Бравадин или раеном что лучше
Ответы на вопросы
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Как часто вы видите случаи фотопсии при назначении Ивабрадина? И Ивабрадин не очень хорош при печеночной недостаточности. Видели ли случаи декомпенсации и гораздо при меньших значениях по шкале Чайлд-Пью. Я хочу сказать, вы знаете Ивабрадин – препарат, который мы, конечно, все-таки применяем, но применяем достаточно редко. Это не замена, на мой взгляд, бета-блокаторов, это все-таки дополнение к ним. Поэтому лично я не видела случаев декомпенсации.
Взаимосвязь ГЕРБ и ожирения. Есть ли предпочтения в прокинетиках?
Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:
– Ну это вообще вопрос непростой. И на самом деле, в отведенные мне две минуты я, наверное, не отвечу очень подробно. Но я скажу так. В рекомендациях американской гастроэнтерологической ассоциации, очень строгих и выверенных, снижение повышенной массы тела у пациентов с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью признано единственно доказанной модификацией образа жизни для улучшения прогноза. Поэтому, безусловно, гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь является компонентом метаболического синдрома, в который входит в том числе и ожирение, и эта взаимосвязь чрезвычайно тесная.
Драпкина О.М.:
– Угу. Пожалуйста, Ольга Николаевна.
Ольга Николаевна Миллер, профессор, доктор медицинских наук:
– Так, у меня несколько вопросов. Многие врачи применяют Этацизин. Задается вопрос: в каких случаях его применение оправдано и оправдано ли вообще? Я напомню докторам, что Этацизин – это препарат первого С класса. Действительно, его можно применять, но в основном он применяется при вагус-зависимых нарушениях сердечного ритма. Действительно, очень серьезный препарат. Что значит вагус-зависимые? Когда мы видим, что нарушение сердечного ритма четко связаны с брадикардией, или так называемые вагус-зависимые, у кого они чаще всего? У мужчин средних лет, больные с ожирением, как правило, с начальным проявлением сахарного диабета, эпизоды нарушения сердечного ритма возникают абсолютно в спокойном состоянии, в ночной промежуток времени. Вот здесь как антиаритмик, Этацизин как раз будет показан, потому что он обладает ваголитическим действием на функцию синусового узла.
Дальше здесь пишется два вопроса, наверное, один второй подтверждает. Пароксизма хаотической предсердной тахикардии, короткие эпизоды на фоне гипотонии, как предупреждать? Здесь же дальше идет: есть ХОБЛ, пролапс митрального клапана и так далее.
Если это короткие – что значит, короткие эпизоды хаотичной предсердной тахикардии? То есть есть пароксизмы, есть какие-то групповые предсердные экстрасистолы. Здесь сразу вам хочу сказать. Если эпизоды действительно больше 30 секунд – но это мы уже называем пароксизм вот этой хаотической предсердной тахикардии – и они не вызывают никакого нарушения показателей гемодинамики, и у пациента, естественно, как вы говорите, явная выраженная гипотония, давление 90 и 60 или 100 и 60, вообще не вмешивайтесь никакими антиаритмическими препаратами. Почему? Потому что еще раз повторю. Вот эти хаотические пароксизмы предсердной тахикардии многоочаговой – это, как правило, результат чего-либо. Поэтому нужно воздействовать на ХОБЛ, на бронхиальную астму, на сердечную недостаточность; посмотреть на кислотно-основное состояние, потому что оно частенько приводит к этим эпизодам тахикардии. Если частые эпизоды и они переходят в постоянную форму, здесь только контроль частоты сердечных сокращений. То есть норма – систолическая форма. И не трогайте, потому что ни радиочастотная аблация, ничего не поможет. Это множество очагов, расположенных в миокарде предсердий и в проводящей системе предсердий.
