Что такое диссоциация у человека

Диссоциативные личности

Логика изложения информации будет той же, как и в предыдущих статьях.

Общая характеристика диссоциативного типа личности

Психологи отмечают, что диссоциации возможны при стрессе. Специалисты рассматривают подобные реакции, как возможность адаптации личности к реальности, или как последствия посттравматического стресса из детства.

В период, пока человек был ребенком, могло произойти событие, которое наложило отпечаток на его восприятие в будущем. Например, жесткое обращение взрослого. Чтобы от этого защититься, ребенок использует средства, которые могли его поддержать в то время. Но спустя время они уже могут быть не эффективными.

Множественная личность. Отмечаются меняющиеся состояния. Важно отметить, что такие люди могут сами для себя диссоциировать неожиданно и хаотически. Переживают у себя множество личностей.

Расщепление могут вызвать травматические реакции. Это может приводить в том числе к асоциальным действиям. Например, человек может совершить преступление, пережив болезненную для него ситуацию.

Эти личности могут прибегать к культам, которые «узаконивают» их диссоциированный опыт. Например, предпочитают такие закрытые общества, где их поведение и реакции схожи с другими членами группы.

Если говорить о психологической сессии, то специалисты подчеркивают важность эмпатия каждой из различающихся частей собственного «Я».

Драйвы, аффекты и темперамент диссоциированных личностей

Ведущий психологический защитный механизм у таких личностей – диссоциалия. Они виртуозы самогипноза. Не для каждого возможен переход при дистрессе из одного осознаваемого состояния в другое.

Чтобы стать диссоциированной личностью важно обладать конституциональной способностью входить в гипнотические состояния.

Последствия психологической травмы можно пережить через репрессию, развитие адъективного поведения.

Психологи отмечают, что они обладают высокой межличностной сензитивностью. Тонко и безошибочно чувствуют множество граней при взаимоотношении с другими людьми.

Психологи отмечают, что дети, которые окружают себя вымышленными друзьями, богатым внутренним миром и прочим, более способны к отступлению в момент травмы.

Как правило, диссоциативные личности более яркие и творческие люди в сравнении с другим. Для них отлично подойдут творческие профессии.

Диссоциативная личность может быть полностью захвачена аффектом, чувствует необходимость полностью переработать его.

Также у них отмечаются эмоций ярости, стыда, вины. Чем больше разных «Я» появляется, тем сложнее ассимилировать опыт без диссоциации.

Защитные и адаптационные процессы диссоциированных личностей

Защитные механизмы являются наиболее оптимальным вариантом адаптации к реальности у незрелой личности. А позднее они становятся автоматическими, а значит, не адаптивными.

Встреча с обстоятельствами, которые оживляют детскую травму, могут усугублять диссоциативные состояния.

Запросами к психологам у таких клиентов будут неадаптивные, травматические диссоциативные реакции. Например, клиент говорит о том, что его не понимают.

Диссоциативность может проявляться в мягкой форме при смене настроений. Члены семьи могут отмечать про своих близких следующее: «Вчера он говорил прямо противоположные вещи!»

Такие люди умеют прикрывать свои реакции. И могут не помнить свои действия. Они не всегда доверяют психологам, так как те способны их раскрыть.

Дифференциация может проявляться в поведении, при аффекте, на уровне ощущений, в виде знания о произошедшем.

Межличностные отношения у диссоциированных личностей

Родители, если сами диссоциативны, могут иметь провалы в памяти и не могут помочь своим детям понять, что с ними произошло.

Современность с локальными войнами травмирует людей, что может способствовать развитию диссоциации.

Диссоциация может быть адаптивной в действе и вознаграждаться в семье. Это может быть и потому, что альтернативного способа реагирования на какие-то ситуации родители просто не знают. А ребенок, как губка, впитывает паттерны поведения взрослых.

Психологи часто отмечают, что у человека не было поддержки со стороны других людей. Родители могли наказывать за чувства. Нарушение способности к привязанности, как следствие.

Диссоциативное собственное «Я»

Фрагментированно на несколько «Я» разного рода. Клиенты могут не помнить того, как вели себя ранее, не идентифицируются с той частью себя.

