Бск 2 медицина что это
Болезни системы кровообращения как медико-социальная проблема
Дата публикации: 24.02.2019 2019-02-24
Статья просмотрена: 4022 раза
Библиографическое описание:
Бегун, Д. Н. Болезни системы кровообращения как медико-социальная проблема / Д. Н. Бегун, Т. А. Морозова, А. В. Сурикова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 8 (246). — С. 25-28. — URL: https://moluch.ru/archive/246/56757/ (дата обращения: 22.12.2021).
В современном мире такая патология как БСК играет важную роль не только в показателях общего состояния здоровья населения, но так же затрагивает фактор социально-экономического развития, нашего государства и всего мира. Данная статья подробно опишет, насколько актуальна проблема болезней системы кровообращения, каковы причины их возникновения, и предложит несколько вариантов решения этой патологии.
Ключевые слова: болезни системы кровообращения (БСК); исследования; этиология; уровень заболеваемости; уровень смертности, социально-экономические факторы.
In the modern world, such pathology as disease of the circulatory system plays an important role not only in indicators of the General health of the population, but also affects the factor of socio-economic development of our country and the world. This article will describe in detail how relevant the problem of diseases of the circulatory system, what are the causes of their occurrence, and offer several solutions to this pathology.
Кey words: Diseases of the circulatory system; research; etiology; morbidity rate; mortality rate, socio-economic factors.
Болезни системы кровообращения (БСК) занимают одно из ведущих мест среди заболеваний, распространённость которых выражены особенно стремительным и устойчивым ростом среди населения. В результате анализа структуры заболеваемости взрослого населения (лиц старше 18 лет) Российской федерации было выяснено, что БСК занимают первое место (19,1 %) среди всех заболеваний. На втором месте болезни органов дыхания (14,2 %), на третьем — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,8 %).
Рост числа БСК обуславливает актуальность связанной с ними медико-социальной проблемы — временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности. Ведущими нозологическими формами, участвующими в формировании БСК являются: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (БХПК/Д), ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные болезни (ЦВБ). БСК занимают первое место среди причин инвалидности населения нашей страны, что в процентном соотношение составляет 40 % случаев. При этом всего 4 % мужчин получают I группу инвалидности и 60 % — II группу инвалидности. У женщин эти показатели несколько ниже.
В РФ с 2000 г. и по настоящее время от БСК ежегодно умирает 2,3 млн. человек, что в пересчёте на 100 тыс. населения — в 2 раза больше, чем в странах Европы и в США, и в 1,5 раза больше, чем в среднем показателе в мире. В структуре причин смертности от БСК в лидирующее положение занимает ИБС (55 % у мужчин и 41 % у женщин). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний стабильно составляет 57 %, причём почти в 20 % из этого числа умирают в трудоспособном возрасте.
Если же взглянуть на картину мирового масштаба, то БСК занимает ведущую позицию причин смертности во всём мире (21.9 %) среди населения как промышленно развитых, так и промышленно не развитых стран в течение последних 18 лет. З. А. Бадоева и др. [3, № 6, с.286].
Стоит отметить, что на такой высокий уровень заболеваемости и показателя смертности от БСК в Российской Федерации негативное влияние оказывают социально-экономический уровень жизни, условия и образ жизни населения, недостаточно эффективная программа первичной профилактики болезней системы кровообращения. Так же весомую роль играет недостаток целевых инвестиций, которые будут направленны на усовершенствование системы медицинской диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных с данной патологией. Не менее важен и тот факт, что в нашей стране, к сожалению, ещё не распространены просветительные работы с населением о том, как избежать и оградить себя от этой проблемы, а ведь всем известно, что болезнь проще предотвратить, чем вылечить! Н. В. Эккерт, В. В. Михайловский, [6, № 2 (92), с. 77–81].
Этиология возникновения БСК весьма разнообразна. Существует список факторов риска, которые уже давно принято считать как «классические». Этот список включает в себя: избыточную массу тела, наследственную предрасположенность, специфику подкожного жироотложения, особенности питания, табакокурение, употребление алкогольных напитков и прочие вредные привычки, пагубно влияющие на весь организм в целом и сердечно-сосудистую систему в частности.
К сожалению, на уровне прогрессирования человечества прогрессируют и заболевания, на основании этого внимание исследователей всё больше привлекает вклад генетических факторов в развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы. Первоначально риск носительства определённого генотипа рассматривался на уровне конкретного индивида, затем постепенно начал переходить к анализу на групповом уровне — популяционно экологическом и этническом. В наше время этнические факторы риска кардиологических патологий привлекают всё больше внимания, и поддаются активному обсуждению. Особую сложность в исследовании данного вопроса создаёт тот факт, что межэтнические различия в заболеваемости и смертности от БСК могут быть обусловлены как биологическими факторами (в частности, исторически сложившимися различиями генофондов), так и влиянием комплекса социальных, культурных и экономических факторов. Оценка вклада этих компонентов требует более детального и специализированного исследования, особенно в таких многонациональных регионах Российской Федерации, как Приуралье и Поволжье. А. И. Козлов и др., [5, т.30, c. 119–127].
