Что такое динамическая кишечная непроходимость
Динамическая непроходимость кишечника
Динамическая непроходимость кишечника – патология, которая проявляется частичным или даже полным прекращением передвижения содержимого по пищеварительному тракту. Проблема может возникнуть по причине препятствия или нарушения двигательной функции органа.
Причиной заболевания чаще всего являются травмы (включая операционные), воспаление, ишемия, прекращение функции нервных сплетений. Динамическая непроходимость бывает паралитической и спастической. Первая разновидность более распространена и характеризуется прекращением перистальтической активности, а также ослаблением общего тонуса мышц кишечной стенки.
Симптомы и диагностика
При опросе и осмотре пациента доктор должен обратить внимание на следующие жалобы:
Методики лечения
При отсутствии своевременного лечения возникает эндогенная интоксикация, гиповолемия, что приводит к развитию недостаточности жизненно важных органов и сердечной недостаточности. Возможно развитие перитонита.
Лечение заболевания направлено на восстановление моторной функции кишечника и активной перистальтики. При использовании консервативных методик назначают аминазин, прозерин, убретид. Очень важна последовательность и периодичность введения лекарственных средств. Пациенту необходимо проводить декомпрессию, дополнительно осуществляя промывание желудка и кишечника. К хирургии прибегают только в случае побочного развития перитонита, тромбоза артерий кишечника или эмболии.
Диагностику динамической непроходимости кишечника в Липецке вам предложат хирурги и колопроктологи Клиники Андромеда. Они помогут правильно определить тактику ведения заболевания. Чем раньше будет начато лечение, тем выше шансы на успех, поэтому при первых проявлениях симптомов непроходимости сразу записывайтесь на прием к одному из наших докторов!
Острая кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимость – экстренная хирургическая патология. Если вовремя не предпринять меры, она приводит к развитию перитонита, сепсиса, недостаточности всех органов и смерти. Острая кишечная непроходимость характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту из-за механического препятствия или нарушения двигательной функции кишечника. Чаще всего встречается непроходимость толстой кишки, реже – тонкой.
Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной хирургической помощи пациентам с острой кишечной непроходимостью. Пациенту будут срочно выполнены все необходимые анализы и диагностические исследования – компьютерная томография, УЗИ, эндоскопия и др. В любое время суток в больнице дежурит хирург с большим опытом оказания экстренной хирургической помощи.
Острая кишечная непроходимость развивается постепенно. Сначала возникают диспептические проявления: тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие стула. С течением времени эти симптомы усиливаются, рвота учащается. Встречается даже рвота каловыми массами. Развиваются интоксикация, слабость, спутанность сознания. Пациент испытывает сильную боль в животе. Боль может быть острой, приступообразной. Может быть тупой и постоянной. Любая боль в животе – повод немедленно обратиться к врачу!
Динамическая кишечная непроходимость – это состояние, при котором желудочно-кишечный тракт теряет способность адекватно сокращаться и продвигать пищу. Динамическая непроходимость чаще всего бывает у лиц старческого возраста и у пациентов, перенёсших хирургическую операцию на органах брюшной полости или травму. Также к динамической кишечной непроходимости может приводить острый панкреатит. Динамическая кишечная непроходимость чаще всего поддаётся консервативной терапии с помощью лекарственных препаратов. Хирургические вмешательства выполняются крайне редко. Специалисты выявляют причину, вызвавшую нарушение двигательной активности кишечника, и назначают соответствующие медикаменты.
Вторая причина механической непроходимости толстой кишки – спаечный процесс в брюшной полости. Он является следствием ранее перенесенной операции на органах брюшной полости. Из-за спаек кишка принимает нефизиологичное положение или сдавливается, развивается острая кишечная непроходимость.
В городских больницах пациентам с кишечной непроходимостью чаще всего выполняется экстренная открытая операция с выводом колостомы, которая сильно снижает качество жизни пациентов. Для получения доступа к органам брюшной полости производится лапаротомия – большой разрез брюшной стенки. Если непроходимость связанна с наличием опухоли, то кишка пересекается выше опухоли и ее отверстие выводится на переднюю брюшную стенку – формируется стома (искусственный анус). Первичный опухолевый очаг удаляется, но чаще всего не радикально. В дальнейшем пациент вынужден перенести ещё ряд хирургических вмешательств по поводу злокачественной патологии. Назначается химиотерапия или химиолучевое лечение, и, если она дала результат, стому закрывают и восстанавливают целостность пищеварительного тракта.
