Что можно выявить используя поверхностную пальпацию живота
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.4. Исследование органов брюшной полости
Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.
Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.
Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.
Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.
Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.
Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.
Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.
С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.
● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);
● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);
● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);
● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);
● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);
● изменение формы живота в вертикальном положении.
Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.
Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота
Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.
Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско
Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.
Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.
Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.
Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции – аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.
При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.
При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2–3 см, слегка смещаемого (на 2–3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2–3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2–3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.
Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.
При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.
При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.
Что можно выявить используя поверхностную пальпацию живота
Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.
Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье — невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-«левша» садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.
Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться.
В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.
Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.
Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.
Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).
В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев.
С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться.
Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу.
Локальная резистентность мышц живота чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже, патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт. Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например, желчного пузыря или кишечника, боль бывает острой (колика).
В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит), боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает диффузной («доскообразный» живот), а при местном перитоните — локальной.
Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки, можно ообнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу.
При канцероматозе брюшина иногда настолько уплотняется и утолщается, что может быть прощупана в виде своеобразного панциря под истонченными вялыми мышцами брюшной стенки.
Что можно выявить используя поверхностную пальпацию живота
Результатом диагностического поиска будет обоснование лечебной тактики, учитывающей особенности патогенеза заболевания у конкретного пациента.
Первым этапом диагностики ОКН является сбор анамнеза. При этом необходимо выяснить, имелись ли у больного предрасполагающие (врожденные аномалии развития ЖКТ, перенесенные операции, признаки новообразований брюшной полости и т.д.) и производящие (как правило физическая или пищевая нагрузка) факторы ОКН. Требуется тщательно оценить сроки и характер начала заболевания, особенности болевого синдрома, развитие заболевания до момента осмотра.
Клиническая картина полностью отражает этапы патогенеза ОКН, отчетливая стадийность которого позволяет выделить три фазы течения заболевания.
Схваткообразные боли типичны для манифестации как странгуляционной, так и обтурационной непроходимости. Но считается, что для странгуляции бурное начало более характерно, схватки практически постоянны, либо отмечаются постоянные ноющие боли, периодически обостряющиеся схваткой. Это связывают с ишемией ущемлённого сегмента кишки.
На ранних сроках «светлые» промежутки бывают достаточно продолжительными, что может послужить причиной диагностических ошибок. Особенностью болевого синдрома при любой форме непроходимости является провоцирующее действие пальпации живота, вызывающей схватки. Кишка реагирует на механическое воздействие сокращением. Глубокая пальпация живота провоцирует перистальтическую волну, и у больного возникает новый болевой приступ.
Типичный болевой синдром развивается далеко не всегда, что отчасти объясняет высокую частоту диагностических ошибок. Наши исследования показали, что при обтурационной и странгуляционной непроходимости схваткообразные боли отмечаются примерно у 70% больных, у остальных 30% боли носят постоянный ноющий характер. При острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) характер болевого синдрома полностью зависит от ее вида. У больных со странгуляционной спаечной непроходимостью типичные боли отмечаются примерно в 83% случаев. Но чаще встречается острая спаечная кишечная непроходимость без странгуляции. По нашим данным за последние 10 лет на долю этой формы спаечного илеуса пришлось 68,42% всех случаев ОСКН (соответственно, около 54% всех случаев ОКН). При острой спаечной кишечной непроходимости без странгуляции схваткообразные боли встречаются всего у 30,34% пациентов. То есть, наиболее частая форма ОКН чаще протекает без типичного болевого синдрома.
Иррадиация болей, не характерная при ОКН, практически не имеет диагностической ценности.
Задержка стула не является постоянным признаком острой кишечной непроходимости и встречается только у 60-70% больных. При этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов. Однократный (а иногда, и неоднократный) стул возможен при тонкокишечной непроходимости, каловые массы формируются из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника.
Третья фаза ОКН, характеризуется развитием у больного разлитого перитонита.