Согласно последним данным многие хронические заболевания, в том числе и БСК, берут своё начало в области образа жизни населения (активный или пассивный), социальных (трудоустройство, финансовая стабильность, семейное положение, религиозность и т. д.) и экологических факторов (загрязнение почвы, водоёмов, воздуха по различным причинам).
Американской кардиологической ассоциацией (AHA) было сформулировано понятие идеального кардиологического здоровья, которое включает в себя семь факторов, распространённость которых необходимо контролировать для достижения снижения смертности населения от болезней системы кровообращения. К этим факторам относятся поведенческие (отсутствие курения и других вредных привычек, наличие физической активности, соблюдение норм правильного питания, контроль работы и отдыха), так и некоторые элементы состояния организма человека, контроль которых должен осуществляться в ходе медицинского обследования (достижение нормального уровня артериального и кровяного давления, пульса, массы тела, холестерина и глюкозы в крови). Для проведения данного анализа использовались материалы «Исследования глобального старения и здоровья взрослых» (SAGE), которое было проведено в России под руководством ВОЗ с использованием представительной национальной выборки. Результаты исследования были интересными и показали, что известные поведенческие факторы риска и их различное сочетания по-разному отмечаются у мужчин и у женщин, а следовательно, и профилактическая работа с разным контингентом, в особенности, в рамках системы здравоохранения, должна быть дифференцирована и индивидуальна. Из данных материалов однозначно не вытекает вывод о более низком уровне формирования показателей распространённости БСК в условиях разных статусов курения и особенностей физических нагрузок. Т. М. Максимова, В. Б. Белов, Н. П. Лушкина, [2, т.2, с 3–7].
По данным многочисленных исследований было определенно, что БСК часто приводят к развитию ишемического инсульта. Инсульт может быть исходом самых разнообразных по своему характеру патологических состояний сердечно-сосудистой системы (сосудов, вен, артерий, сердца, крови).
Артериальная гипертония считается наиболее значимым фактором риска развития инсультов, так как именно стойкое повышенное артериальное давление (АД) пагубно влияет на сосудистую систему организма, в результате этого стенки сосудов «изнашиваются» и со временем происходит их разрыв. Следовательно, артериальная гипертония ведёт к увеличению возникновения ишемического инсульта в 3–4 раза.
Сердечная недостаточность является причиной примерно пятой части случаев ишемического инсульта, а ишемическая болезнь сердца увеличивает риск их возникновения и развития примерно в 2 раза. Снижение одного лишь повышенного диастолического АД на 5 мм рт. ст. может привести к снижению риска возникновения мозгового инсульта на 34 %.
Большинство исследователей утверждают, что атеросклеротическое поражение крупных сосудов (восходящей части аорты, внутренних сонных и позвоночных артерий) становится наиболее частой причиной ишемического инсульта у лиц старше 35 лет, и способствуют возникновению, прежде всего атеротромботического и гемодинамического типов инсульта. По данным множества различных исследований в области кардиологии, частота возникновения инсульта у пациентов, имеющих остеоартрит, который в свою очередь связан с атеросклерозом сонных артерий, выше на 36 %, чем у тех, у кого не наблюдается данной патологии. Ишемический инсульт развивается приблизительно у 2 % больных инфарктом миокарда. Е. В. Каерова и др. [1, № 6, с.133].
Известно, что глобальное бремя БСК определяется не только смертностью и потерянными в связи с преждевременной смертью годами жизни. Ключевыми индикаторами глобального бремени БСК являются также и число лет, прожитых в состоянии временной или стойкой нетрудоспособности, или с инвалидностью. По общемировым оценкам, в 2014 г. БСК определяли 2,8 % общего бремени регистрируемых заболеваний, патологических состояний и травм. В социально-экономически развитых странах [члены Европейского союза (ЕС), и Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР); всего 40 стран] доля бремени, определяемого БСК, в 2014 г. была ещё более высокой, в среднем составив 4,1 % (варьируя от 2,1 % в Турции до 7,2 % в Латвии). В России в том же году число лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности по причине БСК, составило 4,8 % от общего бремени болезней, патологических состояний и травм. Р. Т. Сайгитов, А. А. Чулок, [4, т.7, № 3, с. 286–299].
Инвалидность населения в современном мире в трудоспособном возрасте наносит обществу значительный социально-экономический ущерб, так как именно в этом возрастном диапазоне жизни человека сосредоточен весь «трудовой ресурс», а также «ресурс», обеспечивающий воспроизводство населения. В связи с этим сохранение и укрепление здоровья, профилактика заболеваемости и инвалидности населения, особенно, трудоспособного возраста, которое обеспечивает социально-экономическое развитие страны, является одним из приоритетных направлений социальной политики в Российской Федерации. Н. В. Эккерт, В. В. Михайловский, [6, № 2 (92), с. 77–81].
