Будесонид или пульмикорт для ингаляций что лучше

Оценка терапевтической эквивалентности и безопасности оригинального и дженерического небулизированного будесонида у детей с острым обструктивным ларин

В работе проведена сравнительная оценка терапевтической эквивалентности и безопасности оригинальной и дженерической формы препаратов небулизированного будесонида у детей в возрасте 1–3 лет со стенозом гортани 1-й и 2-й степеней.

The work concentrates on comparative estimation of therapeutic relevance and safety of original and generic forms of nebulized budesonide preparations in children at the age of 1–3 years suffering from 1st–2nd degree of larynx stenosis.

Оценка терапевтической эквивалентности и безопасности оригинального и дженерического небулизированного будесонида у детей с острым обструктивным ларингитом

Острый обструктивный ларингит (круп) (МКБ-10: J05.0) у детей в возрасте от одного года до трех лет в большинстве случаев является самоограничивающимся заболеванием. Однако у 20–40% детей он может сопровождаться тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей, что требует оказания неотложной помощи [1]. В настоящее время препаратами первой линии выбора при лечении крупа являются глюкокортикостероиды (ГКС), среди которых преимущество имеет небулизированный будесонид (НБ) [2–5].

Будесонид — глюкокортикостероид с выраженным местным противовоспалительным действием, ингибирующий высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками, эозинофилами и Т-лимфоцитами. Сродство будесонида к глюкокортикостероидным рецепторам в 15 раз выше, чем у преднизолона [6]. Будесонид также обладает антианафилактическим действием, эффективно уменьшая обструкцию бронхов и реактивность дыхательных путей при ранних и поздних фазах аллергических реакций. При ингаляционном введении после системной абсорбции в легких и кишечнике будесонид характеризуется ускоренным метаболизмом, что практически исключает возможность наступления побочных эффектов и обеспечивает безопасность его применения даже у детей первых лет жизни [3, 7]. Более 20 рандомизированных клинических исследований, метаанализы, Кокрановский систематический обзор подтвердили высокую клиническую эффективность суспензии будесонида в лечении острого обструктивного ларингита (ООЛ) у детей [8–10].

Кроме того, введение ГКС с помощью небулайзера обеспечивает быстрое наступление терапевтического эффекта, позволяет избежать нежелательных «системных» реакций, оптимально для использования в амбулаторных условиях, в т. ч. на дому, практически не оказывает психотравмирующего действия на ребенка, что значительно повышает успех лечебных мероприятий [3, 11].

В Свердловской области применение НБ (Пульмикорт®, Astra Zeneca) на этапах оказания медицинской помощи с использованием компрессорного струйного небулайзера (OMRON CХ) для лечения крупа у детей внедрено с 2002 года, что позволяет купировать стеноз гортани у каждого третьего госпитализированного пациента, предотвращенный экономический ущерб при внедрении данного алгоритма ежегодно составляет более полумиллиона рублей [12–15].

В настоящее время в РФ суспензия будесонида для небулайзера Пульмикорт®, Astra Zeneca и Буденит Стери-Неб, Teva включены в показания к применению у детей с крупом с 6 мес. При лечении синдрома крупа будесонид назначается в дозе 2 мг в сутки (едино­временно или в 2 приема по 1 мг с интервалом в 30 мин. (Инструкции по медицинскому применению препаратов Пульмикорт® и Буденит Стери-Неб, 2011.)

С 2011 года линейные педиатрические бригады скорой медицинской помощи (СМП) в г. Екатеринбурге оснащены небулайзерами нового поколения, производящими аэрозоль по mech (англ. сетка) технологии, использующими вибрирующую мембрану для генерации аэрозоля [11]. Появление в арсенале врача новых типов небулайзеров и лекарственных средств для лечения крупа у детей послужило причиной проведения данного исследования.

