Что может делать человек в вегетативном состоянии
Вегетативное состояние
Вегетативное состояние — отдельный вид нарушения сознания, характеризующийся сохранностью функций гипоталамуса и ствола мозга при грубой дисфункции мозговых полушарий. Представляет собой вариант выхода из глубокой комы. Признаки осознанности отсутствуют, характерны промежутки бодрствования, открытие/закрытие глаз, сохранность безусловных рефлексов. Вегетативное состояние диагностируется клинически. Дополнительно проводятся ЭЭГ, МРТ, ПЭТ, исследование ВП, мозговой гемодинамики. Лечение заключается в стимулировании возобновления работы полушарий, обеспечении адекватного питания и ухода, предупреждении возможных осложнений.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «вегетативное состояние» (ВС) введён с 1972 г. «Вегетировать» означает жить, осуществляя все функции биологического организма, кроме социальной и интеллектуальной. В основе ВС лежит нарушение осознанности окружающего и своей личности, являющееся результатом дезинтеграции функций церебральной коры и подкорковых структур. Степень расстройства специалисты с области неврологии и реаниматологии оценивают по клиническим признакам при помощи специальных стандартизированных шкал. Сегодня медицина не владеет точными инструментальными способами оценки сознания. Невозможность реагировать на внешние стимулы однозначно не исключает вероятность их осознанного восприятия. Поэтому нельзя достоверно определить, воспринимает ли вегетатик речь окружающих, живёт ли он отдельной «внутренней» жизнью и т. п.
Причины вегетативного состояния
В основе синдрома лежит церебральная дисфункция, возникающая вследствие воздействия различных повреждающих мозг факторов. По характеру действия выделяют следующие виды этиофакторов:
Патогенез
Воздействие указанных этиологических факторов провоцирует разрыв связей между корой, ретикулярной формацией и подкорковыми центрами. Развивается кома. Выход из комы обусловлен возобновлением работы утраченных церебральных взаимосвязей, образованием новых межнейрональных контактов, усиленным функционированием сохранившихся синапсов, реактивацией нейротрансмиттеров. Результатом является «реакция пробуждения» — пациент открывает глаза. Далее происходит постепенное восстановление сознания. Вегетативное состояние возникает, если восстановительные процессы задерживаются на этапе «пробуждения». Предположительно, это обусловлено патологическим протеканием процессов реинтеграции.
Морфологически ВС характеризуется диффузными некротическими изменениями коры и таламуса, распространённым поражением подкоркового вещества. Реже наблюдается церебральная атрофия, демиелинизация подкорковых структур. Отдельные авторы высказывают предположение, что ведущую роль в патогенезе ВС играет активация апоптоза — удаления организмом дефектных клеток.
Симптомы вегетативного состояния
ВС характеризуется сохранением всех витальных функций: адекватной сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, пищеварения. Отсутствует контакт с окружающим и признаки осознания происходящего вокруг. Утрачены осознанные реакции на раздражители, целенаправленные двигательные акты. Пациент может совершать движения в рамках безусловных рефлексов: проявлять нецеленаправленную двигательную активность в ответ на болевой импульс, захватывать предмет, прикасающийся к кисти. Сохранены жевательный, глотательный рефлексы. Больной совершает жевательные движения, проглатывает помещённую в рот еду, зевает, производит скрежет зубами. Способен моргать, непроизвольно двигать глазами. Слёзопродукция сохраняется.
Вегетативное состояние отличается наличием периодов бодрствования, когда пациент открывает глаза. Открытие глаз отмечается при вспышках света, громких звуках. Речь отсутствует, наблюдается вокализация — способность производить отдельные звуки. Болевое воздействие иногда вызывает стон или вздохи. Медленные спонтанные движения глазных яблок следует отличать от осознанного слежения взглядом. Наряду с гортанными звуками и вздохами они вызывают у родственников вегетатика ложное впечатление восстановления осознанности.