Болезни системы кровообращения как социально значимые заболевания и организация специализированной медицинской помощи больным.
Болезни системы кровообращения (БСК).
Значимость:
I.1. БСК – это основная причина смертности (удельный вес – 50%).
2. Уровень смертности от БСК на постсоветском производстве превышал таковой в Европе примерно в 2 раза.
3. Наблюдается рост смертности от БСК.
4. Рост смертности от БСК опережает рост заболеваемости.
5. Погибают от БСК преимущественно мужчины трудоспособного возраста.
II. БСК – основная причина инвалидности (40%).
III. БСК имеет высокий уровень распространенности. В структуре распространенности (болезненности) они занимают 2-3 место. Наблюдается их рост.
IV. Регистрируются тенденции роста заболеваемости БСК. В структуре заболеваемости они занимают низкие места.
V. БСК «молодеют» (преимущественно страдает трудоспособный возраст).
VI. Особенности структуры БСК по полу: АГ чаще у женщин (в 2 раза), ИБС у мужчин (в 3 раза).
VII.Плохаявыявленность больных БСК (АГ). Болезненность АГ в 4 раза выше, чем обращаемость. Чем хуже выявленность, тем больше число осложнений, в том числе летальность.
VIII. Неадекватность гипотензивной терапии. Каждый четвертый больной АГ не знал о наличии такого заболевания, только каждый 10-й получал адекватную терапию.
IХ. БСК является причиной заболеваемости с временной потерей трудоспособности.
Группы факторов, способствующих БСК:
1. Основные и другие факторы.
2. Управляемые и неуправляемые.
а) Курение – фактор развития каждого 3-го случая БСК, риск развития осложнений и смертности в 6 раз выше; б) Гипертензия – регистрируется у 20-60% населения в Европе. в) Гиперхолестеринемия (уровень общей холестерина больше 5,2мм/л) примерно 45-80% населения различных регионов Европы имеют гиперхолестеринемию. г) Избыточная масса тела + гиподинамия.
Другие факторы:наследственность; психо-эмоциональные стрессы; алкоголь; сахарный диабет; высокий уровень мочевой кислоты в крови; мягкая питьевая вода.
Эпидемиология БСК.
В структуре заболеваемости БСК 1-ое место занимает АГ. В структуре болезненности ИБС. В структуре смертности основным является – инсульты, инфаркт миокарда.
Бск 2 медицина что это
Здоровье населения Казахстана является ключевым ресурсом развития государства, а показатели здоровья населения – важнейшим критерием развития общества. Из Послания президента РК – «утверждение здорового образа жизни и развитие медицины позволит увеличить продолжительность жизни казахстанцев до 80 лет и выше. Казахстан станет одним из ведущих евразийских центров медицинского туризма. РК должна стать одной из самых безопасных и комфортных для проживания людей стран мира. Мир и стабильность, справедливое правосудие и эффективный правопорядок – это основа развитой страны» [1].
В рамках Государственной программы реформирования и развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы поставлена задача масштабного скринингового исследования на БСК на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) [2]. Скрининг является важной профилактической стратегией, конечной целью которой является снижение распространённости болезней в популяции. Одним из видов мониторинга БСК являются скрининги – раннее выявление заболеваний. Скрининги – профилактические медицинские осмотры здоровых лиц определенного возраста для выявления факторов риска и заболеваний на ранних стадиях, с целью повышения эффективности лечения и предупреждения развития осложнений. Скрининг включает: антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность талии); измерение артериального давления, проведение лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от целевой группы.
Ответственность человека в изменении образа жизни, включая адекватную физическую активность, соблюдение сбалансированного питания, контроль за массой тела, артериальным давлением, отказ от употребления табака и алкоголя позволят предупредить развитие заболеваний. Реализация скрининга позволит определить ограниченную когорту населения с имеющимися патологическими признаками (факторами риска) и направить на неё систему диагностических, лечебных и профилактических мероприятий
В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция роста заболеваемости и инвалидности от БСК, что диктует острую необходимость повышения эффективности амбулаторно-поликлинической работы по выявлению БСК. Показатель заболеваемости БСК в динамике с 2007 по 2009 годы на 100 тыс. взрослого населения в Казахстане возрос в 1,1 раза. БСК наносят существенный экономический ущерб и снижают ожидаемую продолжительность жизни [3,4].
Цель исследования – анализ эффективности и качества мониторинга пациентов с БСК на догоспитальном уровне в условиях ГКП на ПХВ «Поликлиника ВОВ» города Алматы.
Исследование проведено на базе ГКП на ПХВ «Поликлиника ВОВ». Согласно приказу РК № 145 от 16.03.2011г. проводились скрининговые осмотры целевых групп взрослого населения на БСК в возрасте 18, 25, 30, 35, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет (не состоящих на «Д» учете по поводу артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС)) [5]. Пациентам проводилось определение уровня холестерина и глюкозы крови; электрокардиография по показаниям; осмотр кардиолога, эндокринолога – по показаниям (рисунок 1).
