Бурсооментостомия что это такое
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Абдоминизация и открытая программированная бурсооментоскопия в лечении травматического панкреатита
Автореферат диссертации по медицине на тему Абдоминизация и открытая программированная бурсооментоскопия в лечении травматического панкреатита
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Челноков Дмитрий Львович
АБДОМИНИЗАЦИЯ И ОТКРЫТАЯ ПРОГРАММИРОВАННАЯ БУРСООМЕНТОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Уральской государственной медицинской академии, в Лаборатории медицинских материалов и криотехнологий ИФМ УрОРАН в Центральной городской больнице № 23.
Научные руководители: Лауреат Государственной премии,
доктор медицинских наук, профессор Козлов В. А.
доктор медицинских наук, профессор Кузнецова Н. Л.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук Ходаков В. В.
Ведущая организация: Кировская государственная
Защита состоится_года в_часов на за-
седании диссертационного совета Д 208.067.03 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).
Автореферат разослан «_»_г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Травма поджелудочной железы, по данным авторов, составляет 15-20% от числа пострадавших с повреждениями органов брюшной полости (С. А. Кулаженков и соавт., 1992, М. Г. Урман, 2003, Julio С. etal., 2001, VasquezJ.etal., 2001).
Анатомические особенности поджелудочной железы определяют сложность диагностики повреждений и тяжесть течения патологического процесса при ее ранении (М. В. Данилов, 1995, Saunders W. В., 1997).
Важнейшим осложнением повреждения поджелудочной железы является посттравматический панкреатит. По данным различных авторов (С. А. Кулаженков и соавт., 1992, М. Г. Урман, 2003, Balasegaram M., 1979) при травме поджелудочной железы он развивается в 28-100% случаев, имеет различные морфологические формы и сопровождается поражением забрюшинной клетчатки разной степени (М. В. Данилов и соавт., 1995).
Оценить тяжесть и распространенность поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства, провести окончательную санацию во время первичной операции невозможно (В. К. Гостищев и соавт., 1996, Broughan Т. А., 1994). Летальность при повреждении поджелудочной железы достигает 50% (В. И. Филин и соавт., 1994, М. Г. Урман, 2003, MadibaT. E., MokoenaT. R., 1995). Основными ее причинами остаются аррозивное кровотечение и полиорганная недостаточность, связанные с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства и сепсисом (С. А. Кулаженков и соавт., 1992, М. В. Данилов, 1995, Nwariaku F. E. et al., 1995).
Процесс, начавшись в результате травмы, продолжает развиваться длительное время. Аррозивные кровотечения, распространение гнойного процесса и возникновение сепсиса связаны с образованием секвестров и несвоевременным их удалением. Отсюда вытекает необходимость в многократных ревизиях с секвестрэктомией и вскрытием гнойных очагов, позволяющих предупреждать развитие осложнений и летальных исходов.
В большинстве клиник для этого применяются релапаротомии, которые в связи с травматичностью
РОС,НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПе О»
Это определяет необходимость разработки малотравматичного метода, дающего возможность проводить многократные ревизии, своевременно удалять секвестры, вскрывать гнойники.
В этом отношении интерес представляют работы В. А. Козлова и И. В. Козлова, посвященные лечению больных с нетравматическим панкреатитом. Авторы предложили для санации пораженной забрю-шинной клетчатки проводить абдоминизацию поджелудочной железы; для динамического наблюдения, своевременного удаления секвестров и вскрытия гнойных очагов—лапароскопическую открытую бурсооментостомию. Эти предложения помогли значительно улучшить результаты лечения нетравматического панкреонекроза.
Мы нашли только одну работу (М. Г. Урман, 2003), где при травме поджелудочной железы с успехом была применена абдоминиза-ция. Исследований, посвященных использованию такого малотравматичного вмешательства, как бурсооментоскопия, мы не встречали.
Наше исследование посвящено разработке малотравматичной технологии, позволяющей в динамике следить за развитием патологического процесса, проводить профилактические и лечебные мероприятия, направленные на предупреждение возникновения арро-зивного кровотечения и гнойного поражения, его локализацию, своевременное вскрытие абсцессов, удаление секвестров при травматических поражениях поджелудочной железы.
Улучшить результаты лечения больных с травмой поджелудочной железы путем использования абдоминизации и малоинвазивно-го динамического способа санации, проводимого через бурсоомен-тостому.
В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:
1. Обосновать необходимость абдоминизации поджелудочной железы при ее повреждении для предупреждения обширного поражения забрюшинной клетчатки.
