Брадиаритмия сердца что это
Брадиаритмия
Сердечно-сосудистые заболевания стоя на одном из первых мест в списке наиболее серьёзных проблем, преследующих человека на протяжении всей жизни. Они оказывают зачастую влияние на весь организм человека или на жизненно важные органы, создавая большие трудности и риски появления других заболеваний, не менее опасных. Среди них не последнее место занимает брадиаритмия, встречающаяся в самом разном возрасте. Ею может обладать и пожилой человек, и ребёнок. Заболевание возникает из-за нарушения проводимости сердечной мышцы. Брадиаритмия вызывает уменьшение количества сердечных сокращений, что служит причиной появления многочисленных проблем, основа которых – гипоксия, вызванная недостаточным снабжением кислородом внутренних органов, в частности, головного мозга.
Виды брадиаритмии
Брадиаритмия подразделяется на две формы, которые в основе своей имеют разные процессы. Общим у них остаётся основной признак патологии – пониженное количество сокращений сердца, ниже 60 ударов в минуту.
Помимо этого, классификация делается и с учётом различных факторов, повлекших за собой возникновения этой патологии. Её разделяют на спортивную, токсическую, органическую, лекарственную, нейрогенную и другие. Каждый вид брадиаритмии вызывается определённым причинами и имеет свои последствия. Любая из приведённых патологий может находиться в компенсированном ил декомпенсированном состоянии. В компенсированном состоянии частота сердечных сокращений постоянно находится в диапазоне 50-60 ударов в минуту. Такое сердцебиение не вызывает никаких последствий для организма. Добиться компенсации может сам больной, следуя рекомендациям для каждого конкретного случая. Декомпенсированная форма отличается пониженным до 40 ударов в минуту сердцебиением и множеством последствий такого состояния.
Брадиаритмия. Причины возникновения
Разные виды брадиаритмии возникают из-за различных причин. Органическая форма является следствием патологических нарушений в самой сердечной мышце или же в проводящих путях, что мешает нормальному прохождению сигнала. Медикаментозная форма появляется из-за передозировки лекарственных препаратов или же как побочный эффект от сильнодействующих медикаментов. Основу токсической формы брадиаритмии составляют отравления органическими и неорганическими токсинами, тяжёлыми металлами и их солями.
Часть из этих и других форм патологии являются обратимыми. Они исчезают, если убрать причину их появления или же начать соответствующее случаю лечение. Необратимые возникают из-за сильных повреждений, наносимых организму.
Симптомы
Брадиаритмия косвенно приводит к снижению количества кислорода, попадающего к внутренним органам, в частности, к мозгу. Последствиями этого являются постоянная слабость, ощущение нехватки воздуха, снижение внимания, состояние, похожее на предобморочное. Каждый вид этого заболевания сопровождается собственным набором симптомов, установить же природу её формы можно только после диагностики.
Брадиаритмия. Методы диагностики
Основой всех исследования является электрокардиограмма, которую проводят под нагрузкой и без неё. Это позволяет определить наличие брадиаритмии и её общий вид. Чтобы подтвердить диагноз, используется мониторинг на протяжении 24 часов при помощи специального прибора, устанавливаемого на пациента. Он с определённой периодичностью снимает кардиограмму, замеряет артериальное давление. В зависимости от результатов исследований, осмотра и опроса могут быть назначены дополнительные исследования, чтобы уточнить природу патологии и её причины.
Методы лечения
Лечение назначается исключительно на основе результатов диагностики. Брадиаритмия нуждается в точном лечении из-за разной природы факторов, которые её вызывают. Если она была вызвана медицинскими препаратами, их заменяют на другие аналоги. В любом случае, для избавления от этого состояния ищут первопричину и избавляются от неё. Медикаментозное лечение состоит в стимуляции сердцебиения при помощи медицинских препаратов, увеличивающих частоту сокращения сердечной мышцы. Если подобные методы не работают, используется хирургическое лечение – устанавливается кардиостимулятор, поддерживающий частоту сердечных сокращений при помощи электрических импульсов.
Брадиаритмия
Квалифицированное лечение брадиаритмии сердца у детей и взрослых
Брадиаритмия – снижение частоты сердечных сокращений ниже допустимых значений. Встречается она в любом возрасте, в том числе и у детей. Урежение пульса бывает и у здоровых людей, например, брадиаритмия у спортсменов. Но если снижение частоты сердечных сокращений до 45-50 ударов в минуту физиологично для тренированных людей, синусовая брадиаритмия у детей и подростков держит организм в гипоксическом состоянии, что отрицательно сказывается на работе внутренних органов.
