Ботулотоксин что это в неврологии

Ботулинотерапия в Научном центре неврологии

Уже на протяжении трех десятилетий ботулотоксин широко применяется в неврологии. Ботулотоксин типа А (БТА) нарушает высвобождение нейромедиатора (ацетилхолина) в нервно-мышечном соединении, что приводит к расслаблению мышцы, в которую была введена инъекция. Это помогает снять спазм мышцы, болевые ощущения и другие симптомы, снижающие качество жизни пациента. Механизм действия токсина определяет показания к его введению.

Спектр неврологических синдромов, поддающихся успешному лечению препаратами ботулинического токсина в Научном центре неврологии, достаточно широк, среди них основными являются:

— болевые синдромы – головная боль напряжения, мигрень, постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва;

После введения ботулотоксина увеличивается объем движений, уменьшаются непроизвольные движения, частота и выраженность мышечных спазмов, уменьшается болевой синдром, улучшается качество жизни пациента.

К терапевтическим преимуществам терапии ботулотоксином типа А относятся:

долговременный эффект (2-6 месяцев);

локальность воздействия и отсутствие системного эффекта;

безопасность (в том числе долгосрочная – никаких отдаленных во времени отрицательных последствий);

доказанная эффективность; отсутствие необходимости в госпитализации – метод является амбулаторным.

Перед введением проводится разработка индивидуальной программы введения препарата – персонифицированный подход к лечению. Определяются мышцы-мишени, рассчитывается необходимое количество единиц вводимого препарата. Введение ботулотоксина производится в конкретные мышцы, от точности введения зависит выраженность и длительность эффекта, поэтому особенно важна навигация при введении препарата. В Научном центре неврологии используется два ведущих метода навигации: ультразвуковой и ЭНМГ-контроль. Ультразвуковой метод позволяет определить анатомию мышц, визуализировать местонахождение иглы, а ЭНМГ-контроль помогает врачу на слух определить степень вовлеченности мышцы в патологический процесс, найти «моторные точки», введение препарата в которые значительно усиливают его эффект.

У лечения ботулотоксином есть и противопоказания, например, миастения, беременность и период грудного вскармливания, острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), индивидуальная непереносимость и некоторые другие болезни и состояния, поэтому перед ним обязательна консультация врача-невролога.

Записаться на лечение ботулотоксином можно по тел. +7 (495) 374-77-76.

Источник

Ботулинотерапия

Ботулинотерапия применяется в составе комплексного лечения неврита лицевого нерва. Эффективна при парезах (потеря способности к движению). Включена в обязательном порядке в стандарт лечения ДЦП. Может применяться при лечении хронической анальной трещины.

Ботулинотерапия ― лечение препаратом ботулинического токсина заболеваний, проявляющихся мышечным спазмом, болью и вегетативной дисфункцией. Ботулинотерапия успешно применяется во всем в течение 30 лет, в России — в течение 15 лет. Высочайшая эффективность и максимальная безопасность ботулинотерапии подтверждены всеми правилами доказательной медицины.

Действие ботулотоксина

«Загадочная молекула века» – такой эпитет ботулинический токсин заслужил от мирового неврологического сообщества в 2000 году – в связи с эффективным его применением для лечения больных с самыми разными заболеваниями. Он содержится в таких препаратах как: ботокс, диспорт, лантокс, ксеомин. Под действием ботулотоксина наступает ослабление двигательной активности мышц, уменьшение их тонуса, также ботулотоксин способен блокировать работу мелких нервных окончаний. Эффект проявляется через 2-3 дня после процедуры и достигает пика через 7-14 дней.

Что лечит ботулотоксин:

Как правило, это мышечные нарушения и нарушения работы вегетативной нервной системы, вызванные:

Ботулинотерапия также успешно применяется при:

В центре Неврологии и Ортопедии «Алан Клиник» инъекции ботулотоксина применяются в комплексной терапии для улучшения подвижности рук и ног, моторных навыков, необходимых для ведения обычного образа жизни. Также его действием является предотвращение деформации суставов и костей, стимуляция роста мышц у детей и нормализация повышенной потливости.

В России ботулотоксин включен в обязательном порядке в стандарт лечения ДЦП, что доказывает его безопасность и эффективность.

Специалисты медицинского центра активно используют препараты ботулотоксин в лечении различных болевых синдромов, включая боли в спине, боли при «хлыстовых» травмах, а также мигреней и других типов хронических головных болей.

Попадая в организм человека, ботулотоксин оказывает следующее действие:

Он блокирует мелкие нервные окончания и нервно-мышечные связи, результатом чего является утрата мышцей способности к сокращению.