2. Показать целесообразность проведения динамического наблюдения за состоянием поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки.
3. Выработать показания к применению программированных вмешательств и последовательность этапов оперативной санации сальниковой сумки при повреждении поджелудочной железы.
4. Доказать преимущества применения разработанной методики лечения посттравматического панкреонекроза.
Установлено, что проведение абдоминизации поджелудочной железы у всех больных с травмой железы способствует предупреждению или отграничению поражения забрюшинного пространства. Доказано, что малотравматичное длительное динамическое наблюдение за состоянием поджелудочной железы и окружающих тканей, а также своевременное удаление секвестров и вскрытие гнойных очагов можно проводить через бурсооментостому.
Создана новая технология лечения больных с травмой поджелудочной железы, что целесообразно при изолированных и сочетан-ных повреждениях.
Практическое значение работы
Применение абдоминизации поджелудочной железы и программированной бурсооментоскопии в травматологии позволило значительно снизить число аррозивных кровотечений, гнойно-септических осложнений, уменьшить летальность.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Абдоминизация поджелудочной железы при ее повреждении позволяет предупредить или значительно уменьшить гнойно-некротическое поражение забрюшинной клетчатки.
2. Применение абдоминизации и динамических вмешательств через бурсооментостому дает возможность наблюдать за развитием патологического процесса, своевременно выполнять санацию, что способствует уменьшению числа осложнений и снижению летальности.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городского центра торако-абдоминальной травмы (ЦГБ № 23 г. Екатеринбург), используются при подготовке интернов, ординаторов Уральской государственной медицинской академии.
По теме работы опубликовано 7 научных работ.
Материалы работы доложены и обсуждены на: заседании Ассоциации хирургов Свердловской области (май 2002 г.); заседании Ассоциации травматологов Свердловской области (январь 2002 г.), Международной научной конференции памяти Вахидова Р. М. (Ташкент, 2001).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на_страницах, состоит из введения,
обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 рисунком, 26 таблицами и 4 примерами. Указатель литературы содержит_отечественных и_зарубежных источников.
Для проведения сравнительного анализа использования разных методов лечения больные разделены на три группы:
1.36 травмированных, находившихся в клинике с 1996 по 1999 г., которые лечились по общепринятой методике.
2.59 пациентов, в лечении которых в эти же годы стала производиться абдоминизация.
3. 41 больной (2000-2001 гг.), которым выполнялась абдомини-зация, дополненная бурсооментостомией.
При изучении общего и биохимического анализов крови на момент поступления в стационар у большинства травмированных независимо от клинических групп показатели оставались в пределах нормы. Изменения в анализах наблюдались только у пациентов, обратившихся в клинику позднее 6 часов с момента получения травмы.
При проникающих ранениях проводилась первичная хирургическая обработка. В сомнительных случаях, а также при торакоабдоми-нальных ранениях и тупых травмах в ранние сроки выполнялся ла-пароцентез. Лапароскопия проведена у 9 пациентов с колотыми ранами брюшной стенки при стабильных гемодинамических показателях и тупой травме живота с целью дифференциальной диагностики между повреждениями органов живота и забрюшинной гематомой.
Клиническая картина при сочетанной травме и выраженном алкогольном опьянении была стертой. По совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных установить достоверно повреждение поджелудочной железы до операции не представляется возможным.
Основной задачей при поступлении пациента было установление факта травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства и выполнение лапаротомии, которая была заключительным этапом в диагностике повреждения органов живота.
Всем больным с травмой поджелудочной железы выполняли ла-паротомию срединным доступом под эндотрахеальным наркозом.
Ревизию поджелудочной железы проводили при ранах, направленных в сторону органа и проникающих в сальниковую сумку, или
гематоме в области железы через желудочно-ободочную связку, которую вскрывали в средней трети в бессосудистой зоне.
В первой группе выполнялся только гемостаз раны поджелудочной железы, путем прошивания кровоточащих сосудов железы ат-равматической нитью. Раны органа не ушивали, что не препятствовало оттоку панкреатического сока и раневого содержимого из ткани поджелудочной железы. Выполнялась марсупиелизация. Для дренирования сальниковой сумки использовали широкопросветные силиконовые дренажи и сигарные тампоны Микулича как с гемостати-ческой целью, так и для создания в дальнейшем свищевого канала. Послеоперационное ведение пациентов этой группы предусматривало длительное (3-5 недель) сохранение широкого свищевого хода в сальниковую сумку. Дренажи, установленные во время операции, заменяли на 8-9 сутки широким резиновым выпускником или силиконовыми дренажами, в зависимости от объема отделяемого. В дальнейшем формировали панкреатический свищ. Вмешательства заключались в смене дренажей, промывании сальниковой сумки с пассивным оттоком жидкости. Секвестры отходили либо самостоятельно, либо во время промывания. Осмотра органов сальниковой сумки через свищ не проводилось. Активное удаление секвестров и вскрытие гнойных очагов выполнялось только при возникновении осложнений и релапаротомии.
