Тромбоз мезентериальных (брыжеечных) вен кишечника: почему он возникает, лечение
Тромбоз кишечника чаще всего подразумевает закупорку мезентериальных (брыжеечных) вен. Он возникает при образовании кровяных сгустков в определенных участках сосудов. Это заболевание встречается сравнительно редко, но без своевременного лечения может стать смертельным.
Что такое тромбоз вен кишечника
Отток крови от кишечника обеспечивают три крупных вены:
Они транспортируют питательные вещества в печень через воротную вену.
Designed by en.wikipedia.org
Симптомы мезентериального венозного тромбоза
Designed by pch.vector/freepik
Начинается все с тупой боли в животе (особенно после еды). Пациента также могут мучать диарея и вздутие. Прочие симптомы:
Повышение температуры до 38–39 °С, озноб;
Стул с примесью крови;
«Острый живот» (реакция Щетинина-Блюберга) – обнаруживается при пальпации. Если нажать, а затем резко убрать руку, болевой синдром усиливается;
При инфаркте кишечника – сильная кровопотеря, бледность кожных покровов;
Подъем артериального давления.
Причины мезентиального венозного тромбоза
По большей части в развитии мезентального венозного тромбоза виноваты заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как гипертония, инфаркт миокарда, эндокардит, атеросклероз сосудов и т.п. Иными словами, тромбоз кишечника никогда не появляется сам по себе.
Некоторые заболевания ЖКТ, вызывающие отек тканей вокруг кишечника, могут увеличивать риск мезентиального венозного тромбоза. В их числе:
Повреждение брюшной стенки;
Генетические нарушения, например, тромбофилия фактора V (фактора Лейдена);
Инфекционные заболевания брюшной полости, например, аппендицит;
Хронические воспалительные процессы в кишечнике: дивертикулит, язвенный колит, болезнь Крона;
Хронический или острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
Онкологические заболевания пищеварительной системы.
Нельзя не упомянуть также:
Тупые травмы живота с кровоизлияниями в брюшную область;
Последствия гормональной терапии;
Длительный прием противозачаточных таблеток;
Всё это сопутствующие факторы, повышающие предрасположенность к тромбозу вен кишечника.
Диагностика мезентиального (брыжеечного) венозного тромбоза
Designed by free-images.com
Диагноз обычно основывается на анализе симптомов и методах визуальной диагностики. Предпочтительным для этого является компьютерная томография брюшной области с контрастом (ангиография), поскольку позволяет визуализировать сосуды в поперечной плоскости.
В отдельных случаях может быть назначено УЗИ брюшной полости, однако, для исследования кишечника оно не показательно.
Также, чтобы найти место тромба, применяют инвазивные методы:
Лапароскопия – в разрез на передней стенке вводится гибкая трубка с камерой, врач может визуально определить на экране монитора состояние кишечника, место расположения тромба и его размер;
Лапаротомия – более травмирующий метод, поскольку подразумевает вскрытие передней стенки живота и осмотр кишечника. Однако он предпочтителен, если имеются все признаки инфаркта и некроза кишечника, поскольку можно сразу удалить пораженный участок.
Лечение тромбоза мезентериальных вен кишечника
На ранней стадии терапией выбора являются антикоагулянты. Они вводятся пациенту внутривенно несколько раз в сутки.
В некоторых случаях, например, если сгусток крови находится в воротной или некоторых участках брыжеечных вен, препарат может быть введен непосредственно в него при помощи катетера. Процедура называется тромболизисом и направлена на растворение (лизис) тромба с помощью активаторов плазминогена.
Операции по устранению непроходимости сосудов и органов всегда проводятся экстренно, однако, очень часто пациент умирает прямо на операционном столе. Если дело доходит до тромбоза или тромбоэмболии и требуется экстренная операция, смертность составляет 70%. Вот почему, если у вас есть заболевания сердца, прислушиваться к своим ощущениям и при первых же проблемах обращаться за медицинской помощью.
Осложнения после тромбоза вен кишечника
Брыжеечный венозный тромбоз опасен тем, что ограничивает приток крови к участкам кишечника. Таким образом развивается ишемия – дисфункция и затем повреждение тканей. Следом начинается их отмирание, то есть инфаркт кишечника. Это крайне опасное состояние, которое нередко заканчивается летальным исходом.
Второе по опасности осложнение – перитонит, то есть инфекционное воспаление брюшины, которое также требует экстренной резекции участка кишки. В отдельных случаях, когда сшить кишечник невозможно, пациентам требуется илеостомия или колостомия – выведение в переднюю брюшную стенку тонкой или толстой кишки и подсоединение к калоприемнику.
Тромбоз мезентериальных вен кишечника представляет собой опасное для жизни состояние. Однако оно не развивается внезапно. Как правило, ему предшествуют длительные устойчивые заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические проблемы с ЖКТ.
Исход лечения будет зависеть от множества факторов, в том числе от основного заболевания и того, насколько быстро пациент обратится за медицинской помощью.
Не игнорируйте длительные устойчивые симптомы, такие как боли в животе, температура, жидкий понос и рвота, если у вас уже есть болезни ССЗ. Очень может быть, что это не пищевое отравление, а тромбоз вен кишечника!
Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва
Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы
Тромбоз кишечника
Заболевание возникает в результате серьезного поражения сосудов кишечника. И, как правило, тромбоз кишечника трудно поддается диагностике, особенно на раннем этапе развития болезни.
Однако внезапные сильные боли в животе, которые прекращаются только после нескольких обезболивающих инъекций – серьезный повод призадуматься. Они являются одним из главных признаков заболевания.
Как правило, определить источник таких болей пациенту не так-то просто. При этом боль может «отдавать» в другие органы и перемещаться в разные области живота.