Основной симптом брадиаритмии – снижение сердечного ритма до 40-45 ударов в минуту. В случае выраженной брадиаритмии возможны обмороки, головокружения, чувство тяжести за грудиной. При нарастании брадиаритмии сердца может проявиться синдром Морганьи-Адамса-Стока. Состояние характеризуется остановкой кровообращения. Как правило, работа сердца восстанавливается самостоятельно, но иногда, для предотвращения летального исхода, необходимы реанимационные мероприятия.
Обратившись в частную сеть клиник НИАРМЕДИК, вы получите консультацию опытного кардиолога и пройдете экспертное обследование на высокоточной аппаратуре. На основе диагностики кардиолог назначит компетентное лечение и порекомендует профилактику заболевания.
Узнать более подробно о лечении брадиаритмии вы можете, позвонив на наш телефон: +7 (495) 6 171 171
Почему нам доверяют свое здоровье
Персонал высокой квалификации
Коррекцию причин брадиаритмии, динамическое наблюдение и мониторный контроль ведут опытные кардиологи, врачи высшей и первой категорий, кандидаты медицинских наук.
Углубленная диагностика позволяет поставить точный диагноз и подобрать оптимальный вариант лечения для каждого конкретного пациента. Мы обосновываем все свои назначения и не рекомендуем ничего лишнего.
Диагностика и лечение в НИАРМЕДИК
В большинстве случаев для постановки диагноза кардиологи НИАРМЕДИК назначают стандартную электрокардиографию, холтеровское (суточное) мониторирование – ХМ ЭКГ. При наличии исходных изменений на ЭКГ рекомендуется проведение фармакологических проб. В ряде сомнительных случаев врач назначает ЭФИ – электрофизиологическое исследование, которое помогает разработать лечебную тактику, и определить электрофизиологические показания к имплантации ЭКС.
При легких синусовых дисфункциях лечение не требуется. Можно ограничиться наблюдением за состоянием пациента и проведением немедикаментозной терапии: отказ от курения и алкоголя, исключение приема некоторых лекарственных препаратов. Во избежание раздражения синокаротидной зоны не рекомендуется носить тесные шарфы и галстуки, сдавливающие шею. Показаны занятия лечебной физкультурой, плавание.
Лечение брадиаритмии у детей
Брадиаритмия у детей бывает первичная и вторичная. Последняя является следствием наличия в организме других заболеваний – болезни печени, отека легких, внутричерепной гематомы. Так, например, брадиаритмии у новорожденных почти всегда возникают на фоне тяжелого поражения ЦНС.
Наиболее подвержены брадиаритмии дети и подростки с наследственной предрасположенностью, вегетососудистой дистонией, нарушением работы щитовидной железы. При умеренной или выраженной форме лечение сводится к приему антиаритмичных препаратов. Если ребенок теряет сознание из-за нарушения притока крови к головному мозгу, врач назначает электростимуляцию.
Особенно выражена у детей и подростков дыхательная брадиаритмия. К счастью, у большинства детей снижение частоты сердечных сокращений явление временное, брадиаритмия протекает бессимптомно и легко корректируется. В таком случае лечение не требуется, заболевание с течением времени отступает.
Все дети с брадиаритмией должны находиться под наблюдением детского кардиолога, даже при отсутствии жалоб.
Ваше здоровье – наша забота
При появлении первых симптомов брадиаритмии обращайтесь к кардиологу. На ранних этапах остановить патологический процесс значительно проще.
Брадиаритмия сердца что это
Какие симптомы должны насторожить пациента, чтобы вовремя заподозрить патологию, и какие методы лечения могут предложить специалисты Клиники Мешалкина
Сердце человека имеет проводящую систему, которая передает электрические импульсы по всему органу, заставляя его сокращаться в определенном ритме. Электрические сигналы возникают в группе клеток в правом предсердии, называемой синусовым узлом. В норме в спокойном состоянии сердце в течение минуты совершает от 60 до 100 сокращений, которые носят равномерный и ритмичный характер.
Наиболее частыми причинами развития аритмии являются сердечно-сосудистые заболевания, высокое артериальное давление, сахарный диабет, курение, чрезмерное употребление алкоголя и кофеина, злоупотребление лекарственными препаратами, стресс.
Фибрилляция предсердий
Самой распространенной формой аритмии является фибрилляция предсердий. Фибрилляцией предсердий страдают около 1% населения земного шара. В России это около полутора миллиона человек. Данное заболевание характеризуется нерегулярным сокращением предсердий, которые хаотично передаются на желудочки сердца и вызывают следующие симптомы:
Также фибрилляция предсердий может проходить бессимптомно.
Виды лечения заболевания
В некоторых случаях фибрилляция предсердий может носить постоянный характер, когда врач принимает решение не восстанавливать ритм в силу тех или иных причин. В данной ситуации подбирается терапия для контроля частоты сердечных сокращений.