Целью настоящего исследования было оценить сравнительную терапевтическую эквивалентность и безопасность оригинального и дженерикового НБ (Пульмикорт®, Astra Zeneca и Буденит Стери-Неб, Teva соответственно) при использовании различных типов небулайзеров у детей при остром обструктивном ларингите.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе МБУ «Станция скорой медицинской помощи им. Капиноса В. Ф.» и МАУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга в два этапа. Дизайн исследования: открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование в параллельных группах. Методом простой рандомизации в исследование включено 186 детей с крупом, госпитализированных в детское инфекционное отделение МАУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга в 2012–2013 гг. врачами СМП (табл. 1). Критериями включения являлись возраст детей с одного года до трех лет и начало болезни не позднее двух суток.

Степень стеноза гортани оценивалась по модифицированной балльной шкале Westley [14], в соответствии с которой круп 1-й степени регистрировался при сумме баллов от 3 до 5, круп 2-й степени от 5 до 8 баллов (табл. 2).

Для сравнения динамики клинических симптомов крупа при использовании оригинального и дженерикового НБ (1-й этап) в исследование включены 109 детей с крупом 1-й и 2-й степени (средний возраст 3,1 ± 0,1 года), обратившихся за медицинской помощью на СМП на 1,7 ± 0,3 дня от начала болезни (табл. 2).

В зависимости от стартовой терапии на первом этапе исследования все пациенты были разделены на группы (табл. 2). НБ доставлялся через мембранный небулайзер (OMRON MicroAIR U-22) в разовой дозе 0,5 мг с объемом наполнения 1,0 мл без разведения, длительность ингаляции составляла 2,5 мин.

На 2-м этапе исследования, для сравнительной оценки влияния типа небулайзера на динамику симптомов крупа, в исследование включены 77 детей с крупом 1-й и 2-й степени (средний возраст 3,2 ± 0,1 года), обратившихся на СМП за медицинской помощью на 1,8 ± 0,3 дня от начала болезни. Ингаляции будесонида проведены через струйный (n = 40) и мембранный (n = 37) небулайзеры (табл. 2). Через компрессорный небулайзере (OMRON CХ) препарат доставлялся в дозе 0,5 мг (1 мл), который разводился в 3 мл 0,9% физиологического раствора, при этом объем наполнения составлял 5 мл, а время ингаляции 12,5 мин. В стационаре ингаляции будесонида не проводились. Все наблюдаемые пациенты имели первый эпизод обструкции верхних дыхательных путей.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ Excel, результаты считались достоверными при p 0,05).

Установленные различия в динамике некоторых клинических симптомов после купирования стеноза гортани 1-й и 2-й степени у пациентов сравниваемых групп в первые сутки наблюдения, по-нашему мнению, не имеют клинического значения. Тяжесть состояния при данном заболевании определяется наличием стеноза гортани, который был купирован в течение первых часов после ингаляции будесонида одинаково быстро, независимо от применяемого препарата.

Указаний на развитие нежелательных явлений при использовании оригинального и дженерикового НБ в исследовании не зафиксировано.

На 2-м этапе исследования, для сравнительной оценки влияния типа небулайзера на динамику симптомов крупа, в двух группах детей для ингаляции будесонида были использованы компрессорный и мембранный небулайзеры (рис. 3). Уже с этапа приемного отделения стационара отмечена достоверная разница в общей сумме баллов у детей, получивших НБ через разные типы небулайзеров. При использовании мембранного небулайзера стеноз гортани купировался быстрее, чем при использовании струйного небулайзра (p

С. А. Царькова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург

Источник

Место будесонида Пульмикорта суспензии для небулайзера в терапии бронхиальной астмы у детей

В современной терапии бронхиальной астмы у детей широко используют лекарственные вещества в виде аэрозолей, преимуществами которых являются быстрое поступление в дыхательные пути, высокая местная активность, низкий риск системных побочных эффектов. Эффективность ингаляции зависит не только от дозы аэрозоля, но и характеристики его частиц, вентиляции, соотношения вдоха и выдоха, анатомии дыхательных путей. Повысить эффективность аэрозольной терапии можно путем использования устройств, обеспечивающих лучшее соотношение между мелкими частицами, попадающими в легкие, и грубыми частицами, оседающими в орофарингеальной области, и создающих стандартное облачко или выброс аэрозоля только в момент ингаляции. Серьезную проблему нередко представляет лечение обострений бронхиальной астмы у детей, которым бывает трудно освоить технику использования дозирующего ингалятора, требующую координации дыхания и ингаляции.

