Бфт онкология что это
Бфт онкология что это
– Елена Владимировна, с чем, на Ваш взгляд, связан прорыв в лекарственном лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) в последнее время?
– Прорыв в лечении рака легкого связан с успехами двух стратегических направлений развития онкологической науки. В первую очередь это, конечно, достижения онкоиммунологии, которые привели к открытию фундаментального механизма «ускользания» опухоли от иммунного ответа в результате активации пути PD1/PD-L1 с последующей разработкой препаратов, блокирующих «контрольные точки иммунитета» (анти-PD1 и анти-PD-L1 МКА). Второе важнейшее направление – углубление научных программ по молекулярно-генетическому тестированию НМРЛ и поиску онкогенных драйверных мутаций, ассоциированных с чувствительностью или резистентностью к таргетной терапии, например, открытие мутации Т790М, ассоциированной с резистентностью к ингибиторам тирозинкиназы EGFR 1 и 2 поколения.
– Является ли для Вас иммунотерапия революцией?
– Конечно, да, это настоящая революция в онкологии. Началом иммунотерапии злокачественных опухолей можно считать применение в 1890 г. токсина Colley на основе инфекционного возбудителя Erysipelothrix rhusiopathiae. Этот токсин индуцировал регрессию опухоли у некоторых пациентов, однако отсутствие теоретической базы в сочетании с непредсказуемостью результатов поставили крест на данном направлении. Прошло целых 100 лет непрерывных иммунологических исследований, важных теоретических открытий и, к сожалению, достаточно скромных практических результатов, пока в 1992 г. японский исследователь Ishida Yasumasa не открыл рецептор PD-1. После расшифровки роли этого рецептора в блокаде механизма распознавания и уничтожения опухолевой клетки иммунной системой в 2000 году Tasuku Honjo синтезировал МКА к PD-1. Наверное, именно это событие открыло новую эру иммунотерапии злокачественных опухолей, и в настоящее время анти-PD1 и анти-PD-L1 МКА используются при различных нозологиях и в различных клинических ситуациях/линиях терапии. Особенно впечатляющие результаты были достигнуты при распространенном НМРЛ с прогрессированием после предшествующей химиотерапии, а также в 1-й линии лечения у больных с высокой экспрессией PD-L1. Кроме того, получены первые данные о высокой эффективности иммуноонкологических препаратов в качестве консолидирующего лечения местно-распространенного нерезектабельного НМРЛ III стадии после завершения курса химиолучевой терапии (это первый успех консолидирующей стратегии за 20 лет исследований).
– Традиционно считается, что в нашей стране преобладает заболеваемость плоскоклеточным раком легкого. Эффективность иммунотерапии в этой группе такая же, как у пациентов с аденокарциномой?
– Данных по частоте различных гистологических типов НМРЛ в России очень немного. Существует анализ исследования EPICLIN Lung, в котором было показано, что более половины (54%) пациентов с НМРЛ – это плоскоклеточный вариант. Плоскоклеточный НМРЛ чаще развивается у курильщиков и характеризуется более агрессивным течением и худшим ответом на терапию по сравнению с аденокарциномой. В эпидемиологическом исследовании было показано, что двухлетняя общая выживаемость при аденокарциноме составляет 9,9%, а при плоскоклеточном раке – 7,2%. Кроме того, при плоскоклеточном варианте очень редко наблюдаются драйверные мутации (менее 10%), позволяющие назначить эффективную таргетную терапию. До появления иммунотерапии у этой группы пациентов не существовало эффективных опций лечения, особенно во второй линии.
Необходимо отметить, что в исследованиях по оценке эффективности иммунотерапии на смешанной когорте больных НМРЛ большую часть случаев составляли пациенты с неплоскоклеточным НМРЛ (то есть с аденокарциномой). Сравнение иммунотерапии и химиотерапии доцетакселом во второй линии лечения только плоскоклеточного НМРЛ было проведено в исследовании CheckMate 017. Показаны существенные преимущества иммунотерапии по сравнению с химиотерапией как по продолжительности жизни больных: однолетняя общая выживаемость составила 42% против 24%, двухлетняя – 23% против 8% соответственно, так и по частоте и длительности объективного ответа.