Продолжительность ВС варьирует от нескольких месяцев до десятка лет. Выделяют 2 стадии. При сохранении симптоматики свыше 1 мес. говорят о персистирующем ВС. Длительность симптомов >3 мес. при нетравматическом генезе и >12 мес. при травматическом относится к перманентному ВС. Выход пациентов из состояния вегетатика происходит через состояние малого сознания. Первые признаки: фиксация взгляда, слежение взором, исполнение простых просьб (показать язык, сжать пальцы).
Осложнения
Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента. Возможен внезапный летальный исход. Тщательный уход, профилактика пролежней, необходимая поддерживающая терапия способны предотвратить развитие осложнений и продлить жизнь пациента.
Диагностика
Вегетативное состояние диагностируется по следующим клиническим критериям: отсутствие признаков осознанности, наличие фаз сон-бодрствование, сохранность безусловных рефлексов и нервной регуляции жизненно важных функций. Диагностику проводит невролог в ходе исследования неврологического статуса. Для оценки церебральной гемодинамики, метаболизма, биоэлектрической активности применяются инструментальные методы обследования:
Следует дифференцировать вегетативное состояние от комы. В отличие от пациентов с комой у вегетатиков сохранены безусловные рефлексы, наблюдается открывание глаз на сильные звуковые раздражители и болевое воздействие, существует смена фаз сон-бодрствование.
Лечение вегетативного состояния
Исследования последних лет опровергли утверждение, что нервные клетки взрослого человека не восстанавливаются. Обнаружены церебральные клетки-предшественники и стволовые клетки, обладающие способностью трансформироваться в нейроны. Восстановление возможно за счёт разрастания отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Терапия ВС сводится к стимуляции перечисленных восстановительных процессов. Проводится на фоне адекватного ухода за пациентом и профилактики осложнений. Лечебная тактика включает:
Лечение осуществляется с привлечением и обучением правилам ухода близких больного. Персистирующее вегетативное состояние является показанием к применению методов стимуляции работы ЦНС. При перманентном течении основной задачей терапевтических мероприятий становится предупреждение осложнений.
Прогноз и профилактика
Исход ВС зависит от причины возникновения, возраста больного, длительности предшествующей комы и периода вегетативного сознания. Восстановление происходит в течение первых 3-х мес. нетравматического ВС, на протяжении года с момента констатации посттравматического ВС. В литературе указаны случаи улучшения в более позднем периоде. Двигательная активность лучше восстанавливается у молодых больных. Возобновление функционирования коры до прежнего уровня не происходит, в большинстве случаев наблюдается тяжёлая инвалидизация. При длительности ВС > 6 мес. пятилетняя выживаемость отмечается у четверти вегетатиков. Как правило, это случаи хорошо поставленного ухода и наблюдения. Профилактика ВС включает предупреждение ЧМТ, сосудистых катастроф, экзогенных интоксикаций, нейроинфекций, своевременную коррекцию метаболических расстройств.
Вегетативное состояние
Вегетативное состояние — это состояние, при котором больной способен поддерживать жизнедеятельность без инструментальной поддержки, но полностью утрачивает способность к высшей нервной деятельности.
Вегетативное состояние развивается при нарушении работы полушарий головного мозга при сохранении функции гипоталамуса и ствола. У пациента наблюдается грубое расстройство нервной деятельности, при котором он полностью утрачивает связь с окружающей средой, лишается возможности к мышлению, речи, выполнению любых осознанных действий. При этом безусловные рефлексы могут сохрак няться при наличии неповрежденных участков в головном мозге. Состояние может быть необратимым либо поддаваться лечению, в зависимости от его причины. Клинический институт мозга специализируется на диагностике, лечении и поддержании жизнедеятельности больных, которые находятся в вегетативном состоянии. Стоит понимать, что прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, а терапевтические мероприятия направлены на восстановление нервной проводимости.
Вегетативное состояние: описание
Термин был введен в 1972 году. Тяжесть патологии оценивается по специальной шкале, но точных методик, которые бы могли определить прогноз для пациента, не существует. В ряде случаев возможно частичное возобновление нервной проводимости, после чего функции коры головного мозга постепенно восстанавливаются. Однако, если ткани повреждены в результате травмы, прогноз неблагоприятный.