Постепенно организм формирует новые нервные окончания на месте, связанном токсином. Создаются новые нервно-мышечные соединения и спазм мышцы со временем восстанавливается. На это уходит до 6 месяцев, на протяжении которых пациент освобождается от заболевания.

Важно помнить, что достаточно часто «повторное спазмирование» при некоторых видах заболеваний, в сочетании с комплексом физиопроцедур, массажа, остеопатии, гирудотерапии происходит с меньшей интенсивностью, не редко удается даже вызвать длительную ремиссию в течении заболевания и последующие инъекции могут производиться гораздо реже, по мере необходимости (иногда 1 раз в 2—3 года).

Дозировки препарата подбираются строго индивидуально. Инъекции делают 2-3 раза в течение года, в зависимости от выраженности заболевания и тяжести течения.

Важно знать! Осложнения введения ботулотоксина немногочисленны и крайне редки. При избыточном введении препарата может чрезмерно ослабиться мышца. Однако, учитывая обратимость действия нейротоксина, даже при возникновении этих «побочных эффектов», восстановление происходит через 1–2 месяца. Застраховаться от возникновения осложнений можно лишь выбрав квалифицированного врача, работающего в надежной клинике.

Источник

Применение ботулинотерапии в неврологии

Ботулинотерапия – способ лечения неврологических нарушений введением ботулотоксина типа А. Он выпускается в форме препаратов «Ботокс», «Диспорт», «Ксеомин», «Релатокс» и др. После инъекций ботулотоксина в мышцу «отключается» передача к ней нервных импульсов, мышца парализуется. Таким способом снимают спастику, спазмы, лечат спастическую кривошею, мигрень, облегчают состояние при ДЦП.

Содержание статьи:

Применение ботулотоксина в неврологии

Препараты на основе ботулотоксина типа А эффективны в комплексной терапии. Уколы делают в напряженные мышцы, чтобы расслабить их. Доказано, что токсин ботулизма имеет также обезболивающее действие.

Ботулинотерапия после инсульта

Одно из нарушений, возникающих после инсульта, – спастичность, то есть гиперактивность мышц. Согласно последним европейским и американским рекомендациям, ботулотоксин типа А эффективен при спастичности: он снижает мышечный тонус и улучшает функции тела пациента. В большинстве европейских стран ботулинотерапия включена в клинические рекомендации по терапии спастичности рук после инсульта. Отечественные стандарты реабилитации тоже включают эту методику.

Ботулотоксин имеет ряд преимуществ:

Ботулинотерапия помогает лечить спастичность не только рук, но и ног. Доказательная база этой методики есть в зарубежной литературе. Доказано, что снижается гиперактивность, боль, увеличивается скорость передвижения, становится меньше эквиноварусная деформация стопы. У многих пациентов после инсульта нарушена опорная функция стоп при достаточной силе ног. Это связано с непроизвольным сгибанием пальцев, выгибанием первого пальца. Ботулинотерапия решает и такую проблему, позволяет увереннее ходить и носить закрытую обувь.

Даже если устранить последствия инсульта полностью нельзя, то ботулинотерапия снимет боль, спазмы, непроизвольные движения. Пациент будет лучше себя чувствовать и настроится на реабилитацию.

Использование ботулотоксина типа А при мигрени

Цель терапии в данном случае – расслабить спазмированную мышцу – причину головной боли. Ботулотоксин прекращает выработку нейромедиаторов и подавляет продукцию веществ, которые участвуют в восприятии боли.

Показания для лечения:

Клинические испытания ботулотоксина при хронической мигрени завершились несколько лет назад. Масштабные исследования проводились по международным правилам с участием людей, у которых голова болит чаще 15 раз в месяц или случаются приступы мигрени более 8 дней. Боль снизилась у значительной части пациентов, приступы мигрени стали короче и легче. Поэтому в 2010 году в Великобритании и США и в 2013-м в России было зарегистрировано новое показание к ботулинотерапии – «Хроническая мигрень».

Препарат вводится за один сеанс несколькими микроинъекциями в мышцы головы, лица, шеи. Эффект сохраняется примерно 6 месяцев. Часть точек для уколов находится в лобных мышцах, поэтому дополнительно обеспечивается косметологический эффект – разглаживаются морщины на лбу.