Очень важно, что экспрессия PD-L1 на опухолевых клетках не влияет на эффективность иммунотерапии при плоскоклеточном НМРЛ. Так, в исследовании CheckMate 017 (только плоскоклеточный НМРЛ) однолетняя общая выживаемость при экспрессии PD-L1 ≤1% и ≥1% составила 43% и 44% соответственно. Аналогичные цифры однолетней общей выживаемости были получены в подгруппах с более высоким уровнем экспрессии PD-L1 (≥5 – 45%, ≥10 – 47% соответственно). В отличие от плоскоклеточного гистологического подтипа, при неплоскоклеточном НМРЛ по данным подгрупповых анализов отмечена тенденция к увеличению показателей выживаемости на иммунотерапии с увеличением уровня экспрессии PD-L1.
Прямые сравнительные исследования эффективности иммунотерапии при различных гистологических подтипах НМРЛ не проводились (да и необходимости в этом нет). Если провести непрямое сравнение отдаленных результатов применения иммунотерапии во второй линии лечения НМРЛ, то можно отметить отсутствие серьезных различий в выживаемости: так, по данным исследований CheckMate 017 (плоскоклеточный подтип) и CheckMate 057 (неплоскоклеточный подтип), 2-летняя общая выживаемость составила 23% и 29% соответственно (эти результаты были доложены на ESMO 2016). Кроме того, по более ранним программам доложены уже 5-летние данные по общей выживаемости при проведении иммунотерапии в качестве 2-й линии лечения НМРЛ (исследование CA209-003): для плоскоклеточного НМРЛ 5-летняя общая выживаемость составила 16% (при историческом контроле 4%), для неплоскоклеточного НМРЛ – 15%.
– Таргетная терапия применяется уже более 10 лет у больных НМРЛ. Какие есть новости в этой области и перспективы развития данного метода?
– Таргетная терапия остается основой лечения данной категории пациентов, так как она увеличивает выживаемость, обеспечивает очень высокую частоту объективного ответа и характеризуется быстротой наступления регрессий, что очень важно при симптомном течении заболевания и большой распространенности опухолевого процесса. Что касается иммунотерапии, то по данным подгрупповых анализов и мета-анализа рандомизированных клинических исследований иммунотерапия не имеет преимуществ перед химиотерапией у больных с драйверными мутациями.
К сожалению, у большинства пациентов с наличием активирующих мутаций в гене EGFR медиана выживаемости без прогрессирования на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) EGFR 1 и 2 поколения составляет около 1 года (от 8 до 13,6 мес.). Причиной прогрессирования является развитие приобретенной резистентности, причем механизмы и мутации, вызывающие первичную и приобретенную резистентность к ИТК EGFR, отличаются. Наиболее частым механизмом резистентности к ИТК EGFR (до 68%) является появление вторичной мутации T790M в 20 экзоне гена EGFR. Эта мутация может быть выявлена при повторной биопсии или при исследовании плазмы крови (анализ циркулирующей опухолевой ДНК). До последнего времени у нас не было реальной возможности помочь таким пациентам, но недавно в РФ был зарегистрирован инновационный препарат осимертиниб – ингибитор тирозинкиназы EGFR 3-го поколения, который эффективен при мутации Т790М. В рандомизированном исследовании 3 фазы AURA3 сравнили осимертиниб и химиотерапию у больных НМРЛ с прогрессированием на ИТК EGFR 1-2 поколения (и с подтвержденной мутацией резистентности Т790М). Осимертиниб более чем в 2 раза увеличил медиану выживаемости без прогрессирования по сравнению с ХТ (по независимой оценке 11,0 мес. против 4,2 мес.), а также медиану общей выживаемости, частоту объективного ответа и все показатели эффективности терапии в подгруппе больных с метастазами в ЦНС.
– Как таргетная терапия повлияла на 5-летнюю выживаемость?