Рассматривая все идентичности диссоциированного индивида, можно обнаружить некоторые ядерные верования, порожденные абьюзом (согласно исследованиям, Элизабет Кюблер-Росс):

— различные части собственного «Я» являются разделенными и разобщенными,

— жертва несет ответственность за абьюз,

— нельзя показывать гнев, фрустрацию, неповиновение, критическое отношение или другие негативные эмоции,

— прошлое – это настоящее,

— главная личность не может содержать воспоминания,

— я люблю своих родителей, но другая моя личность их ненавидит,

— главная личность может быть наказана,

— я не могу доверять себе или другим.

Чтобы произошла интеграция в одну личность, психологу важно понимать, что каждая из личностей важна.

Перенос и контрперенос с диссоциативными клиентами

Такого клиента «всегда много» для психолога.

Они видят абьюзера в каждом, кого видит. Психотический перенос может выглядеть как посттравматические аффекты. Клиент может считать, что психолог хочет над ним поиздеваться.

Также можно отметить позитивные перенос со стороны хозяина (главной личности).

Клиент склонен приписывать что-то психологу при полном отсутствии доказательств этому.

Чтобы предотвратить перенос со стороны диссоциированного клиента, психологу важно продемонстрировать, что он отличается от абьюзера.

Сессии с такими клиентами затягиваются. Важно соблюдать границы. Выводя клиента на осознавание дистанции в отношениях, можно выйти на новый уровень работы с ними.

Терапевтические рекомендации при диагностировании диссоциативного состояния

В первую очередь, важно следовать фокусировке на диссоциативных реакциях здесь и сейчас.

Психологу следует учитывать, что такие клиенты могут чувствовать себя не верно понятыми. Это следует прояснять.

Большая часть собственного «Я» не проявляется, а значит, туда не всегда есть доступ. Чувствуют, что им не доверяют, не понимают.

Отреагированность чувств даст возможность их присвоить. А иногда клиентам бывает достаточно просто выговориться на психологической сессии.

Также важна беспристрастность ко всем частям собственного «Я».

Нейтральность психолога может быть воспринята как отстраненность, безразличие. Важно обеспечить доверительную обстановку для свободного выражения аффектов клиента.

Формирование доверия может занять длительное время. Давление на клиента может привести к прямо противоположному эффекту. Не следует делать ничего такого, что могло бы привести к травматизации. То, с чем клиент может справиться во время сессии, определяет психолог и согласует это с клиентом.

Дифференциальный диагноз

Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами: могут демонстрировать симптомы шизофрении. Диссоциативность может сосуществовать с шизофренией, аффективным психозом. Если клиент говорит о голосах, которые слышит, то можно попросить его поговорить с той личностью, голос которой он сейчас слышит. Если диссоциация преобладает, то данная часть будет отвечать.

Диссоциативное состояние в сравнении с пограничным: эти диагнозы не являются взаимоисключающими. Можно спросить клиента о том, помнит ли он те чувства, которые испытывал к психологу в прошлой сессии.

Диссоциативная личность в сравнении с истерической: истерические личности не страдают от абьюза, о котором говорят. А диссоциативная личность, включая невротический уровень, перенесли травму. Клиентов с истерическими симптомами важно оценить на предмет диссоциации. С истерическими личностями психолог интерпретирует их импульсы, а с диссоциированными личностями важно делать упор на воспоминания и отреагирования их травматической истории. Если с диссоциативным клиентом работать как с истероидным, то можно усилить чувство вины, не достичь глубины боли, с корой следует работать.

Диссоциированные состояния в сравнении с психопатиями: возможны асоциальные реакции. При этом личности может быть выгодно убедить других в собственной множественности.

Источник

Диссоциативное расстройство личности: множество в одном

Память, сознание, ощущение собственной идентичности и осознание ее непрерывности в психике человека объединены. Но может произойти так, что некоторое из перечисленного становится независимыми, обособляется от потока сознания, то есть происходит психическое нарушение. Оно получило название диссоциативное расстройство личности.

Провалы в памяти, потеря ощущения личностной идентичности, нарушение сознания приводят к раздвоению этой самой личности. В человеке как бы поселяется сразу несколько персон (их может быть больше двух) разного пола, возраста, вероисповедания, социального статуса и каждая – еще и со своим характером.