В поликлинике произведен мониторинг острого коронарного синдрома (ОКС) за 2014 год. У 6 пациентов зафиксированы явления острого коронарного синдрома – у 1 женщины и 2 мужчин. Проанализировано количество и структура обращений в разрезе медицинских организаций за 2014 год в ГКП на ПХВ «Поликлиника ВОВ». Количество прикрепленного населения всего – 34896 человек. Сделано посещений всего 102338, в.т.ч на дому – 7789, структура посещений по заболеваемости – 22311, по поводу диспансеризации – 15327, по поводу профосмотров – 3770, по поводу прививок – 2620, по поводу медико-социальных проблем – 171. Из общего числа посещений: посещения к узким специалистам – 13982, по направлению организаций ПМСП – 2927.
Мониторинг острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) за 2014 год показал, что в ГКП на ПХВ «Поликлиника ВОВ» зарегистрировано 10 пациентов с этим диагнозом. Из них все состоят на диспансерном учете и госпитализированы. Данные мониторинга нестабильной стенокардии (НС) указывают, что всего нуждалось в оперативном лечении – 24 пациента, из них произведено стентирование 8 пациентам. У 30 пациентов отмечалось ухудшение течения заболевания, выявленное при скрининге – у 4 больных, при обращении – у 44. Госпитализированы 22 пациента. Тромболизисная терапия проводилась на догоспитальном этапе 22 пациентам. По данным мониторинга БСК на амбулаторном уровне выявлено 1115 больных.
За последний год отмечается тенденция к увеличению охвата скринингом пациентов в целом по поликлинике (рисунок 2).
Рис. 1. Алгоритм проведения профилактического осмотра по раннему выявлению болезней кровообращения
Рис. 2. Охват скрининговыми осмотрами
По данным профилактического медицинского осмотра путем скрининговых обследований пациентов в возрасте 16-64 лет на БСК в 2012 году было обследовано 7157 пациентов. Из них здоровы – 5536 человек. Из поведенческих факторов риска (ФР) преобладали курение – у 393 пациентов (24,2%), низкая физическая активность – у 111 (6,8%). В меньшей степени БСК было вызвано злоупотреблением алкоголем – у 4 человек (0,25%). Из биологических ФР в большей степени встречалась гипертензия – у 1223 человек (75,4%), гиперлипидемия – у 9 пациентов (0,6%). Наследственность была отягощена в меньшем количестве случаев – у 8 человек (0,49%). Гипергликемия встречалась реже – у 2-х пациентов (в 0,12%).
В 2013 г. было обследовано гораздо больше пациентов – 8482. Из них здоровы – 6390 человек. Из поведенческих ФР преобладали ожирение – у 1872 человек (89,5%), низкая физическая активность – у 495 (23,7%), курение – у 311 пациентов (14,7%). В меньшей степени БСК было вызвано злоупотреблением алкоголем – у 16 человек (0,76%). Из биологических ФР в большей степени встречалась гипертензия – у 930 человек (44,5%), отягощенная наследственность была у 35 пациентов (1,67%). Такие факторы, как гиперлипидемия и гипергликемия не встречались.
В 2014 г. было обследовано меньше пациентов – 6271. Из них здоровы 4742 человек. Из поведенческих ФР преобладали ожирение – у 1766 человек (96,5%), низкая физическая активность – у 87 (4,8%), курение – у 82 пациентов (4,5%). В меньшей степени БСК было вызвано злоупотреблением алкоголем – у 4 человек (0,2%). Из биологических ФР в большей степени встречалась гипертензия – у 294 человек (16%), отягощенная наследственность была у 26 пациентов (1,4%). Такие факторы, как гиперлипидемия и гипергликемия встречались с меньшей частотой (в 1,6 и 0,13% соответственно).
После этого больные были направлены на консервативное медикаментозное лечение в условиях дневного стационара поликлиники. В последующем эти пациенты наблюдались 1 раз в 1 месяц первые 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца.
В структуре БСК преобладала хроническая патология сердечно-сосудистой системы, такая как АГ, ИБС, аритмии сердца, хроническая сердечная недостаточность. ОКС выявлялся больше при обращении пациентов, нежели при проведении скрининга на БСК.
Выводы. Таким образом, отмечается рост выявления БСК с преобладанием пациентов пожилого возраста. У лиц пожилого возраста из модифицируемых факторов риска преобладают курение, повышенная масса тела и артериальная гипертензия, среди немодифицируемых – возраст. Данные ФР являются трудно корригируемыми у лиц пожилого возраста, т.к. влияние этих факторов увеличивается с возрастом.
Результаты данного исследования свидетельствуют, что скрининговые исследования позволяют выявить в основном хроническую патологию сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях. В связи с этим четкая организация обследования пациентов с использованием доступного высокоинформативного диагностического оборудования позволит повысить эффективность и качество раннего выявления, лечения и диспансерного наблюдения пациентов с БСК.