Применение ботулинотерапии при кривошее

В лечении спасётической кривошеи ботулинотерапия признана «золотым стандартом». Инъекции делаются в пораженные мышцы шеи, в некоторых случаях под контролем УЗИ и/или электромиографии. Результат сохраняется от 3 до 6 месяцев. Повторные инъекции нужны при возвращении симптомов, но до тех пор, пока они еще не ярко выражены. Это позволяет использовать препарат по минимуму. Примерно в 30% случаев после нескольких курсов симптомы кривошеи исчезают полностью, наступает клиническая ремиссия заболевания.

Инъекции ботулотоксина при ДЦП и фокальной дистонии

Ботулинотерапия активно применяется при двигательных нарушениях. Рассмотрим ее эффективность при ДЦП и фокальной дистонии.

Основная цель в данном случае – снижение спастики рук и ног. Улучшение самочувствия позволяет пациенту заниматься реабилитацией, повышая ее эффективность. Удается достичь следующего:

Среднее время действия препарата – 3-5 месяцев для ног и 4-8 месяцев для рук. Иногда эффект удерживается год и больше.

Фокальные дистонии

Дистония – это неврологический синдром, при котором мышцы длительно находятся в сокращенном состоянии. Это нарушает движения, устойчивость, заставляет принимать непривычные позы, мешает нормальной жизни. Для лечения фокальных дистоний лучшим методом избрана ботулинотерапия. Причем не только в России, но и во всем мире.

Дозировки всегда индивидуальны, как и выбор препарата. Однако в среднем оптимально следующее соотношение: «Диспорт» / «Ксеомин», «Ботокс» или «Лантокс» = 3 ед. / 1 ед.

Инъекции делают 2-3 раза в год. Однако часто повторные инъекции приводят к ремиссии, то есть полному излечению. В последующем уколы можно делать по необходимости, например раз в 2-3 года.

Лечение гипергидроза ботулотоксином типа А

Препараты на основе токсина ботулизма показали эффективность в лечении излишней потливости подмышек, ладоней, стоп. Обычно для этого выбирают препараты «Ботокс» или «Диспорт». Инъекции делаются внутрикожно. В результате блокируется передача импульсов от нервных окончаний, которые регулируют потоотделение, к потовым железам. Прекращается выработка пота.

Лечение повышенной потливости в клинике доктора Груздева

Применение методики в урологии

Препараты на основе ботулотоксина типа А применяют при нарушении функции скопления мочи, т. н. «гиперактивный мочевой пузырь», а также процесса опорожнения мочевого пузыря, что бывает при спастике уретры. Методика помогает бороться с болями в области таза и аденомой предстательной железы. У пациентов восстанавливается или значительно улучшается процесс самостоятельного опорожнения мочевого пузыря и функция удержания мочи. Это не только повышает качество жизни, но и положительно сказывается на состоянии почек.

Лечение нервных тиков

У многих людей есть нервные тики – дергаются глаза, «хмурится» межбровье. Ботулотоксин позволяет лечить такие состояния как хронической, так и острой формы. Поддаются коррекции тики:

Основные проявления тиков: сжимание челюсти, подергивание века, крыльев носа, уголков рта, частое зажмуривание и моргание, привычка морщить лоб, шевелить ушами, подергивание плечами, непроизвольное сокращение мышц шеи и живота. Во всех этих и других случаях ботулинотерапия даст эффект. Если же делать инъекции в жевательные мышцы, то дополнительно можно скорректировать форму лица.

Препараты, используемые при ботулинотерапии в неврологии

Чистый ботулотоксин типа А для лечения не используется. Он выпускается в стабилизированной форме. Это ряд препаратов, основные из которых – «Ботокс», «Ксеомин», «Диспорт», «Релатокс». Рассмотрим их особенности.

«Ксеомин»

Используется для лечения пациентов с болезнями нервной системы: блефароспазм, цервикальная дистония, состояния после инсульта. Препарат недорогой и имеет минимум побочных эффектов. В отличие от аналогичных препаратов, может применяться для женщин с нарушенным тканевым барьером. Минусы препарата: малый срок действия, по сравнению с аналогами.

«Релатокс»

В первую очередь препарат эффективен и безопасен при лечении спастичности рук после ишемического инсульта. Его действие сравнимо с «Ботоксом» – самым изученным и применяемым препаратом. Наибольшее снижение гипертонуса мышц при исследовании наблюдалось через 1-2 месяца после введения. При инъекциях в пальцы он наиболее ярко действует через 3 месяца. Отечественный «Релатокс» вышел на рынок недавно, но не уступает иностранным аналогам. Он показал хорошую переносимость и безопасность. Особенность «Релатокса» – для стабилизации ботулотоксина типа А использован не белок, а желатин.