Основная задача экстренной хирургии – разрешить непроходимость. Хирурги Ильинской больницы предпринимают максимальные усилия, чтобы достичь этого без разрезов. Через анальное отверстие в толстую кишку пациента вводится гибкий колоноскоп, оснащенный видеокамерой и каналом для проведения миниатюрных хирургических инструментов. Хирург осматривает зону опухоли и старается пройти катетером для контрастирования и проводником выше этого места. Если это удается – выполняется стентирование.
Под рентгенологическим контролем с помощью специальных проводников к месту непроходимости доставляется стент. Стент – довольно жесткая сетчатая конструкция, изготовленная из нитинола – специального авиационного металла, который имеет память формы. Стент доставляется в свернутом виде, затем снимается с доставочного устройства и расправляется, принимая изначально заданную форму. Просвет кишки расширяется, непроходимость ликвидируется. Стент покрыт специальной полимерной оболочкой, не позволяющей опухолевой ткани прорастать сквозь него. Наличие стента из нитинола не является противопоказанием для выполнения МРТ.
Если установка стента затруднена, специалисты Ильинской больницы выполняют гибридную малоинвазивную операцию – через 3 небольших прокола в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Хирурги действуют одновременно колоноскопом внутри кишки и лапароскопическими инструментами в брюшной полости, что позволяет установить стент практически во всех случаях.
После экстренной установки стента состояние пациента корректируется медикаментозной терапией, проводятся дополнительные обследования, а затем выполняется плановая лапароскопическая операция, позволяющая радикально удалить опухоль и пораженные лимфоузлы. Стома на переднюю брюшную стенку выводится только при наличии соответствующих показаний.
Если кишечная непроходимость связана со спаечной болезнью, врачи Ильинской больницы выполняют экстренную лапароскопическую операцию. С помощью УЗИ хирург определяет зону в брюшной полости, минимально затронутую спаечным процессом. В это безопасное «окно» вводится видеокамера лапароскопа, брюшная полость осматривается, определяются места введения остальных инструментов. Спайки рассекаются, кишечная непроходимость ликвидируется.
В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации (fast track хирургия). Эта идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах. Она включает в себя минимизацию хирургического доступа (лапароскопия и эндоскопия), максимальные усилия по сохранению пораженного органа (вместо удаления органа), раннее пробуждение пациента после наркоза, раннюю мобилизацию пациента (можно вставать на ноги вскоре после операции), раннюю алиментацию (можно начинать есть и пить вскоре после операции). Этот комплекс мер направлен на максимально быструю реабилитацию пациента после хирургического вмешательства и восстановление качества его жизни.
После выписки из стационара, наблюдение за динамикой состояния пациента осуществляет его семейный врач в сотрудничестве с оперировавшим хирургом и узкими специалистами.
Для наиболее тяжелых пациентов, прошедших лечение в условиях нашего стационара, мы готовы организовать стационар на дому. Даже после проведения самой сложной и тяжелой хирургической операции, больной может быть переведен домой достаточно быстро. Домашняя среда и близость семьи способствуют скорейшему выздоровлению. Мы обеспечиваем постоянное наблюдение за пациентом с помощью специально подобранного набора мониторов, контролируем лекарственную терапию и организуем регулярные занятия с инструктором-реабилитологом. В домашних условиях с успехом могут проводиться внутривенные вливания, масочная вентиляция легких и другие процедуры и манипуляции. Узнать больше.
Паралитический илеус (K56.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание 1
В данную подрубрику включен паралич:
— кишечника;
— ободочной кишки;
— тонкой кишки.
Из данной подрубрики исключены:
— илеус без дополнительных уточнений (K56.7);
— обструктивный илеус без дополнительных уточнений (K56.6);
— непроходимость кишечника у новорожденного, классифицированная в рубрике P76;
— непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
— послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
— врожденное сужение или стеноз кишечника (Q41-Q42);
— ишемическое сужение кишечника (K55.1);
— мекониевый илеус (E84.1).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Этиология
Заболевания и патологические состояния организма, с которыми может быть связано развитие паралитической кишечной непроходимости:
— перитонит;
— опухоли;
— гематома и воспалительный процесс в забрюшинном пространстве;
— мочекаменная болезнь;
— травма брюшной полости;
— инфаркт миокарда;
— плевропневмония;
— повреждение нервных образований, сопровождающееся недостаточным синтезом ацетилхолина в мионевральных пластинках;
— метаболические нарушения (дефицит калия, магния);
— отравление ядами;
— диабет (диабетический ацидоз).
