Что такое девиация спинного мозга

Сосудистые заболевания спинного мозга

Сосудистая миелопатия представляет собой размягчение тканей спинного мозга, появление которого провоцируют нарушения его кровообращения. Патология проявляется соответствующими уровню спинального поражения расстройствами (двигательными и сенсорными). Характер этих расстройств напрямую зависит от топографии области размягчения. Стоит отметить, что сосудистая миелопатия может возникнуть, как на фоне местного патологического изменения спинальных сосудов, так и на фоне гемодинамических сдвигов, вызванных поражением конкретных сосудов.

Сосудистые заболевания спинного мозга бывают со значительным нарушением функционирования, с умеренным нарушением функционирования и с незначительным нарушением функционирования. При этом различают две основные группы нарушений спинального кровообращения – острые и хронические. Острые нарушения способны носить, как стойкий, так и преходящий характер. Зачастую они сопровождаются развитием тетраплегии или параплегии. Как правило, пациента беспокоят сильные болезненные ощущения в области позвоночного столба. В редких случаях начинают беспокоить расстройства чувствительности, появляется парестезия.

Ишемический спинальный инсульт начинает проявляться в большинстве случаев после физических нагрузок или в ночное время суток. Он сопровождается острыми болезненными ощущениями болью с дальнейшим развитием двигательных нарушений. Заболевание подразделяется на четыре основных последовательных стадий: стадия предвестников, стадия развития инсульта, стадия обратного развития, стадия резидуальных явлений.

При локализации спинального инсульта в нижнегрудных или поясничных отделах болезненные ощущения способны иррадиировать, напоминают почечную колику. Часто случается, что выше зоны тотальной анестезии образуется зона диссоциированных сенсорных нарушений. Это говорит о вовлеченности в область ишемии выше расположенных спинномозговых сегментов. В случае появления ишемии в передней радикуломедуллярной артерии шейного утолщения может возникнуть верхний и нижний парапарез (неполное нарушение функционирования верхних и нижних конечностей). Ишемия способна появляться и в малой зоне бассейна передней спинальной артерии:

● в зоне около центрального канала (сирингомиелический синдром);

● в боковых канатиках спинного мозга и передних рогах. Во время закупорки задней спинальной артерии отмечается понижение сегментарного глубокого рефлекса, развитие рефлекса Бабинского (патологический стопный разгибательный рефлекс). В некоторых ситуациях при спинальном инсульте ишемия может поражать весь поперечник спинного мозга (шейный, поясничный и грудной отдел);

● в зоне передних рогов. В данной ситуации у пациента преобладает симптоматика полиомиелоишемии (периферические парезы миотомов).

Хронические нарушения (дискциркуляторные миелопатии) отличаются последовательным развитием симптоматики. Зачастую у пациентов появляются неврологические синдромы (парезы верхних и нижних конечностей), которые впоследствии приводят к параличу. Иногда встречаются формы с поражением грудного отдела, которые сопровождаются развитием параплегии. В 70% случаев отмечаются не ярко-выраженные сенсорные расстройства, которые задействуют зону поверхностной чувствительности. С прогрессированием патологии могут сформироваться тазовые нарушения. Они сопровождаются расстройствами мочеиспускания (к примеру, императивными позывами на мочеиспускание, задержкой мочи).

Сосудистые заболевания спинного мозга могут возникнуть в любом возрасте, как у взрослых, так и у детей. Клинические проявления у детей напрямую зависят от того, насколько распространена болезнь по поперечнику, длинику спинного мозга, уровня поражения. Ишемия в зоне шейного отдела позвоночного столба сопровождается слабостью верхних конечностей, снижением мышечного тонуса. Поражение в зоне поясничного отдела проявляется появлением слабости в нижних конечностях. Возможно появление тазовых расстройств. Специалисты пришли к выводу, что иногда энурез может возникать на фоне сосудистых патологий.