– Доказано, что таргетная терапия улучшает клинические исходы у больных с онкогенными драйверными мутациями. Так, Kriset с соавторами проанализировали результаты лечения 938 пациентов с метастатической аденокарциномой легкого, разделив их на 3 группы: нет драйверной мутации, есть мутация, но проводилось традиционное лечение, есть мутация, проводилась соответствующая таргетная терапия. Медианы общей выживаемости в первых двух группах были одинаковыми (2,1 года и 2,4 года соответственно), в отличие от группы №3, где медиана общей выживаемости была значительно больше и составила 3,5 года.
По данным российской статистики можно отметить снижение одногодичной летальности больных НМРЛ с 54,3% в 2010 г. до 52,4% в 2012 г. и предположить, что определенный позитивный вклад в эту динамику был внесен в 2011 г. с изменением в нашей стране показаний для гефитиниба (первая линия терапии НМРЛ EGFRmut+).
– Пожалуйста, опишите Ваш алгоритм назначения лекарственного лечения пациенту с распространенным НМРЛ.
– Современная системная терапия распространенного НМРЛ включает в себя три направления: химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию (ингибиторы контрольных точек иммунитета). Выбор оптимальной стратегии для каждого конкретного пациента осуществляется в результате персонализации и предусматривает: 1) выявление драйверных мутаций (и, соответственно, назначение таргетной терапии), 2) определение гистологического подтипа НМРЛ и выбор режима химиотерапии при отсутствии драйверных мутаций с последующим решением вопроса о проведении поддерживающей терапии, 3) определение экспрессии PD-L1 для назначения анти-PD1 моноклональных антител в первой линии или решение вопроса о более позднем применении иммуноонкологических препаратов с/без определения экспрессии PD-L1 (в зависимости от выбора конкретного моноклонального антитела.
Подробно алгоритм назначения лекарственного лечения пациенту с распространенным НМРЛ описан в рекомендациях RUSSCO.
– Можем ли мы с первого визита пациента запланировать сразу несколько линий терапии?
– Да, конечно, теперь у нас есть оптимальная последовательность назначения таргетных препаратов, химиотерапии (в зависимости от гистологии) и иммунотерапии, а наши возможности за последние 1-2 года значительно расширились.
Узнать больше о лечении рака легкого можно на
Международной междисциплинарной конференции «Немелкоклеточный рак легкого»
(1-2 марта 2018, Гостиница Интерконтиненталь Москва Тверская)
Бисфосфонаты
Какие лекарства к ним относятся? Терапия бисфосфонатами для лечения костных метастазов, а также профилактики остеопороза
Огромную роль в современной онкологии играет применение остеомодифицирующих агентов – это бисфосфонаты и моноклональные антитела.
Терапия бисфосфонатами проводится при следующих показаниях:
Бисфосфонаты для лечения костных метастазов
Бисфосфонаты напрямую воздействуют на остеокласты – они подавляют их активность и развитие, тем самым предупреждая или уменьшая разрушение костей.
Круглова Марина Сергеевна
Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
Бисфосфонаты для профилактики и лечения остеопороза
Остеопороз – это заболевание, для которого характерны снижение прочности костной ткани и повышенный риск патологических переломов.
У пациенток с диагностированным раком молочной железы выключение функции яичников в пременопаузе или назначение ингибиторов ароматазы в постменопаузе в качестве адъювантной терапии сопровождается ускоренным развитием остеопороза. Терапия бисфосфонатами заметно уменьшает снижение минеральной плотности костной ткани и частоту патологических переломов.
Побочные эффекты бисфосфонатов
Лечение остеонекроза челюсти
Лечение остеонекроза челюсти, в первую очередь, направлено на предотвращение прогрессирования разрушения костной ткани.
Начинать терапию лекарственного остеонекроза следует с консервативных методов: антибактериальное полоскание полости рта, антибиотикотерапия по клиническим показаниям, эффективные способы гигиены полости рта и консервативное хирургическое вмешательство, например, удаление поверхностных костных спикул.