Патогенез
Выделяют три основные фазы развития паралитической кишечной непроходимости:
1. Под действием этиологической причины происходит угнетение перистальтики и появляется парез кишечника.
2. Возникает кишечный стаз, характеризующийся нарушением эвакуации, скоплением жидкости и газа в просвете кишки, повышением внутрикишечного давления.
3. Появляются и быстро прогрессируют интоксикация, нарушение функционального состояния всех органов и систем организма.
Локализация
В силу анатомических особенностей поражается чаще всего слепая кишка. Такие причины как висцеральная миопатия, нейропатия, коллагеновые сосудистые болезни вызывают динамическую непроходимость как тонкого, так и толстого кишечника.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 1
Существенных различий по полу и расе не выявлено.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Симптоматика паралитической кишечной непроходимости включает:
Диагностика
Диагностика основывается на:
— констатации клинического факта кишечной непроходимости;
— исключении механических причин кишечной непроходимости, а также ишемической непроходимости, послеоперационной непроходимости и непроходимости кишечника у новорожденных (все эти состояния классифицированы в других рубриках);
— установлении вероятной этиологической причины паралитического илеуса.
Методы визуализации подтверждают факт непроходимости кишечника и исключают механические причины.
Инструментальная диагностика
4. Электрокардиография традиционно проводится для дифференциальной диагностики с учетом возраста пациентов.
Лабораторная диагностика
Специфических лабораторных признаков паралитического илеуса не существует. Тесты направлены на:
— выявление сдвигов в водно-электролитном балансе;
— поиск вероятной этиологической причины (инфекционного агента, маркеров повреждения миокарда, поджелудочной железы и прочего);
— идентификацию лабораторных признаков значительного воспалительного процесса.
Примечание. Как правило, в лабораторной картине преобладают признаки основной патологии, вызвавшей паралитический илеус.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
2. Кровотечение (редко) выявляется в основном при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (язвы и пр.) или в терминальной стадии ишемии.
Лечение
Используемые в настоящее время методы лечения динамической кишечной непроходимости включают:
— базовую терапию;
— фармакологическую стимуляцию;
— колоноскопическую декомпрессию;
— хирургическое лечение.
Базовая терапия
1. Декомпрессия путем введения назогастрального зонда и газоотводной трубки.
2. Пауза в питании и оральном приеме жидкости до разрешения клиники непроходимости. При длительности состояния более 2-3 дней может быть рассмотрен вопрос о парентеральном питании (частичном или полном).
Жевательная резинка может являться одной из форм мнимого кормления, которая стимулирует желудочно-кишечную перистальтику. Мета-анализ показал, что жевательная резинка может сократить время консервативной терапии и незначительно уменьшить продолжительность пребывания в стационаре.
3. Лечение основного заболевания.
5. Антибактериальная терапия назначается при установлении инфекционной природы основного заболевания.
6. Данные о влиянии самостоятельного передвижения пациента на скорость восстановления перистальтики противоречивы. Неизменной остается польза ходьбы, как средства профилактики тромбозов, ателектазов и пневмонии.
Возможно придание пациенту колено-локтевого положения для улучшения отхождения газов.
Фармакологическая терапия
1. Прозерин (неостигмин) вводится в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг. Доза для детей должна быть скорректирована приблизительно 0,03 мг/кг. Целесообразен мониторинг пульса. В случае появления брадикардии показано введение атропина.
При неэффективности введение можно повторить через 3-4 часа или наладить постоянную инфузию с темпом введения 0,4-0,8 мг/час, длительностью не мене 24 часов.
Эффективность введения неостигмина составляет около 76%.
Противопоказания:
— механическая кишечная непроходимость;
— ишемия или перфорация кишечника;
— беременность;
— неконтролируемые нарушения ритма;
— тяжелый активный бронхоспазм ;
— почечная недостаточность.
2. Прочие препараты. Имеются единичные описания разрешения непроходимости при применении других препаратов:
— эритромицин;
— цизаприд;
— тегасерод;
— рензаприд;
— прукалоприд.
Имеется небольшой опыт в одновременном применении гуанетидина в сочетании с неостигмином.
Малый опыт применения и наличие потенциально опасных осложнений у некоторых препаратов обуславливает тот факт, что такое применение нельзя рекомендовать как рутинное.
3. Единое мнение по поводу применения клизм и осмотических слабительных (полиэтиленгликоль и электролиты) отсутствует.
С одной стороны применение клизм, особенно сифонных, повышает риск развития осложнений и зачастую не дает никакого эффекта.