Признак, по которому возможно поставить диагноз, — это отсутствие реакции на сигналы окружающей среды. Однако, такое состояние не дает основания полагать, что больной не воспринимает эти раздражители. Спрогнозировать для пациента будущее можно только на основании данных дополнительных обследований, а также после наблюдения за динамикой. Если такое состояние продолжается более 1 месяца, оно считается устойчивым, что, однако, не дает основания исключать вероятность благоприятного исхода.
Причины и патогенез вегетативного состояния
Основная причина вегетативного состояния — это нарушение проводимости (дезинтеграция) между корой головного мозга и большими полушариями. Это может быть результатом различных факторов и является осложнением травмы, отравления либо других патологий. Чаще всего состояние является приобретенным, поэтому не зависит от возраста и пола пациентов. Всего выделяют 3 основные группы этиологических факторов, которые могут спровоцировать развитие вегетативного состояния.
Непосредственно после травмы, а также при наличии любого из этиологических факторов, нарушается взаимосвязь между корой больших полушарий и подкорковыми структурами. Это состояние представляет собой кому, когда пациент не реагирует на раздражители, лишается всех возможных рефлексов, а его жизнедеятельность поддерживается искусственно. Выход из комы возможен благодаря повышению нагрузки на сохранившиеся нейронные контакты, восстановлению проводимость в поврежденных клетках, образованию новых путей. В определенный момент больной открывает глаза, к нему возвращается часть условных рефлексов. Если процесс выхода из комы останавливается на этом этапе, можно говорить о вегетативном состоянии. Дальнейший прогноз зависит от многих факторов, в том числе от обширности и локализации повреждений.
Клиническая картина
У пациентов в вегетативном состоянии сохранены все жизненно важные функции. У них присутствует чередование периодов сна и бодрствования, во время последних глаза остаются открытыми. Также сохранена способность к жеванию и глотанию, совершению неосознанных движений в ответ на болевые либо температурные раздражители. Также больные могут воспроизводить отдельные звуки, но они не являются сигналом о присутствии реакции на окружающую среду.
Характерная клиническая картина вегетативного состояния включает следующие симптомы:
Длительность вегетативного состояния может составлять от нескольких дней или недель до десятков лет — это зависит от характера повреждения коры головного мозга. Если оно продолжается более 1 месяца, можно говорить о персистирующем ВС, более 3 месяцев — о нетравматическом и более 1 года — о травматическом генезе. В последних двух случаях вегетативное состояние считается перманентным.
В ряде случаев наблюдается постепенное восстановление высшей нервной деятельности. Это можно проверить путем определения реакции на простые просьбы. Пациента просят сжать пальцы или выполнить любое несложное действие. Также в восстановительный период наблюдается фиксация взгляда на предметах и слежение за двигающимися объектами.
Методы диагностики
Постановкой диагноза и определением прогноза занимается врач-невролог. Вегетативное состояние можно достоверно диагностировать по следующим критериям: отсутствии осознанной реакции на внешние раздражители, сохранение периодов сна и бодрствования, наличие безусловных рефлексов. Дополнительные данные можно получить на основании инструментальных и лабораторных исследований, в число которых входят:
Клинический институт мозга предлагает все условия для полноценной диагностики пациентов с подозрением на вегетативное состояние. Комплекс исследований позволит определить область локализации патологии и обнаружить возможные повреждения. Постоянное наблюдение за больными — это способ проследить за динамикой и вовремя диагностировать улучшения самочувствия. Также стоит понимать, что даже после восстановления нервной проводимости требуется постоянный контроль нервной деятельности и прохождение обследований.
Тактика лечения и прогноз
Ранее считалось, что нейроны не обладают способностью к восстановлению. Однако, последние исследования достоверно указывают на возможность восстановить нервную проводимость даже при наличии обширных повреждений. Клинический институт мозга использует прогрессивные методики, направленные одновременно на несколько аспектов:
Все эти методики существенно улучшают прогноз и повышают шансы пациента на постепенное возвращение к привычному образу жизни и восстановлению утраченных навыков.
Терапевтические методики
Терапия при вегетативном состоянии подразумевает круглосуточное наблюдение и уход за больным. При отсутствии необходимости использовать аппараты искусственного жизнеобеспечения лечение может проводиться в домашних условиях. Врачи Клинического института мозга придерживаются комплексной тактики, которая включает 4 основных этапа.