Необходимым фактором для успешной реабилитации пациентов с хронической патологией сердечно-сосудистой системы является разработка мер первичной и вторичной профилактики развития БСК. Кроме того, постоянное мониторирование БСК на догоспитальном этапе позволит уменьшить развитие осложнений с улучшением прогноза заболевания.
Бск 2 медицина что это
Высокая заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в Беларуси влечет за собой увеличение расходов на здравоохранение и затрат на социальную поддержку данной категории населения. Несмотря на комплекс мер по профилактике, диагностике и лечению пациентов кардиологического профиля, за период с 1980-го по 2019 год заболеваемость БСК возросла более чем в 11 раз: с 327,9 до 36 463,9 на 100 тысяч человек. В структуре причин общей смертности на долю БСК в различных регионах республики приходится от 53,3 % до 64,7 %, что наряду со снижением показателей рождаемости является одним из важнейших факторов формирования сложной демографической ситуации.
Наталья Митьковская, директор РНПЦ «Кардиология», заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор. Прогнозируется, что вклад БСК в структуру заболеваемости и смертности будет нарастать. По данным общенационального исследования распространенности факторов риска (ФР) неинфекционных заболеваний (НИЗ), проведенного в Беларуси в 2020 году в соответствии с методологией ВОЗ (STEPS 2020), отмечались очень высокие уровни ФР НИЗ: распространенность курения среди мужчин и избыточной массы тела — 41,9 % и 53 % соответственно, доля лиц с повышенным АД — 30,8 %, нарушенной гликемией натощак — 9,1 %, гиперлипидемией — 43,9 %. При этом основной прирост заболеваемости обусловлен старением населения и увеличением средней продолжительности жизни.
Гиперлипидемия — модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска, обусловленный различными генетическими или приобретенными патологическими состояниями и характеризующийся повышенным уровнем липидов в крови. Сама по себе гиперлипидемия не вызывает ярко выраженных симптомов, тем не менее изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, провоцируемые ею, часто приводят к развитию осложнений, в т. ч. смертельных. В связи с этим профилактика и ранняя диагностика гиперлипидемии, а также адекватная и своевременно назначенная терапия чрезвычайно важны для уменьшения количества осложнений и суммарного сердечно-сосудистого риска.
Термин «липиды», или «липопротеины», на сегодняшний день объединяет общий холестерин (ХС), хиломикроны (ХМ), триглицериды (ТГ), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), промежуточной (ЛППП), низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), а также аполипопротеины.
Ключевым инициирующим событием атерогенеза является накопление ЛПНП и других аполипопротеин В (апоВ) содержащих липопротеинов, богатых ХС, в стенке артерий.
Елена Григоренко, заместитель директора по международному сотрудничеству и аналитической работе РНПЦ «Кардиология», доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук. Можно обоснованно утверждать, что гипотезы о роли ЛПНП в развитии атеросклероза больше нет, но существует установленный факт, что повышенный уровень ЛПНП имеет причинно-следственную связь с развитием и прогрессированием БСК атеросклеротической этиологии и что максимально возможное снижение показателей ЛПНП и уровня других липопротеинов, содержащих апоВ, приводит к уменьшению общего сердечно-сосудистого риска.
Дислипидемии классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов выходит за пределы нормальных показателей. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные дислипидемии, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. К вторичным причинам повышения уровня ЛПНП относятся обструкция желчевыводящих путей, хроническая болезнь почек (ХБП), сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертензия (АГ) и гипотиреоидизм. Лекарственные средства, такие как диуретики, циклоспорин, глюкокортикостероиды, также могут вносить вклад в повышенный уровень ЛПНП.
В настоящее время ВОЗ принята классификация гиперлипопротеинемий, предложенная Д. Фредриксоном (1965), согласно которой выделяют несколько фенотипов (см. табл. 1).
Таблица 1. Классификация гиперлипопротеинемий
Многочисленные исследования доказали, что повышенный уровень ЛПНП увеличивает индивидуальный риск развития атеросклеротической бляшки и последующего сосудистого заболевания. В свою очередь ЛПВП обладают протективным действием, обеспечивая обратный захват ЛПНП из кровотока и тем самым препятствуя отложению ЛПНП в стенке сосуда.
Точных эпидемиологических данных по распространенности фенотипов дислипидемии в различных странах, в т. ч. в Беларуси, к сожалению, нет. Согласно опубликованным в России данным сетевой лаборатории INVITRO, в случайной выборке среди взрослого населения в возрасте 20–69 лет доля мужчин с уровнем ХС более 6,2 ммоль/л составляла 31–35 %, женщин — 46–55 %.
Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Современный алгоритм обследования и установления индивидуально риска сердечно-сосудистых осложнений включает несколько этапов.
Выявление основных ФР и клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра).