С другой стороны, некоторые авторы рекомендуют осмотические слабительные и клизмы с фосфатом натрия для лечения ограниченных групп пациентов. По их мнению применение клизм с фосфатом натрия и/или осмотических слабительных, могут сделать последующую колоноскопию с декомпрессией более эффективной.
4. В некоторых случаях разрешение может быть достигнуто применением спинальной или эпидуральной анестезии, блокирующей симпатическую иннервацию, гиперактивность которой может быть одной из причин обструкции.
Колоноскопическая декомпрессия
Нехирургические подходы к механической декомпрессии:
— постановка декомпрессионных трубчатых зондов под рентгенологическим контролем;
— колоноскопия с установкой или без установки декомпрессионной трубки;
— чрескожная (пункционная) цекостомия под комбинированным эндоскопически-радиологическим контролем.
Предпочтительным подходом среди этих инвазивных нехирургических методов лечения является колоноскопическая декомпрессия.
Показания к декомпрессии толстой кишки (начальный метод выбора):
— выраженное расширение толстой кишки (более 10 см);
— значительная длительность (более 3-4 дней) при отсутствии улучшения после 24-48 часов терапии;
— при наличии противопоказаний или при неэффективности фармакологической терапии неостигмином.
Колоноскопию выполняют для предотвращения ишемии кишечника и перфорации. Она противопоказана при явном перитоните или признаках перфорации.
Пациентам с ишемией слизистой оболочки, обнаруженной при колоноскопии, может быть предпринята попытка консервативного ведения, если у них нет перитонеальных симптомов и колоноскопическую декомпрессию удалось успешно выполнить.
Общая клиническая успешность колоноскопической декомпрессии оценивается приблизительно в 88%. В случаях когда декомпрессионную трубку не устанавливали, успешность метода составила только 25%. Однако, следует заметить, что постановка трубки не полностью эффективна в предотвращении осложнений. Частота перфораций кишки при декомпрессионной колоноскопии составляет приблизительно 3%.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано пациентам с признаками ишемии толстой кишки или ее перфорации, а также тем, у кого попытки эндоскопического и фармакологического лечения не имели успеха.
В послеоперационном периоде следует избегать препаратов, тормозящих перистальтику желудочно-кишечного тракта. Следует стремиться к замене опиоидов на НПВС с целью обезболивания.
Острая кишечная непроходимость
Национальные клинические рекомендации
Приняты на XII Съезде хирургов России
«Актуальные вопросы хирургии»
(г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.)
Хирургическая тактика и лечебная программа
ДИ – доверительный интервал; РКИ – рандомизированное контролируемое исследование; СР – степень рекомендаций; УД – уровень доказательности; ОКН – острая кишечная непроходимость; УЗИ – ультразвуковое исследование; ЭНИД – эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия; МРТ– магнитно-резонансная томография
Настоящие рекомендации разработаны рабочей группой в составе:
1. Методология
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица №1).
Таблица 1. Классификация уровней доказательств Оксфордского центра
доказательной медицины [1]:
К 56.0 – паралитический илеус К56.2 – заворот кишок
К56.3 – илеус, вызванный желчным камнем
К56.4 – другой вид закрытия просвета кишечника
К56.5 – кишечные сращения [спайки] с непроходимостью К56.6 – другая и неуточненная кишечная непроходимость
3. Эпидемиология
В России частота острой кишечной непроходимости составляет около 5 заболевших на 100 тысяч человек, являясь причиной от 3 до 5% поступлений больных в хирургические стационары [2,3]. Это в целом соответствует данным зарубежных коллег [4,5]. Среди всех больных с механической кишечной непроходимостью острая кишечная непроходимость составляет от 64,3 до 80% случаев и отличается более тяжелым клиническим течением и худшим прогнозом заболевания. Это обуславливают сохраняющуюся высокую летальность при данной патологии. По свидетельству разных авторов острая кишечная непроходимость составляет от 5,1 до 8,4%, занимая ведущее место среди всех ургентных заболеваний [6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15].
Экономическая значимость лечения данной патологии наглядно иллюстрируется следующим сравнением: прямые затраты системы здравоохранения на лечение пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью в Финляндии примерно равны затратам на лечение больных с раком желудка и раком прямой кишки [16]. А по данным N.F. Ray et al. (1994) [17], в Соединенных Штатах ежегодно оперируется более чем 300.000 пациентов по поводу спаечной кишечной непроходимости, что требует финансовых затрат в объеме 1,3 миллиарда долларов.