В рекомендациях международной педиатрической группы по астме отмечается, что у детей первых лет жизни, а также детей, не способных пользоваться любой другой системой, необходимо применять небулайзеры с компрессором, который обеспечивает распыление аэрозоля под давлением воздуха [2]. Важное значение применению небулайзеров, как альтернативному методу доставки лекарственных веществ у детей раннего возраста придается в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [1].

К преимуществам небулайзерной терапии помимо отсутствия необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля можно отнести возможность использования высоких доз лекарственного вещества, непрерывную его подачу с помощью компрессора, отсутствие фреона, который может усилить бронхиальную реактивность, быстрое поступление лекарственного вещества в бронхиальное дерево, портативность устройства [5]. Недостатками являются высокая стоимость, ограниченное число препаратов, предназначенных для небулайзера, необходимость ухода за прибором для исключения контаминации, необходимость источника электрической энергии.

Исследование распределения аэрозоля показало, что у детей на количество аэрозоля, достигающего легких, влияют небольшие размеры ротоглотки, дыхание через нос, высокая частота дыхания [6, 7]. У школьников доля препарата, попадающего в легкие, составляет 3-6%, а у подростков и взрослых варьирует от 2-3 до 9-13%. В другом исследовании распределения аэрозоля при небулайзерной терапии у детей было установлено, что на фильтре внутри маски собирается 11-14% дозы, 16-19% теряется при выдохе и 70% остается в небулайзере [8].

После года инспираторный поток у детей превышает продукцию аэрозоля. Объем выдыхаемого ребенком воздуха увеличивается с возрастом, поэтому концентрация аэрозоля в дыхательных путях уменьшается [9]. Локальная концентрация лекарственного вещества обратно пропорциональна размерам легких, поэтому полагают, что дозу ингаляционного препарата следует рассчитывать с учетом массы тела ребенка.

Очень важным является размер частиц аэрозоля, от которого зависит возможность поступления необходимой дозы препарата в легкие. Частицы аэрозоля характеризуются такими параметрами как стандартный аэродинамический диаметр массы (САДМ), т.е. диаметр, вокруг которого равномерно распределяется масса частиц, и стандартное геометрическое отклонение среднего аэродинамического диаметра. Оптимальные размеры частиц составляют 2-5 нм.

Использование плотно прилегающей маски уменьшает потери аэрозоля у маленьких детей. У детей старше 3 лет лучше использовать мундштук, а не маску. Количество аэрозоля, попадающего в дыхательные пути при вдохе, в том числе оседающего в носу и верхних дыхательных путях, не зависит от роста ребенка после 6 мес [9]. Уменьшение потерь лекарственного вещества вне легких имеет очень большое значение.

Требования к ингаляционным устройствам, предназначенным для детей, включают в себя портативность, техническую простоту, возможность использования в любое время суток, минимальную координацию при ингаляции. Кооперация детей зависит от многих факторов. Например, ребенок может владеть ингаляционной техникой, но отказывается от выполнения ингаляций. Возраст, в котором удается добиться от ребенка выполнения всех рекомендаций, варьирует в широких пределах. Длительность ингаляции уменьшает приверженность (compliance) детей. Дозирующие аэрозольные ингаляторы требуют точной техники, которой не всегда способны овладеть не только дети, но и взрослые. Меньшая координация требуется при использозании спейсера, хотя наличие интервала между впрыском и вдохом приводит к значительному уменьшению доли частиц аэрозоля, попадающих в легкие. Минимальная координация, необходимая при использовании небулайзера, делает эти устройства наиболее удобными для детей, хотя имеет значение степень пассивной кооперации. Последняя может быть улучшена путем использования лицевой маски.

Для лечения обструкции верхних и нижних дыхательных путей в течение многих лет широко использовались системные глюкокортикостероиды. В последние годы акцент в лечении бронхиальной астмы перенесен на ингаляционные глюкокортикостероиды, обладающие высокой местной активностью и редко вызывающие системные побочные реакции. Небулайзер и дозирующий ингалятор со спейсером имеют разные потенциальные возможности для доставки ингаляционных глюкокортикостероидов.