В большинстве случаев ощущение слабости в нижних конечностях наблюдается у детей только во время ходьбы, в состоянии покоя данная симптоматика не беспокоит. Если во время ходьбы сделать остановку, то самочувствие ребенка значительно улучшится («перемежающаяся спинальная хромота»). У многих детей появляются болезененные ощущения в области позвоночного столба, которые иррадируют в нижние конечности.

Причины возникновения патологии

Нарушение спинномозгового кровообращения может быть вызвано, как сдавливанием снабжающих спинной мозг сосудов (на любом участке кровотока), так и поражением сосудистой системы спинного мозга. Среди наиболее распространенных причин отмечают:

● врожденные патологии. К ним относятся: аневризма (выпячивание стенки артерии), мальформация (патологическая связь между артериями и венами), гипоплазия (нарушение развития сосудов);

● приобретенные патологии. К ним относятся: атеросклероз (скопление холестерина и жиров на стенке артерии), васкулит (воспаление сосудов);

● новообразования (доброкачественного и злокачественного характера) позвоночного столба;

● отклонения со стороны эндокринной системы (ожирение любого типа);

● дегенеративно-дистрофические поражения позвоночного столба (грыжа, остеохондроз);

● токсические поражения сосудов;

● нарушения гемодинамики (к примеру, стойкое понижение артериального давления);

● компрессионные поражения (в частности, оперативные вмешательства);

● заболевания крови (малокровие, лейкемия).

Группа риска

В группу риска входят люди с серьезными врожденными патологиями (к примеру, аневризма или гипоплазия). Таким пациентам рекомендованы регулярные обследования у специалистов. Согласно статистическим данным, люди с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночного столба, подвержены развитию сосудистых заболеваний спинного мозга в 2 раза чаще. Таким пациентам требуется ряд профилактических мероприятий. Завершают группу риска люди со злокачественными опухолями, локализирующимися в области позвоночного столба.

Сосудистые заболевания спинного мозга: лечение и диагностика

Диагностикой и лечением сосудистых патологий спинного мозга, как правило, занимается врач-невролог. На первичном приеме он собирает полный анамнез, расспрашивает больного о хронических и наследственных заболеваниях, о беспокоящих симптомах и периоде, в который они появились. Опираясь на клиническую картину, можно предположить о наличии поражения какого-либо сосудистого бассейна. Лабораторное обследование пациенту, как правило, не требуется. Чаще всего прибегают к следующим инструментальным способам диагностики:

● магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночного столба. Она признана самой результативной (чувствительной) методикой визуализации заболевания спинного мозга. С ее помощью удается диагностировать поражения мягких тканей (к примеру, новообразования или абсцессы), компрессионные переломы, паренхимы спинного мозга и другие патологии;

● миелография (с рентгеноконтрастными препаратами). К этой методике прибегают реже, чем к МРТ, поскольку она является инвазивной и не настолько информативной. С ее помощью удается обнаружить поражения костного аппарата;

● электрофизиологические исследования. Они основаны на регистрации импульсов биоэлектрической активности мозга и нервных стволов. Она позволяет с высокой точностью оценить степень поражения нервных путей;

● спинальная ангиография. Это продолжительное обследование, при котором пациенту вводится большая доза контрастного вещества. Оно позволяет обнаружить сосудистые нарушения (в частности, аневризмы, окклюзии и компрессии, аневризмы);

● аортография. Проведение данного метода диагностики требуется в исключительных ситуациях, когда есть подозрение на аневризму, окклюзию аорты или недостаточность аортального клапана;

● эхокардиография (ЭхоКГ). Дополнительно может быть назначена данная неинвазивная методика, если у специалиста есть подозрения на сердечные патологии. С ее помощью оценивают внутрисердечную гемодинамику, обнаруживают множество нарушений в работе мышечного органа;

● люмбальная пункция. Это процедура, в ходе которой специалист вводит пункционную иглу в субарахноидальное пространство спинного мозга (в области позвоночного столба). Дальнейшее исследование взятого биоматериала позволяет обнаружить признаки гематомиелии, исключив инфекционно-воспалительный характер миелопатии.

