современная физиотерапия в клинической практике
Применение современных физических методов в лечении и реабилитации пациентов
Лечебное воздействие физических факторов отличается от такового лекарственных препаратов. Эффективность физиопроцедур обусловлена ответной реакцией со стороны иммунной, гормональной, сердечно-сосудистой и других систем организма. В результате терапевтический эффект возникает не только на органном, но также на клеточном, субклеточном и даже молекулярном уровне.
При назначении комбинации традиционных лекарственных средств и физиопроцедур необходимо учитывать этап развития заболевания и характер имеющихся нарушений (табл. 1). Несомненно, большим потенциалом обладает превентивная медицина, направленная на активизацию деятельности систем организма, когда его возможности достаточно высоки. Использование физиотерапевтических методов в целях профилактики заболеваний вполне сопоставимо с применением препаратов, а иногда и более обоснованно.
Современные методы физиотерапии широко применяются в урологии, травматологии и ортопедии, неврологии, дерматологии, при сосудистой патологии и т.д. При наличии ряда сопутствующих заболеваний допустимо использование пациентами мини-аппаратов для проведения физиопроцедур в домашних условиях.
К основным лечебным физическим факторам и физическим методам лечения относятся:
Ударно-волновая терапия – методика аппаратного терапевтического воздействия на ткани организма с помощью прицельных акустических волн определенной частоты. Конкретные модификации аппликаторов ударных волн позволяют специалистам оказывать помощь при различных заболеваниях суставов и позвоночника и патологиях мягких тканей (табл. 2).
Одним из самых распространенных методов лазерной терапии остается накожное неинвазивное воздействие путем наложения излучателя на органы (или их проекции). При проведении лазерной терапии предпочтение отдается излучателям, функционирующим в инфракрасной и красной областях спектра. Тем не менее в настоящее время активно применяются источники света других длин волн.
Лазеротерапию целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий для усиления терапевтического эффекта в сочетанном или комбинированном вариантах практически во всех областях медицины – акушерстве и гинекологии, гастроэнтерологии, дерматологии, кардиологии, косметологии, неврологии, онкологии, оториноларингологии, педиатрии, пульмонологии, стоматологии, травматологии и ортопедии, урологии, фтизиатрии.
Общая магнитотерапия – воздействие на организм низкочастотным магнитным полем различных характеристик при малой величине магнитной индукции. Сегодня это направление физиотерапии активно развивается, используется в реабилитации онкологических больных.
Результаты исследований показали хорошую эффективность магнитотерапии у пациентов хирургического профиля, после тяжелых оперативных вмешательств, при серьезных соматических заболеваниях, расстройствах половой сферы у женщин и мужчин. По данным, подтвержденным компьютерной томографией, этот метод целесообразно включать в комплекс мероприятий при сахарном диабете и его осложнениях.
Вибротерапия также имеет широкий диапазон применения. Основные области использования современных виброплатформ: быстрая регенерация мышц при атрофиях и даже на начальной стадии некроза, восстановление силы и амплитуды движений при контрактурах суставов, регенерация хрящей, восстановление подвижности при анкилозе, ликвидация спаек и ожоговых рубцов, усиление периферического кровообращения и обменных процессов в тканях, рассасывание гематом, улучшение сращивания костей, увеличение подвижности между различными тканями и органами, снятие боли и отеков, восстановление при частичном параличе, склеродермии, плекситах, после хирургических вмешательств при детском церебральном параличе.
Дорогостоящее и не всегда доступное классическое грязелечение уходит в прошлое. Новые модернизированные технологии (тонкослойная грязевая аппликация, тонкослойная термоконтрастная грязевая аппликация, криопелоидотерапия) позволяют использовать малый объем лечебной грязи в сочетании с другими полезными физиотерапевтическими факторами. Теперь количество грязи для процедуры измеряется в граммах, поэтому такие технологии реабилитации пациентов могут применяться практически в любом лечебном учреждении.
Большинство аппаратов, которые используются для УВЧ-терапии, известны давно. Но сейчас востребована новая методика так называемого продольного расположения конденсаторных пластин, которую можно применять не столько с целью получения противовоспалительного локального эффекта, сколько для воздействия на сосудистые и нервные ткани при наличии у пациентов сосудистых поражений и полинейропатий.
В нашей стране развивается озонотерапия. Применяемые методики:
Озонотерапия достаточно простой и эффективный метод лечения воспалительных заболеваний, вирусного гепатита, сахарного диабета и других нарушений метаболического характера (диабетическая ангиопатия, трофические язвы и т.д.). Озонотерапия широко применяется при хирургических, проктологических, гинекологических патологиях. Лечебные свойства озона:
Весьма затратный метод наружной контрпульсации перспективен в реабилитации пациентов с сосудистой патологией. Сегодня этот метод применяется при урологических заболеваниях.