В первых исследованиях применение небулайзероз для ингаляции кортизона оказалось неэффективным [10, 11], возможно, за счет низкой его растворимости в воде. В последующем предпринимались попытки введения суспензии беклометазона дипропионата с помощью небулайзеров, однако концентрация аэрозоля была низкой, а клинический эффект быстро исчезал [12].Аэрозоли адсорбирующихся стероидов, таких как дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон, растворимый преднизолон, у детей использовать не следует.

В настоящее время для небулайзерной терапии применяют будесонид (Пульмикорт, «AstraZeneca») в виде концентрированной суспензии микрочастиц (в пластиковых контейнерах по 2 мл). В 1 мл суспензии содержится 0,5 мг будесонида. Такая суспензия имеет свое распределение частиц, которое не является однообразным в аэрозоле, поэтому профиль лекарственных частиц в аэрозоле отличается от профиля, который получается при распылении раствора.

Показания к применению будесонида достаточно широкие. Ниже перечислены заболевания и состояния при которых изучалась эффективность будесонида (Пульмикорта).

Высокая эффективность ингаляций суспензии будесонида два раза в сутки по 5 мин продемонстрирована и в международном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании у детей первых 5 лет жизни с гормонозависимой астмой [14]. У детей, получавших оральные глюкокортикостероиды, применение будесонида через небулайзер (по 1 мг два раза в сутки) позволило добиться большего снижения дозы таблетированных глюкокортикостероидов, чем использование плацебо [15].

В 1999 году в США проведено исследование у 359 детей в возрасте от 6 мес до 8 лет с персистирующей легкой астмой. Будесонид применяли в дозах 0,25, 0,5 и 1,0 мг один раз в сутки в течение 12 недель [16]. Эффект препарата во всех трех дозах проявлялся уже в первые 2 недели и достигал максимума к 4-6-й неделе. Однократное введение будесонида хорошо переносятся и удобно для детей раннего возраста.

Во Франции проведено двойное слепое рандомизированное исследование будесонида у детей в зозрасте 6-30 мес с тяжелой астмой [17]. Критерием тяжести заболевания было наличие трех обострений в течение предыдущих 3 мес или сохранение признаков бронхиальной обструкция более 15 дней несмотря на бронхолитическую терапию. Детям назначали Пульмикорт через небулайзер по 1 мг два раза в сутки или плацебо. В основной группе улучшение состояния больных наблюдали значительно чаще (39%), чем в контрольной группе (44%). По мнению S.Pedersen и соазт [18], в низких дозах будесонид может эффективно уменьшать симптомы и улучшать показатели функции легких, тогда как высокие дозы могут оказаться необходимыми для уменьшения бронхоспазма после физической нагрузки.

В многоцентровом исследовании во Франции сравнивали эффективность будесонида в дозах 0,5 и 2,0 мг/сут в профилактике обострений у детей в возрасте от 5 до 40 мес со средне-тяжелой и тяжелой астмой [19]. В более высокой дозе препарат давал более выраженный эффект. Применение системных стероидов в период обострения потребовалось у 47% детей, получавших будесонид по 0,25 мг два раза в сутки, и 37% детей, которым препарат назначали по 1,0 мг два раза в сутки.

В Швеции оптимальные дозы суспензии будесонида изучались у 102 детей а зозрасте 5-47 мес [20]. В исследование включали детей, у которых симптомы бронхиальной астмы возникали не менее 3 дней в неделю, два раза в неделю появлялись ночные приступы. Пациенты получали по крайней мере три ингаляции бета2-адреномиметиков в неделю через небулайзер. Сравнивали дозы будесонида 0,25 и 1,0 мг 2 раза в сутки. Препарат давал хороший клинический эффект в обеих дозах. Доза 0,5 мг/сут оказалась достаточной для 47% детей. Возможно, большее значение имеет длительность лечения, чем начальная доза будесонида.

Клинические исследования показывают эффективность Пульмикорта у детей как раннего, так и старшего возраста, страдающих гормонозависимой астмой тяжелого течения. Ингаляционная терапия с помощью небулайзера позволяет значительно уменьшить дозу пероральных глюкокортикостероидов или полностью отменить их.