Подробная диагностика требуется, чтобы дифференцировать сосудистые заболевания спинного мозга с рассеянным склерозом, новообразованиями спинного мозга, компрессионной и инфекционной миелопатии. После проведения тщательного обследования, переходят к назначению наиболее целесообразной терапии. Попытки самолечения способны привести к ряду негативных последствий, поэтому следует довериться в руки профессионалам. Сосудистые заболевания спинного мозга лечат двумя основными методами – консервативными и оперативными. Рассмотрим подробнее особенность каждого метода в отдельности.

Профилактика болезни

При своевременном лечении патологии прогноз благоприятный. Однако сосудистые патологии спинного мозга проще предотвратить, чем вылечить. Для этого следует придерживаться мер профилактики. Важно предупреждать травмы позвоночного столба и образование дегенеративных процессов в его структурах. При врожденных патологиях (к примеру, гипоплазии) требуется регулярный контроль со стороны специалиста.

Любые оперативные манипуляции (в частности, в области груди и живота) должен проводить только квалифицированный врач-хирург. Спинальная анестезия, также, должна быть выполнена правильно (с технической точки зрения) и с повышенной осторожностью. Заболевания, которые могут привести к развитию сосудистых патологий спинного мозга, важно диагностировать и лечить своевременно.

Источник

Заболевания спинного мозга

Признаки и симптомы

Основными клиническими признаками заболеваний спинного мозга являются: потеря чувствительности ниже определенного уровня («уровень расстройств чувствительности»), сопровождающаяся мышечной слабостью и спастичностью конечностей.

Нарушения чувствительности. Часты парестезии; они могут развиться в одной или обеих стопах и распространяться вверх. Уровень расстройств болевой или вибрационной чувствительности часто совпадает с локализацией уровня поперечного поражения спинного мозга.

Двигательные нарушения. Разрыв кортикоспинальных путей вызывает квадриплегию или параплегию с повышенным мышечным тонусом, повышенными глубокими сухожильными рефлексами и положительным симптомом Бабинского.

Сегментарные признаки. Существуют ориентировочные показатели уровня поражения, например, полоса гипералгезии или гиперпатии, снижение тонуса и атрофия отдельных мышц с утратой сухожильных рефлексов.

Вегетативные дисфункции. Сперва задержка мочи, что должно вызвать подозрение на заболевание спинного мозга при сочетании со спастичностью и (или) расстройствами чувствительности на определенном уровне.

Боль. Боль в спине по средней линии имеет диагностическую ценность для локализации уровня поражения; боль между лопатками может стать первым признаком сдавления спинного мозга на уровне средней части грудного отдела позвоночника; корешковые боли могут свидетельствовать о более латерально расположенном поражении; боль, возникающая при поражении нижнего отдела спинного мозга (медуллярного конуса), может иррадиировать в нижнюю часть спины.

Поражения на уровне или ниже уровня L4 позвонка. Поражение конского хвоста (cauda equina) вызывает развитие вялого асимметричного парапареза с отсутствием рефлексов, дисфункцией мочевого пузыря и прямой кишки, потерей чувствительности с уровня L4 обычно возникают боли, иррадиирующие в промежность или бедра. Поражение медуллярного конуса не вызывает боли, но влечет за собой более раннее проявление симптомов нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки. Компрессионные повреждения конуса и конского хвоста одновременно (cauda equina) могут вызвать сочетанное развитие признаков поражения периферических мотонейронов и гиперрефлексию или положительный рефлекс Бабинского.

Поражения на уровне foramen magnum. В типичных случаях мышечная слабость плеча и руки сопровождается ипсилатеральным, а затем контралатеральным поражением ноги и, наконец, контралатеральной руки; наличие синдрома Горнера предполагает поражение шейного отдела.