В третьей группе применялась разработанная нами технология, которая кроме абдоминизации поджелудочной железы включала наложение бурсооментостомы, использование специального инструмен-
тария, динамическое наблюдение за развитием процесса и выполнение санационных мероприятий. При абдоминизации мы не отграничивали поджелудочную железу от забрюшинной клетчатки, как рекомендует Н. М. Купцова (1998), так как считаем, что во время первичной операции при травме органа отсутствует парапанкреатичес-кое воспаление, наряду с этим применение бурсооментоскопии в послеоперационном периоде позволяет проводить адекватную профилактику и лечение забрюшинных флегмон. Бурсооментостомия выполнялась через отдельный разрез на брюшной стенке длиной до 4-5 см, расположенный по левой параректальной линии на 5-6 см ниже реберной дуги с фиксацией к краям разреза окна в средней трети желудочноободочной связке. Такое расположение фистулы позволяло во время проведения бурсооментоскопии осматривать все отделы сальниковой сумки и свободно манипулировать в ее полости. Алгоритм оперативного вмешательства отражен в схеме 1.
Для проведения бурсооментоскопии использован инструментарий, разработанный и изготовленный И. В. Козловым (1986) (рис. 1):
— зеркало-ретрактор желобоватый для отведения желудка;
— ретрактор пластинчатый со световодом и упорной площадкой;
— ретрактор пластинчатый с аспиратором и упорной площадкой;
— манипулятор-аспиратор с торцевым отверстием;
— манипулятор-аспиратор с боковым отверстием.
Открытый операционный канал и регулируемая площадь операционного поля позволяли использовать разнообразный инструментарий.
Рис. 1. Инструменты 10
Программированные санационные бурсооментоскопии проводились под наркозом.
Основными этапами вмешательства были:
1. удаление дренажей или тампонов;
2. аспирация экссуцата из прилежащих отделов сальниковой сумки;
3. введение зеркала-ретрактора для подъема задней стенки желудка, производится строго вдоль большой кривизны;
4. введение зеркала-осветителя в нижний край раны после введения первого зеркала на 1/3 его длины, для того чтобы дальнейшее передвижение зеркал происходило под визуальным контролем;
5. аспирация содержимого сальниковой сумки с исследованием на бакпосев и активность амилазы, удаление грубых фибринозных наложений;
6. осмотр сальниковой сумки (его последовательность и визуальная картина будут рассмотрены ниже);
7. осмотр и пальпация поджелудочной железы и парапанкреати-ческих образований для определения зон размягчения и стадии секвестрации;
8. дополнительные диагностические манипуляции (пункции);
9. санационные процедуры (секвестрэктомия, вскрытие гнойных затеков, установка дренажей);
10. фиксация дренажей и наложение повязок.
Во время проведения динамических осмотров сальниковой сумки соблюдали определенную последовательность ревизии, что сокращало время вмешательства и позволяло избежать диагностических и тактических ошибок.
Осмотр начинали с левой половины сальниковой сумки, оценивая состояние хвоста и тела поджелудочной железы, прилегающей к ним парапанкреатической клетчатки, задней стенки тела желудка, кардиального и иногда селезеночного заворотов сальниковой сумки. Это обусловлено более частыми поражениями данных отделов железы. Далее производили осмотр головки и перешейка поджелуцоч-ной железы, парапанкреатической клетчатки, прилежащей к ним, части тела, пилорического и антрального отделов желудка, иногда подковы двенадцатиперстной кишки, хвостатой доли печени и нижнего заворота сальниковой сумки. В завершение этого этапа бурсо-
оментоскопии производили ревизию брыжейки поперечно-ободочной кишки и ретропанкреатической полости.
При благоприятных условиях во время бурсооментоскопии удавалось осмотреть всю поджелудочную железу и выполнить большой объем вмешательства.
Одну ревизию сальниковой сумки проводили всем больным, так как на основании клинического осмотра и лабораторных данных определить наличие посттравматического панкреонекроза и его осложнений практически невозможно. Причинами этого были проводимая с момента оперативного вмешательства мощная противопан-креатическая терапия и сочетание повреждений нескольких органов и областей у одного пациента.