Тактика лечения подбирается индивидуально, с учетом возраста больного и длительности пребывания в вегетативном состоянии. При персистирующем ВС методы восстановления нервной проводимости могут оказаться эффективными, при перманентном — основной целью лечения остается поддержание жизнедеятельности и профилактика осложнений.
Прогноз при вегетативном состоянии
Прогноз зависит от многих факторов, в том числе от возраста больного. У молодых людей будет наблюдаться более быстрое восстановление нервной проводимости, чем у пожилых, при равных условиях. Если человек проводит в вегетативном состоянии менее 3-х месяцев, шансы на возобновление связи с окружающей средой значительно выше. Однако, полностью восстановиться не получится — в большинстве случаев ВС в анамнезе становится причиной тяжелой инвалидности. Если ВС продолжается от полугода и более, вероятность возобновить нейронные связи постепенно снижается. В таком случае лечение направлено на не реабилитацию, а на предотвращение следующих осложнений:
Клинический институт мозга специализируется на диагностике и лечении больных после черепно-мозговых травм, ушибов и других повреждений центральной нервной системы. В работе используются прогрессивные методики, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Стоит понимать, что прогноз при вегетативном состоянии в том числе зависит от выбранной тактики лечения и своевременности полной диагностики — несмотря на то, что нервные клетки восстанавливаются, все терапевтические методики наиболее эффективны на первых этапах болезни.
Руководство по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием (American Academy of Neurology, август 2018)
Обзор
В журнале Neurology 08 августа 2018 г. опубликованы рекомендации American Academy of Neurology по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием.
2a. Врачам необходимо применять стандартизованные методы нейроповеденческой оценки, которые продемонстрировали валидность и надежность (например методы, рекомендованные American Congress of Rehabilitation Medicine), для улучшения диагностической точности.
2b. Для снижения диагностических ошибок у пациентов с длительным расстройством сознания после травматического повреждения головного мозга, необходимо проведение серии стандартизованных нейроповеденческих оценок с интервалом повторной оценки согласно индивидуальным клиническим обстоятельствам.
2с. Врачам необходимо предпринять попытку пробуждения до проведения оценки, чтобы провести оценку уровня сознания, в любых ситуациях с угнетением пробуждения или подозрением на угнетение пробуждения.
2d. Врачу необходимо идентифицировать и проводить лечение состояний, которые могут запутывать точную диагностику расстройства сознания, до установления окончательного диагноза.
2е. В ситуациях, когда имеется продолжающаяся неопределенность по данным о сознании несмотря на серию нейроповеденческих оценок, либо когда выявляются запутывающие параметры точной клинической диагностической оценки, врач может использовать мультимодальные оценки, включающие специализированные функциональные методы визуализации или электро-физиологическое исследование, для определения данных осознания не выявленных при нейроповеденческой оценке, которое может привести к рассмотрению альтернативного диагноза.
2f. В ситуациях, когда нет поведенческих данных наличия сознания при клиническом осмотре, но если функциональная нейровизуализация или электро-физиологическое исследование предполагает возможно сохраненное осознание, можно проводить частую нейроповеденческую переоценку для выявления появляющихся признаков осознания и можно повременить с принятием решения по снижению интенсивности реабилитационного лечения у пациентов, получающих активное реабилитационное лечение. Длительность проведения активного реабилитационного лечения определяется совместно лечащим врачом и лечебным учреждением.
3. При обсуждении прогноза с родственниками пациента с расстройством сознания в течение первых 28ми дней после травмы, врач должен избегать выражений, подразумевающих что подобные пациенты все имеют плохой прогноз.
4. Врач пациента с длительным расстройством сознания должен выполнять серию стандартизованных поведенческих оценок для выявления тенденций в траектории восстановления, которые важны для определения прогноза.
5. Посттравматическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен проводить оценку по шкале оценки инвалидности через 2-3 месяца после травмы и может провести оценку на наличие P300 через 2-3 месяца после травмы, либо оценить реактивность ЭЭГ через 2-3 месяца после травмы, для прогнозирования касательно 12ти месячного восстановления сознания у пациентов с посттравматическим вегетативным состоянием /синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить МРТ через 6-8 недель после травмы для определения поражения мозолистого тела, верхне-дорсолатерального повреждения ствола мозга, либо повреждения лучистого венца головного мозга, для прогнозирования касательно того, что пациент останется в персистирующем вегетативном состоянии через 12 месяцев, у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию через 1-2 месяца после травмы для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания и степени инвалидизации/восстановления у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач может повести оценку на наличие более высокого уровня активации участков коры, связанных со слухом, путем проведения зависимой от уровня кислорода в крови функциональной МРТ с определением реакции на знакомый голос, говорящий имя пациента, для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания (после МРТ) у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования через 1-60 месяцев после травмы.
6. Нетравматическое постаноксическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен выполнить оценку по пересмотренной шкале восстановления после комы и может провести оценку соматосенсорных вызванных потенциалов для прогнозирования касательно 24х месячного восстановления сознания у пациентов с н етравматическим постаноксическим вегетативным состояние/синдромом невосприимчивого бодрствования.
8. Врач должен объяснять родственникам пациента, что состояние с минимальным сознанием диагностируется в течение 5ти месяцев после травмы, и что травматическая этиология связана с более благоприятными исходами и вегетативным состоянием / синдромом невосприимчивого бодрствования, и что нетравматическое расстройство сознания связано с более худшими исходами, но индивидуальные исходы варьируют и прогноз не является плохим для всех.
9. У пациентов с длительным расстройством сознания как только был определен прогноз, указывающий на вероятно тяжелую длительную инвалидность, врач должен объяснить родственникам, что им нужна помощь в определении целей лечения и чтобы заполнить специфичные для каждого региона формы касательно принятия медицинских решений, чтобы подать на пенсию по инвалидности, по имущественному планированию, по ухаживающим в длительном периоде.
10. Когда пациенты переходят в хроническую фазу вегетативного состояния/синдрома невосприимчивого бодрствования (то есть через 3 месяца после не-травматического повреждения головного мозга и через 12 месяцев после травматического повреждения головного мозга ) необходимо провести объяснение прогноза с ударением на вероятность перманентной тяжелой инвалидности и необходимости долгосрочного ухода за пациентом.
11. Врач должен определить предпочтения пациента и семьи изначально и в процессе лечения для направления процесса принятия решений по пациентам с длительным расстройством сознания.
16. Врач должен проводить лечение сопутствующих состояний, усилить пробуждение перед диагностической оценкой, применять валидированные и надежные стандартизованные поведенческие методы оценки (особенно у детей), и проводить серийные оценки для улучшения диагностической точности у детей с длительным расстройством сознания.
17. Врач должен объяснять семье, что естественное развитие и прогноз у детей с длительным расстройством сознания точно не определен и что в настоящее время не установлены методы оценки для улучшения прогностической точности у детей.
ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12
Все новости
СМИ о нас
Есть ли выход из вегетативного состояния
Автор: Нина Башкирова
Ковид-19 с его осложнениями на центральную нервную систему обострил проблему восстановления после тяжелых инсультов. Если экстренную помощь людям с острым нарушением кровообращения оказывают в сосудистых центрах, а восстановлением после лечения занимаются реабилитационные отделения при некоторых стационарах, то выхаживание больных с нарушенным сознанием становится уделом их родных и близких. «Проблема в том, что тяжелые нарушения центральной нервной системы с трудом поддаются восстановлению, но родственники таких пациентов готовы хвататься за соломинку, – говорит заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Клиники «Института экспериментальной медицины», к.м.н. Руслан Назаров. Вместе с коллегами он на протяжении многих лет помогает именно таким пациентам. Доктор рассказывает о методах реабилитации, которые применяются в клинике, и возможностях «возвращения» из вегетативного состояния.
– Руслан Владимирович, мы иногда слышим о том, то человек после травмы или инсульта оказался в коме и так из нее и не вышел. Шумахер, например, уже много лет в таком состоянии. Именно о таких тяжелых нарушениях идет речь?