Метод абдоминальной декомпрессии изначально использовался лишь при гинекологической патологии. Сейчас он активно применяется при других заболеваниях. Показания:
Методы физиотерапии требуют более широкого внедрения. Этому прежде всего должно способствовать регулярное ознакомление медицинской общественности с современными методиками. Рациональная комбинация фармако- и физиотерапии позволит достигать желаемых результатов при лечении пациентов.
Современная физиотерапия в клинической практике
ФГБУ Российский научный центр курортологии Минздрава России, Москва
ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ, Москва
¹Отдел гинекологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России
Основные достижения и направления развития аппаратной физиотерапии
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(1): 26-31
Кончугова Т. В., Орехова Э. М., Кульчицкая Д. Б. Основные достижения и направления развития аппаратной физиотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(1):26-31.
Konchugova T V, Orekhova É M, Kulchitskaya D B. The major achievements and future directions of the development of instrumental physiotherapy. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2013;90(1):26-31.
ФГБУ Российский научный центр курортологии Минздрава России, Москва
ФГБУ Российский научный центр курортологии Минздрава России, Москва
ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ, Москва
¹Отдел гинекологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России
ких задач, касающихся лечения, медицинской реабилитации больных и профилактики заболеваний, принадлежит аппаратной физиотерапии. Одним из приоритетных направлений развития физиотерапии всегда являлось изучение механизмов действия различных физических факторов, создание новых физиотерапевтических методов, таких как амплипульстерапия, трансцеребральная магнитотерапия, фотофорез и др. Проведенные экспериментально-клинические исследования способствовали развитию фундаментальных теоретических основ физиотерапии, в частности были изучены биофизические процессы в организме человека под действием электромагнитного излучения сверхвысокой частоты, низкоинтенсивного лазерного излучения и др. За эти годы для практического здравоохранения было разработано множество эффективных лечебных и оздоровительных методик с применением физических факторов. Большое внимание уделялось созданию и усовершенствованию отечественных физиотерапевтических аппаратов для реализации научно обоснованных методик лечения и профилактики широкого спектра социально значимых заболеваний, а физиотерапия быстро развивалась как передовая отрасль научных знаний и практической медицины.
В настоящее время основными направлениями развития физиотерапии являются получение научных данных, необходимых для формирования теоретических основ аппаратной физиотерапии, всестороннее изучение влияния новых и классических преформированных физических факторов на общие механизмы здоровья (адаптация, компенсация) и патогенез различных заболеваний, разработка методических приемов использования этих факторов, создание эффективных лечебных и оздоровительных методик с выявлением показаний и противопоказаний к их назначению, определение оптимальных параметров воздействия (дозировки, режимы, локализация), выявление возможности и целесообразности сочетания, комбинирования и комплексирования различных физических факторов [1].
Актуальным является поступательное развитие конкретных разделов физиотерапии: электротерапии, светолечения, лазерной, ультразвуковой, высокочастотной, нейротропной физиотерапии, электродиагностики и электростимуляции. Уделяется внимание и развитию методов физиопунктуры, в основе которых лежит действие физических факторов (электрический ток, лазерное излучение и т.д.) на биологически активные точки организма. На сегодняшний день одним из наиболее значимых направлений научных исследований является раздел, предусматривающий разработку, научное обоснование и внедрение новых высокоэффективных физиотерапевтических технологий, адресованных не только больным, но и лицам с различными функциональными отклонениями, а также работающим во вредных условиях. В основу создания таких новых физиотерапевтических технологий заложены следующие принципы:
1. Универсальность преформированных физических факторов, которая допускает возможность использования одного фактора при самых различных патологических состояниях, а также позволяет применять различные по природе факторы при одном и том же заболевании, но с разным эффектом.
2. Возможность с помощью одного преформированного фактора оказывать влияние и на этиологию, и на патогенез, и на симптомы заболевания, что является одним из преимуществ физиотерапии перед лекарственной терапией.
3. Использование (в том числе с учетом неблагополучного состояния экологии) наряду с обычными и весьма малых дозировок для лечебно-профилактических целей. В этом плане продолжают накапливаться убедительные данные о том, что преформированные физические факторы в очень небольших (порой энергоинформационных) дозах способны стимулировать собственные защитные силы организма и процессы самовосстановления, оказывать преимущественно регуляторное и тренирующее влияние на различные системы организма. Кроме того, местные и общие патологические реакции на низкоинтенсивные лечебные воздействия развиваются исключительно редко. Более того, специфическое влияние физических факторов, а следовательно, и дифференцированное их применение возможно лишь при малых дозах воздействия, тогда как при больших, сопровождающихся неспецифическими тепловыми эффектами, возможны тканевые повреждения и стрессорные реакции.
