правожелудочковая, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, зачастую при отсутствии в анамнезе боли в грудной клетке, которая может сопровождаться характерным низким вольтажом на ЭКГ. Поражение миокарда при амилоидозе ATTR зависит от вида мутации транстиретина (см. таблицу 5). При амилоидозе АА патология сердца встречается редко и даже если диагностируется, то практически никогда не приводит к сердечной недостаточности.

Таблица 5. Врожденные синдромы и их кардиологические проявления

Метинионин вместо валина

Аланин вместо треонина

Инфильтративная кардиомиопатия (утолщение миокарда)

Медленно прогрессирующая сердечная недостаточность

Изолейцин вместо валина

* Изменения в левом желудочке могут напоминать последствия артериальной гипертензии.

У больных пожилого возраста при развитии инфильтративной кардиомиопатии следует заподозрить сенильный амилоидоз. При выявлении чувствительной полинейропатии по типу “перчаток и носков” (двигательная нейропатия возникает редко), особенно в сочетании с синдромом запястного канала, помутнения стекловидного тела, а также при поражении других основных органов следует исключить наследственные амилоидозы с преобладанием неврологической симптоматики. Синдром запястного канала может задолго предшествовать установлению диагноза амилоидоза. Такие симптомы со стороны автономной нервной системы, как ортостатическая гипотензия или раннее насыщение, в сочетании с поражением сердца или почек также должны насторожить врача. Явные признаки дисфункции автономной нервной системы наблюдаются всего у 1/6 больных амилоидозом AL, у таких пациентов гораздо чаще имеют место незначительные нарушения со стороны автономной нервной системы, в частности потеря вариабельности частоты сердечных сокращений, колебания артериального давления или патология зрачков.

Также возможны изменения со стороны кишечника вследствие нарушений функции автономной нервной системы, иногда — в результате прямой инфильтрации кишечника, которая изредка осложняется кровотечением из ЖКТ. Часто наблюдается гепатомегалия, однако спленомегалия, которую можно пропальпировать, развивается редко, при этом имеются признаки дисфункции селезенки (см. таблицу 6).

Макроглоссия — ключ к установлению диагноза и вида фибрилл, поскольку данный симптом практически патогномоничен для амилоидоза AL (см. таблицу 4). Язык становится малоподвижным, зачастую на нем заметны отпечатки зубов. В результате инфильтрации мягких тканей могут формироваться подкожные отложения, дистрофия ногтей или даже алопеция. Исключите амилоидоз, если пациент жалуется на изменения голоса или вкусовых ощущений.

Существует немного заболеваний, сопровождающихся спонтанной периорбитальной пурпурой. Симптом “глаза енота” (рис. 2) возникает вследствие ломкости сосудов, обусловленной отложением амилоида. Отклонения международного нормализированного индекса (МНИ) также должны вызывать подозрение на амилоидоз, при котором развивается дефицит X фактора свертывания крови вследствие связывания последнего с фибриллами амилоида типа AL.

Рис. 2. Симптом “глаза енота” (справа). Синяки под глазами легко возникают под воздействием минимального давления, например при протирании глаз или даже чихании. В отличие от травматической гематомы, пурпура в данной области не сопровождается отеком.

(B) Лабораторные анализы

В таблице 6 представлены анализы, помогающие установить диагноз амилоидоза.

(C) Другие исследования

ЭКГ и ЭхоКГ

При наличии поражения сердца диагноз амилоидоза можно заподозрить на основании результатов ЭКГ или ЭхоКГ. Как продемонстрировано на рис. 3, на ЭКГ наблюдается характерное снижение вольтажа комплексов QRS в отведениях от конечностей (в отличие от повышения вольтажа при гипертрофии левого желудочка), связанное с замедленным увеличением амплитуды зубца R в грудных отведениях (псевдоинфарктный тип).

ЭхоКГ свидетельствует об утолщении стенок обоих желудочков с уменьшением размера их камер. При тяжелом поражении сердца амилоидозом допплеровская кривая трансмитрального кровотока свидетельствует о рестриктивном типе наполнения левого желудочка (время замедления волны “Е” сокращается). Это может быть связано с дополнительным снижением амплитуды волны “А”, что является следствием сочетания инфильтрации предсердий и рестриктивного типа диастолического наполнения. Также возможен крапчатый вид миокарда и признаки утолщения клапанов.