Экстрамедуллярные поражения. Сопровождаются корешковыми болями, синдромом БроунаСекара, признаками асимметричного сегментарного поражения нижних мотонейронов, ранними кортикоспинальными признаками, крестцовой потерей чувствительности, ранними проявлениями патологии СМЖ.

Интрамедуллярные поражения. Сопровождаются жгучими болями, локализацию которых трудно определить, потерей болевой чувствительности с сохраненным чувством положения сустава, с сохранением перинеальных и сакральных ощущений, менее выраженными кортикоспинальными признаками; СМЖ в норме или с небольшими отклонениями.

Этиология

Компрессия спинного мозга

1. Опухоли спинного мозга: первичные или метастатические, экстра — или интрадуральные; большинство из них — эпидуральные метастазы из прилежащих позвонков; наиболее частые малигнизированные опухоли поражают предстательную железу, грудную клетку, легкие, лимфомы, плазмоцитарные дискразии; первым симптомом обычно является боль в спине, которая усиливается в положении лежа, с болевыми точками, этот симптом предшествует другим симптомам за многие недели.

2. Эпидуралъный абсцесс: первоначально, лихорадка неизвестной этиологии с ноющей спинальной болью и болевыми точками, затем развиваются корешковые боли; вскоре после развития неврологической симптоматики быстро нарастает компрессия спинного мозга.

3. Спиналъное эпидуралъное кровоизлияние и гематомиелия: проявляется как острая поперечная миелопатия, развивающаяся в течение минут или часов на фоне сильной боли. Причины: незначительная травма, люмбальная пункция, антикоагулянтная терапия, гематологические расстройства, артериовенозные аномалии, кровоизлияние в опухоль. Этиология большинства этих нарушений не ясна.

4. Острая протрузия межпозвоночного диска: образование грыжи межпозвоночного диска в шейном и грудном отделах встречается реже, чем в поясничном

5. Острая травма со спинальным переломом или смешением: может не проявляться миелопатией до тех пор, пока механическое давление не вызовет дальнейшего смещения дестабилизированного позвоночника.

6. Хронические компрессионные миелопатии: а) шейный спондилез; б) сужение позвоночного канала на поясничном уровне: интермиттирующая и хроничеекая компрессия конского хвоста (cauda equina), связанная с врожденным сужением поясничного канала и спровоцированная протрузией диска или спондилитом.

7. Некомпрессионные неопластические миелопатии. Интрамедуллярные метастазы, паракарциноматозная миелопатия, осложнения после лучевой терапии.

Воспалительные миелопатии

1. Острый миелит, поперечный миелит, некротическая миелопатия: заболевание развивается в течение нескольких дней с проявлением чувствительных и двигательных симптомов, часто с вовлечением мочевого пузыря. Может быть первым признаком рассеянного склероза.

2. Инфекционная миелопатия: опоясывающий герпес с предшествующими корешковыми симптомами и сыпью, чаще всего вирусной природы; также встречается при инфицировании лимфотропным ретровирусом, ВИЧ, при полиомиелите.

Сосудистые миелопатии

Инфаркт спинного мозга, аномалии развития сосудов.

Хронические миелопатии

Спондилез, дегенеративные и наследственные миелопатии, подострая комбинированная дегенерация (дефицит витамина В12), сирингомиелия, спинная сухотка.

Инструментальные исследования

Обычная рентгенография, КТ-сканирование позвоночника для выявления переломов и искривлений позвоночного столба, а также определения возможных метастазов в позвоночник. МРТ служит методом ускоренной оценки с высокой разрешающей способностью, особенно для диагностики интрамедуллярных поражений, и предпочтительнее, чем традиционная миелография. Анализ СМЖ на наличие инфекционного процесса, рассеянного склероза, карциномы. Соматосенсорные вызванные реакции могут быть патологическими.

Лечение

Компрессия, вызванная опухолью. При эпидуральных метастазах — большие дозы глкжокортикоидов (для уменьшения отека) и местное облучение метастазов, с химиотерапией или без нее; хирургическое вмешательство применяется, если опухоль нечувствительна к лучевой терапии или не поддается максимальным дозам облучения. Хирургическое удаление опухоли показано при нейрофибромах, менингиомах или других экстрамедуллярных опухолях.