– Когда говорят, что пациент находится в коме, к примеру, год, то это неправда. Кома длится в среднем три недели. Дальше следует выход из комы. Тут есть три варианта. Первый, когда травма очень серьезная, — это гибель пациента. Второй вариант – больной начинает приходить в себя и поправляться. И третий вариант – промежуточная стадия, когда повреждение мозга очень тяжелое, но организм выживает, сохраняет жизненные функции, хотя и без восстановления сознания. Это состояние называют вегетативным, в переводе с английского – состояние овоща. Больной начинает открывать глаза, самостоятельно дышать, но при этом никакого контакта с внешним миром у него нет. Есть еще состояние малого сознания, оно близко к вегетативному, но человек минимально, но все же реагирует на окружающих, с ним есть минимальный контакт. В вегетативном состоянии и в малом сознании можно находиться годами, вот в таком абсолютно беспомощном состоянии. Проблема эта очень серьезная, и существует она давно, но сегодня встала еще острее, потому что с развитием медицинских технологий, особенно экстренной помощи, врачи стали спасать от смерти все больше людей. Они выписываются и отправляются домой, на попечение семьи, полностью меняя привычный уклад жизни своих близких. Шумахер как раз находится в таком состоянии.
– За границей их не пытаются лечить?
– В мире есть разные подходы к лечению. За границей чаще всего практикуется метод «Когда время придет». Там ухаживают за пациентом, кормят, занимаются симптоматической терапией, лечат инфекцию, которая может присоединиться, и ждут, когда мозг заработает. В России другой подход. Мы пытаемся найти те точки, на которые можно воздействовать. Например, к поврежденному полушарию через сосуды бедра подводят катетеры и вводят определенные стимулирующие препараты для улучшения метаболизма. В нашей стране есть несколько клиник, где занимаются такими больными, и наша клиника – одна из них. На лечение этих пациентов периодически выделяют гранты, какая-то часть больных лечится по системе обязательного медицинского страхования. В клинике ИЭМ работают специалисты, которые много лет занимались восстановлением и реабилитацией больных после инсультов, черепно-мозговых травм и тяжелых травм спинного мозга, работая в ведущих стационарах города. В институте нейрохирургии им. Поленова, где я занимался проблемами повреждения головного мозга и был заведующим отделения реанимации больше 20 лет, или в Институте мозга им. Н.П. Бехтеревой, где почти столько же лет в нейрореанимации работала наш невролог д.м.н. Юлия Исаковна Вайншенкер, была разработана часть методик по восстановлению тяжелых повреждений центральной нервной системы.
– Это инновационные технологии?
– В какой-то степени да. Но никаких тайн в схемах лечения нет – мы не даем волшебной таблетки и не делаем волшебных уколов. Здесь важно сочетание серьезного обследования с индивидуальным подходом. Ведь даже энцефалограмма – это набор кривых линий, которые каждый специалист оценивает по-своему. Один врач учился по учебникам и у него будет стандартное видение. Другой специалист осваивал эту науку на практике, а учился, как наш доктор-физиолог, у Натальи Петровны Бехтеревой. От этого во многом зависит оценка результатов исследования. А дальше идут поиски терапии. Большинство методик лечения уже описаны, но важна не схема, а правильность и время ее использования.
Например, такой метод лечения как вентрикулоперитонеальное шунтирование в обычной клинической практике применяют, когда скапливающаяся спинномозговая жидкость (ликвор) в результате травмы давит на мозг, но у больных в вегетативном состоянии эту манипуляцию иногда выполняют при нормотензивной гидроцефалии, то есть когда никакого давления на мозг нет и прямые показания к использованию этого метода вроде бы отсутствуют. Но именно благодаря этой процедуре может произойти положительная динамика в сознании больных.
Или – другая методика, ботулинотерапия, про которую, думаю, многие слышали, поскольку она активно используется в косметологии, но она также оказалась эффективной при лечении спастики (повышенного мышечного сокращения). Дело в том, что при так называемой генерализованной спастике наши пациенты испытывают сильную боль, а введение ботулотоксинов в определенные точки снимает спазмы, и этим можно тоже добиться изменений в сознании больного.