Радиоизотопные исследования

Радионуклидные исследования также используются для подтверждения диагноза, однако чаще всего они выполняются с целью оценки распространенности амилоидных отложений. Для проведения сцинтиграфии амилоидный Р-компонент метится изотопом І123, данный метод обследования позволяет оценить динамику состояния после проведенного лечения.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА

Для постановки диагноза амилоидоза необходимо гистологическое подтверждение (рис. 4). Несмотря на частое проведение биопсии пораженного органа (например почек), более рискованной биопсии можно избежать, выполнив обычную подкожную аспирацию жира брюшной стенки при помощи шприца с толстой иглой. Данный метод обладает преимуществами перед другими широко распространенными методами, в частности прямокишечной биопсией, поскольку он не столь инвазивен, но не менее эффективен.

Ткань, полученную при помощи биопсии, окрашивают Конго красным, что подтверждает наличие амилоида, однако не позволяет диагностировать его тип. Чаще всего встречается амилоидоз AL, для исключения клонального заболевания выполняется иммунофиксационный электрофорез сыворотки крови или мочи (рис. 1). Если результат данного теста отрицательный, проводится иммуногистохимическое исследование пунктата костного мозга для поиска легких цепей к или л. Специфический тип амилоидных фибрилл выявляется при помощи световой и электронной микроскопии меченых антител с применением иммунологического метода окраски золотом. Этот же метод информативен в диагностике смешанных форм амилоидоза.

При отсутствии дискразии плазмоцитов следует определить наличие аномального транстиретина в сыворотке крови путем изоэлектрофокусировки, данный метод позволяет отделить аномальный транстиретин от нормального. Если тест будет положителен, необходима генетическая консультация, поскольку некоторые мутации влияют на прогноз и лечение.

Амилоидоз AA следует заподозрить у пациентов с хроническими воспалительными процессами, хроническими местными или системными бактериальными инфекциями и иногда опухолями после исключения амилоидоза типа AL и ATTR. Диагноз подтверждается с помощью иммуногистохимического окрашивания белка AA.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от типа амилоидоза и степени поражения органов. Наименее благоприятный прогноз имеет место в случае нелеченного амилоидоза AL, при котором средняя выживаемость составляет 1–2 года, поражение сердца свидетельствует о самом неблагоприятном прогнозе. Продолжительность жизни пациентов с амилоидозом ATTR может достигать 15 лет с момента постановки диагноза, однако выживаемость зависит от вида мутации и времени установления диагноза; чем моложе пациент — тем хуже прогноз. Прогноз у больных амилоидозом AA зависит от первичного заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Раньше амилоидоз всегда приводил к смерти, тогда как в настоящее время благодаря разработке новых методов лечения удается продлить жизнь пациентам, избегая нежелательных явлений, а также общую выживаемость, особенно если удается остановить синтез белка-предшественника амилоидоза. Помимо попыток лечения первичного заболевания, удалось достичь значительного прогресса в поддерживающей терапии таких пациентов, что привело к улучшению прогноза и качества жизни.

Поддерживающая терапия

Подбор терапии зависит от особенностей каждого пациента. Облегчения симптоматики и улучшения качества жизни можно достичь даже с помощью простых мероприятий, например, используя компрессионные чулки при ортостатической гипотензии. При наличии сердечной недостаточности показана агрессивная диуретическая терапия, дозу препаратов следует титровать в зависимости от симптоматики пациента и функции почек. Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью, особенно в случае ортостатической гипотензии. Антагонисты кальциевых каналов, которые иногда ошибочно назначаются для лечения диастолической дисфункции, ухудшают течение заболевания; β-блокаторов лучше избегать по причине отрицательного инотропного эффекта. Дигоксин противопоказан, поскольку он прочно связывается с амилоидными фибриллами, обусловливая токсические эффекты. В случае нарушений проводимости или симптоматической брадикардии показана имплантация искусственного водителя ритма.