Поскольку физиотерапия располагает достаточно внушительным арсеналом различных по природе и способам применения методов, среди ряда проблем весьма актуальной является проблема повышения эффективности (результативности) воздействий физическими факторами в лечении и профилактике заболеваний. Она решается путем оптимизации воздействий, комбинированного использования физических факторов и персонализации физиотерапии на основе четкого определения предикторов эффективности при выборе той или иной методики в зависимости от остроты, стадии, наличия сопутствующих заболеваний у каждого конкретного пациента.
В связи с этим в последние годы сотрудниками отдела физиотерапии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии были получены следующие новые результаты:
1. Известно, что важная роль в повышении функциональных резервов человека, сниженных в результате стрессорных воздействий или заболеваний, отводится разработке более совершенных физиотерапевтических технологий, направленных на повышение адаптивных возможностей организма.
В этом плане перспективным оказалось использование лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты и биосинхронизации, что позволило оптимизировать физиологические и лечебные эффекты лазерного излучения. Доказана принципиальная возможность применения импульсного инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения на область тимуса с целью повышения адаптивных возможностей организма у практически здоровых людей, профессия которых связана с частыми и длительными физическими и психоэмоциональными нагрузками. Выявлено, что импульсные лазерные воздействия на область тимуса у практически здоровых людей способствуют повышению резервов физического здоровья на 30%, функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (увеличение двойного произведения и индекса производительности левого желудочка), устранению вегетативной дисфункции в 89% случаев, повышению антиоксидантной защиты в 83% случаев и резервов психического здоровья у большинства обследуемых, в целом восстанавливая нарушенный комплекс адаптивных изменений со стороны регуляторных и исполнительных систем организма [2].
Результаты исследований свидетельствуют о том, что импульсные лазерные воздействия, в большей степени в режиме постоянно меняющейся частоты и биосинхронизации, способствуют активации адаптивных резервов в виде повышения антиоксидантной защиты, коррекции иммунных и вегетативных нарушений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Убедительно доказана более высокая клиническая эффективность применения оптимизированных лазерных воздействий: использование режима постоянно меняющейся частоты сопровождается рубцеванием язв в 93% случаев, биосинхронизированного режима — в 80% случаев, тогда как в режиме фиксированной частоты — в 68% случаев (р
Современная физиотерапия в клинической практике
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Физиотерапия: перспективы системного развития
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017;94(6): 59-64
Пономаренко Г. Н. Физиотерапия: перспективы системного развития. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017;94(6):59-64.
Ponomarenko G N. Physical therapy: the prospects for its systemic development. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2017;94(6):59-64.
https://doi.org/10.17116/kurort201794659-64
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
В статье приведен обзор экспериментальных и клинических исследований, составляющих основу представлений о физиотерапии как о науке, учебной дисциплине и клинической специальности. Выполнен анализ атрибутов современной физиотерапии — определений, понятий, категорий, классификаций лечебных физических факторов и физических методов лечения. Определены направления научного и практического развития физиотерапии в системе современной организации медицинской помощи в России. Дискуссионно представлены аргументы, касающиеся введения новых понятий, терминов, классификаций и методов лечения. Рассмотрены предпосылки формирования таких представлений, их состав и структура, а также место лечебных физических факторов в системе лечебно-профилактических мероприятий. Обоснованы базовые методологические подходы (доказательный и системный), которые лежат в русле научных исследований современной физиотерапии. Рассмотрена система подготовки современного врача-физиотерапевта, которая сегодня носит трехступенчатый характер в соответствии с основными категориями физиотерапии. Представлены современное состояние и оценка возможностей использования концепций доказательной и трансляционной медицины в физиотерапии, перспективы ее системного развития и практического использования.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Стремительное развитие инновационных технологий приводит к диверсификации научных знаний. Изменение структуры медицинской помощи в России, безусловно, затронуло и физиотерапию. Развитие систем медицинской реабилитации и курортной медицины привело к необходимости эволюции ряда понятий и положений о входящих в них физических лечебных факторах, составляющих предмет физиотерапии.
К сожалению, приходится констатировать, что до настоящего времени подвергается ревизии сам термин «физиотерапия». Допускается различная трактовка сущности, содержания и методов физиотерапии. Принципиальными вопросами, по которым ведутся дискуссии, являются следующие: определение понятия (термина), содержание физических методов лечения, организация и место физиотерапии в отечественной системе медицинской помощи.