Оптимальным сроком для проведения бурсооментоскопии считали 5-6 сутки после первичной операции. За это время формировался герметичный канал в сальниковую сумку, четко определялись границы демаркации в необратимо поврежденных тканях, начинали образовываться гнойные очаги в поджелудочной железе и парапанк-реатической зоне. Своевременно проведенное исследование позволяло их выявить и устранить. При первой бурсооментоскопии устанавливали показания для выполнения повторных ревизий.
Во время проведения первой ревизии полости сальниковой сумки нами проводилась объективная оценка клинико-морфологичес-ких изменений поджелудочной железы и окружающих тканей, осуществлялся индивидуальный подбор алгоритма послеоперационного ведения больного с учетом степени их выраженности:
• При отечной форме панкреатита отмечалось небольшое количество серозно-геморрагического выпота и легко удалимых пленок фибрина, отек в области поражения органа с сохранением дольчатости железы. Другой патологии не определялось. Этой категории больных выполняли программированную бурсооментоскопию на 5-6 сутки с целью уточнения диагноза однократно.
• При очаговом панкреонекрозе наблюдалось небольшое количество серозно-геморрагического выпота, легко удаляемых пленок фибрина. В области повреждения поджелудочной железы выявлялся умеренный отек, бляшки стеатонекроза и мелкие участки багрового цвета, над которыми имелся неудалимый налет фибрина. Остальные отделы органа были отечны без очагов размягчения. В за-
брюшинном пространстве отмечалась гематома, на которую обращалось особое внимание, из-за возможности формирования гнойной полости на 7-8 сутки. После инструментальной пальпации при обнаружении очагов размягчения выполняется их вскрытие и дренирование. При очаговом панкреонекрозе мы выполняли от 1 до 3 бурсооментоскопий в зависимости от выраженности поражения за-брюшинной клетчатки.
• При распространенном панкреонекрозе имелось умеренное или большое количество гнойно-геморрагического выпота, фибринозных наложений, которые могут в этом сроке отшнуровывать отделы сальниковой сумки, приводя к формированию гнойных полостей. Пораженные отделы поджелудочной железы багрово-черного или грязно-серого цвета, покрытые фибринозными напластованиями. Остальные отделы органа отечны без сохранения дольчатости. При пальпации пораженных отделов характерно их размягчение. Забрюшинная клетчатка на фоне лизирующейся гематомы может иметь грязно-серый цвет с очагами стеатонекроза, неоднородной консистенции вследствие наличия инфильтративно-некротических изменений. Пальпа-торно определяются очаги размягчения. Пострадавшим с данным осложнением проводили до 7 санационных ревизий.
Показаниями к прекращению бурсооментоскопий были: прекращение отхождения секвестров, значительное уменьшение отделяемого из сальниковой сумки до 50 мл в сутки, выполнение ее стенок грануляционной тканью, нормализация анализов.
При сочетании повреждений поджелудочной железы с травмой других органов живота превалировала травма паренхиматозных органов. Следует отметить достоверные различия частоты множественных повреждений у больных третьей группы (р 0,05).
Полные поперечные разрывы и пересечение поджелудочной железы выявлены в 16,2% наблюдений только во 2 и 3 группах с одинаковой частотой. В этих случаях была произведена дистальная резекция органа со спленэктомией что составило во 2 и 3 группах 23,7% и 22,0% соответственно. В остальных случаях выполняли гемостаз раны органа (табл. 1).
Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе
Вид Гемостаз Дисталальная Панкреатодуоденальная
раны резекция резекция
Группа абс % абс % абс %
3 п=41 32 75,6 9 22,0 1 2,4
Всего п=136 113 83,1 22 16,2 1 0,7
Всем пострадавшим с повреждением поджелудочной железы проводилась интенсивная противопанкреатическая терапия.
В послеоперационном периоде посттравматический панкреонек-роз зафиксирован у 38,9% больных первых двух групп и в 75,6% случаев в третьей группе. Это связано, на наш взгляд, с несколькими основными причинами: более тяжелой травмой, как правило, соче-танной, с признаками шока III и IV степени; внедрением в клинику технологии бурсооментоскопии, позволяющей более объективно оценить состояние органа в послеоперационном периоде.