Исторический экскурс и современная критика

Впервые описание диссоциативного расстройства идентичности встречается в бумагах, датированных XVI веком. В трудах знаменитого швейцарского философа, алхимика и врача Парацельса имеется запись, в которой упоминается женщина, полагавшая, что ее периодически кто-то обворовывает. В итоге выяснилось, что деньги тратит она сама, то есть, ей незнакомая её же собственная вторая личность. О ее наличии дама даже и не догадывалась.

В 19 веке Пьер Мари Феликс Жане, французский врач и психолог, обратил внимание на способность совокупности идей отделяться от личности человека и существовать вне его сознания, совершенно независимо. Однако доктору удавалось вернуть ее обратно, воспользовавшись гипнозом.

В настоящее время, при весьма редком проявлении диссоциативного расстройства идентичности, интерес к нему огромен благодаря «раскрутке» темы в нашумевших литературных произведениях и продукции кинематографа. Большой резонанс получил документальный роман «Множественные умы Билли Миллигана» Даниэла Киза, написанная на основе реальной истории преступника – насильника и убийцы, в котором «уживалось» сразу 24 личности. По этому произведению был снят и фильм. Еще один популярный блокбастер на эту же тему – «Бойцовский клуб».

Именно такая, своего рода «популяризация», психического расстройства сподвигла многих специалистов считать, что его возникновение имеет ятрогенный характер. Проще говоря, есть мнение, что психотерапевты сами усиленно рекламируют множественное расстройство личности для привлечения клиентуры и поднятия собственных доходов.

Сомнение в клинической достоверности у ряда специалистов вызывает и то, что описанные случаи расстройства напрямую связаны с преступлениями и имеют непосредственное отношение к судебно-психиатрической экспертизе и юриспруденции.

Но, все же, многие психиатры полагают, что диссоциативное расстройство идентичности – весьма серьезная проблема, процесс развала, разрушения целостности личности. Иногда его называют яркой дезорганизацией личности глобального масштаба или ее расщеплением.

Симптомы

Данное психическое расстройство проявляется такими признаками:

Если подобные признаки вы заметили у самого себя или у родственников, следует обратиться к психиатру или психологу. Лечение должно производиться своевременно, так как возможны осложнения:

Каковы причины раздвоения

Благодаря диссоциации разум способен делить конкретные воспоминания и мысли. Они остаются навсегда: не исчезают, а неожиданно всплывают в человеческом сознании, «оживленные» триггерами, то есть пусковыми механизмами. Это могут быть события и объекты, окружавшие индивида во время получения им психической травмы.

Сложные диссоциации возникают в силу совокупности следующих причин, имеющих место быть в детском возрасте:

Ребенок не рождается сразу с чувством цельной идентичности, а его личность устанавливается в ходе разнообразных воздействий и жизненных переживаний. У малыша нет опыта и способов преодоления проблем, и, если малыш в тяжелых ситуациях не получает заботу и внимание, а также защиту родителей, он вытесняет негатив из сферы своего сознания. Такая форма обороны деструктивна и ведет к диссоциативному расстройству.

Стоит оговориться: точность воспоминаний о детстве, вернее, о случаях жестокого обращения в тот период, и их влияние на развитие диссоциативного расстройства идентичности стало причиной жарких дискуссий и судебных разбирательств. Дело в том, что пока мало изучено, как информация сохраняется в мозге, как ее восстановить и интерпретировать правильно.

К расслоению личности также может привести увлечение особыми препаратами – психоделиками. Это было выяснено в пятидесятые годы 20 века в ходе научных экспериментов с данными средствами. Цель их было создать модель шизофрении и найти пути ее лечения. В итоге, у части добровольцев личность настолько раздвоилась, что к первоначальному состоянию их вернуть уже не удалось.

Суммируя все вышесказанное, можно сказать: расстройство личности, ее раздвоение, формируется в силу наличия в прошлом или настоящем ряда неблагоприятных факторов, самые весомые из которых:

Однако раздвоение личности – процесс достаточно многообразный. Его наличие вовсе не точное свидетельство того, что у человека имеется психическое заболевание.

Умеренная или легкая диссоциация может быть следствием:

Современная психиатрия

Сейчас под диссоциативными расстройствами понимают целую группу психических расстройств, в которую входят такие патологические состояния:

При этом проявление любой формы заболевания может внезапно прекратиться. Это происходит, как правило, если толчком к диссоциативному расстройству послужила психотравмирующая ситуация.