Эпидуральный абсцесс. Обычно требует неотложного хирургического вмешательства для дренирования абсцесса и бактериологического исследования с последующим назначением курса антибиотиков внутривенно.

Эпидуральное кровоизлияние, или гематомиелия. При наличии доступа срочно удаляют сгусток. Причины дискразии, приведшей к кровоизлиянию, должны быть установлены и, по возможности, устранены или скорректированы. Диагностику артериовенозных аномалий развития можно провести с помощью МРТ, миелографии или артериографии сегментарных спинальных артерий.

Острая протрузия диска. Наилучший клинический эффект достигается применением сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии

Спинальный перелом или смещение. Требует хирургического вмешательства.

Осложнения

Повреждение мочевых путей, связанное с задержкой мочи изза растяжения мочевого пузыря, и повреждение мышцыдетрузора мочевого пузыря; пароксизмальная гипертензия или гипотензия с нарушениями объема; илеус и гастрит; при высоких цервикальных повреждениях спинного мозга — механическая дыхательная недостаточность; тяжелая гипертензия и брадикардия в ответ на раздражение или растяжение мочевого пузыря и кишечника; инфекции мочевыводящих путей; пролежни; ТЭЛА.

Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням
Kravchik, M. The Treatment of intervertebral disk herniation and persistent symptoms. Tel Aviv, 2001

Источник

Поражения спинного мозга причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Поражения спинного мозга — поражение любого сегмента или пары спинномозговых нервов, которое возникает из-за перенесённых травм и хирургических вмешательств, на фоне дегенеративных заболеваний и опухолевых процессов. В эту группу заболеваний входят опасные патологии, которые чреваты нарушением или полной потерей чувствительности, невозможностью контролировать работу внутренних органов, летальным исходом. Любые виды поражений спинного мозга важно лечить как можно раньше — для этого стоит обратиться к неврологу, травматологу, ортопеду, онкологу или другому профильному специалисту.

Причины поражений спинного мозга

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Симптомы поражений спинного мозга

Разновидности

В зависимости от локализации патологии, выделяют следующие виды поражений позвоночного столба и корешков спинного мозга:

В шейном отделе позвоночника

При локализации проблемы в нижнем шейном отделе у пациента возникают расстройства чувствительности, паралич рук и ног, нарушения мочеиспускания. Это наиболее опасная форма патологии, так как ее негативные последствия сказываются на всех участках организма и органах, расположенных ниже места поражения.

В грудном отделе

Для поражения верхнего грудного отдела характерны такие же проявления, как описаны выше, а также центральный паралич рук. Если патология охватывает нижний грудной отдел, наряду с двигательными расстройствами развиваются нарушения мочеиспускания, ослабевают верхние, выпадают нижние и средние брюшные рефлексы.

В пояснично-крестцовом отделе

У пациента происходит расстройство чувствительности книзу от места поражения, возникает паралич мышц бедра и голени, выпадают коленные рефлексы, развиваются нарушения мочеиспускания. Для поражения конского хвоста характерна потеря чувствительности в области промежности, нарушение функций и паралич мышц ног.

Диагностика

Чтобы оценить состояние спинного мозга и выявить нарушения, пациентам рекомендуют пройти КТ или МРТ, рентгенографию, миелографию. При необходимости назначают лабораторные анализы крови и мочи, пункцию с исследованием спинномозговой жидкости.

Для диагностики позвоночника и спинного мозга в клинике ЦМРТ пациентов проводят на следующие инструментальные исследования:

Источник

Публикации в СМИ

Травма позвоночно-спинномозговая

— повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга.