Нами изучены особенности клинической картины посттравматического панкреонекроза. При его развитии наблюдали ухудшение состояния пациента, усиление болей в верхних отделах живота с
иррадиацией их в поясничную область чаще на 6-7 сутки. В этот же период у всех больных с травмой головки поджелудочной железы и 52% травмированных с повреждением дистальных отделов органа появлялись рвота или значительное увеличение отделяемого по на-зогастральному зонду, как следствие гастро- и дуоденостаза. В 37% наблюдений после разрешившегося послеоперационного пареза кишечника отмечали его повторное возникновение. Во всех случаях посттравматического панкреонекроза выявлена болезненность при пальпации живота, у 65% пострадавших было напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в 34% случаев.
При распространенном посттравматическом панкреонекрозе наблюдали появление инфильтрата в верхних отделах живота, чаще без четких границ, значительное гнойное отделяемое из сальниковой сумки. В дальнейшем, начиная с 12-14 суток после операции, зафиксировано образование секвестров с формированием свища поджелудочной железы и истечение панкреатического сока в различных объемах.
У 10,8% пациентов картина посттравматического панкреонекро-за была стертой, что связано с массивной противопанкреатической терапией и сочетанием с травмами других локализаций.
Нами изучены клинические и биохимические показатели крови у больных с травмой поджелудочной железы в послеоперационном периоде.
Показатели эритроцитов, гемоглобина и гематокрит у большинства пациентов оставались в пределах нормы (р>0,05) и были идентичны во всех клинических группах.
У больных третьей группы, начиная с третьих суток, имелась тенденция к нормализации показателей лейкоцитарной формулы. К десятым суткам межгрупповые различия показателей были статистически достоверными (р \ Вид Группа \
Способ профилактики инфекционных абдоминальных осложнений при панкреонекрозе
Владельцы патента RU 2491026:
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для формирования оментобурсостомы и профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе. Производят поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне реберной дуги в проекции верхнего края ободочной кишки. Линию разреза кожи в средней трети выполняют дугообразной, выгнутой вверх до мечевидного отростка. Линию разреза мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производят непосредственно под разрезом кожи, а в средней трети раны делают дугообразно выгнутым вниз. Для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны. Для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки погружают дугообразный кожный лоскут над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки. Способ позволяет уменьшить риск развития свищей поперечной ободочной кишки. 2 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения панкреонекроза.
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении панкреонекроза, наряду с общей тенденцией увеличения числа больных с панкреатитом отмечается рост числа больных с деструктивными формами, количество которых составляет не менее 15-20% (1, 2). При инфицированных формах панкреонекроза летальность достигает 80% (3).
В настоящее время для хирургического лечения панкреонекроза применяются разные способы оментобурсостомии. Например, Оментобурсостомия (бурсооментостомия, панкреатобурсооментостомия), при которой оперативное вмешательство включает следующие этапы: верхнесрединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области. После этого формируют вход в оментобурсостому: из верхней части рассеченной желудочно-ободочной связки формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие. Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1-2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Верхний и нижний края сформированных складок-дупликатур подшивают к краям кожи лапаротомной раны (4).
Однако данный способ формирования оментобурсостомы имеет существенный недостаток:
длина желудочно-ободочной связки в большинстве случаев составляет 5-8 см и очень редко достигает 12 см (5), при этом ширина поперечно-ободочной кишки в большинстве случаев колеблется в пределах 4-9 см (6), а в состоянии пареза, развивающегося на фоне панкреонекроза, диаметр кишки значительно увеличивается. При формировании оментобурсостомы традиционным способом длина верхней и нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки составляет от 2,5 до (редко) 6 см, а создание складок-дупликатур укорачивает стенки оментобурсостомы до 1,25-3 см.
Таким образом, анализ анатомических соотношений и практический опыт свидетельствуют о том, что попытки наложения оментобурсостомы по данному способу в большинстве случаев невыполнимы или сопряжены с избыточной травматизацией и натяжением тканей в области фиксации складок дупликатуры из-за недостаточной длины дупликатур связки по отношению к ширине ободочной кишки (1,25-3 см и 4-9 см, соответственно).