Брадиаритмия
Лечение брадиаритмии
Фибрилляция желудочков
Симптомы фибрилляции желудочков:
Лечение фибрилляции желудочков
В Центре Мешалкина пациент может пройти диагностику нарушений ритма сердца с использованием оборудования высокого класса и получить профессиональную консультацию специалиста кардиолога-аритмолога. Центр обладает полным набором компетенций в лечении пациентов с нарушениями ритма сердца: высокопрофессиональным штатом специалистов, современным оснащением, практической и научной базой, которые соответствуют европейским стандартам, что обеспечивает максимальный результат диагностических и хирургических процедур.
Нарушения сердечного ритма
Сердце человека в нормальных условиях бьется ровно и регулярно. Частота сердцебиения в минуту при этом составляет от 60 до 90 сокращений. Данный ритм задается синусовым узлом, который называется также водитель ритма. В нем имеются пейсмекерные клетки, от которых возбуждение передается далее на другие отделы сердца, а именно на атрио-вентрикулярный узел, и на пучок Гиса непосредственно в ткани желудочков.
Данное анатомо-функциональное разделение важно с позиции типа того или иного нарушения, потому что блок для проведения импульсов или ускорение проведения импульсов могут возникнуть на любом из этих участков.
Нарушения ритма сердца и его проводимости носят название аритмий и представляют собой состояния, когда сердечный ритм становится меньше нормы (менее 60 в минуту) или больше нормы (более 90 в минуту). Также аритмией является состояние, когда ритм является нерегулярным (неправильным, или несинусовым), то есть исходит из любого участка проводящей системы, но только не из синусового узла.
Классификация
Все нарушения ритма и проводимости классифицируются следующим образом:
В первом случае, как правило, происходит ускорение сердечного ритма и/или нерегулярное сокращение сердечной мышцы. Во втором же отмечается наличие блокад различной степени с урежением ритма или без него.
В целом к первой группе относятся нарушение образования и проведения импульсов:
Причины аритмии сердца
Причины аритмии (возникновения нарушений ритма сердца) настолько многообразны, что перечислить абсолютно все является очень трудной задачей. Тем не менее, во многих случаях именно от причины аритмии зависит ее безопасность для жизни больного, дальнейшая тактика лечения.
Предложено множество различных классификаций причин аритмии, однако ни одна из них в настоящее время не является общепринятой. Наиболее приемлемой для пациента мы считаем следующую классификацию. Она основывается на признаке наличия или отсутствия у больного первичного заболевания сердца. Если имеется заболевание сердца, аритмию называют органической, а если заболевания сердца нет — неорганической. Неорганические аритмии принято также называть функциональными.
Органические аритмии
К органическим аритмиям относятся:
Функциональные аритмии
Это также достаточно большая группа, включающая:
Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?
Все нарушения ритма и проводимости клинически проявляют себя по разному у разных пациентов. Часть больных никаких симптомов не ощущает и узнает о патологии только после планового проведения ЭКГ. Эта часть больных незначительна, так как в большинстве случаев пациенты отмечают явную симптоматику.
Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 ударов в мин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.
Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительным урежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.
Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 в мин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания.
Кроме этого, любое из перечисленных состояний может сопровождаться общим тяжелым состоянием с холодным потом, с интенсивными болями в левой половине грудной клетки, снижением артериального давления, общей слабостью и с потерей сознания. Эти симптомы обусловлены нарушением сердечной гемодинамики и требуют пристального внимания со стороны врача.
Разновидности аритмий
Большинство людей под аритмией подразумевает беспорядочные сокращения сердечной мышцы («сердце бьется, как захочет»). Однако это не совсем так. Врач этот термин использует при любом нарушении сердечной деятельности (урежение или учащение пульса), поэтому виды аритмий можно представить следующим образом:
По частоте сердечного ритма различают 3 формы мерцательной аритмии:
На ЭКГ при МА зубец Р не регистрируется, потому что нет возбуждения предсердий, а определяются только предсердные волны f (частота 350-700 в минуту), которые отличаются нерегулярностью, различием формы и амплитуды, что придает электрокардиограмме своеобразный вид.
Причиной МА могут быть:
Частота встречаемости трепетания предсердий (ТП) в 20-30 раз ниже, чем МА. Для него также характерны сокращения отдельных волокон, но меньшая частота предсердных волн (280-300 в минуту). На ЭКГ предсердные волны имеют большую амплитуду, чем при МА.
Интересно, что на одной ЭКГ можно видеть переход мерцания в трепетание и наоборот.
Причины возникновения трепетания предсердий аналогичны причинам формирования мерцания.