К основным факторам риска относятся:
Определение липидного профиля (венозная кровь: ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ; не-ХС ЛПВП и/или апоВ рекомендуется лицам с высоким уровнем ТГ, СД, ожирением или очень низким уровнем ЛПНП; Лп(а) следует определять хотя бы однократно всем взрослым в течение жизни с целью выявления лиц с очень высоким наследственным уровнем Лп(а) ≥430 ммоль/л, у которых риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза аналогичен риску, ассоциированному с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (СГХС).
Оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE
Шкала рассчитывает абсолютный риск смерти от ССЗ в процентах в течение ближайших 10 лет. Согласно SCORE, выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий. Есть 2 типа шкалы SCORE: для стран с высоким сердечно-сосудистым риском и для стран с низким сердечно-сосудистым риском. Среди первых выделяют страны, где смертность от ССЗ превышает 350 случаев на 100 тысяч населения: наряду с Азербайджаном, Болгарией, Египтом, Грузией, Казахстаном, Кыргызстаном, Северной Македонией, Молдовой, Сирией, Таджикистаном, Туркменистаном, Украиной и Узбекистаном к ним относятся Россия и Беларусь.
Следует помнить, что люди с документированным ССЗ, СД 1-го или 2-го типа, очень высокими уровнями отдельных ФР или с ХБП практически всегда имеют очень высокий или высокий риск ССЗ, поэтому оценка риска по шкале SCORE может не проводиться, а все пациенты, безусловно, нуждаются в активной коррекции ФР.
Для практически здоровых людей рекомендуется использовать систему оценки риска по шкале SCORE. Критерии определения сердечно-сосудистого риска, включая экстремально высокий (впервые данный термин в отношении сердечно-сосудистого риска встречается в клинических рекомендациях Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease, разработанных Американской ассоциацией клинических эндокринологов), а также целевые уровни ЛПНП для каждой из категорий представлены в табл. 2.
Таблица 2. Критерии определения сердечно-сосудистого риска
Исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования). Скрининг с целью выявления и/или оценки риска ССЗ рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет и у всех женщин старше 50 лет.
Модификация образа жизни
Снижение уровня ЛПНП является первичной задачей, направленной на коррекцию сердечно-сосудистого риска, ей следует уделять особое внимание. Диета, рекомендуемая в общей популяции и особенно лицам с повышенным сердечно-сосудистым риском, может также способствовать динамике уровня ТГ и ЛПВП.
Поскольку избыточная масса тела, ожирение, особенно абдоминальное, нередко способствуют развитию дислипидемии, следует рекомендовать ограничить калорийность пищи и увеличить расход энергии пациентам с избыточной массой тела и/или абдоминальным ожирением. Даже умеренное снижение массы тела (5–10 % от исходного) улучшает показатели липидного спектра и оказывает благоприятное влияние на другие ФР, которые нередко встречаются у лиц с дислипидемиями.
Снижения массы тела можно достичь за счет уменьшения потребления энергоемких продуктов, создавая дефицит в 300–500 ккал/сутки. Рекомендации должны включать и физические упражнения. Такой подход способствует улучшению физической работоспособности и повышению качества жизни, предупреждает потерю мышечной и костной массы, особенно у пожилых людей. Всегда целесообразно рекомендовать лицам с дислипидемиями регулярные физические упражнения умеренной интенсивности в течение ≥30 мин/сутки (даже при отсутствии избыточного веса).
Отказ от употребления трансжиров является ключевым диетическим фактором, способствующим предупреждению ССЗ.
Трансжирные кислоты, образующиеся при частичном гидрогенировании овощных масел, составляют до 80 % от общего количества. Благодаря усилиям, прилагаемым во всем мире, употребление трансжиров за последние 10–15 лет существенно снизилось. Что касается насыщенных жиров, их употребление должно составлять 35–40 % от общего количества калорий обычно ассоциируется как с повышенным потреблением насыщенных жиров, так и с повышением калорийности. С другой стороны, очень малое количество жиров и масел в пище увеличивает риск неадекватного получения витамина Е и эссенциальных жирных кислот, что может привести к снижению ЛПВП. Источниками жиров должны быть главным образом мононенасыщенные жирные кислоты, включая омега-6 и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. При этом данные, позволяющие рекомендовать оптимальное соотношение омега-3 и омега-6, отсутствуют. Поступление ХС с пищей должно быть ограничено ( Употребление углеводов с пищей должно составлять 45–55 % от общего количества калорий, поскольку как уменьшение, так и увеличение углеводов в рационе ассоциируется с повышенной смертностью. Диета с низким содержанием жиров, обеспечивающая ежедневное поступление 25–40 г пищевых волокон (из которых ≥7–13 г составляют растворимые), хорошо переносится, является эффективной и рекомендуется для контроля липидов плазмы.