Лечение рефрактерного лекарственного остеонекроза челюсти – это агрессивное хирургическое вмешательство (например, пластика лоскутом слизистой оболочки, блоковая резекция некротизированной костной ткани или ушивание мягких тканей). Оперативное лечение может применяться в случаях, если, несмотря на проведение консервативной терапии, симптомы лекарственного остеонекроза челюсти сохраняются или нарушают ее функционирование.
Профилактика остеонекроза челюсти:
При необходимых мерах профилактики и должном контроле эффективности лечения со стороны лечащего врача, терапия бисфосфонатами проводится длительно и успешно, а развитие осложнений не допускается.
Химиотерапия
Паллиативная химиотерапия – одна из ведущих методик лечения наряду с хирургией и облучением. Она направлена на приостановление или уменьшение выраженности проявлений злокачественного процесса.
Врач-химиотерапевт клиники «ИмиджЛаб» подбирает оптимальную для каждого пациента методику химиотерапии и контролирует ее эффективность.
Суть методики
Химиотерапия включает дезинтоксикацию, а также лечение, направленное на снятие симптомов и общее укрепление организма. Перед назначением химиопрепаратов врачи паллиативного отделения клиники «ИмиджЛаб» восстанавливают показатели клинического и биохимического анализов крови, а также проводят мероприятия, позволяющие исключить различного рода осложнения. В основном дезинтоксикация показана не только в дни химиотерапии, но и на следующие 1-2 дня после нее. Таким образом побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, слабости, потери аппетита и т.д. практически полностью сводятся на нет и пациенту обеспечивается нормальное качество жизни.
Показания
В условиях онко-отделения клиники «ИмиджЛаб» проведение химиотерапии предусмотрено при:
Необходимая диагностика
В целях анализа динамики онкологического процесса, на основании которого назначается лечение, необходим осмотр, инструментальная, лабораторная диагностика и изучение анамнеза пациента.
Перед выбором терапевтической методики проводится:
Результаты полученных диагностик позволяют специалистам клиники «ИмиджЛаб» построить четкую стратегию паллиативного лечения.
Как проводится паллиативная химиотерапия?
В проведении химиотерапии врач-онколог-химиотерапевт клиники «ИмиджЛаб» руководствуется опытом и требованиями международных протоколов Европы, Израиля, США и т.д. В данном направлении также используются консультации ведущих специалистов онкоцентра им. Н.Н. Блохина.
Выбор химиотерапевтических препаратов основан на индивидуальных особенностях каждого пациента и зависит от строения онкообразования, его локализации, стадии развития и ранее назначаемых средств. В зависимости от количества назначаемых химиопрепаратов различают монохимиотерапию (1 препарат) и полихимиотерапию (чаще 2-3 и более).
Оперативное лечение включает удаление патологических образований кожи и мягких тканей, а также откачка асцитической жидкости из брюшной полости перед введением химиотерапевтических средств.
Если данные диагностики противоречат назначению специальной противоопухолевой терапии, то назначается специальное симптоматическое лечение на дому. Оно заключается в применении обезболивающих средств.
Дневной стационар
Пациентам дневного стационара обеспечиваются комфортные условия пребывания, постоянное наблюдение медперсонала, грамотное применение инфузоматов, позволяющего свести к минимуму различные побочные эффекты.
Бфт онкология что это
Последние научные исследования документируют роль химиотерапии в обеспечении контроля за симптомами, предотвращении осложнений, продлении жизни и улучшении качества жизни у пациентов с неизлечимыми раковыми образованиями [36,38,49,68,70]. Лекарственная терапия способна увеличить выживаемость диссеминированных больных на месяцы и годы [3,12,22,26,40,43,45].
Итак, химиотерапия солидных опухолей разделяется на следующие категории:
Неоадъювантная химиотерапия назначается до операции или облучения [11,17,35,46,69]. При этом преследуются цели: уменьшить массу и биологическую активность опухоли, увеличить резектабельность опухоли и абластичность предстоящей операции, определить лекарственный патоморфоз (чувствительность опухоли к химиотерапии) [18].