Симптомы мерцания и трепетания часто отсутствуют вообще, но иногда отмечаются некоторые клинические проявления, вызванные беспорядочной деятельностью сердца или симптомы основного заболевания, В общем, яркой клинической картины такая патология не дает.
Синдром слабости синусового узла
Эта патология возраст не выбирает, однако предпочитает определенные условия:
Заподозрить синдром слабости синусового узла можно по характерным для него признакам:
Последствием синдрома дисфункции синусового узла является внезапное возникновение приступа Адамса-Морганьи-Стокса и асистолия (остановка сердечной деятельности).
Медикаментозное лечение этого синдрома сводится к применению атропина, изадрина, препаратов белладонны. Однако, учитывая, что эффект от консервативного лечения, как правило, небольшой, больным показана имплантация постоянного кардиостимулятора.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада — нарушение проведения возбуждения в желудочки из предсердий, с задержкой или прекращением проведения импульса. Она зачастую является спутницей воспалительных и дегенеративных процессов, происходящих в сердечной мышце, инфаркта миокарда или кардиосклероза. Повышенный тонус блуждающего нерва тоже играет определенную роль в формировании атриовентрикулярной блокады.
Атриовентрикулярная блокада, являясь последствием органических поражений сердца, сама дает еще худшие осложнения, в результате которых значительно возрастает опасность летального исхода. Если атриовентрикулярная блокада 1 ст. лечится путем воздействия на основное заболевание, то АВ блокада может переходить в полную, что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов, которое приводит к развитию сердечной недостаточности. А это уже плохое последствие, поэтому лечение откладывать нельзя, больного госпитализируют и назначают препараты, стимулирующие сердечную деятельность в инъекционных растворах с постоянным наблюдением за состоянием пациента. Если брадикардия резко выраженная, отмечается тяжелая сердечная недостаточность, больному в экстренном порядке имплантируют искусственный водитель ритма.
Брадиаритмии. Клинические рекомендации.
Брадиаритмии
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ABУ — атриовентрикулярный узел
АД — артериальное давление
БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса
БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса
ВЖБ — внутрижелудочковая блокада
ДОП — длительная ортостатическая проба
ДСУ — дисфункция синусового узла
ЗНФБ — задняя нижняя фасцикулярная блокада
КС — каротидный синус
ПВФБ — передняя верхняя фасцикулярная блокада
ПЖБ — предсердножелудочковая блокада
ПСС — проводящая система сердца
ПФН — проба с физической нагрузкой
СССУ — синдром слабости синусового узла
СУ — синусовый узел
ФП — фибрилляция предсердий
ЧСС — частота сердучных сокращений
ЭФИ — электрофизиологическое исследование
Термины и определения
1. Краткая информация
1.1 Определение
Термин брадиаритмии (БА) объединяет разнородную группу нарушений ритма сердца, характеризующихся замедленной выработкой электрических импульсов, регулярных и нерегулярных, или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов[1]. Они включают в себя два важнейших симптомокомплекса: дисфункцию синусового узла (ДСУ) и предсердно-желудочковые (ПЖБ), включая внутри желудочковые (ВЖБ), блокады. Термин синдром слабости синусового узла (СССУ) является равноценным ДСУ, но предполагает наличие клинической симптоматики брадикардии.
1.2 Этиология и патогенез
Причины ДСУ и ПЖБ во многом схожи, хотя имеются определенные отличия. В качестве внутренних причинных факторов основную роль играют идиопатические дегенеративные заболевания и ишемическая болезнь сердца. Кроме того, многочисленные инфекционные, воспалительные, инфильтративные процессы также приводят к дегенеративным изменениям синусового узла (СУ) и проводящей системы сердца (ПСС). В качестве внешних причинных факторов важнейшее значение имеют влияния лекарственных препаратов и нейро-кардиальные рефлекторные влияния. Основные причины ДСУ и ПЖБ представлены в таблице 1.
Дисфункция синусового узла
Предсердно-желудочковые блокады
От внутренних причин:
Возрастной идиопатический дегенеративный фиброз
Болезнь Ленегра-Лева (прогрессирующее поражение ПСС)
Ишемическая болезнь сердца: хроническая ишемия миокарда, инфаркт миокарда
атеросклеротическое, тромботическое или иное поражение артерии СУ
Инфильтративные процессы: амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз,
лимфогрануломотоз и другие лимфомы, множественная миелома, последствия лучевой терапии
Инфекционные заболевания: дифтерия, болезнь Чагаса, лаймская болезнь
Коллагенозы: ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит
Нейромышечные заболевания: миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, миопатия Эрба и перонеальная мышечная атрофия
Воспалительные заболевания: миокардит,
Хирургическая травма:
коррекция врожденных пороков сердца
протезирование аортального и митрального клапанов, осложнение радиочастотной катетерной абляции наджелудочковых тахикардий, абляция АВ соединения
Наследственные и врожденные формы
От внешних причин:
Лекарственные препараты: бета-адреноблокаторы, дигоксин, верапамил, дилтиазем, антиаритмики I А, I С и III классов, клонидин, препараты лития и др.