«Диспорт»

Препарат эффективен при блефароспазме, ДЦП, спастической кривошее, гемифациальном спазме. Он не оказывает системного эффекта, не влияет на содержание ацетилхолина. «Диспорт» блокирует только его выделение в пределах зоны воздействия. Терапевтический эффект сохраняется от 3 до 12 месяцев. Большое значение имеет режим дозирования, состояние пациента и др. Возможно введение до 1000 ед. При повторных инъекциях клиника заболевания улучшается, снижается выраженность неприятной симптоматики. Наиболее чувствительны к «Диспорту» женщины.

«Ботокс»

Это самый известный и хорошо изученный препарат, который вышел на рынок первым. Он позволяет устранять целый ряд нарушений:

Видео: правда и мифы о ботоксе

Противопоказания к ботулинотерапии

Каждый препарат имеет свои противопоказания. Выделим общие:

Возможные побочные эффекты

Согласно масштабному исследованию, которое проводил Колбин А. С. (доктор медицинских наук) в соавторстве, частота развития серьезных побочных эффектов составила не более 10% у разных опрошенных врачей в среднем. В 50% случаев применялся «Диспорт», «Ботокс» – в 29%, «Ксеомин» – в 21%. Возможные побочные эффекты – микрогематомы в местах инъекций, болезненность, отечность, осиплость голоса и першение в горле. Иногда наблюдается излишняя слабость в мышцах, в которые делались уколы, и слабость мышц, расположенных рядом. Второе возникает при высокой диффузии (способности к распространению) препарата.

Источник

Ботулотоксин в неврологии

Поделиться:

Для большинства из нас Ботокс — это средство избавления от морщин. Немногие знают, что ботулинический токсин типа А (ботулотоксин, он же Ботокс, Лантокс, Ксеомин, Диспорт) — лекарственный препарат, успешно применяемый уже несколько десятков лет для лечения различных болезней. Причем начинали использовать его вовсе не в косметологии, а в неврологии.

Что такое ботулотоксин?

Ботулотоксин — это очищенный токсин особых бактерий, вызывающих ботулизм (тяжелое поражение нервной системы). Собственно говоря, основной эффект этого токсина и используется в медицине — это вещество нарушает передачу импульса от нервной клетки к другим клеткам. В отличие от ботулизма при лечебных инъекциях ботулотоксин оказывает только местное действие, т.е. блокирует импульсы точечно. При этом дозы токсина минимальны (в организм человека попадает в сотни раз уменьшенная доза). На что способен «лечебный» ботулотоксин?

Прекращает насильственные движения

Наибольшей популярностью препарат пользуется у пациентов, страдающих различными насильственными движениями (тики, спастическая кривошея, писчий спазм, блефароспазм и др.). Эти болезни не опасны для здоровья, но существенно снижают качество жизни. Большинство лекарственных препаратов, применяемых при этих болезнях, вызывают сонливость, слабость, снижение концентрации внимания. Более того, иногда лекарства неэффективны с самого начала или эффект быстро угасает. В этих случаях помогут инъекции ботулотоксина. Препарат вводится в мышцы, вовлеченные в насильственные движения, передача импульса прекращается и насильственные движения исчезают.

Снимает головные боли

Ботулотоксин крайне эффективен в лечении различных головных болей. Препарат широко применяется при лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, головных болях напряжения, мигрени и других более редких видах головной боли. Препарат оказался особенно хорош при болях, вызванных избыточным мышечным напряжением.

Это свойство ботулотоксина выявилось случайно. Оказалось, что у тех, кому выполнялись инъекции в область верхней части лица с целью избавления от морщин, пропадали головные боли напряжения! Это послужило началу исследований этого препарата у пациентов и с другими видами головных болей. На сегодняшний день эффективность ботулотоксина при головных болях доказана множеством крупных исследований.

Восстанавливает двигательную способность

В некоторых случаях введение ботулотоксина — единственный эффективный метод лечения выраженного мышечного тонуса в конечностях (например, после инсульта, травмы, при детском церебральном параличе). В практике невролога нередко встречаются ситуации, когда тонус в конечности настолько выражен, что ограничивает движение.

При лечении миорелаксантами (препаратами, уменьшающими тонус) в необходимой дозе нередко отмечается общая слабость, сонливость, а нужного эффекта достичь не удается. Введение ботулотоксина в напряженные мышцы позволяет увеличить объем движений, например наладить самостоятельную ходьбу.