Адъювантная терапия – вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы лекарственное лечение [7,10,11,46,78]. Иногда такую терапию называют профилактической. Целью адъювантной терапии является эрадикация или длительное подавление микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли [17,21,26,55].
Паллиативная химиотерапия проводится при местно- или отдаленно распространенных неоперабельных опухолевых процессах заведомо инкурабельному пациенту, с заведомо нерадикальной целью.
Нередко как отечественные, так и зарубежные онкологи обобщают или не совсем верно интерпретируют термины “паллиативная помощь (palliative care)”, “паллиативная терапия (palliative therapy)”, “поддерживающая (или сопроводительная) терапия (supportive care)”, “терминальная помощь (terminal or end of life care)”. Чтобы внести ясность в довольно запутанную и спорную терминологию, специальная группа экспертов ESMO официально дала свои определения для некоторых из указанных терминов [42]:
“Supportive care” поддерживающая терапия (дословно с английского: поддерживающий уход за больным) определяется как уход/помощь с целью оптимизировать комфорт, функцию и социальную поддержку пациентов и их семей, при всех стадиях заболевания.
“Palliative care” паллиативная помощь (дословно с английского: паллиативный уход за больным) – определяется, как уход/помощь с целью оптимизировать комфорт, функцию и социальную поддержку пациентов и их семей, когда излечение невозможно.
Паллиативная помощь.
В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире, в 1982 году ВОЗ объявила о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает определение паллиативной помощи. Изначально паллиативной помощью считалось симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями, сейчас это понятие распространяется на пациентов с любыми инкурабель-ными хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития, среди которых, конечно, основную массу составляют онкологические больные [2].
Критериями отбора для оказания паллиативной помощи являются: ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.; очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны; наличие у больного жалоб и симптомов, которые требуют специальных знаний и уме-ний для проведения симптоматической терапии и ухода [2].
Паллиативная терапия.
В потоке стремительного развития паллиативного направления в мировом здравоохранении постепенно развилось понятие паллиативной терапии в онкологии [34]. В отличие от таковой помощи, паллиативная терапия преследует цель не только улучшения качества, но и что еще важнее – продления жизни больного [64,81].
К сожалению в общепризнанных международных медицинских терминологический базах (NCI, MeSH, SNOMED CT) на настоящий день отсутствует определение термина “паллиативная терапия”, но это лишь вопрос времени, поскольку с каждым днем указанный термин приобретает все большую актуальность, на что указывают многочисленные научные публикации цитируемые в данной работе, и не только.
Все основные методы лечения в онкологии – хирургический, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, радиотерапия могут быть применены в качестве паллиативного [13,32,57,81]. Хирургический и радиологический методы лечения ограниченно применяются при распространенных злокачественных процессах, и в основном имеют узко симптоматический характер при ряде неотложных состояний [6].
Паллиативные операции по своим целям можно условно разделить на две группы:
Подобное деление достаточно условно. Как правило, паллиативная операция несет задачи как циторедуктивного, так и симптоматического вмешательства [18].
Паллиативная лучевая терапия в основном применяется для максимального торможения и снижения темпа роста опухоли при ряде кли-нических симптомов – явлений компрессии жизненно важных органов, деструктивном поражений костной системы, а также для достижения длительного локорегионального контроля при некоторых видах местнораспространенных опухолей или метастазов [7]. Около 34–50% всех случаев радиотерапии проводятся именно с паллиативной целью [81].
Паллиативная химиотерапия (ПХТ).
Основная роль в паллиативном лечении онкологических больных принадлежит лекарственному лечению, характер которого в большей мере лечебный, чем симптоматический, и позволяет продлить жизнь больных на месяцы или даже годы [37,39,56,75].
Клинические испытания, включая рандомизированные исследования, демонстрируют определенное улучшение качества жизни и выживания с помощью паллиативной химиотерапии при метастатическом раке молочной железы, яичников, легкого, метастатическом колоректальном раке [6,36,47, 66,71,74].
Ниже приводится краткий обзор наиболее распространенных локализаций рака, при которых широко используется данный метод лечения.
Рак легкого (РЛ).