Нейро-кардиальные рефлекторные влияния: гиперчувствительность каротидного синуса, вазовагальные обмороки, рефлекторные реакции на кашель, рвоту, мочеиспускание, дефекацию
Электролитные нарушения: гипокалиемия, гиперкалиемия
Эндокринные нарушения: гипотиреоз, редко гипертиреоз
Гипотермия
Повышение внутричерепного давления
Гипоксия: sleep apnea
Важнейшей внутренней причиной ДСУ является замещение ткани СУ фиброзной и жировой тканью, причем дегенеративный процесс обычно распространяется на перинодальную зону, миокард предсердий и атрио-вентрикулярный узел. Основной причиной развития приобретенных ПЖБ являются дегенеративно-склеротические изменения внутрижелудочковой проводящей системы (болезнь Ленегра), или фиброз и кальцификация проводящих структур, исходящие из соединительнотканного каркаса сердца (болезнь Лева). При пороках аортального и митрального клапанов фиброз и кальцификация клапанных колец могут распространяться на ПСС. При ИБС поражение ПСС происходит как в результате инфаркта миокарда, так и под влиянием хронической ишемии миокарда. Дегенеративному процессу способствует возрастной фактор и артериолосклероз, сопутствующий артериальной гипертонии.
При врожденных ПЖБ имеется 4 варианта патологии ПСС: отсутствие связи миокарда предсердий с АВ узлом, прерывание связи между АВ узлом и пучком Гиса на уровне пенетрирующего отдела пучка, прерывание целостности проводящей системы на уровне ветвления ножек пучка Гиса и ненормальное формирование с прерыванием пучка Гиса. Прерывания представляют собой фиброзное и жировое, возможно с кальцификатами, замещение специализированной ткани ПСС.
Нормальная функция СУ осуществляется за счет спонтанной деполяризации его пейсмекерных N-клеток (функция автоматизма) и проведения возникающих импульсов транзиторными T-клетками на миокард предсердий через СА зону (СА проводимость). Автономная нервная система модулирует функцию СУ, так что парасимпатические влияния (ацетилхолин) снижают её, а симпатические (норадреналин) увеличивают. Нарушения любого из этих компонентов приводят к ДСУ. Важную роль в проявлениях ДСУ играет феномен overdrive suppression – подавление автоматизма водителей ритма более частой внешней импульсацией. Этот механизм определяет активность СУ и поведение нижележащих водителей ритма в момент прерывания предсердных тахикардий при синдроме тахикардии-брадикардии.
На проведение импульсов по ПСС автономная нервная система также оказывает существенное влияние: парасимпатическая система угнетает проведение по АВ узлу, не влияя на внутрипредсердную и внутрижелудочковую проводимость, а симпатическая система улучшает проведение по АВ узлу, и за счет укорочения рефрактерного периода улучшает проведение по системе Гиса-Пуркинье. При поражении ПСС парасимпатические влияния проявляются в более выраженной форме, а симпатические оказываются не в состоянии улучшить проведение. Кроме этого важную роль играет сама частота следования импульсов: пропускная способность АВ узла снижается при его поражении. При поражении внутрижелудочковой ПСС минимальные изменения частоты импульсации способны приводить к блокаде проведения: при критическом урежении ритма за счет спонтанной диастолической деполяризация в волокнах Пуркинье, и при критическом учащении ритма за счет удлинения их рефрактерного периода.
1.3 Эпидемиология
Распространенность ДСУ не может быть оценена адекватно из-за невозможности учета бессимптомных случаев и трудности диагностики патологической брадикардии в популяционных исследованиях. Частота выявления ДСУ растет с возрастом, но в группе старше 50 лет она составляет всего 5/3000 (0,17%). На долю ДСУ приходится около половины всех имплантаций ЭКС, но число имплантаций неадекватно оценивает частоту симптоматичных случаев ДСУ.
У здоровых подростков транзиторная ПЖБ I степени встречается в 12% случаев, у молодых взрослых в 4-6%. Постоянная форма ПЖБ I степени у взрослых старше 20 лет встречается не чаще 1%, после 50 лет возрастает до 5% и более, а у лиц старше 65 лет может достигать 30%. Частота возникновения приобретенной далекозашедшей ПЖБ II степени и полной ПЖБ оценивается в 200 случаев на миллион в год, врожденной полной блокады – 1/20000 новорожденных.