Устраняет избыточную потливость

Еще одним показанием к введению ботулотоксина является гипергидроз. Тем, кто сталкивался с этой проблемой, описывать все неприятности данного явления не нужно. Необходимость переодеваться по несколько раз в день — далеко не самое неприятное последствие гипергидроза. Существует несколько методов лекарственной и нелекарственной терапии этого состояния. Обычно ботулотоксин вводят, когда другие методы оказались неэффективными.

Особенности применения ботулотоксина. Практический опыт

Ботулинотерапия — прекрасный метод лечения, который можно проводить в условиях поликлиники. Ботулотоксин позволяет многим пациентам вернуться к нормальной жизни буквально за несколько дней. Первый эффект после инъекции наступает уже спустя 3–4 дня и может нарастать еще в течение нескольких недель. Инъекции прекрасно переносятся, побочные эффекты крайне редки. Врач имеет право заниматься ботулинотерапией после короткого курса обучения, техника введения препарата несложная.

Однако у этого метода лечения есть и недостатки. Основным недостатком является кратковременность эффекта. Практика показывает, что довольно часто первый курс инъекций дает эффект на 8–12 месяцев, последующие — уже на 6–8, а то и 4–6 месяцев. Иногда снижение эффективности препарата происходит уже после первого введения. Однако такие особенности индивидуальны, предсказать эффективность у конкретного пациента невозможно.

Стоимость терапии — еще один неприятный сюрприз, который ожидает пациента при обращении в частную клинику (впрочем, при некоторых заболеваниях препарат вводят бесплатно в государственных учреждениях).

В заключение хотелось бы сказать, что инъекции ботулотоксина назначает только врач после установления диагноза. Эффект от лечения есть у всех пациентов, однако его выраженность и длительность индивидуальна. Терапия ботулотоксином — прекрасный метод лечения, позволяющий значительно улучшить качество жизни.

Источник

К вопросу о ботулинотерапии постинсультного спастического пареза: механизмы действия ботулотоксина, алгоритм восстановительного лечения

Рассмотрены возможности лечения постинсультной спастичности препаратами ботулинического нейротоксина. Лечение хорошо переносится, не связано с риском серьезных осложнений, возможен выбор одной или нескольких мышц для инъекции и подбор дозы препарата, обес

Possibilities of treatment of postapoplectic spasticity with preparations of botulinic neurotoxin have been analyzed. Treatment is easily sustained, it does not cause serious complications. It is possible to choose one or several muscles for injection and selection of doze that gives required degree of relaxation.

В нашей стране ежегодно регистрируется около 400 тыс. инсультов, при этом примерно у одной трети больных, выживших после инсульта, развивается спастичность [1]. По данным ВОЗ, распространенность постинсультной спастичности в мире составляет 200 человек на 100 тыс. жителей, спастичностью страдает более 12 млн больных [2].

Спастический мышечный гипертонус характеризуется возникновением увеличивающегося сопротивления при первых быстрых пассивных движениях и затем внезапном уменьшении его — феномен «складного ножа» по Шеррингтону. В настоящее время под спастичностью понимают двигательное нарушение, являющееся частью синдрома поражения верхнего мотонейрона, характеризующееся скорость-зависимым повышением мышечного тонуса и сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения [3, 4].

Однажды развившись, спастический парез, как правило, сохраняется в течение всей жизни больного. При этом если спастичность сохраняется в течение длительного времени, развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах (фиброз, атрофия, контрактура). Лечение спастического пареза — пока практически неразрешимая задача. В связи с этим столь актуальной является разработка подходов к лечебному воздействию на мышечную спастичность, основанных на изучении механизмов ее развития [5].

Для коррекции мышечного гипертонуса нередко используют различные методы физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, а также фармакологическое лечение в виде назначения миорелаксантов [6].

В последние годы при лечении постинсультной спастичности стали применяться препараты ботулинического нейротоксина типа А. Данный метод лечения предложен для освоения практикующим врачам сравнительно недавно, несмотря на то, что первое научное сообщение о применении блокад ботулотоксина появилось в печати более 20 лет назад [7].

В сравнении с имеющимися методами лечения мышечного гипертонуса, локальное введение ботулотоксина имеет ряд несомненных преимуществ [8]. Во-первых, лечение хорошо переносится и не связано с риском серьезных осложнений. Во-вторых, возможен выбор одной или нескольких мышц для инъекции и подбор дозы препарата, обеспечивающей желаемую степень расслабления.