При поражении почек диализ продлевает жизнь и поддерживает состояние пациента во время агрессивного лечения или до трансплантации почки. При парезе желудка показаны средства, улучшающие перистальтику, а при мальабсорбции следует рассмотреть показания для лечения синдрома слепой петли кишки, однако, в первую очередь, необходимо исключить нейропатию автономной нервной системы, которая сопровождается подобной симптоматикой. Среди последних достижений в лечении других симптомов нейропатии автономной нервной системы следует указать:

Лечение первичного заболевания

Амилоидоз AL

Хотя результаты исследований (Cohen А. S. et al., 1987) указывают на улучшение показателей выживаемости у пациентов с амилоидозом AL, получавших колхицин, по сравнению с ретроспективной контрольной группой, такие оптимистические результаты не подтвердились относительно химиопрепаратов. Результаты трех исследований (Kyle R. А. et al., 1985; Skinner M. et al., 1996; Kyle R. А. et al., 1997) засвидетельствовали преимущества алкилирующего препарата — мелфалана — с преднизолоном по сравнению с колхицином у больных амилоидозом AL. Однако ответ на комбинированное лечение с включением мелфалана невысокий, улучшение выживания в среднем достигает 6 месяцев. Пациенты должны прожить достаточно долго, чтобы получить несколько циклов мелфалана до того, как станут заметными преимущества в показателях выживаемости.

Целью лечения является эрадикация амилоидогенного клона, поэтому больным амилоидозом AL назначались химиопрепараты, при помощи которых удавалось достичь элиминации плазмоцитов при миеломной болезни. В определенных группах пациентов удалось достичь ответа на лечение винкристином, адрианомицином и дексаметазоном (Persey M. R. et al., 1996). В настоящее время продолжается открытое исследование по данному вопросу, на сегодняшний день лечением выбора считается мелфалан в высокой дозе в комбинации с аутологической трансплантацией стволовых клеток костного мозга. Благодаря описанной схеме лечения приблизительно у половины больных удалось достичь полной элиминации амилоидогенного клона; у больных с неполной ремиссией выживаемость продлевалась (Comenzo R. L. et al., 1996; Comenzo R. L. et al., 1998).

В будущем возможно достижение прогресса в лечении следующими препаратами:

Врожденные амилоидозы

Транстиретин синтезируется исключительно гепатоцитами, поэтому для лечения семейной амилоидотической полинейропатии была предложена трансплантация печени (Holmgren G. et al., 1991). Подтверждено, что после такой операции исчезает циркулирующий мутантный транстиретин, что облегчает симптоматику (Skinner M. et al., 1994). Поэтому трансплантация печени представляет собой специфическое лечение амилоидоза ATTR, сопровождающегося семейными полинейропатиями. Как правило, удаленная печень функционирует нормально, такие органы все чаще пересаживают реципиентам, нуждающимся в немедленной трансплантации, без возможности получения обычного органа. Учитывая факт, что развитие и прогрессирование амилоидоза зависят от специфической мутации, оптимальное время для проведения трансплантации требует дальнейшего изучения.

Амилоидоз AA

Waldenstrom (1929 г.) впервые продемонстрировал регрессию органомегалии при амилоидозе после хирургического лечения туберкулезного остеомиелита. Среди других эффективных методов терапии первичного хронического воспалительного заболевания следует упомянуть колхицин при семейной средиземноморской лихорадке (Ravid M. et al., 1977; Zemer D. et al., 1986) и хлорамбуцил при ювенильном ревматоидном артрите (David J., 1991).

Амилоидоз, связанный с диализом

Специфическое лечение заключается в трансплантации почки, что позволяет достичь значительного облегчения симптоматики, несмотря на то что амилоид все еще определяется при гистологическом исследовании тканей на протяжении следующих нескольких лет (Nelson S. R. et al., 1993).

ВЫВОДЫ

В последние годы удалось достичь значительного прогресса в понимании патофизиологии и лечении амилоидоза. Для улучшения состояния таких пациентов необходимо повышать образовательный уровень врачей относительно диагностики данного заболевания и новейших методов его лечения.

Источник

• ← Что такое губу закатай
• Что такое губчатые кости →

Мутация	Локализация	Популяция	Результаты ЭхоКГ	Клинические признаки