1.4 Кодирование по МКБ
I44 — Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса]
I44.0 — Предсердно-желудочковая блокада первой степени
I44.1 — Предсердно-желудочковая блокада второй степени
I44.2 — Предсердно-желудочковая блокада полная
I44.3 — Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка
I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка
I44.6 — Другие и неуточненные блокады пучка
I44.7 — Блокада левой ножки пучка неуточненная
I45 — Другие нарушения проводимости
I45.0 — Блокада правой ножки пучка
I45.1 — Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка
I45.2 — Двухпучковая блокада
I45.3 — Трехпучковая блокада
I45.4 — Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
I45.5 — Другая уточненная блокада сердца
I45.8 — Другие уточненные нарушения проводимости
I45.9 — Нарушение проводимости неуточненное
I46 — Остановка сердца
I46.0 — Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
I46.9 — Остановка сердца неуточненная
I49.5 — Синдром слабости синусового узла.
1.5 Классификация
Дисфункцию синусового узла условно подразделяют на возникшую от внутренних причин, предполагая органическое поражение СУ, и от внешних причин, связанных с влиянием внешних факторов (автономные влияния, действие лекарственных препаратов и др.) при отсутствии органического поражения СУ.
К ДСУ относят устойчивую синусовую брадикардию, остановки СУ и сино-атриальные (СА) блокады, персистирующую фибрилляцию и трепетание предсердий с низкой частотой желудочковых сокращений при отсутствии медикаментозной урежающей терапии, синдром тахикардии-брадикардии, и хронотропную несостоятельность (недостаточность). Сино-атриальную блокаду подразделяют на СА блокаду I степени (удлинение времени СА проведения), СА блокаду II степени тип I (прогрессивное увеличение времени СА проведения с последующей блокадой импульса в СА зоне) и тип II (периодическое блокирование импульсов в СА зоне без предшествующего увеличения времени СА проведения), а так же далекозашедшую СА блокаду II степени (блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд); и СА блокаду III степени (полная блокада СА проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СУ).
Различают приобретенные и врожденные ПЖБ.
По степени выраженности нарушений различают:
Она имеет три разновидности:
По локализации нарушений проведения в ПСС выделяют блокады на уровне предсердий (внутрипредсердная), на уровне атрио-вентрикулярного узла (АВУ), ниже АВУ. В последнем случае выделяют блокады на уровне пучка Гиса (внутригисовые) и на уровне ветвления ножек пучка Гиса (подгисовые).
Изолированные блокады разветвлений пучка Гиса обозначают как фасцикулярные (пучковые) блокады: блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), передняя верхняя факцикулярная блокада (ПВФБ) и задняя нижняя фасцикулярная блокада (ЗНФБ).
Комбинации из двух указанных блокад обозначают как двух-пучковые (би-фасцикулярные) блокады: БПНПГв сочетании с ПВФБ, БПНПГ в сочетании сЗНФБ и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
Под трех-пучковой (три-фасцикулярной) блокадой понимают альтернирующую внутрижелудочковую блокаду (истинная трех-пучковая блокада), когда чередуются две разновидности двух-пучковых блокад (например, БПНПГ и БЛНПГ), или сочетание двух-пучковой блокады с ПЖБ I-II степени.
По характеру течения ПЖБ разделяют на преходящие (интермиттирующие или пароксизмальные) и постоянные (персистирующие).
2. Диагностика
2.1 Предварительное обследование
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: специальная анкета содержит 10 вопросов, касающихся факторов провокации приступов, симптомов предобморочного, бессознательного и после приступного периодов (см. таблицу в приложении Б). Результаты анкетирования позволяют ориентировать в отношении природы обморочных состояний и в направлении последующего диагностического поиска.
2.2 Клинические проявления и задачи обследования больных с брадиаритмиями
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Клинические проявления БА разнообразны и часто неспецифичны. Наиболее ярко проявляются последствия гипоперфузии головного мозга: при острых нарушениях могут возникать внезапные головокружения, спутанность сознания, в более тяжелых случаях – пресинкопальные и синкопальные состояния вплоть до развернутой картины приступов Морганьи-Адемса-Стокса. Постоянные и длительно существующие нарушения могут проявляться усталостью, повышенной утомляемостью, вялостью, апатией, снижением умственных способностей. Брадиаритмии могут приводить также к усугублению течения стенокардии, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Не редко наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам с обычными в этих случаях проявлениями в виде быстрой усталости и одышки.