Представляет интерес использование небулайзеров для введения будесонида как альтернативу системной терапии глюкокортикостероидами при обострении астмы. Такие исследования пока немногочислены. В одном из них применение тербуталина в комбинации с Пульмикортом у детей первых 18 мес жизни, страдавших бронхообструктивным синдромом, давало значительно больший эффект, чем применение одного тербуталина или комбинация тербуталнна и преднизолона внутрь [21]. У больных в возрасте 7-13 лет с обострением тяжелой астмы введение будесонида в дозе 2 мг/сут с помощью небулайзера по эффективности не уступало приему преднизолона в дозе 2 мг/кг внутрь. Однако для подтверждения эффективности будесонида в лечении обострений астмы необходимы дальнейшие исследования.

Будесонид в виде суспензии для небулайзера применяли для лечения крупа у детей. Существенное улучшение было отмечено через 2 ч при повторном введении будесонида 1 мг с интервалом 30 мин у детей в возрасте от 4 мес до 5 лет [22]. Применение препарата обеспечивало быстрое исчезновение симптомов и значительное сокращение длительности пребывания в стационаре.

Быстрое начало действия будесонида на дыхательные пути было показано A.Miller-Larsson в 1990 году в эксперименте на животных [23]. Известно, что будесонид обладает высокой вазоконстрикторной активностью [24], Полагают, что быстрый эффект местных глюкокортикостероидов на дыхательные пути может быть в значительной степени, связан с активацией альфа-адренергических рецепторов, хотя несомненное значение имеет противоспалительная активность.

Таким образом, использование небулайзера для введения ингаляционных глюкокортикостероидов, внедрение этого метода в педиатрическую практику позволит улучшить результаты лечения детей с бронхиальной астмой, особенно раннего возраста, и снизить потребность в парентеральном введении препаратов. Быстрая ликвидация симптомов бронхиальной обструкции способствует уменьшению тяжести течения обострений.

Источник

Ингаляции суспензии будесонида (Пульмикорта®) и комбинации будесонида/формотерола (Симбикорта®) в лечении обострений ХОБЛ

Лечение пациентов со стабильной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) существенно отличается от лечения, необходимого в случаях развития обострений болезни. Помимо применения бронхорасширяющих средств, составляющих основу лечения, как при стабильном течении, так и при обострениях ХОБЛ, в последних случаях возникает потребность в назначении системных глюкокортикостероидов (ГКС), антибиотиков и проведении неинвазивной вентиляции легких [1].

Глюкокортикостероиды при обострениях ХОБЛ

Системные ГКС с успехом применяются для лечения обострений ХОБЛ. Они сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких и корректируют гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в больнице. Возможность их применения в дополнение к бронхолитикам должна рассматриваться при ОФВ1 менее 50% от должного. Рекомендуется преднизолон по 30–40 мг в сутки в течение 7–10 дней [1].

Поскольку большинство пациентов с ХОБЛ – люди преклонного возраста, обремененные многими сопутствующими заболеваниями, назначение системных ГКС приводит у них к многочисленным нежелательным эффектам, которые не позволяют провести лечение в адекватном объеме либо сводят на нет его непосредственную пользу [2].

Альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ могут быть топические глюкокортикоиды, но польза от их применения оспаривается и при стабильной ХОБЛ, а усугубление нарушения проходимости бронхов в случае обострения становится серьезным препятствием для эффективного применения дозированных аэрозольных и порошковых ингаляторов. Увеличение дозы ингаляционных ГКС может в большей степени повышать системную биодоступность, чем терапевтический эффект.

Единственным доступным в настоящее время ГКС для ингаляций через компрессорный ингалятор (небулай­зер) является суспензия будесонида (Пульмикорт®). В руководстве GOLD сказано, что будесонид в ингаляционной форме через небулайзер может быть альтернативой (хотя и более дорогостоящей) таблетированным ГКС при лечении обострения, не сопровождающегося ацидозом, и связывается со значительным снижением частоты таких осложнений, как гипергликемия [1].