Согласно МКБ-10 данное заболевание делится на такие подвиды:

Чтобы отделить такие конверсионные расстройства от других психических патологий, существует особый критерий – наличие у больного цельности между нижеследующими компонентами:

Как ставят диагноз

При диагностике диссоциативного расстройства идентичности специалисту требуется сразу исключить органическое поражение мозга, для этого проводят магнитно-резонансную и компьютерную томографию, электроэнцефалографию. Необходимо исключить:

Диссоациативное расстройство подтверждается наличием нескольких состояний личности, различающихся между собой и обладающих своей схемой поведения, восприятием окружающего и т.д. Как минимум две из таких идентичностей попеременно получают полный контроль пациента. Больной при этом не может вспомнить любую персональную информацию и это вовсе не является забывчивостью.

В случае, если пациент – ребенок, то нельзя говорить о диагнозе «множественное расстройство личности», если он рассказывает о вымышленных друзьях или речь идет об игре фантазии. Последнее относится и к взрослым, так как раздвоение личности в этом случае является особенностью психики таким образом реагировать на определенные жизненные ситуации.

Тактика лечения

Этим процессом должен заниматься специалист, имеющий опыт в лечении данного расстройства. В его задачу входит выработка комплекса мероприятий, которые бы облегчили симптомы болезни, улучшили самочувствие больного, восстановили целостность психики пациента, закрепили единую идентичность. При этом важно, чтобы ничего не нанесло человеку вред.

Препаратов, которые могли бы излечить диссоциативное расстройство личности, не существует, но отдельные симптомы с их помощью устранить вполне возможно. Так, антидепрессанты и транквилизаторы помогут убрать депрессию, излишнюю активность или тревогу. Но с фармацевтикой следует быть крайне осторожным – у людей с данным расстройством очень быстро наступает привыкание к таким медикаментам.

Главным методом лечения выступает психотерапия:

Любой вид психотерапии имеет задачу изменить убеждения, стереотипы и нецелесообразность мышления пациента. Специалисты в сфере бихевиоральной психологии выступают в роли тренеров сознания больного, пытаются воспроизвести все возможные травмирующие ситуации и научить больного правильно реагировать на них.

Гипноз дает возможность свести в одну имеющиеся множественные личности, избавиться от угнетающих воспоминаний. Такая работа должна быть очень тонкой, ювелирной, так как малейшая ошибка может серьезно навредить.

Инсайт-ориентированная психодинамическая терапия представляет собой работу специалиста со всеми личностями пациента. Психиатр принимает каждую из них, обращается ко всем одинаково уважительно и никому не отдает предпочтения. Такой процесс обычно длится не один год.

Полностью вылечить диссоциативное множественное расстройство идентификации невозможно, поэтому оно считается хроническим и весьма тяжелым. Все дело в том, что каждая личность, в свою очередь, может страдать своим психическим расстройством, в том числе, и диссоциативным.

У пациентиов с диссоциативным бегством (фугой) перспективы намного лучше – выздоровление наступает достаточно быстро, как и в случае диссоциативной амнезии. Однако последняя может перейти в хроническую и тогда прогноз не такой радужный.

Немного фактов

Согласно исследованиям, встречается подобное расстройство не так уж и редко именно на Западе. По мнению ряда зарубежных, в основном, североамериканских, специалистов, его вообще можно считать нормой. Оно считается экзистенциальным состоянием, вовсе не несущим каких-то проблем, опасных социальных последствий и дискомфорт больному. К примеру, писательница Труди Чейз, автор принесшей ей популярность книги «Когда кролик воет», сознательно отказалась от лечения, имея яркие симптомы диссоциативного расстройства идентичности. Женщина говорит, что всеми личностями она дорожит, вместе они составляют целый коллектив и ни с кем ей бы не хотелось расставаться.

Можно сказать, что в западной цивилизации, где существует культ самодостаточности и бережного отношения к индивиду, множественное расстройство является механизмом реакции на определенные ситуации. При стрессе человек помогает себе тем, что множится на личности и таким образом заявляет о себе. То есть, это своего рода нарциссизм – необычно, красиво, но совершенно невостребованно в реальности. Такая ролевая игра – ложная самодостаточность, от которой страдают социальные связи, возникают проблемы в общественной жизни и т. п.