Общие положения • Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны • Чаще повреждаются шейно-грудной (C _IV –T _I ) и пояснично-грудной (T _XI –L _I ) отделы, остальные — значительно реже. Чаще страдают взрослые и подростки • Механизмы повреждения спинного мозга и корешков •• Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения возникают при сдавлении костными структурами •• Растяжение в результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает •• Отёк спинного мозга — основной субстрат спинального шока •• Нарушение кровообращения в результате сдавления костными или другими структурами передней или задних артерий спинного мозга.

Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга • Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложнённые • Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые • Проникающие и непроникающие (критерий — нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки) • По нозологии: •• Сотрясение спинного мозга •• Ушиб спинного мозга •• Сдавление спинного мозга.

• Полный функциональный перерыв спинного мозга — отсутствие движений и чувствительности более чем на 3 сегмента ниже уровня повреждения. Приблизительно у 3% пациентов с признаками полного перерыва на момент травмы функции спинного мозга ниже уровня повреждения восстанавливаются в течении первых 24 ч. Если в течении первых 24 ч никакого восстановления не наблюдают, шансы на восстановление в будущем отсутствуют.

• Частичный функциональный перерыв спинного мозга — наличие какой-либо двигательной или чувствительной функции более чем на 3 сегмента ниже уровня повреждения (свидетельствует о сохранности длинных поводящих путей). К признакам неполного перерыва относят: (1) сохранность чувствительности или движений в ногах; (2) сохранность «крестцовой иннервации» (чувствительность вокруг заднего прохода, произвольные сокращения наружного сфинктера заднего прохода). Различают несколько типов частичного перерыва.

•• Центральный спинномозговой синдром — преимущественное поражение клеток передних рогов спинного мозга. Слабость в руках, нарушения в ногах минимальные. Расстройства чувствительности не специфичны. Часто наблюдаются сфинктерные нарушения в виде задержки.

•• Передний спинномозговой синдром: пара- или (если поражение выше С₇) тетраплегия, диссоциированные расстройства чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций органов таза.

•• Задний спинномозговой синдром (задний ушиб шейного отдела спинного мозга) наблюдают редко. Боли и парестезии в руках и верхних отделах туловища, нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождаются умеренным верхним парапарезом.

•• Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга) в классическом виде наблюдают крайне редко. См. Синдром Броун— Секара.

Под термином «спинальный шок» обычно понимают временную потерю всех функций спинного мозга ниже уровня травмы (вялый паралич с арефлексией, утрата всех видов чувствительности, атония мочевого пузыря с задержкой мочи). Это состояние обычно продолжается 1–2 нед (редко до 1–3 мес) после травмы, а затем вялые параличи постепенно сменяются спастическими. При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга возможно частичное восстановление утраченных функций. Реже спинальным шоком называют артериальную гипотензию (систолическое АД менее 80 мм рт.ст.), обусловленную потерей симпатического тонуса при травме спинного мозга.

Основные принципы • Первая помощь: •• поддержка витальных функций (дыхание, сердечная деятельность) •• иммобилизация (с помощью доски или на специальных ригидных носилках с полужёстким шейным воротником) •• ориентировочная оценка неврологического статуса и, при наличии признаков повреждения спинного мозга, введение метилпреднизолона по протоколу (см. ниже) •• максимально быстрая транспортировка в нейрохирургический стационар •• Специализированная помощь: •• поддержка витальных функций (дыхание, сердечная деятельность), при необходимости в условиях реанимации •• дообследование на предмет характера травмы (рентгенография, КТ, МРТ) •• дообследование на предмет сопутствующей патологии и возможной сочетанной травмы (конечности, грудная клетка, органы брюшной полости) •• продолжение введения метилпреднизолона по протоколу для спинномозговой травмы (см. ниже) •• Оперативное лечение — декомпрессия и стабилизация (в зависимости от характера травмы).