Преимущества небулайзерной терапии

Использование небулайзеров для ингаляционной терапии дает следующие преимущества по сравнению как с дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ), так и с системным применением лекарств:

• отсутствие необходимости координировать вдох с поступлением аэрозоля;

• возможность локального создания высоких концентраций препаратов для быстрого достижения лечебного эффекта;

• непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;

• простая техника ингаляций;

• простота точного дозирования препарата;

• значительное сокращение нежелательных эффектов, обусловленных системным действием препарата.

Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и других факторов:

• количества продуцируемого аэрозоля;

• размеров частиц аэрозоля;

• соотношения вдоха и выдоха;

• анатомических особенностей дыхательных путей.

Оптимальный размер частиц аэрозоля составляет 2–5 мкм. Крупные частицы (диаметром более 10 мкм) оседают в ротоглотке. Частицы диаметром менее 1 мкм либо быстро выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, либо попадают в альвеолы, где всасываются и создают нежелательный адгезивный эффект. Если аэрозоль содержит большую долю слишком мелких частиц, оседающих в альвеолах, или избыток достаточно крупных частиц, оседающих в центральных бронхах, эта часть дозы не попадает в мелкие дыхательные пути и не оказывает лечебного действия, а только всасывается в системный кровоток. Таким образом, следует стремиться не просто к увеличению легочной депозиции ГКС, но к оптимальному по размеру частиц составу аэрозоля [3].

Будесонид успешно применяется для ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой более 25 лет. Ингаляции суспензии препарата с помощью компрессорного небулайзера показаны:

– для лечения обострений (вместо системных ГКС или как дополнение для уменьшения их дозы);

– для базисной терапии детей раннего возраста, которые не могут пользоваться другими ингаляционными устройствами;

– для базисной терапии взрослых пациентов с тяжелой стероидозависимой формой заболевания [3].

В последние годы суспензия будесонида находит все более широкое применение для лечения пациентов с обострениями ХОБЛ [4].

Суспензия будесонида (Пульмикорт®) для небулайзера представляет собой готовый препарат для ингаляций, выпускаемый в пластиковых контейнерах по 2 мл в дозировках 0,125 мг/мл, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл. Препа­рат применяют с помощью компрессорных небулайзеров. Дозы объемом менее 2 мл разводят физиологическим раствором до суммарного объема 2 мл. После ингаляции необходимо прополоскать рот водой, если использовалась маска – умыть лицо. Открытый контейнер хранят в защищенном от света месте не более 12 часов. Перед тем как использовать остаток суспензии, контейнер осторожно встряхивают вращательным движением. Камеру небулайзера следует промывать после каждого применения будесонида.

Эффективность небулайзерных ингаляций будесонида

Опубликовано небольшое число работ, посвященных изучению эффективности и безопасности ингаляций будесонида при обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Несколько лет назад в России было проведено сравнительное исследование, участниками которого стали 47 больных с обострениями ХОБЛ. Пациенты были разделены на 2 группы. Помимо терапии ингаляционными симпатомиметиками, антихолинергиками, препаратами теофиллина, антибиотиками, кислородом, пациенты одной из групп в течение 10 дней получали ингаляции суспензии будесонида через небулайзер по 2 мг 2 раза/сут.; а пациенты другой группы – плацебо (ингаляции физиологического раствора хлорида натрия через небулайзер 2 раза/сут.).

Результаты исследования показали, что терапия высокими дозами небулизированного будесонида у больных с обострением ХОБЛ в течение 10 дней по сравнению с плацебо достоверно ускоряла разрешение обострения ХОБЛ, приводила к уменьшению одышки, улучшению показателей ФВД, оксигенации крови, снижала число рецидивов обострений [5].

Сообщение о другом многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании были опубликованы канадскими коллегами [6]. 199 пациентам с обострениями ХОБЛ проводили стандартную терапию: небулайзерные ингаляции β2–агонистов, ипратропия бромида, антибиотики и кислород. Пациенты были рандомизированно распределены в 3 группы. Помимо указанного выше лечения, 71 че­ловек из группы 1 каждые 6 часов получал небулайзерные ингаляции 2 мг будесонида, 62 человека из группы 2 каждые 12 часов принимали внутрь по 30 мг преднизолона, а 66 человек из группы 3 – плацебо. Наблюдение продолжалось 72 часа.