В настоящее время отсутствие данных не позволяет рекомендовать диеты с очень низким содержанием углеводов. Дополнительное употребление сахара не должно превышать 10 % от общего количества энергии (в дополнение к тому, что присутствует в натуральных продуктах, например, фруктах и молочных продуктах); более жесткое ограничение в отношении сахара может потребоваться лицам, нуждающимся в снижении веса и имеющим повышенный уровень ТГ плазмы, пациентам с СД или метаболическим синдромом. Безалкогольные напитки можно употреблять в умеренных количествах, а лицам с повышенным уровнем ТГ и висцеральным ожирением следует вовсе от них отказаться.
Обсервационные данные свидетельствуют о том, что употребление рыбы (не менее 2 раз в неделю) и овощей, богатых омега-3 жирными кислотами (α-линолевая кислота содержится в грецких орехах, некоторых овощах и маслах некоторых семян) ассоциируется с более низким риском сердечно-сосудистой смерти и инсульта, но не оказывает существенного влияния на метаболизм липопротеинов плазмы. Фармакологические дозы ненасыщенных омега-3 жирных кислот (2–3 г/сут.) снижают уровень ТГ до 30 %, а также уменьшают постпрандиальный гликемический ответ, более высокие дозы могут привести к повышению уровня ЛПНП. Альфа-линоленовая кислота менее эффективно изменяет уровень ТГ.
Стоит отметить, что умеренное употребление алкоголя (не более 50 мг в день крепких напитков, 200 мг красного или белого вина) является допустимым при условии, что уровень ТГ не повышен, а также если отсутствуют АГ, нарушения ритма и/или печеночная недостаточность.
Цели, к достижению которых необходимо стремиться, чтобы предотвратить развитие ССЗ, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Актуальные цели для снижения риска развития ССЗ Несколько недавно завершенных плацебо-контролируемых клинических исследований показали, что добавление к терапии статинами эзетимиба или антипропротеина конвертазы субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9) моноклональных антител приводит к уменьшению резидуального (остаточного) риска развития ССЗ атеросклеротического генеза, что коррелирует со снижением уровня ЛПНП.
Результаты проведенных исследований также свидетельствуют о том, что чем ниже уровень ЛПНП, тем меньше риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, при этом отсутствует как нижний предел значений для уровня ЛПНП, так и эффект J-кривой. Изучение клинической безопасности очень низких значений ЛПНП дало весьма обнадеживающие результаты, хотя потребуется наблюдение за пациентами в течение более длительного периода времени.
Медикаментозная терапия дислипидемий
В фармакотерапии дислипидемий используются статины, ингибиторы всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб), ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9), фибраты, препараты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота.
Статины являются одним из наиболее изученных классов в профилактике ССЗ. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах и у мужчин, и у женщин. В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регрессию атеросклеротической бляшки.
Крупнейший метаанализ (19 исследований) показал снижение смертности от всех причин на 14 %, частоты сердечно-сосудистых событий на 27 %, нефатальных и фатальных коронарных осложнений на 27 %, инсульта на 22 % при уменьшении уровня ЛПНП на 1,0 ммоль/л. Относительное снижение риска при первичной профилактике сопоставимо с таковым во вторичной профилактике. Доступные данные позволяют предположить, что клинический эффект в значительной мере зависит не от типа статина, а от степени снижения уровня ЛПНП.
Статины различаются по свойствам всасывания, биодоступности, связывания с белками плазмы, выведения и растворимости. Всасывание препаратов варьирует от 20 % до 98 %. Многие статины в значительной степени подвергаются метаболизму в печени с участием изоферментов цитохрома P450, за исключением правастатина, розувастатина и питавастатина.
Следует помнить, что интенсивность гиполипидемической терапии зависит от степени выраженности гиперлипидемии. У пациентов, требующих снижения ЛПНП на 50 % и более, целесообразно использовать аторвастатин в дозе не менее 40–80 мг, розувастатин в дозе 20–40 мг. При необходимости снизить уровень ЛПНП в диапазоне 30–50 % следует использовать препараты в следующих дозировках: аторвастатин 10–20 мг/сут., розувастатин 10 мг/сут., симвастатин 20–40 мг/сут., питавастатин 2–4 мг/сут., флувастатин XL 80 мг/сут.
При планировании гиполипидемической терапии всем специалистам рекомендуется придерживаться следующей схемы:
Эзетимиб является первым лекарственным средством, предназначенным для снижения уровня липидов, которое ингибирует всасывание в кишечнике ХС, поступающего с пищей и из желчи, не влияя на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ. Ингибируя всасывание ХС на уровне ворсинок слизистой тонкого кишечника (путем взаимодействия с белком NPC1L1), эзетимиб снижает количество ХС, поступающего в печень. В ответ печень активирует на своей поверхности рецепторы ЛПНП, что ведет к увеличению клиренса ЛПНП из крови.
В клинических исследованиях монотерапия эзетимибом сопровождалась снижением уровня ЛПНП на 15–22 %. Комбинация эзетимиба со статинами обеспечивала дополнительное снижение уровня ЛПНП на 15–20 %. Таким образом, эзетимиб может быть использован в качестве средства второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня даже при их назначении в максимальных дозах, а также при непереносимости статинов или наличии противопоказаний к их применению.
Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (PCSK9) — это ингибиторы белка, контролирующего экспрессию рецепторов к ЛПНП гепатоцитов. Повышенные уровень/функция PCSK9 снижают экспрессию рецепторов ЛПНП и увеличивают их концентрацию в плазме, в то время как снижение уровня/функции PCSK9 вызывает снижение ЛПНП в плазме крови.
Ингибиторы PCSK9, представленные моноклональными антителами и малыми интерферирущими РНК, в клинических исследованиях показали возможность выраженного снижения уровня ЛПНП и сердечно-сосудистого риска у пациентов с заболеваниями сердца атеросклеротического генеза. Препараты приводят к снижению уровня ЛПНП до 60 % и Лп(а) до 30 %. У пациентов очень высокого риска при недостижении целевого уровня ЛПНП оба препарата в комбинации с умеренной и высокоинтенсивной статинотерапией снижали риск сердечно-сосудистых осложнений на 15–20 %.
Расчет степени снижения ЛПНП при различных вариантах гиполипидемической терапии выглядит таким образом:
Становится очевидным, что даже при достижении целевого уровня ЛПНП у пациентов сохраняется остаточный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Немаловажными причинами резидуального риска являются высокий уровень ТГ и низкий уровень ЛПВП в плазме крови. Среди первичных причин повышения ТГ следует упомянуть наследственные механизмы (гиперпродукция ЛПОНП, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени). При этом ведущим клиническим проявлением семейной ГТГ является острый панкреатит.
Вторичная ГТГ встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: СД 2-го типа, метаболическим синдромом и ожирением. При этих состояниях дислипидемия характеризуется высоким уровнем ТГ и ЛПОНП, а также низким уровнем ЛПВП и определяется как комбинированная дислипидемия. Комбинированная дислипидемия встречается часто, и ее значимость обычно недооценивается практикующими врачами. Другими причинами повышения уровня ТГ могут быть ХБП, гипотиреоз, избыточное употребление алкоголя, системная красная волчанка, применение препаратов для лечения ВИЧ и кортикостероидов.
По данным NCEP ATP III, нормальное значение ТГ составляет менее 1,7 ммоль/л, промежуточно-высокий уровень ТГ находится в пределах от 1,7 до 2,3 ммоль/л, ГТГ — от 2,3 до 5,6 ммоль/л, выраженная ГТГ — более 5,6 ммоль/л. Российские и европейские эксперты рекомендуют начинать медикаментозную терапию при уровне ТГ более 2,3 ммоль/л у пациентов высокого риска.
Современные рекомендации при выявлении ГТГ нацеливают на назначение статинов, а при недостижении целевого уровня ТГ — на добавление к терапии фибратов и омега-3 ПНЖК. Механизм действия фибратов заключается в активации ядерных α-рецепторов пероксисом (РРARα). Основная роль PPARα-рецепторов заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, воспаления, функции эндотелия. Активированные PPARα-рецепторы связываются со специфическими участками ДНК, стимулируя или угнетая гены, кодирующие метаболические процессы. Назначение фенофибрата снижает уровень ТГ на 50 % и повышает уровень ЛПВП на 10–30 %. Помимо влияния на обмен липидов, фенофибрат снижает уровень мочевой кислоты в среднем на 25 %, фибриногена на 21 %, С-реактивного белка на 34 %.
В соответствии с современными данными, этиловые эфиры омега-3 ПНЖК, назначенные в лечебных дозах (2–4 г/сут.), также эффективно снижают уровни ТГ и риск сердечно-сосудистых событий.
Несмотря на ежегодно обновляющуюся экспертную позицию в отношении коррекции дислипидемии, во всем мире существуют барьеры между требованиями международных и национальных рекомендаций и существующей клинической практикой (см. рис. 1).
Рисунок 1. Показатели, характеризующие недостижение целевого уровня ЛПНП (DYSIS, 2010–2014)
Разработка и внедрение новых высокоэффективных подходов к ведению пациентов с дислипидемией должно помочь клиницистам успешно и безопасно снижать сердечно-сосудистые риски за счет использования возможностей современной липид-модифицирующей терапии (см. табл. 4).
Таблица 4. Новые подходы к ведению пациентов с дислипидемией
Изменения рекомендаций
Для эффективного улучшения контроля за показателями липидного обмена необходим комплекс мер, инициированных на государственном уровне, полноценное встраивание их в систему здравоохранения, разработка и имплементация в первичном звене более агрессивных протоколов ведения пациентов с экстремальным и очень высоким сердечно-сосудистым риском, предполагающих раннее назначение современных лекарственных средств с инновационным механизмом действия, проведение образовательных мероприятий для врачей общей практики, а также обеспечение доступности для пациентов новых классов гиполипидемических препаратов.