Как известно, ботулизм — тяжелое инфекционное заболевание, проявляющееся периферическими параличами мышц и вегетативными расстройствами вследствие нарушения периферической холинергической медиации, вызываемого ботулиническим нейротоксином. В настоящее время известны 8 серологических подтипов ботулотоксина: А, В, С1, С2, D, E, F, G. Ботулизм у человека могут вызвать серотипы А, В, Е, F, G, но самым сильнодействующим является тип А [9].

Как в своей природной форме, так и в виде лекарства ботулотоксин представляет смесь различных белков. Основные составные их части — нейротоксин и нетоксичные протеины. Нейротоксин состоит из двух полипептидных цепей (легкой — массой 50 кДа и тяжелой — массой 100 кДа), соединенных одной ди­сульфидной группой и одним атомом цинка. Такая структура молекулы нейротоксина обуславливает лабильность ее конформации и неустойчивость к действию механических, физических и химических факторов, приводящих к потере биологической активности. В своей лекарственной форме нейротоксиновые цепи окружены и стабилизированы крупными пептидными молекулами гемагглютининов и нетоксичных негемагглютининовых протеинов. Большая молекулярная масса нетоксичной части комплекса (730 кДа) препятствует как расщеплению нейротоксина, так и быстрой диффузии его в окружающие ткани, обеспечивая тем самым локальность воздействия. Однако присутствие белковых молекул является фактором, способствующим образованию нейтрализующих антител ко всему нейротоксин-гемагглютининовому комплексу, что может явиться причиной вторичной нечувствительности пациентов к повторным инъекциям препарата [10].

Аминокислотный состав нейротоксина типа А расшифрован, в легкой цепи содержится 448 аминокислот, в тяжелой — 848. Другие серотипы ботулотоксина отличаются количеством и последовательностью аминокислот, главным образом, в легкой цепи [11].

Принципиальный механизм действия всех типов ботулинических токсинов заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса. Ацетилхолин является медиатором в синапсах парасимпатической нервной системы, некоторых синапсах ЦНС, в соматических двигательных и преганглионарных симпатических нервных окончаниях. Холинорецепторы находятся в скелетных и гладких мышцах, внутренних органах, симпатических и парасимпатических ганглиях. Выделяют М- и Н-холинорецепторы. Особым видом холинорецепторов является Н-холинорецепторы афферентных окончаний, расположенных в вегетативных ганглиях, где они по существу являются рецепторами сенсорного волокна [12].

Передача нервного импульса в холинергическом синапсе происходит в несколько этапов. В пресинаптической нервной терминали постоянно синтезируется и накапливается ацетилхолин в виде везикул, которые транспортируются к пресинаптической мембране, с тем, чтобы молекула медиатора могла выйти в синаптическую щель и связаться со специфическими холинергическими рецепторами постсинаптической мембраны. На этом участке постсинаптической мембраны возникает мембранный потенциал и происходит сокращение мышечного волокна. Однако процесс транспорта везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране происходит не спонтанно, а активно с помощью комплекса особых транспортных белков, главными из которых являются SNAP-25, синтаксин и синаптобревин. Именно транспортные белки являются мишенью действия ботулинических нейротоксинов. При попадании ботулотоксина в мышцу или другой орган-мишень (с током крови при ботулизме или с лечебной целью при инъекции) молекулы токсинового комплекса достигают нервных терминалей аксонов, прикрепляются к ним, и далее нейротоксиновая часть внедряется в цитозоль нервной терминали, где распадается на короткую и длинную цепи. Короткая цепь (являющаяся цинк-зависимой протеазой) необратимо и специфично расщепляет транспортный белок, тем самым делая невозможным выход ацетилхолина в синаптическую щель и мышечное сокращение [13, 14].

При внутримышечном введении ботулотоксина развиваются два эффекта: прямое ингибирование альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Снижение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и уменьшает активность 1а-афферентов. Это приводит к снижению активности как мышечных рецепторов растяжения, так и эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них [15].

При локальном введении в терапевтических дозах, ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов [16].

Серотипы ботулотоксина различаются по своему сродству к транспортным белкам. Подтипы А и Е блокируют SNAP-25, подтипы В, D, F, G — синаптобревин, а подтип С блокирует синтаксин и SNAP-25. Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином является необратимым и занимает в среднем 30–60 минут, поэтому специфический ботулинический антитоксин эффективен лишь в течение получаса после поступления токсина к органам-мишеням. Несмотря на то, что клеточные эффекты развиваются очень быстро и необратимо, клиническое миорелаксирующее действие препарата после проведенной инъекции начинается проявляться через несколько дней. Однако имеются наблюдения как мгновенного наступления эффекта, так и отсроченного на 3–4 недели [17].