В диагностике ДСУ важнейшей задачей является подтверждение связи клинической симптоматики с брадикардией, т.е. выявление клинико-электрокардиографической корреляции. При ПЖ блокадах, за исключением случаев их пароксизмальных форм, достоверное подтверждение брадикардитической природы симптомов имеет меньшее значение, чем при ДСУ. Здесь важно установить форму нарушения проводимости, и оценить уровень поражения ПСС. Как правило, этой информации достаточно, чтобы назначить лечение.
В большинстве случаев достаточную информацию дают неинвазивные методы исследования. При постоянной форме БА наружная электрокардиография оказывается вполне информативной. При интермиттирующем течении БА для выявления и клинико-электрокардиографической корреляции требуются методы длительного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ). В случаях, когда преходящие БА предполагаются, но не документированы, требуется использование провоцирующих проб.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).
2.3 Инструментальные методы исследования
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Электрокардиографическое исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений показано всем больным с имеющимися или предполагаемыми брадиаритмиями. Даже если оно не решает задач по выявлению и диагностике аритмий ввиду их отсутствия в момент регистрации ЭКГ, оно несет важную информацию относительно частоты ритма сердца, состояния предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, процессов реполяризации миокарда желудочков. Оно позволяет выявить нарушения и признаки, с высокой вероятностью указывающие на риск развития определенных видов аритмий со схожей брадиаритмиям симптоматикой (обмороки). К их числу относятся проявления аномального предсердно-желудочкового проведения (короткий интервал PQ, преждевременное возбуждение желудочков), электрокардиографические проявления синдрома Бругада, удлинение или укорочение интервала QT, эпсилон-потенциал при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии. Регистрация ЭКГ покоя обязательна перед выполнением таких исследований, как амбулаторное мониторирование ЭКГ, проба с физической нагрузкой, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: Существует несколько видов амбулаторного мониторирования ЭКГ. первый из них предполагает классическую форму холтеровского мониторирования, которая позволяет проводить наблюдение за ритмом сердца на протяжении 24-48 часов, хотя имеются варианты приборов с длительностью записи до 7 суток. Второй является разновидностью интермитирующей записи ЭКГ, которая производится с помощью портативных регистраторов, объединяемых под общим названием «амбулаторные регистраторы событий». Наиболее распространены для диагностики брадиаритмий «непрерывные регистраторы с петлевой памятью». Они позволяют фиксировать симптоматичные события на протяжении до 30 суток. Если диагностируемые события возникают очень редко, проблема решается путем использования имплантируемых регистрирующих устройств, которые представляют разновидность петлевого регистратора.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Рекомендованные методы длительного мониторирования ЭКГ в зависимости от частоты развития эпизодов БА представлены в таблице 2. Непрерывное наблюдение за ритмом сердца может потребовать дифференцировки нормальных явлений и патологических состояний. Физиологическая синусовая брадикардия может наблюдаться в дневное время суток в состоянии покоя и в ночное время в качестве преобладающего ритма сердца. Предельное снижение частоты ритма днем в покое определяется величиной 40 имп/мин, ночью – 35 имп/мин и не зависит от пола и возраста. Допускают также развитие синусовых пауз, длительность которых не превышает 2 с. Часто у спортсменов высокой квалификации, а также у лиц тяжелого физического труда, у юношей регистрируют брадикардию с частотой ниже указанных цифр, возможно в сочетании с другими проявлениями дисфункции синусового узла. Эти состояния могут быть отнесены к нормальным только в тех случаях, когда они бессимптомны и имеется адекватный прирост частоты синусового ритма в ответ на физическую нагрузку. У здоровых лиц транзиторное развитие ПЖБ I степени не является редкостью. При её постоянной регистрации узкие комплексы QRS и исчезновение блокады при физической нагрузке или при пробе с атропином указывают на функциональный характер нарушения. В преходящей форме ночью во сне ПЖБ II степени тип I может регистрироваться у молодых здоровых лиц, особенно у хорошо тренированных спортсменов. Прогноз при этом абсолютно благоприятен.
Частота эпизодов
Метод и длительность мониторирования
Холтеровский монитор 24 часа, госпитальная телеметрия
Еженедельно и чаще
Холтеровский монитор или госпитальная телеметрическая регистрация ЭКГ до 7 суток или наружный петлевой регистратор
Наружный петлевой регистратор 14-30 суток
Реже 1 раза в месяц
Имплантируемый петлевой регистратор
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: За счет повышения частоты импульсации СУ или за счет развития ишемии миокарда ПФН способна выявить ДСУ (частотно-зависимая сино-атриальная блокада, выраженная брадикардия или остановки СУ при нагрузке) и нарушения предсердно-желудочковой проводимости (ПЖБ II и III степени при нагрузке). Это может явиться важным объяснением природы синкопальных состояний, возникающих при физической активности.