Протокол введения метилпреднизолона • Готовят раствор метилпреднизолона с концентрацией 62,5 мг/мл (16 г препарата растворяют в 256 мл воды для инъекций) • Болюсное в/в введение из расчёта 30 мг/кг за 15 мин (с помощью перфузатора) • Пауза 45 мин • Поддерживающее в/в введение из расчёта 5,4 мг/кг/ч. Длительность поддерживающей терапии составляет 23 ч если лечение начали ранее 3 ч после травмы и 47 ч если лечение начали через 3–8 ч после травмы (в последнем случае выявили статистически незначимое повышение риска инфекционных осложнений, в том числе пневмонии).

Положительный эффект от введения метилпреднизолона по вышеописанному протоколу был отмечен через 6 нед, 6 мес и 1 год после травмы у пациентов с полным и неполным перерывом спинного мозга только в случае применения препарата не позднее 8 ч после травмы. Эффективность препарата неизвестна у следующих групп пациентов с травмой спинного мозга (критерии исключения из исследования): пациенты с синдромом «конского хвоста», пациенты с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга, пациенты в терминальном состоянии, беременные, наркоманы, дети младше 13 лет и пациенты, находящиеся на терапии ГК в связи с другими заболеваниями.

Прогноз при полном перерыве спинного мозга неблагоприятный, при частичном перерыве варьирует в зависимости от ведущего клинического синдрома • Центральный спинномозговой синдром — 50% больных могут самостоятельно ходить, у большинства восстанавливаются функции тазовых органов. Прогноз хуже при наличии гематомиелии и в пожилом возрасте • Передний спинномозговой синдром — наименее благоприятный вариант неполных перерывов. Только у 10–20% больных возможно самостоятельное передвижение. Чувствительность может восстановится до приемлемого для профилактики пролежней уровня • При синдроме Броун-Секара прогноз благоприятный — около 90% пациентов могут самостоятельно ходить и сохраняют контроль за тазовыми органами • Задний спинномозговой синдром: прогноз благоприятный в связи с минимальной первичной симптоматикой.

МКБ-10. S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи • S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе • S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза

Код вставки на сайт

Травма позвоночно-спинномозговая

— повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга.

Общие положения • Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны • Чаще повреждаются шейно-грудной (C _IV –T _I ) и пояснично-грудной (T _XI –L _I ) отделы, остальные — значительно реже. Чаще страдают взрослые и подростки • Механизмы повреждения спинного мозга и корешков •• Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения возникают при сдавлении костными структурами •• Растяжение в результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает •• Отёк спинного мозга — основной субстрат спинального шока •• Нарушение кровообращения в результате сдавления костными или другими структурами передней или задних артерий спинного мозга.

Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга • Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложнённые • Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые • Проникающие и непроникающие (критерий — нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки) • По нозологии: •• Сотрясение спинного мозга •• Ушиб спинного мозга •• Сдавление спинного мозга.

• Полный функциональный перерыв спинного мозга — отсутствие движений и чувствительности более чем на 3 сегмента ниже уровня повреждения. Приблизительно у 3% пациентов с признаками полного перерыва на момент травмы функции спинного мозга ниже уровня повреждения восстанавливаются в течении первых 24 ч. Если в течении первых 24 ч никакого восстановления не наблюдают, шансы на восстановление в будущем отсутствуют.

• Частичный функциональный перерыв спинного мозга — наличие какой-либо двигательной или чувствительной функции более чем на 3 сегмента ниже уровня повреждения (свидетельствует о сохранности длинных поводящих путей). К признакам неполного перерыва относят: (1) сохранность чувствительности или движений в ногах; (2) сохранность «крестцовой иннервации» (чувствительность вокруг заднего прохода, произвольные сокращения наружного сфинктера заднего прохода). Различают несколько типов частичного перерыва.

•• Центральный спинномозговой синдром — преимущественное поражение клеток передних рогов спинного мозга. Слабость в руках, нарушения в ногах минимальные. Расстройства чувствительности не специфичны. Часто наблюдаются сфинктерные нарушения в виде задержки.

•• Передний спинномозговой синдром: пара- или (если поражение выше С₇) тетраплегия, диссоциированные расстройства чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций органов таза.