Буквально понимая греческую этимологию термина «физиотерапия» (phýsis — природа + therapéia — лечение), некоторые «специалисты» призывают рассматривать физиотерапию как «природолечение», которое включает в себя методы лечения природными средствами [1]. Пытаясь превратить дословный перевод в дефиницию, они догматически трансформируют абстрактно применяемые теоретические положения в мертвые фразы, оторванные от реальной действительности. Между тем семантика термина «физиотерапия» лишь в самом общем виде характеризует суть понятия и не позволяет принять дословный перевод данного слова в качестве его определения. Буквальное понимание данного термина формально сводит воедино все многообразие природных феноменов, но выводит за его пределы целый блок искусственно созданных лечебных физических факторов, доля которых в современных программах лечения и медицинской реабилитации значимо превалирует. Следуя логике догматиков буквально, мы чисто гипотетически можем рассматривать лечебное применение климата тундры, северного сияния, землетрясений и прочих природных феноменов. Между тем лечебное применение сегодня находят только физические факторы с определенными параметрами, которые определяют как «лечебные физические факторы». Их лечебное использование сегодня строго очерчено показаниями, которые в последние полтора десятилетия формируются исключительно на основе доказательных клинических испытаний (ГОСТ Р 52379−2005 «Надлежащая клиническая практика»). Однако догматики не учитывают всего разнообразия и игнорируют диалектическое взаимоотношение природных и искусственных физических факторов.
В современных руководствах и учебниках физиотерапия рассматривается в триединстве понятий науки, учебной дисциплины и медицинской специальности, которые и составляют ее суть [2].
Физиотерапия как наука (выделено автором — прим. ред.) изучает механизмы действия на организм природных и искусственных лечебных физических факторов. Предмет физиотерапии — лечебный физический фактор — физическая форма (выделено автором — прим. ред.) движения материи, оказывающая лечебное действие на организм.
Базовые понятия «энергия» и ее виды лежат в основе фундаментального (материалистического) разделения областей научных знаний современного мира — физики, химии и биологии. Оно явилось следствием применения в начале ХХ века диалектического подхода к анализу явлений окружающего мира, гениально обобщенного В.И. Лениным в книге «Материализм и эмпириокритицизм». Сегодня именно понятия «материя» и «энергия» составляют научную картину мира и определяют принципы систематизации знаний и горизонты представлений о природе. Именно посредством этих понятий определяются предметы конкретных наук.
Наши оппоненты используют определения, свойственные бытовому или художественному восприятию мира, обобщенные С.И. Ожеговым в издании «Словарь русского языка», выпущенном более полувека назад (в 1964 г.), и выделяют физическую, химическую и биологическую энергии [1]. Заметим, что понятие «биологическая энергия» рассматривается сегодня преимущественно в руководствах по целительству и экстрасенсорике и научной основы не имеет.
«Энергетический» подход был использован нами с академиком В.М. Боголюбовым в 1996 г. при разработке классификации лечебных физических факторов [3]. Наша классификация объединяет природные и искусственные лечебные физические факторы и разделяет их по видам энергии и типам ее носителей. Ввиду соответствия этих положений объективной реальности данная классификация положена в основу отечественных и зарубежных программ обучения студентов и подготовки специалистов.
Однако ряд исследователей на протяжении многих лет продолжают прилагать активные усилия по пересмотру базовых признаков данной классификации. Предлагаемая ими альтернатива основана на эклектическом ассамблировании различных факторов, методов и методик, насекомых, червей и мифической «жизненной энергии Чи». Подробный анализ таких представлений был выполнен нами ранее [4].
Безусловно, пересмотр тех или иных положений классификации может отражать изменчивость мира, знаний о нем и лежит в русле творческого развития нашей науки. Однако предпринимаемые попытки ревизии прочно устоявшихся (в отсутствие строго научно обоснованных) положений открыли удивительную картину хаоса и весьма странного восприятия современной физиотерапии людьми, которые учат студентов и дипломированных врачей. За основу своей «оригинальной» классификации ревизионисты взяли классификацию физических методов (выделено автором — прим. ред.) лечения В.С. Улащика (1993 г.) из научно-популярного издания «Домашняя физиотерапия» [5], изменив плод усилий известного ученого до неузнаваемости [1].
Прежде всего, архаично выглядит выделение «методов первого физического фактора» (хаос мысли автора) — токов низкого напряжения, в том числе по «признаку» организации кухни (по-видимому, для кипячения прокладок электродов, которые сегодня полностью заменены одноразовыми электродами или поролоновыми прокладками). Автору неведомо также, что для электростимуляции используют ток высокого напряжения.