4. Этиология
5. Классификация
Наиболее важным в тактическом плане является разделение больных на 2 формы заболевания – странгуляционную и обтурационную[18, 20,21,22,23] (СР-А). Нецелесообразным отдельно выделять, так называемую смешанную форму, которая имеет признаки как странгуляционной, так и обтурационной непроходимости. Это вносит неопределенность, как в терминологическом, так и в тактическом плане, не позволяя обеспечить своевременное лечение пациентов.
По уровню различают:
6. Симптомы и патогенез заболевания
Развитие острой кишечной непроходимости запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы. Однако центральным звеном при развитии кишечной непроходимости является непосредственно сама тонкая кишка, представляя собой первичный и основной источник эндогенной интоксикации. Прогрессирующее перерастяжение кишечных петель и нарушение кишечной микроциркуляции, приводит к угнетению всех функций тонкой кишки (моторной, секреторной, всасывательной), и в конечном итоге расстройству гомеостаза. Гипоксическое повреждение и интрамуральная ишемия стенки кишки приводит к нарушению барьерной функции слизистой и как следствие, транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Тонкая кишка при острой кишечной непроходимости, становится мощным источником интоксикации усугубляя гомеостатические нарушения и декомпенсируя функциональные кишечные нарушения тем самым замыкая «порочный круг». Это способствует развитию тяжелых интраабдоминальных осложнений, а частота их напрямую связана с выраженностью и длительностью острой кишечной непроходимости, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Патофизиологические изменения при острой кишечной непроходимости особенно выражены при странгуляционной форме кишечной непроходимости. На первый план выступают гемодинамические расстройства, обусловленные сокращением артериального притока и нарушением венозного оттока за счет компрессии сосудов брыжейки кишки. Высвобождающиеся тканевые кинины, а также
гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки. Это способствует появлению интерстициального отека, усугубляемого расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы и интерстициальной жидкости. и только затем появляются признаки нарушения пассажа по кишке с секверстрацией жидкости и волемическими нарушениями. На этом фоне под влиянием выраженной ишемии, дополнительного воздействия микробных и тканевых эндотоксинов возникает деструкция кишечной стенки. При странгуляционной непроходимости нарушение барьерной функции слизистой происходит в более ранние сроки, а транслокация бактериальной флоры наступает даже при отсутствии некроза кишки [24].
При желчнокаменной непроходимости течение заболевания носит отчетливый реметиррующий характер с бурными клиническими проявлениями, чередующимися относительно длительными (2-6 часов) периодами «мнимого благополучия».
Инвагинация чаще всего встречается у детей и лиц среднего возраста. Патогенез заболевания достаточно сложен и малоизучен. Чаще всего (90% случаев) инвагинация развивается у пациентов с врожденными анатомическими особенностями строения кишки или наличием органической патологии – эпителиальные или подслизистые образования, воспалительные изменения, наличие язв кишки. Образование инвагината происходит вследствие нарушения моторной функции и нарушения координации перистальтики различных отделов кишки на фоне провоцирующих факторов – погрешности в диете, травма и т.д. По локализации различают илеоцекальную (45-68%), тонкокишечную (10-18%), толстокишечную (8-15%) инвагинацию [1,19].
Предрасполагающим фактором развития заворота кишки и узлообразования являются врожденные аномалии, длинная брыжейка кишки, наличие спаек брюшной полости. Из производящих причин наибольшее значение принадлежит погрешности в диете, переедание, повышение внутрибрюшного давления. Выраженность нарушений и клинических проявлений напрямую зависит от степени заворота. Так при ротации кишки на 180о заболевание в большей степени соответствует обтурационной непроходимости с минимальными признаками нарушения питания кишки. В то время как при завороте более 270о отмечается выраженная ишемия органа с бурным течением заболевания и ранним развитием некроза кишки. По локализации наиболее часто имеет место заворот сигмовидной (60-75%), реже слепой (20-35%), тонкой (7-18%) и поперечно-ободочной кишки (3- 5%). Наиболее тяжело протекает узлообразование, которое встречается относительно редко – в 3-5% случаев [1,19]. Как правило, в процессе задействован большой участок тонкой кишки с выраженными некробиотическими изменениями и тяжелыми гемодинамическими и системными нарушениями.
7. Диагностика
Многообразие форм, патогенетических особенностей острой кишечной непроходимости, обусловливает полиморфизм клинической симптоматики и создает почву для диагностических трудностей и несвоевременного лечения. Главными задачами в диагностике острой кишечной непроходимости являются:
В этой связи огромная роль, наряду с клиническими и лабораторными данными, принадлежит инструментальным методам диагностики, обоснованное и своевременное применение которых позволяет успешно решать лечебные вопросы.