Недостаток описанного способа наложения оментобурсостомы устранен в способе, взятом нами за прототип и заключающемся в следующем (7): верхне-срединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области, тампонирование сальниковой сумки, подшивание верхней и нижней частей желудочно-ободочной связки (без создания дупликатуры) к краям лапаротомной раны. Однако данный способ также имеет существенные недостатки:
1) нижней стенкой оментобурсостомы непосредственно является стенка поперечной ободочной кишки и лоскут желудочно-ободочной связки, фиксированный к краю лапаротомной раны, что в условиях многократных санаций парапанкреатической области и смены тампонов в сальниковой сумке значительно увеличивает риск повреждения кишечной стенки, формирования кишечных свищей и распространения инфекции на нижележащие отделы брюшной полости;
2) продольная срединная лапаротомия не позволяет расширить разрез вправо или влево при выявлении очагов деструкции в параколической клетчатке «печеночного» или «селезеночного» углов ободочной кишки, а при необходимости повторной санации всегда требует разведения раны по всей длине независимо от локализации и обширности зоны санации (вся парапанкреатическая клетчатка, только правая или только левая параколическая клетчатка и т.д.);
3) края лапаротомной раны и стенки оментобурсостомы сразу после операции самопроизвольно сближаются, а в более поздние сроки сформированное «окно» еще более сужается из-за развития грануляций, что ухудшает условия для оттока экссудата и эвакуации секвестров, делает более травматичным доступ к поджелудочной железе при этапных санациях парапанкреатической области и замене тампонов.
Поставленная цель достигается тем, что во время операции производится поперечный разрез передней брюшной стенки, причем линия разреза кожи в средней трети имеет дугообразный вид, выгнутый вверх, а линия разреза мышечно-апоневротического слоя имеет дугообразный вид, выгнутый вниз; для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны, а для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки кожный лоскут погружают над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.
Создание дополнительного аутодермального барьера между инфицированной сальниковой сумкой с одной стороны и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости с другой стороны позволяет исключить контакт поперечной ободочной кишки с экссудатом и тампонами, находящимися в сальниковой сумке и, тем самым значительно снизить риск развития контактных повреждений и свищей ободочной кишки. При этом нижележащие отделы брюшной полости также приобретают дополнительный барьер для источника инфекции, что уменьшает вероятность ее распространения и развития вторичного перитонита. Подшивание дугообразного лоскута средней трети разреза мышечно-апоневротического слоя к верхнему краю кожной раны при этом создает зияющий прямой свободный доступ в сальниковую сумку и, тем самым, обеспечивает условия для эффективных малотравматичных повторных санаций парапанкреатической области.
В 2011 г. оперировано 2 пациента с панкреонекрозом с применением разработанного способа формирования оментобурсостомы. В обоих случаях достигнуты все поставленные цели: методом этапных санаций парапанкреатическое пространство санировано, интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей и вторичного инфицирования брюшной полости, не зафиксировано.
Несмотря на проводимую терапию, сохранялась гектическая лихорадка, ухудшался местный статус, отмечена отрицательная динамика по данным УЗИ (инфильтрат в области хвоста поджелудочной железы распространился на зону головки, стал гипоэхогенным, в парапанкреатической клетчатке появились гипоэхогенные жидкостные включения с пузырьками воздуха).
19.02.2011 г. выполнена операция: поперечная дугообразная лапаротомия, вскрытие, санация, тампонирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства тампонами с левомеколем с защитой ободочной кишки дугообразным кожным лоскутом.
Таким образом, создание дополнительного аутодермального барьера между инфицированной сальниковой сумкой с одной стороны и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости с другой стороны, позволяет уменьшить риск развития вторичного перитонита и свищей поперечной ободочной кишки, а подшивание дугообразного лоскута средней трети разреза мышечно-апоневротического слоя к верхнему краю кожной раны при этом создает зияющий прямой свободный доступ в сальниковую сумку для малотравматичных повторных санаций парапанкреатической области.
1. Кубышкин В.А. Панкреонекроз // Анн. хир. гепатол. 2000. Т.5. №2. С.67-68.
2. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Изд-во МИА. 2008.
3. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С. В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. 2-е изд. М.: Бином-пресс. 2004.
5. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Хирургическая анатомия желудка // http: //www.medkursor.ru/biblioteka/atlas/hanatum/9302.html.
Способ формирования оментобурсостомы и профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе, заключающийся в поперечной лапаротомии, рассечении желудочно-ободочной связки и отграничении ободочной кишки и нижележащих отделов брюшной полости от сальниковой сумки местными тканями, отличающийся тем, что поперечный разрез передней брюшной стенки производят на уровне реберной дуги в проекции верхнего края ободочной кишки, линию разреза кожи в средней трети выполняют дугообразной, выгнутой вверх до мечевидного отростка, линию разреза мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производят непосредственно под разрезом кожи, а в средней трети раны делают дугообразно выгнутым вниз, для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны, а для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки погружают дугообразный кожный лоскут над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.