Прирост среднего показателя ОФВ1 после ингаляции бронходилататора к концу наблюдения в группах 1 и 2 достоверно увеличился относительно плацебо и составил 0,1 л в группе 1, а в группе 2 – 0,16 л. Различие прироста среднего показателя ОФВ1 в группах 1 и 2 не было достоверным. На основании полученных результатов исследователи сделали вывод о том, что ингаляции будесонида через небулайзер могут быть альтернативой таблетированным ГКС при лечении обострений ХОБЛ, не сопровождающихся ацидозом, что нашло отражение в последней редакции руководства GOLD.

Ингаляции будесонида/формотерола в амбулаторном лечении обострений ХОБЛ

За последние 2 года появились 2 сообщения об успешном применении комбинации будесонида/фор­мотерола в больших дозах в виде дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) при обострениях ХОБЛ, не требующих госпитализации. В одном из исследований была поставлена цель определить возможность использования ДПИ будесонида/формотерола в качестве альтернативы сис­темным ГКС при обострении ХОБЛ средней тяжести [7]. Это было двойное слепое рандомизированное многоцентровое параллельно–групповое сравнительное исследование, в которое были включены 109 пациентов с обострениями ХОБЛ. Средний возраст обследованных составил 67 лет, среднее значение ОФВ1 – 45% от должного. Во всех случаях пациенты отмечали прогрессирование одышки в течение недели и более, но их состояние на момент включения в исследование не требовало госпитализации. На протяжении первых двух недель пациенты одной из сформированных групп получали ингаляции будесонида/формотерола по 320/9 мкг 4 раза/сут., в другой – 30 мг преднизолона внутрь 1 раз/сут. и ингаляции формотерола по 9 мкг дважды в сутки. Последующие 12 недель все пациенты продолжали ингаляционную терапию комбинацией будесонида/формотерола по 320/9 мкг 2 раза/сут. Оценка результатов исследования выявила отсутствие различий между группами пациентов по показателям прироста ОФВ1, динамики симптомов, оценки качества жизни, частоты неудач лечения, потребности в дополнительных ингаляциях бронхолитиков и частоты развития обострений в период последующего наблюдения. Авторы сделали вывод об одинаковой эффективности ингаляций высоких доз будесонида/формотерола и перорального преднизолона в сочетании с ингаляциями формотерола при обостениях ХОБЛ, не требующих госпитализации пациентов, и рекомендовали повышение дозы будесонида/фор­мотерола при появлении первых признаков обострения ХОБЛ как первый шаг, до назначения системных ГКС.

В другом двойном слепом рандомизированном параллельно–групповом исследовании у 45 пациентов с обострениями ХОБЛ, не использовавших ранее ГКС (средний возраст 65 лет, среднее значение ОФВ1 – 61% от должного), сравнивали противовоспалительный эф­фект ингаляций будесонида/формотерола по 320/9 мкг 4 раза/сут. и таблетированного преднизолона по 30 мг/сут. относительно плацебо. После 14 дней терапии в амбулаторных условиях снижение содержания эозинофилов в мокроте, как показатель уменьшения воспаления, под влиянием ингаляций будесонида/формотерола составило 57% и было достоверно большим, чем под влиянием плацебо. Буде­сонид/фор­мотерол по сравнению с плацебо также достоверно уменьшал выраженность симптомов обострения ХОБЛ, но не редукцию по­ка­зателя ОФВ1 [8].

Результаты двух приведенных выше исследований могут принципиально изменить существующие представления о подходах к лечению обострений ХОБЛ, но требуют дополнительного подтверждения.

Будесонид обладает рядом особенностей, выделяющих его в ряду других ИГКС по соотношению эффективности и безопасности. Среди этих особенностей – низкие липофильность и объем распределения, высокая степень первичной инактивации в печени и короткий период полувыведения. Данные свойства обусловливают высокую безопасность лечения будесонидом, что подтверждено результатами множества клинических исследований [3].