Источник

Диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства – психические расстройства, сопровождающиеся бессознательной дезинтеграцией определенных психических функций (памяти, сознания, ощущения личностной идентичности и т. д.). Являются защитной реакцией психики на непереносимый острый или хронический стресс. Могут проявляться утратой отдельных воспоминаний и собственной идентичности, чувством отчуждения собственного тела или своеобразными изменениями сознания. Диагноз выставляется на основании анамнеза и клинических проявлений. В процессе диагностики тщательно исключают другие заболевания, способные вызвать подобные расстройства. Лечение – психотерапия, лекарственная терапия.

Общие сведения

Диссоциативные расстройства – группа достаточно разнородных психических расстройств, характеризующихся бессознательным отчуждением некоторых психических процессов. Впервые термин «диссоциация» был использован французским психиатром, психологом и невропатологом Пьером Жане. Широкой публике данный феномен, в основном, известен по фильмам о множественных расстройствах личности («Цвет ночи», «Сибил») и диссоциативных фугах («Долгий поцелуй на ночь»), однако в жизни эти расстройства встречаются реже других разновидностей диссоциации: диссоциативной амнезии, деперсонализации и диссоциаций при трансовых состояниях.

Случаи легкой диссоциации знакомы любому человеку. К подобным состояниям относятся «странное» восприятие себя и окружающего мира после бессонной ночи, медитация, «уход» в альтернативный придуманный мир или в собственные мысли во время чтения интересной книги или долгой поездки в автобусе и другие подобные ситуации. При клинических значимых диссоциативных расстройствах «разрыв» между различными психическими функциями становится более выраженным, определенные психические процессы полностью обособляются. Большинство диссоциативных расстройств возникают однократно, носят полностью обратимый характер и заканчиваются выздоровлением. Лечение осуществляют специалисты в области психиатрии.

Причины диссоциативных расстройств

Непосредственной причиной развития патологического состояния становится острая или хроническая психотравмирующая ситуация. Диссоциативные расстройства нередко наблюдаются в обстоятельствах, связанных с непосредственной угрозой для жизни больного: при природных и техногенных катастрофах, автомобильных авариях, крушениях поездов, насилии во время криминальных инцидентов и т. п. Кроме того, пусковым моментом может стать угроза всему тому, на основании чего больной формирует представление о собственной личности, ее целостности и значимости.

Выделяют три группы факторов, увеличивающих риск развития диссоциативного расстройства. Первая – индивидуальные особенности больного, склонность к легкому вхождению в трансовые состояния. Обычно эта способность выявляется у чувствительных, впечатлительных людей с богатым воображением. Вместе с тем, имеет значение наличие нормальных адаптационных механизмов. Если в детстве такой человек живет в благоприятном окружении, у него формируются здоровые способы приспособления к изменению внешних условий, и вероятность развития диссоциативного расстройства снижается.

Классификация диссоциативных расстройств

Существуют разные подходы к классификации диссоциативных расстройств. Психиатры традиционно используют данный термин для обозначения трех патологических состояний: диссоциативной фуги, диссоциативной амнезии и диссоциативного расстройства идентичности (множественной личности). В американское руководство по диагностике психических расстройств, наряду с перечисленными состояниями, включают деперсонализацию. В МКБ-10 отражено семь диссоциативных состояний:

Формы диссоциативных расстройств

Диссоциативное расстройство идентичности

Основной целью лечения диссоциативного расстройства является объединение разных личностей – такой подход позволяет обеспечить нормальное существование больного, его безопасность и интеграцию в общество. Используются различные психотерапевтические методики, в том числе – когнитивная психотерапия, гипноз, психодинамическая терапия, семейная психотерапия. При сопутствующих депрессивных расстройствах и выраженной тревоге назначают антидепрессанты. Диссоциативное расстройство идентичности требует длительной терапии. В литературе описаны случаи успешной интеграции даже при большом количестве субличностей, однако, многое определяется возрастом больного, его способностью и готовностью переносить стрессы, связанные с объединением «альтер эго», и другими факторами.