Клиническая диагностика
Особым течением отличается странгуляционная форма кишечной непроходимости. В классическом понимании клиническая картина характеризуется тяжелым течением и быстрым развитием осложнений
Однако типичные проявления странгуляции далеко не всегда встречаются в клинической практике. Нередко клиническое течение носит стертый характер. Морфологически это связано с умеренным ущемлением брыжейки, когда происходит сдавление вен без выраженного нарушения артериального кровотока.
Нередко нарушение кровоснабжения кишки возникает в далеко запущенных случаях обтурационной непроходимости. Значительное повышение внутрипросветного давления приводит к сдавлению сосудов, нарушении микроциркуляции в стенке кишки, что приводит к развитию вторичной ишемии. Малая выраженность местной симптоматики, отсутствие признаков раздражения брюшины маскируется снижением предшествующих схваткообразных болей и появлением эндотоксикоза.
Особенностью клинической картины при высоком уровне острой кишечной непроходимости – это большие потери желудочного, панкреатического секрета, желчи вследствие обильной многократной рвоты и быстрое развитие водно-электролитных нарушений (гипогидротации, метаболичического алкалоза, гипокалемии, гипохлоремии, гипонатремии). При этом, как правило, отсутствует выраженное вздутие живота, в течение некоторого времени еще отмечается отхождение газов и наличие стула [1,19](СР D).
Лабораторная диагностика
Данные лабораторной диагностики не играют значимой роли в констатации факта непроходимости, но помогают определить наличие и выраженность метаболических нарушений, кислотно-щелочного состояния и признаков странгуляционной непроходимости.
Всем больным, поступающим в стационар выполняется:
Наличие лейкоцитоза более 14х109л, появление ацидоза, амилаземии с большой вероятностью свидетельствует о наличии странгуляциии. [20,22,23,25](СP-C).
Рентгенологическое полипозиционное исследование
При завороте толстой кишки определяется выраженная дилятация толстой кишки с характерным симптомом «автомобильной камеры». Ось баллонообразно раздутой кишки направлена от левой подвздошной области к правому подреберью при завороте сигмовидной и от правой подвздошной области к левому подреберью при завороте слепой кишки [28.29] (СР-D).
нередко визуализируется крупный конкремент, находящийся вне проекции гепатобилиарной зоны, характерно наличие газа в желчных протоках или желчном пузыре (аэрохолия).
Исследование показано во всех случаях тонкокишечной непроходимости при отсутствии признаков странгуляции и перитонита. Метод позволяет с высокой точностью подтвердить факт кишечной непроходимости, определить выраженность, уровень препятствия (высокий, низкий), характер кишечной непроходимости (механический, функциональный) и динамику течения заболевания [1,18]. В качестве контрастного вещества целесообразно использовать водорастворимые препараты, которые имеет значительное преимущество перед бариевой взвесью (не замедляет перистальтику, хорошо элиминируется из организма, в случае попадании в брюшную полость легко удаляется) при сравнимой диагностической эффективности [30]. Более того, препарат за счет гипоосмолярности обладает лечебным действием позволяя повысить эффект консервативной терапии до 89,4% [31.32.33.34.35.36] (СР-В).
Доставляется контрастное вещество в желудочно-кишечный тракт через назогастральный зонд или непосредственно в тощую кишку через эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд. Последний способ введения контрастного вещества является наиболее предпочтительным – это дает возможность миновать задержку контраста в желудке [37.38]. Далее с интервалами в 4 часа производятся рентгенограммы брюшной полсти с оценкой состояния тонкой кишки на конкретном временном этапе исследования.
Данные динамической зондовой энтерографии, являются наиболее достоверными и объективными критериями оценки эффективности консервативной терапии, направленной на разрешение острой тонкокишечной непроходимости. К ним относятся: уменьшение количества горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера, диаметра тонкой кишки, появление пневмотоза толстой кишки, и, самое главное, поступление контрастного вещества в толстую кишку.
УЗИ органов брюшной полости
Метод позволяет эффективно дополнить диагностическую программу и констатировать острую кишечную непроходимость у 72-94% больных, ее уровень у 66,7-80%, причину у 48-63% больных и оценить функциональное состояние кишки [6,8,18,26,39] (СР-С). Типичными ультразвуковыми признакам кишечной непроходимости являются: 1) расширение диаметра кишки более 25 мм, связанное с депонированием жидкости в ее просвете; 2) утолщение стенки кишки за счет ее отека; 3) визуализация складок слизистой тонкой кишки; 4) наличие свободной жидкости в брюшной полости; 5) маятникообразное движение содержимого кишки (СР–В).