25–летний опыт применения ингаляций будесонида в различных дозах и у различных категорий пациентов показал, что препарат крайне редко вызывал нежелательные эффекты (подавление функции коры надпочечников, нарушение роста, увеличение вероятности переломов костей и осложнения в период беременности) [4].

Небулайзерные ингаляции высоких доз будесонида у больных с обострением ХОБЛ оказались безопасными, вызывали нежелательные эффекты не чаще, чем плацебо, и значительно реже, чем системные ГКС [5,6].

Ингаляции высоких доз будесонида/формотерола через ДПИ у пациентов с обострениями ХОБЛ средней тяжести на протяжении 14 дней не вызывали нежелательных явлений и не снижали утреннего уровня кортизола в крови по сравнению с плацебо [7,8].

Особенности механизмов воспаления делают нецелесообразным применение системных ГКС для лечения стабильной ХОБЛ. Тем не менее получены доказательства эффективности коротких курсов ГКС терапии в случаях обострений болезни. Эффект ГКС при обострениях ХОБЛ достигается за счет подавления воспалительных цитокинов, С–реактивного белка, взаимодействия клеток воспаления. Назначение системных ГКС позволяет ускорить темпы достижения ремиссии, уменьшить длительность госпитализации, улучшить функцию дыхания. Опыт применения ингаляционных ГКС, как с помощью небулайзеров, так и в дозированных аэрозолях, весьма скромен, но результаты всех сообщений, опубликованных по этому вопросу, обнадеживают своей однонаправленностью. Если дискуссия о целесообразности применения ингаляционных ГКС при стабильной ХОБЛ многие годы поддерживается получением противоположных результатов разными исследовательскими группами, то применение ингаляционных ГКС при обострении ХОБЛ во всех проведенных исследованиях оказалось успешным и, что важно, хорошо переносилось пациентами. Необходимо отметить, что будесонид был единственным препаратом, действие которого изучалось у пациентов с обострениями ХОБЛ.

Успешные результаты первых попыток использования ингаляционных ГКС при обострении ХОБЛ весьма обнадеживают. Вместе с тем сами авторы считают необходимыми дальнейшие исследования, которые дали бы дополнительную информацию о новом подходе к лечению обострений ХОБЛ до того, как рекомендовать его для широкого применения [2,9].

Исследования эффективности и безопасности применения высоких доз ингаляционного глюкокортикостероида будесонида с помощью небулайзера или дозирующего ингалятора на протяжении от 3 до 14 суток у боль­ных с обострениями ХОБЛ показали, что такое до­пол­нение к терапии ускоряло разрешение обострения ХОБЛ, приводило к уменьшению одышки, улучшению по­казателей ФВД, оксигенации крови, снижало число рецидивов обострений достоверно больше, чем плацебо, и в степени, сравнимой с приемом таблетированного преднизолона. Безопасность указанного лечения подтверждена отсутствием нежелательных эффектов.

1. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2007 г. Москва, Атмосфера, 2008.

2. Gunen H., Mirici A., Meral M., Akgun M. Steroids in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: are nebulized and systemic forms comparable? Curr. Opin. Pulm. Med. 2009; V.15: P.133–137.

3. Вознесенский Н.А. Влияние фармакокинетических характеристик ингаляционных глюкокортикостероидов на их безопасность и эффективность. РМЖ. 2008, 16, № 2; С. 65–68.

4. Christensson C., Thoren A., Lindberg B. Safety of inhaled budesonide: clinical manifestations of systemic corticosteroid–related adverse effects. Drug Saf. 2008; V.31: P.965–988.

5. Авдеев С.Н., Суточникова О.А., Белевский А.С., Чучалин А.Г. Небулизированный будесонид (суспензия Пульмикорта) при тяжелом обострении ХОБЛ. Пульмонология. 2003; № 5: С. 81–88.

6. Maltais F., Ostinelli J., Bourbeau J. et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; V.165: P.698–703.

7. Stallberg B., Selroos O., Vogelmeier C. et al. Budesonide/formoterol as effective as prednisolone plus formoterol in acute exacerbations of COPD. A double–blind, randomised, non–inferiority, parallel–group, multicentre study. Respir. Res. 2009; V.10: P.11.

Источник