Словом, возвращение человека из вегетативного состояния в нормальное – очень тонкая сфера. И зачастую здесь дело не в методиках, а в тщательном кропотливом подходе к этим пациентам и в большом опыте ведении таких больных.
– По каким критериям вы оцениваете прогноз лечения – кто из больных сможет выйти на уровень сознания, а кто нет?
– Сейчас есть три метода исследования, которые позволяют с большой долей вероятности, не точно, конечно, но оценить прогноз. Это функциональная МРТ, позиционно-эмиссионная томография – ПЭТ и электроэнцефалограмма, причем не единичная, а несколько записей с медикаментозно-фармакологическими пробами. Такие исследования позволяют понять, как мозг отвечает на раздражители. Но есть еще и статистика, прогноз больших данных. Например, доказано, что лучше из вегетативного состояния выходят пациенты моложе 40 лет. А также после черепно-мозговых травм выходят лучше, чем после инсультов и гипоксий, потому что травмы получают в большинстве случаев здоровые люди, у которых повреждена лишь небольшая часть мозга.
– Есть какой-то предел времени, когда мозг еще не потерял шансы на восстановление?
– Все индивидуально. Конечно, через десять лет пребывания в вегетативном состоянии шансы не велики, но после двух-трех лет человек может из него выйти.
– Сколько времени вы пытаетесь оживить мозг? Если он совсем не реагирует на ваши действия, вы отказываетесь от лечения?
— Медикаментозная терапия, различные стимуляции и работа со спастикой требуют не меньше месяца. Но это только первый этап. Потом подключают другие виды реабилитации. Если на первом этапе мозг не реагирует, мы, конечно, продолжаем манипуляции, меняем тактику, хотя в душе понимаем, что шансов мало. Но даже при неблагоприятном прогнозе бывают чудеса, и у нас были такие случаи. А было и наоборот, когда казалось, что вот еще немного и пациент выйдет из вегетативного состояния, но несмотря на все усилия этого не происходило. Это большая многоэтапная работа.
– Вы ведь занимаетесь реабилитацией не только больных в бессознательном состоянии, но и всех пациентов с тяжелыми нарушениями центральной нервной системы. Часто ли они связаны с перенесенной инфекцией ковид-19?
– К нам обращаются больные, перенесшие инсульт – большая часть их уже перенесли и ковид. О том, что после ковида отмечаются нарушения в работе центральной нервной системы, говорят работы российских и зарубежных коллег, а мы с этим сталкиваемся на практике: от небольших изменений поведения, настроения, потери обоняния до инсультов и других серьезных неврологических заболеваний. У нас есть современная диагностическая аппаратура экспертного класса для обследования всех органов и систем организма, что позволяет определить, насколько мозг пострадал. Затем мы занимаемся его мультимодальной модуляцией – воздействуем на всевозможные рецепторы, используя все методы восстановления функций центральной нервной системы – медикаментозные, психологические, работу с логопедом, ЛФК и прочее.
– Но такие не столь тяжелые нарушения, как депрессия и провалы в памяти, тоже осложняют жизнь. Вы помогаете этим людям?
– Мы планируем заниматься и уже начинаем заниматься тем, чтобы нивелировать эти повреждения. Но проблема в том, что пока в системе обязательного медицинского страхования нет отдельного стандарта нейрореабилитации после ковида, поэтому мы можем брать пациентов на реабилитацию по ОМС только после повреждений центральной нервной системы, неважно по какой причине – после коронавируса или без него в результате инсульта, травмы, гипоксии мозга. Хотя сейчас, в период пандемии, мы все чаще видим пациентов с осложнениями после ковида дополнительно к другой патологии. Например, только что к нам привезли пациентку 70 лет, которая перенесла и ковид, и острое нарушение мозгового кровообращения – ее восстановлением мы сможем заниматься как раз по ОМС.
Но часто перед пациентом стоит проблема не столько в том, чтобы лечиться бесплатно – люди ищут, где лечиться при повреждениях цнс. В том числе, многие приезжают из других регионов. Они ищут помощи, а мы стараемся им помогать.