Через 1–2 месяца после инъекции начинается процесс отрастания новых нервных терминалей от аксонов, где прежде был блокирован транспорт ацетилхолина, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов (спраутинг), что приводит в конечном итоге к восстановлению мышечных сокращений через 3–6 месяцев после инъекции, но иногда длительность эффекта сохраняется до 1 года и более [18].

Гистологическими исследованиями доказано, что даже после 30 повторных инъекций в одну и ту же мышцу не возникает необратимой деиннервации и атрофий [19, 20].

Исключительно важной является разработка способов усиления и продления эффекта инъекции, поскольку частые повторные инъекции могут приводить к образованию антител, а также существенно удорожают стоимость лечения. Выявлено, что более стойкие и полные эффекты токсина проявляются при максимальном мышечном сокращении, при достаточной внутриклеточной концентрации ионов кальция (возможно и калия), при воздействии низких температур. Поэтому во время подготовки к лечебной инъекции за 2 недели пациенту рекомендуется назначить прием препаратов кальция и калия с витамином D, непосредственно перед инъекцией и сразу после нее — охлаждать область инъекции, а также интенсивно напрягать инъецируемые мышцы в течение 15–30 минут после процедуры [21, 22].

Размер поля деиннервации, вызываемой инъекцией токсина, зависит от дозы токсина и объема вводимого раствора. Наилучшие результаты достигаются при равномерном распределении препарата в несколько точек вдоль одной мышцы. Кроме того, более полная блокада нервных терминалей наступает при инъекции токсина вблизи концевых моторных пластинок периферического нерва [23].

В настоящее время накопились факты, свидетельствующие о том, что эффекты ботулотоксина значительно сложнее и шире, чем временный локальный блок проведения в терминалях альфа-мотонейронов. По-видимому, имеется блокада как интрафузальных, так и экстрафузальных волокон, что может объяснить более широкую зону действия токсина и на терминали чувствительных волокон различной модальности. В частности, это может объяснить быстрый анальгетический эффект инъекции ботулотоксина. За счет механизма деафферентации рецепторов мышечных веретен и других видов чувствительных систем ботулотоксин может оказывать непрямые эффекты на вышележащие отделы центральной нервной системы. При исследовании моторного потенциала выявлено уменьшение латентных периодов его компонентов, снижение активации париетальной коры и каудальной дополнительной моторной области при позитронно-эмиссионной томографии, изменение реципрокного торможения на уровне спинного мозга у больных с постинсультными спастическими парезами [24, 25].

В настоящее время в России разрешены к использованию следующие препараты ботулинического нейротоксина типа А: Ботокс (США), Диспорт (Великобритания), Ксеомин (Германия), Лантокс (Китай). Содержание токсинов в этих препаратах различно: Ботокс, Ксеомин и Лантокс содержит в 1 единице 0,4 нг нейротоксина, Диспорт — 0,025 нг (одна единица соответствует LD₅₀ (средняя летальная доза ботулотоксина) для самок мышей Swiss-Webster весом 18–20 г). Токсичность (LD50) для обезьян составляет при внутримышечном введении 39 ЕД/кг, при внутривенном введении — 40 ЕД/кг [26].

Следует избегать назначения более чем 300–400 ЕД в течение одной сессии инъекции. К настоящему времени не выявлено серьезных побочных действий препаратов ботулотоксина при применении его в рекомендуемых дозах. Возможно возникновение чрезмерной мышечной слабости, однако со временем происходит восстановление мышечной силы. Может наблюдаться также вторичная резистентность к препарату, для профилактики которой рекомендуют делать интервал между сессиями инъекций не менее 12 недель. Не выявлено также эффекта взаимодействия ботулотоксина и пероральных миорелаксантов центрального действия [27, 28].

На сегодняшний день широкое применение ботулинотерапии при постинсультной спастичности в значительной степени ограничивается высокой стоимостью препарата. Однако проведенное в Германии исследование по изучению эффективности трех вариантов лечения постинсультной спастичности: физиотерапия, ботулинотерапия + физиотерапия, баклофен + физиотерапия — показало, что снижение спастичности при сочетании ботулотоксина и физиотерапии было в три раза значительнее, чем при использовании баклофена и физиотерапии, и в десять раз больше, чем при применении одной физиотерапии. Оценка показателя стоимость/эффективность лечения постинсультной спастичности была ниже при использовании ботулотоксина и физиотерапии, чем при других методах лечения [29, 30].