К «методам второго физического фактора» автор относит дарсонвализацию и франклинизацию, которые сегодня представляют лишь исторический интерес и в современной клинической физиотерапии не используют из-за отсутствия зарегистрированных аппаратов. Отсутствие в тексте автора различий между понятиями «местная дарсонвализация» и «дарсонвализация», а также «ток» и «разряд» еще раз подчеркивает поверхностный характер знаний автора предлагаемой классификации.
«Методы третьего физического фактора» включают мифический метод высокочастотной терапии (индуктотерапии), обозначающий, по-видимому, метод высокочастотной магнитотерапии. Вульгарным является и объединение методов этой группы по признаку наличия в аппаратах конденсаторных пластин или излучателей, так как в аппаратах магнитотерапии используют индукторы (плоские и спиральные), а в аппаратах крайне высокочастотной терапии — волноводы.
Двигаясь по тропе поверхностных знаний, автор обозначает оптическое излучение термином «свет» («методы четвертого физического фактора») с последующим эклектичным объединением методов фототерапии по диапазонам его спектра (инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое), вектору поляризации, источнику (лазер), сенсорному восприятию (окулярная цветотерапия) и механизму действия (фотодинамическая терапия). Большинству врачей-физиотерапевтов не известен такой физический метод лечения, как «лазер» (лазеротерапия).
Кардинальным признаком группы «методов пятого физического фактора» являются «механические колебания среды». В такой трактовке непонятно, какие «колебания» (как изменения состояний системы около точки равновесия) используют в методах тракционной и гравитационной терапии.
Комичную ошибку демонстрирует автор и в попытке объединения «методов шестого физического фактора» (воздушная среда и ее компоненты) по признаку ингаляций и особенностей обработки специальной аппаратуры. Автору неведомо, что путем ингаляций в дыхательный тракт вводят аэрозоли, а при применении методов аэроионотерапии, спелеотерапии, оксигенотерапии и ароматерапии технику ингаляций не используют. Отсутствие необходимых познаний демонстрирует и объединение этих методов по признаку «требований к повышенной вентиляции кабинета». Как это требование можно выполнить в соляной пещере (спелеотерапия), непонятно, а точное значение параметров вентиляции ингалятория представлено в нормативных документах (ОСТ 42−21−1686, СанПин 2.1.3.2630−10). Как справедливо отмечал К. Прутков: «Здесь словопрениям не место — в почете факты и цифирь».
Устарели и выделенные автором среди «методов седьмого физического фактора» компрессы, влажные обтирания, обертывания, обмывания, обливания, лекарственные ванны, давно не используемые в практике медицинских организаций. К методам гидротерапии «классик» относит бассейн, а к колоногидротерапии — орошение «кишечной полости», этим термином обозначают гастродермис двухслойных животных, имеющих радиальную симметрию, кишечнополостных.
Иронизируя по поводу базовой подготовки врачей-физиотерапевтов, автор классификации при характеристике «методов восьмого физического фактора» демонстрирует отсутствие школьных знаний физики (греч. φύσις — природа) — науки о простейших и наиболее общих законах природы, которой он собирается нас лечить. В результате меру энергии — температуру он определяет как «носитель энергии», а лечебную грязь, песок и глину относит к «аппликаторам», путая с методикой аппликаций (лат. applicātiō — прикладывание, присоединение).
При характеристике «методов девятого физического фактора» автор рассматривает в качестве «носителя энергии» барометрическое давление (отношение модуля силы, действующей в атмосфере, к площади поверхности) и его отсутствие — «невесомость». Непонятно только как можно «чередовать величину (выделено автором — прим. ред.) атмосферного давления».
Продолжая полет фантазии, автор при характеристике «методов десятого физического фактора» — массажа — определяет «носителями энергии» руки массажиста или специальные устройства аппаратов. Ответственно заявляю, что механическое напряжение тканей пациента может быть создано также другими частями тела человека (ноги, голова и др.), а термины «аппарат» и «устройство» в физиотерапии являются синонимами, а не соподчиненными элементами.
Но не до синтаксических усилий автору данной классификации. Все более размытыми становятся определения следующих «носителей энергии» — климата («методы одиннадцатого физического фактора») и лекарственных растений («методы двенадцатого физического фактора»). К физическим методам лечения в этом разделе автор относит настои и отвары лекарственных растений, произвольно «вырывая» их из предметного поля фармакотерапии. Аргументами для таких действий, по мнению автора, является необходимость «помещений для их приемов». Возможность таких «приемов» (выделено автором — прим. ред.) отсутствует во всех нормативных документах по размещению физиотерапевтических подразделений в России.