Колоноскопия
Метод используется для дифференциальной диагностики при толстокишечной непроходимости (особенно при подозрении на заворот сигмовидной кишки). Для заворота характерен «симптом водоворота» – спирально суженный сегмент толстой кишки [43.44.45].
Дополнительные методы исследования:
Диагностическая лапароскопия
Выполнение исследования ограничено из-за возможности повреждения внутренних органов в условиях спаечного процесса брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки. Показанием к нему является, прежде всего, необходимость дифференциального диагноза с другими хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Кроме этого, лапароскопия позволяет оценить состояние брюшной полости, распространенность спаечного процесса и определить возможность проведения лапароскопического рассечения спаек (адгезиолизиса) как малоинвазивного способа разрешения острой кишечной непроходимости.
Общими противопоказаниями к проведению диагностической лапапроскопии являются: сердечно-легочные заболевания в стадии декомпенсации, ожирение IV степени, нарушения свертывающей системы крови, беременность более 16 недель. Местные противопоказания: перенесенные в анамнезе травматичные или множественные (более 3) операции на брюшной полости, запущенная острая кишечная непроходимость, с выраженным расширением петель кишки (более 4 см), которая требует глубокой интубации и декомпрессии тонкой кишки, большие невправимые и гигантские грыжи передней, брюшной стенки, наличие множественных свищей на передней брюшной стенке (18, 46,47,48) (CР-B).
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
8. Хирургическая тактика и лечебная программа при острой кишечной непроходимости
Хирургическая тактика при неопухолевой непроходимости зависит, прежде всего, от причины, формы непроходимости и ее выраженности.
Экстренные операции показаны при:
Консервативная терапия, направленная на разрешение острой кишечной непроходимости, проводится у больных с обтурационной формой острой кишечной непроходимости при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания. Характер консервативной терапии, ее длительность зависят от причины, тяжести заболевания уровня непроходимости, особенностей клинической картины.
При обтурационной тонкокишечной непроходимости вследствие желчных камней, безоара эффективность консервативных мероприятий невелика. Следует помнить, что особенностью течения этих заболеваний является ремитирующий характер непроходимости с эпизодами «мнимого благополучия». Это нередко приводит к задержке операции и усугублению состояния. По мере установки диагноза целесообразно оперировать пациентов в ближайшие 6 часов не надеясь на полноценное восстановление пассажа по тонкой кишке.
В случае спаечной тонкокишечной непроходимости, учитывая патогенетические особенности заболевания, надежды на консервативное разрешение значительно выше. Отсюда и правомерность интенсивного лечения, направленного на устранение непроходимости. Наиболее оптимально проведение консервативной терапии в течение 12 часов. [18,37,60,61,63] (СР–B). Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватной подготовки к срочному вмешательству.
Комплекс консервативного лечения включает в себя:
Важен всесторонний и тщательный контроль над течением кишечной непроходимости, который осуществляется на основании комплекса параметров: 1) клинических данных (болевой синдром, вздутие живота, отхождение стула, газов, рвоты, динамика зондового отделяемого); 2) лабораторных показателей, свидетельствующих о водно-электролитном балансе и 3) рентгенологической оценки пассажа контрастного вещества (водорастворимые препараты, сульфат бария) по желудочно-кишечному тракту.
Признаками и симптомами неразрешающейся острой кишечной непроходимости являются: сохранение\рецидив болей в животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут [76,77,78] (СР-С), отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку [18,76] (СР-B). В этой ситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия расцениваются как элементы предоперационной подготовки.
Оперативное вмешательство
Выбор способа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) зависит от причины нарушения пассажа по кишке, выраженности спаечного процесса и непроходимости, состояния кишки.
В то же время, метод, несмотря на малую инвазивность, имеет ограничения в применении из-за риска повреждения кишки. Противопоказанием к ее выполнению являются: наличие более 3-х и более операций в анамнезе, расширение тонкой кишки более 4 см, некроза кишки или перитонита [18, 46,47,48,72](СР-С). В некоторых «неосложненных» ситуациях, когда жизнеспособность кишки сомнительна, допустимо наблюдение за пациентами с выполнением операций «повторного взгляда» через 12 часов.
Опасность лапароскопического доступа при спаечном процессе в брюшной полости и непроходимости высока. Поэтому этот этап необходимо выполнять в наиболее удаленных точках от послеоперационных рубцов с учетом конституциональных особенностей пациента и с учетом выявления «акустических окон» по данным дооперационного ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений брюшной полости.