Еще один вопрос. Чем чаще всего обусловлено трепетание предсердий у молодых людей без органической патологии (прям подчеркивается), без органической патологии сердца? Доктора уважаемые, в трепетании предсердий, как правило, повинно правое предсердие. Поэтому либо это хронические заболевания легких – это действительно так, потому что идет нагрузка именно на правое предсердие и возможно формирование этих очагов макро-риентри; либо это что-то, касающееся пролапса трикуспидального клапана. Частенько мы по эхокардиографии видим не только пролапс метрального трикуспидального клапана, клапанов легочной артерии с добавочными хордами и так далее. То есть не забывайте патологии. Либо это – чем меньше, конечно, мы пользуемся этим словом, тем лучше – идиопатическое, как мы называем, трепетание предсердий, но за этим идиопатическим ищите генетику, генетическая предрасположенность к этому нарушению сердечного ритма.
Ну и вот здесь почему-то такой странный вопрос. Ну ладно, раз задали. Когда можно сочетать Ивабрадин и бета-адреноблокаторы? Я здесь не поняла. Это, скорее всего, мне вопрос задан. Я бы в какой ситуации именно сочетала Ивабрадин плюс бета-блокаторы? Я так понимаю, что если у пациента бета-блокаторы не противопоказаны, он их нормально переносит, единственное, когда вы занимаетесь титрованием дозы бета-блокаторов, к примеру, выходите на какую-то определенную цифру, например, если взять метапролусукцинат 50 миллиграммов, а дальше идет выраженное, например, снижение цифр артериального давления. А у больного сохраняется синусовая тахикардия, что, собственно говоря, очень плохо. Вот тогда здесь к бета-адреноблокаторам, не отменяя ни в коем случае, можно добавить Ивабрадин. Только, наверное, вот в этой ситуации, то, о чем вы говорите.
Драпкина О.М.:
– Да, да. Когда есть недотитрация.
МИЛЛЕР О.Н.:
– Потому что больной непонятный. Что с ним там происходит? Вот только в этой ситуации. Но в первую очередь все-таки надо назначать бета-блокаторы.
Драпкина О.М.:
– Это ни в коем случае не отмена бета-блокаторов, никакая не замена.
Изучение клинической эффективности оригинального и дженерического препаратов ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией напряжения (сравнительное исследование)
Сергей Владимирович Поветкин*, Юлия Владимировна Лунева
Курский государственный медицинский университет
Россия, 305041, Курск, ул. Карла Маркса, 3
Study of Clinical Efficacy of Original and Generic Drugs of Ivabradine in Patients with Stable Angina (Comparative Study)
Sergey V. Povetkin*, Julia V. Luneva
Kursk State Medical University. Karla Marxa ul., 3, Kursk, 305041 Russia
В настоящее время одним из основных направлений в антиангинальной терапии больных стабильной стенокардией напряжения является использование пульсурежающих препаратов. В первую очередь, речь идет о бета-адреноблокаторах (БАБ), реже используются недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК), хотя с их помощью не у всех пациентов с указанной патологией возможно достичь целевого уровня частоты сердечных сокращений (ЧСС). В таких случаях дальнейшая коррекция ЧСС может быть реализована за счет дополнения терапии БАБ представителем ингибиторов If-каналов ивабрадином, или назначения последнего вместо БАБ при его непереносимости 3.
Важным практическим аспектом терапии больных стабильной стенокардией напряжения является выбор оригинальных или дженерических препаратов. Последние должны обладать не только фармацевтической и фармакокинетической эквивалентностью оригинальному препарату, но и должны быть сопоставимы с ним по терапевтической эффективности 5.
Цель исследования: провести оценку терапевтической эффективности и безопасности оригинального и дженерического препаратов ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией напряжения.
Материал и методы
В открытое рандомизированное пилотное исследование с перекрестным дизайном было включено 20 больных стабильной стенокардией напряжения II-III ФК. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.
Перед изменением схемы фармакотерапии проводили клиническое обследование больных, электрокардиографию (Schiller cardiovit AT-2), эхокардиографию (ультразвуковой сканер GE Vivid 7) с оценкой кардиогемодинамики и структурных параметров левого желудочка по общепринятой методике [11]. Для контроля антиангинального эффекта проводимой терапии использовали дневники учета количества приступов стенокардии и применявшихся для их купирования доз короткодействующих нитратов.
Figure 1. Study design
Рисунок 1. Схема исследования
Table 1.
Comparative characteristics of the study groups of patients
Таблица 1.