Итогом путаницы понятий являются «методы пятнадцатого физического фактора», определяемые как «биологические энергии Инь и Ян человека», которые к тому же лежат «в основе китайской медицины». Если точно следовать их канонам, речь идет о жизненной энергии Чи. Автору невдомек, что биологической энергии в природе нет как физической, так и химической, а имеются только ее различные формы. При этом в перечисленных методах действующими факторами являются электрический ток, лазерное излучение, постоянное магнитное поле и др., а не биологическая форма движения материи.
Текст классификации грешит и многими другими досадными «оригинальными определениями» («фитованны», «питьевая бальнеотерапия», «орошение отдельных зон кожи», «чередующаяся вакуумно-гипербаротерапия», «экотерапия», «пчелоужаление» и др.). Подобных фраз в классификации можно найти еще много, но и приведенных достаточно, чтобы со всей очевидностью сделать кардинальное заключение об отсутствии у ее автора методологии научного познания, в частности о полном пренебрежении двумя ее принципами — доказательности и системности.
Предлагаемые автором для включения в классификацию пчелы, пиявки и прочие нефизические воздействия не имеют доказательной базы, а их эффекты декларативны и спекулятивны. Между тем сегодня мышление современного врача формируется в русле количественных методов оценки лечебных эффектов лекарственных средств и физических факторов и формализовано в категориях доказательной медицины — эффективности и безопасности (ГОСТ Р 52379−2005, ГОСТ Р ИСО 14155−2014, ГОСТ 56377–2005, Приказ Минздрава России от 09.01.2014 № 2н). В последние годы оно было дополнено методологией наукометрического анализа международных баз доказательных исследований (PEDro, PubMed, Кокрановское сотрудничество и др.). Отсутствие у многих отечественных исследователей научной методологии познания закономерно определяет неимение их публикаций в данных базах. В результате до сих пор доказательная база по большинству «отечественных» физических методов лечения считается как минимум слабой — да, есть пара десятков приличных исследований в российских журналах, но в крупных рецензируемых международных изданиях — тишина. В результате соотношение индексируемых в наиболее авторитетной базе данных Scopus публикаций по реабилитации за период 2010—2014 гг. между США и Россией составило 13 769:32 (степень отставания — 430 раз) [6]. По этой причине в научных кругах о таких методах говорят как о методах с недоказанной эффективностью, причем это одно из достаточно мягких определений.
Доморощенные научные «троечники» (с индексом Хирша и Российским индексом научного цитирования от 1 до 3) сильны в полемическом угаре подсчета публикационных потоков других авторов. В пику народной мудрости о соломинке в чужом глазу они пытаются расшатать устоявшиеся положения физиотерапии на основе своего «научного опыта», включающего одну научную монографию, изданную четверть века назад. При таком «научном багаже» они эксплицитно объявляют недостатком публикационную активность, а знание биофизических основ физиотерапии врачами-специалистами полагают излишним и обременительным.
Предложенная классификация отражает отсутствие приверженности ее автора принципу системности как методологическому подходу к анализу явлений, совокупность которых не сводится к простой сумме элементов, а свойства последних определяются их местом в структуре. У автора систему составляют объединенные словом «природа» эклектично сложенные факторы, которые не сопоставимы между собой ни количественно, ни качественно. Аргументация подобного рода встречается у оппонента постоянно, что недвусмысленно характеризует его представления о научном методе применительно к физиотерапии.
Антинаучная платформа представлений таких «исследователей» базируется на догматизме и ревизионизме прочно устоявшихся понятий и порождает закономерную смуту в головах их учеников и последователей. Между тем сегодня мы наблюдаем тенденции научного развития физиотерапии по пути трансляционной и персонализированной медицины [7, 8]. Научное развитие концепции медицинской реабилитации определило феномен сближения области физической и реабилитационной медицины.
Физиотерапия как учебная дисциплина (учебный предмет) представляет собой систему знаний о лечебных физических факторах, умений и навыков использования физических методов лечения, отобранных для изучения в образовательном учреждении. Она призвана донести до учащихся уже добытые наукой и проверенные на практике закономерности, выводы и факты. По сути, это система знаний, ориентированная на обучающихся, дополненная системой учебно-познавательной деятельности, направленной на их усвоение.
Подготовка современного врача-физиотерапевта сегодня носит трехступенчатый характер в соответствии с основными категориями физиотерапии. На этапе получения высшего образования студенты изучают лечебные физические факторы (общая физиотерапия), а в системе дополнительного (а с 2016 г. и непрерывного) образования — физические методы лечения (клиническая физиотерапия) и методики физиотерапевтических процедур при конкретных заболеваниях (частная физиотерапия) [9].