РЛ – главный онкологический киллер по всему миру. В мире ежегодно заболевают более 1.6 млн. человек, умирают – 1.3 млн. Средняя выживае-мость в Европе составляет 10% [3].
Рак легкого I–II клинических стадий выявляется всего у 20–22% больных, у остальных на момент установления диагноза определяют III–IV стадии, хирургическое лечение этой группе больных не показано, так как не обеспечивает адекватного лечебного эффекта [3].
Лечение больных IV стадией РЛ следует расценивать только как паллиативное или симптоматическое. Это может быть полихимиотерапия, химиолучевая или лучевая терапия. Выбор варианта лечения зависит от общего состояния больного, количества и локализации метастазов. Больные в удовлетворительном общем состоянии с небольшим числом метастазов имеют, как правило, лучший лечебный эффект [19].
Доказано, что использование системной паллиативной химиотерапии у больных с неоперабельной IIIB и IV стадиями рака легкого даёт улучшение выживаемости по сравнению с оптимальной симптоматической терапией или плацебо [9,28,46]. При IIIB и IV стадиях больные с поддерживающей терапией живут 4 мес.; 1 год выживают 10%. При использовании стандартной химиотерапии однолетняя выживаемость доходит до 30% [3].
Рак молочной железы (РМЖ).
Рак яичников (РЯ).
РЯ, занимая 3-е место по заболеваемости среди онкогинекологической патологии, является второй ведущей причиной смерти у этой категории больных, ежегодно унося жизни около 140 000 женщин во всем мире [18,29, 53].
При раке яичника прогрессирование происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине и отличается малосимптоматическим течением при ранних стадиях. Благодаря этому около 70% больных в момент постановки диагноза имеют распространенный процесс III или IV стадии [18], требующий выполнения циторедуктивной операции и проведения химиотерапии [29,41]. Более 50% больных с распространенным раком яичника достигают полной клинической ремиссии после современного комбинированного лечения, хотя у большинства из них в течение первых трех лет развивается рецидив [31]. Пятилетняя выживаемость больных с распространенным раком яичников составляет лишь 5% [18].
Колоректальный рак (КРР).
Вышеуказанные данные свидетельствуют о большой и незаменимой роли паллиативной химиотерапии в лечении наиболее распространенных метастатических форм рака. Нельзя переоценить роль лекарственного лечения при распространенных раковых процессах – множество больших научных исследований показывают преимущество химиотерапии перед симптоматическим лечением в тех случаях, когда нет шанса на полное выздоровление больного. ПХТ однозначно повышает выживаемость боль-ных, при этом, практически не ухудшая качества их жизни [37,50,75]. Более того, доказана целесообразность назначения ПХТ вне зависимости от нали-чия симптомов заболевания [37,48,67].
Особенности и вопросы ПХТ.
Более детальное ознакомление с нюансами назначения и проведения ПХТ выявляет ряд задач, с которыми часто сталкивается химиотерапевт в практической деятельности.
Показания к лечению.
В дополнение к вышесказанному добавим, что некоторые специалисты относят к паллиативной химиотерапии так называемую “химиотерапию спасения” (salvage chemotherapy) [63], что, на наш взгляд, неверно, поскольку данный вид лечения представляет собой интенсивную химиотерапию при резистентных, но не запущенных формах злокачественных процессах [45] и преследует цель полного излечения (спасения). Само понятие интенсивной, ударной химиотерапии противоречит принципу паллиативной химиотерапии – поддержание качества жизни больного.
Цели и критерии эффективности ПХТ.
Исходя из преследуемых целей, соответственно различны также и критерии эффективности лечения.
Основными критериями эффективности куративного лечения являются отдаленные результаты лечения – общая и безрецидивная выживаемость [17,18]. При паллиативном лечении, именно непосредственные объективные и субъективные эффекты лечения имеют первостепенное значение. Отдален-ными критериями эффективности паллиативной химиотерапии служат как общая, так и безсобытийная выживаемость, где под событием могут подразумеваться как рецидив, так и прогрессия заболевания, в зависимости от требований исследования [4]. ПХТ может продолжаться неопределенно долго, пока этого позволяет общее состояние больного и опухоль остается чувствительной к лечению.