Сравнительная характеристика исследуемых групп больных
Стенокардия II ФК, n (%)
Стенокардия III ФК, n (%)
Table 2.
Changes in blood pressure and heart rate in groups Таблица 2. Динамика АД и ЧСС в группах
*p 0,05) изменению достигнутого уровня оцениваемых параметров (табл. 2).
Фракция выброса левого желудочка у обследованных больных статистически значимо не изменялась (р>0,05; табл. 2).
Более выраженная динамика отмечалась в отношении минутного объема крови в 1-й и во 2-й группах исследуемых пациентов (табл. 2). Различия между значениями минутного объема крови, оцениваемые в динамике в каждой группе, не достигли статистической значимости из-за небольшого количества пациентов. Структурные параметры левого желудочка (толщина стенок, индекс массы миокарда) в каждой из групп значимо не изменялись (р>0,05) за весь период наблюдения. Статистически значимых различий между исследуемыми группами по степени изменения указанных показателей зарегистрировано не было.
В течение 8-ми нед наблюдения не было зарегистрировано нежелательных лекарственных реакций на фоне применения препаратов Кораксан® и Раеном®.
Появление на отечественном фармацевтическом рынке воспроизведенных препаратов ивабрадина актуализирует проведение исследований по сравнительной оценке терапевтической эквивалентности дженериков и оригинального препарата. В выполненном пилотном исследовании были получены сопоставимые пульсурежающий и антиангинальный эффекты препаратов Раеном® и Кораксан® в составе комплексной фармакотерапии пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Эквивалентность фармакодинамических эффектов регистрировалась как при сравнении исследуемых групп между собой при инициальном назначении изучаемых препаратов, так и в каждой группе, в процессе смены одного препарата на другой. Статистически значимого влияния изучаемых препаратов на морфофункциональные параметры левого желудочка получено не было, что, вероятно, обусловлено небольшим числом пациентов и относительно непродолжительным периодом наблюдения. Последние факторы диктуют рациональность проведения больших по числу включенных пациентов исследований для подтверждения полученных результатов и оценки наличия у дженерических препаратов сопутствующих фармакодинамических эффектов, выявленных при проведении ряда работ по изучению оригинального ивабрадина.
Заключение
Таким образом, проведенное пилотное исследование показало наличие у препарата Раеном® (Гедеон Рихтер, Венгрия) сопоставимого с оригинальным препаратом терапевтического эффекта. Учитывая, что исследование было проведено у небольшого числа больных, для дальнейшего изучения терапевтической эквивалентности препарата Раеном® необходимо проведение последующих исследований на большем количестве пациентов.
Ограничения исследования
Основным ограничением исследования является малый объем выборки, что может оказывать влияние на силу полученных данных.
Оценка терапевтической эквивалентности дженерического ивабрадина по отношению к оригинальному реализовывалась путем тестирования гипотез: 1) дженерический препарат способен сохранять достигнутый эффект оригинального препарата (1-я группа); 2) дженерический препарат способен оказывать значимый терапевтический эффект, который достоверно не меняется при замене воспроизведенного препарата на оригинальный (2-я группа).
Принимая во внимание вышеизложенное, сочли возможным не использовать классический перекрестный дизайн, предусматривающий «отмывочный период». Последний не реализовывался и внутри сформированных параллельных групп, т.к. проверяемые гипотезы допускали непосредственную смену одного препарата на другой. С учетом вышеуказанного гипотетическое наслоение эффектов могло быть в обеих группах, что нивелирует теоретическую погрешность сравнения, хотя и не исключает влияния на полученные результаты.
Проводимая коррекция антигипертензивной терапии осуществлялась в обеих группах больных, диктовалась клиническими показаниями, была сопоставима по характеру (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, дигидропиридиновые БКК, диуретики) в обеих группах. Следовательно, соблюдение вышеуказанных методических аспектов позволяет рассматривать группы и результаты как сопоставимые.
Конфликт интересов. Помощь в публикации статьи оказана компанией Гедеон Рихтер, что никоим образом не повлияло на собственное мнение авторов.
Disclosures. Assistance in the publication of the article was provided by Gedeon Richter, but it did not affect the authors’ own opinion.