В процессе реформирования высшего образования в результате унификации отечественных и мировых образовательных программ в 2010—2011 гг. были приняты новые образовательные стандарты, в которых объединены учебные дисциплины «Физиотерапия» и «Лечебная физическая культура» в рамках новой учебной дисциплины «Медицинская реабилитация», призванной сформировать у студентов ряд профессиональных компетенций в области использования лечебных физических факторов и упражнений. Ведется подготовка к унификации программ дополнительного и непрерывного медицинского образования врачей нашей специальности [10].
Физиотерапия как клиническая специальность является частью клинической медицины, которая использует физические методы для профилактики заболеваний, лечения и медицинской реабилитации больных.
Сегодня практические врачи-физиотерапевты успешно используют предложенную нами в 1999 г. синдромно-патогенетическую классификацию физических методов лечения [11], которая прочно вошла в учебники [12], национальные руководства [2] и практические рекомендации.
Однако догматически настроенные теоретики пытаются «навести порядок» и здесь. Хаос и отсутствие базовых знаний приводят к смешению в их головах понятий «болевой синдром» (как одного из основных патологических процессов) и «боль» (как симптом воспаления). Далее идут пассажи с жонглированием используемых физических методов лечения, которые завершает «предложение» о переименовании синдромно-патогенетической классификации в симптомно-патогенетическую [1]. При этом автор такого поверхностного предложения забывает классический постулат: синдром — зеркало патогенеза.
Критики синдромно-патогенетической классификации тщетно пытаются проиллюстрировать ее низкую продуктивность на примере назначений физических методов лечения пациентам с переломами бедра, взятых из Национального руководства по физиотерапии [13]. При этом автор не потрудился ознакомиться с вводными главами, содержащими основные принципы назначения лечебных физических факторов, а именно — принцип соответствия параметров назначаемого физического фактора клинической форме заболевания и стадии патологического процесса. Тогда все становится на свои места и аргументация оппонента рушится, как карточный домик.
Автору трудно дается понятие «интенсивность стимула» (базовое понятие физиологии), иначе он не обсуждал бы возможность сокращения скелетных мышц при помощи интерференционных токов. Витийствуя по поводу «химерности» представленных в Национальном руководстве назначений, профессор, врач-травматолог упускает из виду классику сегментарных, рефлекторных и ипсилатеральных воздействий. «Пионерский» вывод автора «о неприменимости синдромно-патогенетического подхода» при консолидации перелома в сочетании с цитатой о «небольшом количестве типов реагирования организма» отбрасывает врача-физиотерапевта к старомодной концепции универсальности действия физических факторов. Попутно замечу, что критикуемое автором Национальное руководство [13] объединило более 70 ведущих отечественных ученых, но, к сожалению, не всех тех, кто желал быть в их числе. Не попавшие в этот список авторы не дают нам об этом забыть.
Отдельным пунктом стоит призыв о включении в профессиональный профиль врача-физиотерапевта традиционных методов лечения (апитерапия, гирудотерапия), а также рефлексотерапии (составляющей сегодня самостоятельную врачебную специальность). Их отсутствие в структуре профессиональной деятельности врача-физиотерапевта оппоненты считают «вредным» и даже «преступным». На фоне громких слов они достаточно цинично объясняют причины их включения в набор компетенций врача-физиотерапевта («Куда деваться? Рынок?»). При этом «лавочники от науки» забывают, что сегодня перечень профессиональных компетенций врача-физиотерапевта четко определен его квалификационной характеристикой (Приказ Минздрава СССР № 579 от 21.07.1988, ред. от 25.12.1997), а его произвольное расширение может быть квалифицировано как превышение служебных полномочий.
В начале ХХ века В.И. Ленин, развивая тезисы теории познания, утверждал, что «… точка зрения жизни, практики должна быть первой и основной точкой зрения теории познания. И она приводит неизбежно к материализму, отбрасывая с порога бесконечные измышления профессорской схоластики». Навязываемые нам сегодня догмы противоречат научному познанию объективной реальности. Антинаучная методология исследования как теоретических основ физиотерапии, так и практических результатов применения лечебных физических факторов играет роль «щита» между научной средой и невежеством и является объективным тормозом развития физиотерапии.