Показатели эффективности лекарственного лечения в онкологии:
Традиционно в течение долгого времени для оценки объективного эффекта использовались критерии комитета экспертов ВОЗ. С 2000г в международных клинических исследованиях стала использоваться новая методика оценки эффективности терапии солидных опухолей по шкале RECIST (Responsible Evaluation Criteria In Solid Tumors). [17]
Критерии объективного эффекта лечения по шкале RECIST:
При оценке объективного эффекта учитывается также динамика биохимических и других лабораторных показателей. В частности особенная роль в оценке течения лечения при некоторых формах рака принадлежит онкомаркерам – специфичным субстанциям, определяемым в крови боль-ных при активности заболевания [8,24,30,54,59].
Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, умень-шению или исчезновению симптомов заболевания и изменению массы тела. Статус больного (Perfomance status) оценивают до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе ВОЗ (ECOG-WHO), представляющую собой модификацию шкалы Карновского [17].
Для оценки субъективного эффекта лечения особое значение придается качеству жизни больных (Quality of Life – QОL) [51,61,73,77]. Для оценки качества жизни пользуются специальными анкетами, которые заполняются больными в процессе лечения. Чаще всего используется анкета EORTC QLQ-30, содержащая 30 основных вопросов, характеризирующих качество жизни [17].
Сбалансированность лечения.
Еще одним важным вопросом ПХТ является выбор средств лечения. В “паллиативном режиме” лечения не все средства оправдывают цели, то есть стандартная химиотерапия, применяемая в куративном лечении, не всегда подходит к ПХТ. В частности, речь идет о выборе режимов проведения лечения.
Различия куративной и паллиативной терапий касаются требований к ожидаемой токсичности химиотерапии и к удобству ее проведения [60]. Высокая токсичность терапии, по принципу максимально переносимой дозы в минимальный промежуток времени (maximum tollerated dose), допустима при курабельных опухолях и не может быть оправдана при лечении распрос-траненных процессов [7].
Трудность состоит в обеспечении баланса между качеством и длитель-ностью жизни. Задача в том, что одна цель частично противоречит другой: для продления жизни больного необходима эффективная химиотерапия, которая, в свою очередь, обладая ощутимыми побочными действиями, отри-цательно сказывается на качестве жизни больного в течение лечения. Факти-чески, больной избавляется от симптомов заболевания ценой побочных эффектов химиотерапии. В тоже время, продолжительность жизни находится в прямой зависимости от длительности лечения.
Следовательно, ключевыми вопросами при выборе лечебной тактики являются следующие: [1]
Удобство проведения лечения не имеет большого значения при опера-бельных формах рака и выступает важным фактом при распространенных поражениях, требующих длительного применения противоопухолевых препаратов.
В настоящее время при большинстве опухолей обсуждается не целесообразность и эффективность химиотерапии, а детали ее использования (показания к назначению конкретного противоопухолевого агента или их комбинаций, методика введения, дозы). Именно в деталях, методике использования химиопрепаратов заключается главная практическая проблема химиотерапии [19].
К основным принципам проведения химиотерапии, имеющим практическое значение, относятся: [17]
Перечисленные принципы ведут к соответствующему ряду клиничес-ких вопросов, которые постоянно сопровождают работу химиотерапевта: какому препарату, дозировке, схеме, режиму отдать предпочтение при их одинаковой эффективности? На основе каких критериев осуществлять коррекции режимов ХТ?
К сожалению, практические онкологические руководства не в полной мере дают ответы на данные вопросы, более того, предлагая целые ряды идентичных по эффективности схем химиотерапии, затрудняют выбор лечения для клинициста [18,17,33]. Приблизительные дозы и рекомендуемая методика введения препарата, конечно же, определяются характером используемого противоопухолевого средства и отрабатываются в процессе клинических испытаний. Но с практической точки зрения очень важно определить конкретную дозу химиопрепарата при конкретном клиническом случае.