Для более обоснованного назначения препарата O’Brien С. [31] рекомендует придерживаться следующего алгоритма назначения препаратов ботулотоксина при постинсультной спастичности (рис.).

В данном алгоритме С. O’Brien не рекомендует проведение ботулинотерапии при фиксированных контрактурах в суставах. В ситуации фиксированной контрактуры, вызванной укорочением сухожилий или дистрофическими изменениями в самом суставе, введение ботулотоксина приводит к расслаблению спастических мышц, но объем движения в суставе не увеличивается и двигательные функции остаются прежними. Однако, по мнению Е. Д. Белоусовой [32], ввиду наличия функционально невыгодной контрактуры (кисти, эквиноварусной деформации стопы), не обеспечивающей работоспособность конечности, выраженного болевого синдрома, введение ботулинического токсина в спастичные мышцы является обоснованным.

В настоящее время расчет дозы препарата ботулотоксина типа А, а также точки его введения в мышцы-мишени при различных проявлениях постинсультной спастичности определяют по рекомендациям Brin M. F. and Spasticity Study Group (табл.) [33].

По данным рекомендациям, минимальные дозы нейротоксина вводят при легкой степени спастичности, максимальные дозы — при выраженной степени спастичности и больших размерах мышц. Общая доза препарата не должна превышать 400 ЕД.

У всех пациентов с постинсультными спастическими двигательными расстройствами, в связи с повышением тонуса сгибателей запястья и пальцев рекомендуется обязательное введение ботулотоксина в следующие мышцы: лучевой сгибатель запястья по 20–40 ЕД, локтевой сгибатель запястья по 20–40 ЕД, поверхностный сгибатель пальцев по 20–40 ЕД, глубокий сгибатель пальцев по 30–60 ЕД. Общая доза препарата составляет 75–150 ЕД. Инъекции всех этих мышц (в 1–2 точки) осуществляются при введении инъекционной иглы в поперечном по отношению к предплечью направлению с поэтапным введением препарата в каждую мышцу. В остальные мышцы-мишени верхней конечности введение ботулотоксина зависит от клинического паттерна.

В нижней конечности, в связи с повышением мышечного тонуса в задней группе мышц голени, выясняется, какая из мышц задней группы голени (икроножная или камбаловидная) играет ведущую роль в спастичности. Если высокий тонус в голеностопном суставе (при тыльном сгибании стопы) определяется при разогнутом коленном суставе, но существенно ослабевает при сгибании, то это указывает на ведущую роль икроножной мышцы в спастичности, поскольку при сгибании колена происходит расслабление икроножной мышцы, участвующей как в сгибании колена, так и в подошвенном сгибании голеностопного сустава. В этих случаях вводят 100–150 ЕД ботулотоксина в четыре точки икроножной мышцы (по 25–35 ЕД в каждую точку). В тех случаях, когда спастичность в равной мере вызвана как икроножной, так и камбаловидной, дополнительно, в дозе 50–100 ЕД в две точки (по 25–50 ЕД), препарат вводят в камбаловидную мышцу. Выбор остальных мышц-мишеней ноги также зависит от клинического паттерна [34].

Максимальный эффект после проведения ботулинотерапии отмечается, в среднем, через 2–3 недели после проведения инъекций. Повторное нарастание мышечной спастичности происходит, как правило, через 4–6 месяцев после введения ботулотоксина, что требует повторения процедуры [35].

В заключение необходимо отметить, что во всех случаях после проведения ботулинотерапии требуется активная физиотерапия и физическая реабилитация. Ботулинотерапия не заменяет физиотерапию и лечебную физкультуру, что составляет основу реабилитационной программы у больных, перенесших мозговой инсульт, а представляет лишь интегральную часть комплексного восстановительного лечения, направленного на улучшения двигательных функций.

Значительное число вопросов, связанных с применением ботулинического токсина при спастичности, требуют дальнейшего изучения [36–39]. Во-первых, безопасно и эффективно ли использование больших доз ботулотоксина, что часто необходимо при выраженной спастичности во многих мышцах у больных после мозгового инсульта? Во-вторых, в какие сроки с момента инсульта следует проводить ботулинотерапию? В-третьих, каковы оптимальные дозы и точки введения препарата в различные мышцы? В-четвертых, какая комбинация средств медицинской реабилитации и ботулинотерапии оптимальна в различных сроках давности заболевания?

Таким образом, проблема восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса с использованием ботулотоксина в течение многих лет занимает одно из важных мест в практической неврологии и нейрореабилитации и требует дальнейшего изучения.

Литература

А. А. Королев, кандидат медицинских наук

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург

Источник