•• Задний спинномозговой синдром (задний ушиб шейного отдела спинного мозга) наблюдают редко. Боли и парестезии в руках и верхних отделах туловища, нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождаются умеренным верхним парапарезом.

•• Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга) в классическом виде наблюдают крайне редко. См. Синдром Броун— Секара.

Под термином «спинальный шок» обычно понимают временную потерю всех функций спинного мозга ниже уровня травмы (вялый паралич с арефлексией, утрата всех видов чувствительности, атония мочевого пузыря с задержкой мочи). Это состояние обычно продолжается 1–2 нед (редко до 1–3 мес) после травмы, а затем вялые параличи постепенно сменяются спастическими. При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга возможно частичное восстановление утраченных функций. Реже спинальным шоком называют артериальную гипотензию (систолическое АД менее 80 мм рт.ст.), обусловленную потерей симпатического тонуса при травме спинного мозга.

Основные принципы • Первая помощь: •• поддержка витальных функций (дыхание, сердечная деятельность) •• иммобилизация (с помощью доски или на специальных ригидных носилках с полужёстким шейным воротником) •• ориентировочная оценка неврологического статуса и, при наличии признаков повреждения спинного мозга, введение метилпреднизолона по протоколу (см. ниже) •• максимально быстрая транспортировка в нейрохирургический стационар •• Специализированная помощь: •• поддержка витальных функций (дыхание, сердечная деятельность), при необходимости в условиях реанимации •• дообследование на предмет характера травмы (рентгенография, КТ, МРТ) •• дообследование на предмет сопутствующей патологии и возможной сочетанной травмы (конечности, грудная клетка, органы брюшной полости) •• продолжение введения метилпреднизолона по протоколу для спинномозговой травмы (см. ниже) •• Оперативное лечение — декомпрессия и стабилизация (в зависимости от характера травмы).

Протокол введения метилпреднизолона • Готовят раствор метилпреднизолона с концентрацией 62,5 мг/мл (16 г препарата растворяют в 256 мл воды для инъекций) • Болюсное в/в введение из расчёта 30 мг/кг за 15 мин (с помощью перфузатора) • Пауза 45 мин • Поддерживающее в/в введение из расчёта 5,4 мг/кг/ч. Длительность поддерживающей терапии составляет 23 ч если лечение начали ранее 3 ч после травмы и 47 ч если лечение начали через 3–8 ч после травмы (в последнем случае выявили статистически незначимое повышение риска инфекционных осложнений, в том числе пневмонии).

Положительный эффект от введения метилпреднизолона по вышеописанному протоколу был отмечен через 6 нед, 6 мес и 1 год после травмы у пациентов с полным и неполным перерывом спинного мозга только в случае применения препарата не позднее 8 ч после травмы. Эффективность препарата неизвестна у следующих групп пациентов с травмой спинного мозга (критерии исключения из исследования): пациенты с синдромом «конского хвоста», пациенты с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга, пациенты в терминальном состоянии, беременные, наркоманы, дети младше 13 лет и пациенты, находящиеся на терапии ГК в связи с другими заболеваниями.

Прогноз при полном перерыве спинного мозга неблагоприятный, при частичном перерыве варьирует в зависимости от ведущего клинического синдрома • Центральный спинномозговой синдром — 50% больных могут самостоятельно ходить, у большинства восстанавливаются функции тазовых органов. Прогноз хуже при наличии гематомиелии и в пожилом возрасте • Передний спинномозговой синдром — наименее благоприятный вариант неполных перерывов. Только у 10–20% больных возможно самостоятельное передвижение. Чувствительность может восстановится до приемлемого для профилактики пролежней уровня • При синдроме Броун-Секара прогноз благоприятный — около 90% пациентов могут самостоятельно ходить и сохраняют контроль за тазовыми органами • Задний спинномозговой синдром: прогноз благоприятный в связи с минимальной первичной симптоматикой.

МКБ-10. S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи • S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе • S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза

Источник