Одной из известных “особенностей” химиотерапии является отсутствие единых общепринятых протоколов лечения для всех видов опухолей [6,41]. Так называемые “золотые стандарты” химиотерапии относятся лишь к некоторым стадиям ряда опухолей.
Слишком часто крупнейшие онкологические центры мира не сходятся во взглядах в использовании схем химиотерапий при многих видах опухолей. Клинические испытания по выявлению оптимальных схем лечения при разных формах рака беспрерывно проводятся во всех крупнейших исследовательских центрах мира, но редко какая схема лечения претендует на однозначное первенство [15].
Более неопределенна ситуация в паллиативном лечении рака, где, как уже говорилось, совершенно иные цели лечения. Если при стандартной химиотерапии существуют более или менее утвержденные схемы и методики проведения химиотерапии, то с уверенностью можно сказать, что они не совсем приемлемы для ПХТ.
Несмотря на большое количество клинических исследований в области онкологии, до сих пор не показано однозначного преимущества каких-либо схем ХТ при распространенных формах рака [12]. Именно по этой причине разные онкологические центры, даже в пределах одной страны, часто не сходятся в выборах дозировок, схем и режимов ПХТ. Немаловажна также финансовая сторона вопроса – новейшие высокоэффективные химиопрепараты стоят слишком дорого и доступны для бюджета немногих стран.
Данный вопрос останется дискутабельным, пока ведутся исследования с целью выявления более эффективных препаратов и схем лекарственного лечения рака.
Коррекция режимов химиотерапии.
Итак, становится ясно, что при проведении паллиативной химиотерапии в большинстве случаев необходимо корректировать стандартные режимы химиотерапии, подстраивая их к функциональному состоянию орган-систем и возрасту пациента, а также к переносимости лечения [1,60,81].
Учитывая, что одной из основных задач, стоящих перед врачом при терапии метастатического рака, является сохранение качества жизни, предпочтение отдается препаратам и режимам с наименьшей токсичностью. Снижение токсичности — одна из приоритетных задач, так как при лечении хронических заболеваний проводимая терапия не должна сама по себе значительно ухудшать качество жизни пациента [9].
Средством защиты организма от побочных явлений служит сопроводительная терапия, которая в обязательном порядке проводится параллельно с химиотерапией, и позволяет контролировать основные токсические проявления лечения [20,23,]. Но даже самая качественная сопроводительная терапия не в силах полностью предотвратить весь спектр побочных эффектов цитостатиков. Необходимы дополнительные меры для обеспечения приемлемого качества жизни больного. Именно по этой причине в практической онкологии возникает необходимость корректировки режимов ХТ [82].
Коррекция режимов ХТ возможна некоторыми способами:
Основным и более употребляемым методом коррекции является редукция доз химиопрепаратов. Но часто используются комбинации двух или более методов.
При стандартной химиотерапии, редукция доз химиопрепаратов производится только по строгим показаниям, во избежание серьезных осложнений [17]. При паллиативной химиотерапии, по нашему мнению, редукция доз должна применяться более широко, и ее целью должно являться предотвращение не только функциональных осложнений, но также ухудшения самочувствия больного. В тоже время недопустимо применение излишней редукции доз химиопрепаратов, поскольку это резко снизит эффективность лечения, делая его нецелесообразным [51,76].
Неудовлетворительное общее состояние больных с неоперабельным и распространенным раком ограничивает возможности проведения лекарственного лечения, а нередко является основанием для отказа от проведения такового [6,25]. Возраст больного также играет важную роль [6], поскольку распространенный раковый процесс в большей мере встречается в контингенте пожилых пациентов [37]. Проведение химиотерапии больным данной возрастной группы сопряжено с повышенным риском развития осложнений, что является следствием физиологических изменений в организме, присущих пожилому возрасту [20]. Именно поэтому необходим специфический подход в паллиативной химиотерапии, в особенности у пожилых больных [58,79].
Все вышесказанное указывает на необходимость проведения исследований, посвященных разностороннему изучению и совершенствованию методик паллиативной химиотерапии.
Литература