Уровень убедительности рекомендацийI (уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Проба основана на рефлекторном усилении парасимпатических влияний на сердце при механическом воздействии на синокаротидную область. Проявлениями служат снижение частоты синусового ритма и замедление ПЖ проводимости. При этом диагностическое значение имеет синусовая пауза продолжительностью более 3 с (кардиоингибиторный вариант ответа).
Перед проведением массажа необходимо убедиться в отсутствии шума над сонными артериями. Рекомендуют даже проводить предварительное допплеровское исследование сонных артерий. Проба выполняется в положении больного лежа. Регистрируются ЭКГ и АД. Попеременно, справа и слева, проводится массаж синокаротидных зон продолжительностью обычно не более 10 с.
Если у больного с подозрением на синдром КС в положении лежа получен отрицательный результат, проба повторяется в положении стоя. Снижение систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. при наличии симптомов (головокружение, обморок) расценивается как значимый результат (вазодепрессорный вариант ответа). Бывают смешанные формы вариантов ответа.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Для проведения ДОП используют специализированный поворотный стол, который позволяет переводить больного из горизонтального в вертикальное положение под любым углом наклона (обычно угол составляет 60°-70°). «Пассивность» пробы указывает, с одной стороны, на отсутствие активных мышечных движений ног при повороте в ортостатическое положение и пребывании в нем, поскольку пациент упирается ногами на специальную площадку. С другой стороны, «пассивность» означает факт отсутствия медикаментозных провокаций (введения изопротеренола или нитроглицерина). Длительность ортостатического положения в различных протоколах колеблется от 10 мин до 1 ч. Проба продолжается до развития приступа потери сознания (значимый для постановки диагноза результат исследования) или до 45 мин при отрицательном результате. В момент синкопе фиксируют показатели ЭКГ, АД, электроэнцефалограммы и другие. По завершению пробы делается заключение, в котором указывается факт отсутствия или наличия потери сознания, время возникновения и тип индуцированного приступа.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Рекомендуемая доза аденозина при обследовании больных с синкопальными состояниями составляет 20 мг, вводимых болюсом. Значимым результатом, указывающим на природу обмороков, считается остановка синусового узла более 6 секунд и длительность ПЖБ более 10 секунд.
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Увеличение частоты синусового ритма более чем на 25% от исходной или более 90 имп. /мин свидетельствует о вагусной природе дисфункции синусового узла. Исчезновение нарушений ПЖ проводимости указывает на их вагусную природу и локализацию нарушения на уровне АВ узла.
Класс рекомендации I (уровень достоверности доказательств С).
3. Лечение
Лечение больных с БА предполагает:
3.1 Лечение больных с синдромом слабости синусового узла
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).
Комментарии: В таком, случае в качестве средств устранения ДСУ могут быть рекомендованы препараты атропина**, теофиллина, временная электростимуляция сердца.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).
3.2 Лечение больных с приобретенными предсердножелудочковыми блокадами у взрослых
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B, C).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).
Комментарии: Как и в случае ДСУ, лечение ПЖБ должно начинаться с решения вопроса об обратимости вызвавших их причин. При обратимых формах блокад требуется устранение причинного фактора (отмена лекарственных препаратов с угнетающим действием на ПСС, коррекция электролитного баланса, устранение гипоксии), лечение инфекционного процесса. При наличии симптомов брадикардии могут быть использованы ваголитические средства (атропин**) или бета-адреностимуляторы. В случае серьезных гемодинамических нарушений используется временная электростимуляция сердца. Как средство экстренной помощи применяют трансторакальную наружную электростимуляцию. Она эффективна более чем в 90% случаев, но, если требуется её продолжение более 30 минут, переходят к трансвенозной стимуляции. Временная эндокардиальная стимуляция сердца может продолжаться длительное время, что важно в тех случаях, когда необходимо выждать срок, чтобы убедиться в необратимости блокады или, когда требуется время, чтобы произвести имплантацию искусственного водителя ритма.
3.3 Лечение больных с предсердножелудочковыми блокадами на фоне хронических фасцикулярных блокад
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
3.4 Лечение больных с рефлекторными синкопальными состояниями
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).
Комментарии: Эффективность метода в предупреждении повторных обмороков, провоцируемых ортостазом, сильно зависит от приверженности пациента.
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств A).
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).
3.5 Рекомендации по выбору электрокардиостимулятора
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А, B).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств А).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).
4. Реабилитация
Комментарии: Пациенты с имплантированными ЭКС в реабилитации не нуждаются.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).
Комментарии: Пациенты с имплантированным однокамерным ЭКС должны быть осмотрены дважды в течение полугода после имплантации и затем ежегодно; пациенты с двухкамерными ЭКС – дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).
Комментарии: Частота обследований определяется рекомендациями, представленными в таблице 3.