Не нравятся нашим догматикам и мировые тенденции развития специализированной медицинской помощи. Прикрываясь «квасным патриотизмом», они призывают к введению старомодно-анекдотического термина «врач-природотерапевт» на потеху всему просвещенному врачебному миру. Такой призыв противостоит современной тенденции трансформации отечественной медицины по пути унификации профилей врачебных специальностей по предметным областям в соответствии с мировой структурой [10] и введению профессиональных стандартов — характеристики квалификации, необходимой работнику для применения определенного вида знаний (Федеральный закон от 03.12.2012 № 236-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации и статью 1 Федерального закона «О техническом регулировании»). Проект профессионального стандарта врача физической и реабилитационной медицины сегодня активно обсуждается отечественным профессиональным сообществом.
В заключение следует отметить этический аспект навязанной дискуссии. Подписывая статью своим именем, ее автор [1] адресует часть критики изложенного в ней материала безусловному авторитету в нашей науке — В.С. Улащику. Подобно недобросовестным студентам и подражающим им «ученым», он сначала неузнаваемо изменяет чужую классификацию, а потом прикрывается чужим авторитетом от написанных им слов. Попутно автор игнорирует рекомендации Международного комитета редакторов медицинских журналов (International Committee of Medical Journal Editors — ICMJE) об обязательной оригинальности материалов, представляемых в печать в авторитетном отечественном научном журнале, предварительно опубликовав полный текст статьи в другом издании [14].
Не усвоив понятийный аппарат физиотерапии, используя догмы и ревизуя проверенные практикой понятия, наши Невтоны далее пускаются в анализ философских категорий, положенных в основу данной науки. Пассажи о «философской принадлежности» авторов понятийного аппарата физиотерапии резюмируются обвинениями их в идеализме, схоластике, гипостазировании и, конечно (по старой партийной традиции), завершаются конспирологическими упреками в манипулировании сознанием ученых. Да и какие еще аргументы (за неимением научных) может привести ученый, который одним из первых конъюнктурно переименовал свою кафедру физиотерапии в кафедру восстановительной медицины, а после отмены данной специальности первый же предал ее анафеме в газетном формате — для «быстрого и полного» ознакомления со своей новой прозревшей позицией широкой врачебной общественности. «Вовремя предать — это значит предвидеть» — под таким девизом Ш. Талейрана строилась карьера и сегодня теплится деятельность ученых, когда-то не реализовавших себя в основной специальности и по воле обстоятельств забредших в нашу. Истоки такой «философии» автора лежат в начале 90-х годов ХХ века, когда он «пришел» в специальность, издав единственную монографию в соавторстве с непосредственным начальником — ректором, а также защитил «пул диссертаций» учеников в мифическом диссертационном совете общественной академии.
Известно, что всякая догма закономерно приходит к несоответствию с объективной реальностью и в конечном итоге перестает отражать содержание определяемого ею предмета. Индуцируемый дискуссионными статьями [1, 14] дефинитивный и классификационный разнобой порождает в умах ученых и практических врачей различные трактовки сущности, содержания и методов физиотерапии. Пытаясь бросить ложный вызов устоявшимся истинам, «научные деятели» сами попали в болото догматизма и ревизионизма. Из-за их публичных призывов к использованию ненаучных методов лечения часть медицинских работников недооценивают физические методы лечения вплоть до полного отрицания их эффективности.
Хочу обратить особое внимание, что такие «ученые» не существуют в безвоздушном пространстве. Они обслуживают дремучее лобби непрофессионалов нашей специальности. Их утверждения наносят колоссальный вред. Ни один уважающий себя клиницист, прочитавший или услышавший предлагаемые ими понятия и классификации, никогда не будет относиться серьезно к назначениям врача-физиотерапевта, да и к специальности в целом. Данное положение вещей удручает, так как ни в одной другой врачебной специальности нет такого числа примазавшихся шарлатанов с энергоинформационными дисками, жезлами фараона, волшебной энергией пчелы, пиявки, отвара трав и прочими «оригинальными изобретениями». В этой связи вспоминается тонкое замечание А.П. Чехова о том, что «… на Руси страшная бедность по части фактов и страшное богатство всякого рода рассуждений». Когда же известный феномен нашей жизни усиливается нищетой профессиональных взглядов рассуждающих, ситуация становится угрожающей. И вот уже эффективность физиотерапии под сомнение ставят чиновники, что может в один прекрасный день привести к краху специальности в целом.
Сегодня публикационная активность является в мире одним из объективных критериев научной деятельности ученого. При этом скорость создания научных знаний зачастую превышает скорость их осознания. Оппонент в заключение упомянул, что с благодарностью принял мою книгу с дарственной надписью. Жаль, что ему не на чем было оставить свою надпись.
Сведения об авторах
Пономаренко Геннадий Николаевич, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор [Gennadiy N. Ponomarenko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 195067, Москва, ул. Бестужевская, 50 [address: 50 Bestuzhevsky str., 195067 Saint Petersburg, Russia];