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта после лапароскопических вмешательств по поводу ОКН чаще всего осуществляется с помощью назогастрального зонда. Однако в ситуациях, когда кишечная непроходимость выражена, сопровождается расширением тонкой кишки более 40 мм, большим количеством зондового отделяемого, необходимо выполнять интраоперационную интубацию тонкой кишки с помощью эндоскопа на протяжении 30-50 см ниже связки Трейца.
Полнота адгезиолизиса и адекватность лапароскопического разрешения кишечной непроходимости в обязательном порядке должна подтверждаться послеоперационной контрастной энтерографией. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке.
В остальных ситуациях (многократные лапаротомии, непроходимость несвязанная со спаечным процессом, выраженные водно-электролитные нарушения, странгуляционная форма ОСТКН с некрозом кишки) показано хирургическое вмешательство – лапаротомия.
Особенности лечения ОКН при других причинах заболевания
При желчнокаменной кишечной непроходимости выполняется энтеротомия с извлечением камня. Энтеротомия должна выполняться на участке кишки, который не имеет выраженных трофических изменений стенок – предпочтительно дистальнее препятствия. Разрез и ушивание энтеротомной раны должно проводиться в поперечном направлении. От раздавливания и низведения желчных камней в слепую кишку следует воздержаться ввиду травматичности манипуляции. Не рекомендуется разделение конгломерата и одновременные вмешательства на желчном пузыре и области желчно- кишечного свища.
1) резекция по типу Микулича (при отсутствии высокого операционного риска у сохранных пациентов) 2) деторзия заворота с мезосигмопластикой и ретроградной интубацией сигмовидной кишки газоотводной трубкой. 3) При заворотах сигмовидной кишки с некрозом выполняется резекция по типу Гартмана с выведением одноствольной сигмостомы.
При заворотах слепой кишки без некроза: 1) резекция кишки с анастомозом; 2) деторзия заворота и цекопексия. При некрозе слепой кишки: 3) резекция с илеотрасверзоанастомозом; 4) при выраженнной непроходимости, перитоните резекция с илео- или трансверзостомой
В случаях заворота поперечно-ободочной кишки, независимо от наличия или отсутствия некроза: сегментарная резекция поперечно-ободочной кишки или расширенная гемиколэктомия с выведением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илеотрасверзоанастомоза.
При завороте тонкой кишки без некроза выполняется деторзия заворота, пликация брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде. При завороте с некрозом тонкой кишки производится резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок, назоинтестинальная декомпрессия.
При узлообразовании кишечника расправление узла производится в исключительных случаях – небольшом сроке от чала заболевания (до 4 часов) и явной жизнеспособности органа. В противном случае расправление узла опасно резорбцией и развитием выраженного эндотоксикоза и сопровождается более высокой летальностью, чем после резекции конгломерата. В этой связи в подавляющем большинстве случаев выполняют резекцию кишки.
9. Послеоперационный период
Кишечная непроходимость запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы, но в центре событий находится сама тонкая кишка, являясь первичным и основным источником эндогенной интоксикации. Тяжелые гомеостатические нарушения и морфологические изменения тонкой кишки сохраняются даже после успешного оперативного разрешения непроходимости, что является причиной развития послеоперационных осложнений. Эти обстоятельства обосновывают необходимость интенсивной послеоперационной терапии, основные компоненты которой включают следующие мероприятия:
Важным моментом послеоперационного ведения пациентов с острой кишечной непроходимостью является тщательный мониторинг состояния с целью ранней диагностики послеоперационных хирургических осложнений. Для этого наряду с оценкой клинической ситуации обязательно проведение ежесуточного лабораторного контроля (общий анализ крови, КЩС, биохимический анализ крови, электролиты крови) и контрольное УЗИ брюшной полости включая допплерографию внутристеночных сосудов тонкой кишки с целью оценки состояния тонкой кишки (ее диаметр, перистальтика, толщина стенки, кровоток) и наличия выпота в брюшной полости. Динамику восстановления функции тонкой кишки следует оценивать по следующим показателям [18] (СР – С):
2) Данным ультразвукового исследования:
При стойких парезах наряду с энтеротерапией проводится стимуляция двигательной функции ЖКТ (серотонин, прозерин, церукал). При неэффективности консервативной терапии пареза ЖКТ в течение 24 –48 часов ставится вопрос о ревизии брюшной полости (лапароскопия, релапаротомия) в связи с возможным развитием внутрибрюшных осложнений.