Приводимые некоторыми авторами сроки развития и продолжительность названных фаз течения ОКН крайне условны. Существуют формы илеуса, при которых изменения в кишке нарастают исподволь, в течение нескольких суток (подострые формы спаечной или толстокишечной непроходимости), а манифестация клиники начинается, можно сказать, сразу со стадии интоксикации. При странгуляционных формах илеуса наличие некротизированной кишки достаточно быстро приведет к развитию перитонита, в то время как при обтурационных формах ОКН нарастающий эндотоксикоз окажется фатальным для больного и при остутствии перитонеальных явлений.
Клиническая картина вкупе с данными анамнеза должны если не убедительно доказать наличие острой кишечной непроходимости, то заставить врача заподозрить это заболевание и провести направленный диагностический поиск. При объективном исследовании для диагностики острой кишечной непроходимости особое внимание следует обратить на состояние живота. Оцениваются его размеры, форма, симметричность и участие в дыхании.
Таким образом, на основании описанных выше клинических данных в большинстве случаев можно достоверно установить или заподозрить наличие острой кишечной непроходимости. Особенности анамнеза (предрасполагающие факторы механической кишечной непроходимости) и течения заболевания позволяют судить о механическом характере непроходимости. Отдельного обсуждения заслуживает диагностика формы и уровня механической непроходимости. Предположительный диагноз вида илеуса (обтурации, странгуляции, ОСКН и т.д.) строится на основании анамнеза (предрасполагающие факторы, характер болей, особенности их начала, характер болевого приступа, сроки появления перитонеальных явлений). Определить уровень непроходимости сложнее. Считается, что отчетливая локализация первого приступа болей или повторяющиеся локализованные схватки, а также характер вздутия живота могут указать на отдел кишечника, вовлеченный в патологический процесс. Однако это относительные признаки. Некоторую помощь может оказать оценка срока развития водно-электролитных нарушений и эндотоксикоза, развивающихся тем быстрее, чем проксимальнее локализовано нарушение проходимости кишки. Для уточнения диагноза во всех случаях следует прибегать к дополнительным инструментальным методам исследования, на первом месте среди которых стоит рентгеновское исследование.
Высока информативность компьютерной томографии в диагностике непроходимости кишечника. КТ позволяет достоверно установить наличие, уровень и степень тяжести заболевания. В случае тяжелого состояния пациента, если пациент не может стоять вертикально, обзорная КТ брюшной полости может быть альтернативой обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
Таким образом, диагноз острой кишечной непроходимости устанавливается на основании целого комплекса клинических и инструментальных исследований. К сожалению, они не всегда позволяют диагностировать характер непроходимости, особенно наличие или отсутствие некроза кишки, что крайне важно для выбора тактики лечения. Некоторые авторы предлагают проводить компьютерный анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных, значительно повышающий, по их мнению, результативность диагностического процесса.
Первым указанием на водные потери даже при отсутствии клинических признаков служит клинический анализ крови. Превышающие норму показатели гемоглобина и эритроцитоз, а особенно, высокие показатели гематокрита (Ht) будут достоверно свидетельствовать в пользу жидкостных потерь. Для количественного определения дефицита ОЦК можно использовать, например, формулу предложенную Randall’ом (по Ю.М.Дедереру, 1971) или формулу Л.Г.Загородского (1973).
Недостатком лейкоцитарных показателей является их вариабельность и зависимость от исходного иммунного статуса, который у поступающего в экстренном порядке больного неизвестен. Кроме того, они не характеризуют непосредственно токсемию.
Объективным и достоверным маркером эндотоксемии и отчасти, степени цитолиза, является концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). Методики определения ВНСММ достаточно просты и могут быть использованы в экспресс-диагностике. Кроме диагностического этот показатель имеет и прогностическое значение.
Обязательным этапом диагностики эндотоксикоза должна быть оценка состояния органов функциональной системы детоксикации, в первую очередь, печени и почек. Она также проводится на основании исследования лабораторных показателей: креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз и прочих маркеров цитолиза.
Собственные исследования, проведенные по описанной схеме, позволяют утверждать, что эндотоксикоз имеется у всех больных с острой кишечной непроходимостью, причем у абсолютного большинства пациентов функциональная система детоксикации на момент поступления состоятельна. Если ориентироваться только на клинические симптомы, то можно значительно опоздать с началом специфического детоксикационного лечения и ухудшить прогноз.
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости.
Copyright © проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков, 2001-2012-2017.