Диссоциативная амнезия

Диссоциативная амнезия – достаточно распространенное расстройство. Представляет собой частичную или полную потерю памяти на события, вызвавшие тяжелый психологический стресс. При этом больной находится в сознании, признает амнезию, ориентируется в собственной личности и сохраняет воспоминания о других событиях. Эта форма диссоциативного расстройства чаще выявляется у молодых женщин, пострадавших во время стихийного бедствия либо находившихся на территории военных действий. Кратковременные эпизоды диссоциативной амнезии нередко возникают при потере близких и других трагических событиях.

Лечение – создание благоприятной психологической атмосферы, психотерапия, в некоторых случаях в сочетании с лекарственной терапией. Утраченные воспоминания можно восстановить с помощью гипноза, однако, иногда они могут вызвать ухудшение состояния пациента с диссоциативным расстройством, поэтому решение о необходимости применения данной методики принимают индивидуально. Для выработки более адаптивных способов реагирования на психотравмирующие ситуации применяют когнитивно-поведенческую терапию и психодинамическую терапию, для облегчения контакта больного со своими чувствами и безопасного выражения переживаний используют различные виды креативной психотерапии. Прогноз благоприятный, обычно наблюдается полное выздоровление.

Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга – диссоциативное расстройство, при котором больные внезапно покидают дом, утрачивая воспоминания о своей прежней личности. Одни пациенты находятся в растерянности, другие создают новую личность, порой – весьма правдоподобную. Появление новой личности сопровождается изменением поведения. При продолжительной диссоциативной фуге больные могут устраиваться на работу по другой специальности и создавать новые семьи. В последующем прежняя личность возвращается, и пациент, страдающий диссоциативным расстройством, обнаруживает себя в незнакомом месте с новой, неизвестной ему жизнью. Воспоминания о существовании в период фуги утрачиваются.

Как правило, психиатры и психотерапевты работают с больными, уже пережившими возвращение к прежней личности, поскольку в период фуги больных ничто не беспокоит, и они не обращаются к специалистам. Лечение диссоциативного расстройства – помощь в переработке травмирующей ситуации, спровоцировавшей фугу. При продолжительной фуге может потребоваться помощь в адаптации к прежней жизни, поскольку многие пациенты тяжело переносят перемены, произошедшие за время их отсутствия. Прогноз благоприятный, обычно наблюдается полное выздоровление.

Деперсонализационное расстройство

Деперсонализация – диссоциативное расстройство, проявляющееся ощущением чуждости собственного тела или собственных психических процессов. Может быть периодическим или постоянным, сопровождаться эффектами искажения пространства и времени, восприятием себя, как робота или как человека, живущего в сновидениях. Пациент как будто не живет, а наблюдает за своей жизнью со стороны, не имея возможности ей управлять. Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией – ощущением нереальности окружающего мира.

Транс и одержимость

Транс и одержимость – диссоциативные расстройства, сопровождающиеся временным изменением сознания, снижением способности осознавать собственную личность и происходящие события. Возникают у медиумов и служителей некоторых культов. В повседневной жизни могут наблюдаться у водителей, летчиков и представителей других профессий, связанных с длительным монотонным напряжением в сочетании с высокими скоростями и однообразием визуальных ощущений. Трансовые состояния могут становиться причиной авиакатастроф и автомобильных аварий.

При трансовых диссоциативных расстройствах, обусловленных проведением религиозных и оккультных ритуалов, может потребоваться психотерапевтическое лечение (гештальт-терапия, психоанализ, рациональная психотерапия) на фоне приема транквилизаторов. При трансах, связанных с выполнением профессиональных обязанностей, основную роль играют профилактические меры: регулярный отдых (в случае, если остановка невозможна – замена управления транспортным средством другим водителем либо пилотом), остановки в пути и кратковременный сон.

Другие диссоциативные расстройства

Диссоциативными конвульсиями называют псевдоприпадки, которые довольно точно могут имитировать припадки при эпилепсии, но не сопровождаются полной потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием и прикусыванием языка. Диссоциативные расстройства движений и ощущений представляют собой временные выпадения чувствительности или нарушения движений. Диссоциативный ступор проявляется временной полной или почти полной неподвижностью и отсутствием реакции на внешние раздражители при сохранении сознания. Лечение всех перечисленных диссоциативных расстройств – психотерапия, иногда в сочетании с лекарственной терапией.

Источник