На более поздней стадии заболевания возможны рвота и неоднократно-повторяющийся жидкий стул с кровью, а также метеоризм.
В первые часы тромбоза кишечника живот на ощупь мягкий, болезненность ограничена, но все это развивается за считанные часы. И при несвоевременном оказании медицинской помощи состояние больного может быть очень тяжелым и даже может развиться коллапс.
Явным признаком тромбоза кишечника является и небольшая опухоль в нижней части живота, между лобком и пупком.
Диагностировать тромбоз кишечника нелегко, однако все вышеперечисленные симптомы являются свидетельством стремительного развития патологического процесса.
В дальнейшем заболевание может сопровождаться тромбозом аорты или внутрисердечным тромбозом.
В случае развития тромбоза кишечника следует как можно быстрее обратиться к врачу и ни в коем случае не заниматься самолечением.
Лечение болезни возможно только хирургическим путем.
Отделение сосудистой хирургии в больнице №57 оказывает весь спектр лечебной помощи при любых сосудистых поражениях.
Круглосуточно проводятся экстренные и плановые хирургические вмешательства, причем на неотложную помощь приходится до 40-50% всех операций.
Именно в Отделении сосудистой хирургии проводятся уникальные комбинированные операции. И разработанная в клинике методика и техника этих операций получила всеобщее признание. Поэтому она широко используется как в нашей стране, так и за рубежом.
В клинике оборудована специальная гибридная операционная, где одномоментно могут выполняться открытые и закрытые операционные вмешательства при самых различных сосудистых поражениях.
Кишечный тромбоз что это
Советы при ишемии кишечника (нарушении кровоснабжения, мезентериальном тромбозе)
1. Откуда к кишечнику поступает артериальная кровь?
Передняя кишка (proenteron) (желудок и двенадцатиперстная кишка) получает кровь от чревного ствола; средняя кишка (mesenteron) (от тощей до проксимальной части нисходящей ободочной кишки) — от верхней брыжеечной артерии (ВБА), а задняя кишка (metenteron) (оставшаяся часть кишки, расположенная интраперитонеально) — от нижней брыжеечной артерии (НБА).
2. Какие основные коллатерали могут развиться в ответ на постепенную окклюзию одного или более из этих сосудов?
Верхние и нижние панкреатикодуоденальные артерии образуют основные коллатерали между чревным стволом и ВБА. Между НБА и ВБА также есть несколько коллатеральных сообщений. Дуга Риолана (Riolan) (извивающаяся брыжеечная артерия) крупнее и расположена ближе к центру; она соединяет среднюю ободочную ветвь ВБА и левую ободочную ветвь НБА.
Краевая артерия Драммонда (Drummond) также состоит из ветвей ВБА и НБА, однако расположена ближе к периферии и обычно обнаруживается в брыжейке рядом с селезеночным изгибом (точка Гриффита (Griffith)).
3. Назовите «артериальные причины» острой ишемии кишечника.
Нарушение кровотока по одному или нескольким основным кишечным сосудам может наступить вследствие тромботической окклюзии на фоне атеросклероза; эмболии, наиболее часто из сердца; сдавления извне, например, при грыже со странгуляцией или синдроме сдавления чревного ствола.
Мезентериальную ишемию без окклюзии наблюдают в 20-30% случаев острой ишемии; наиболее частой причиной является спазм артерии. Артериальный спазм обычно является парадоксальным следствием системной гипоперфузии. Этот механизм (снижение кровотока во внутренних органах при шоке) направлен на сохранение сердечного и мозгового кровотока.
4. Назовите возможные «неартериальные причины» острой ишемии кишечника.
При растяжении кишечной стенки в определенный момент вследствие вторичных механических или идиопатических (синдром Огилви (Ogilvie)) причин давление в просвете кишки превышает давление наполнения капилляров, что ведет к ишемическому колиту. Мезентериальный венозный тромбоз, нарушая адекватный отток венозной крови, может ограничивать поступление артериальной крови и способствовать застою крови. Вероятность мезентериального венозного тромбоза выше всего при состояниях, сопровождающихся гиперкоагуляцией, таких как истинная полицитемия.
5. Ведет ли острая окклюзия основного ствола артерии к инфаркту кишки? Вероятность эмболии какого сосуда является наибольшей?
6. Какая триада признаков характерна для острой ишемии кишечника, вызванной эмболией?
Внезапное начало с (1) острой болью в животе; (2) опорожнением кишечника (рвота или диарея); (3) заболевание сердца в анамнезе (артериальная эмболия). Дополнительным признаком является несоответствие интенсивности боли объективным данным, поскольку в начале болезни симптомы перитонита (например, напряжение мышц) отсутствуют. Если больного не лечить, то, в конце концов, развивается и перитонит.
7. Какие лабораторные данные помогают в диагностике острой ишемии кишечника? Может, наличие ацидоза?
Никакие. Ацидоз обнаруживают па поздней стадии менее чем у 25% больных, однако его наличие является плохим прогностическим признаком. Хотя у большинства больных имеется лейкоцитоз, лабораторных изменений, специфических для острой ишемии кишечника, пет. Диагностика основывается только на клинической настороженности.
8. Какое исследование позволяет установить диагноз при подозрении на острую ишемию кишечника?
Экстренная артериография. Важно получить как переднезадние, так и боковые снимки аорты, чтобы увидеть висцеральные сосуды.
9. Как диагностировать и лечить мезентериальную ишемию без окклюзии?
Ангиография позволяет установить наличие спазма сосуда при отсутствии органической окклюзии. Наиболее часто поражается правая половина ободочной кишки, где обычно хуже коллатеральный кровоток. У больных с системной гипоперфузией спазм связан и может усиливаться приемом дигиталиса. В тяжелых случаях с полиорганной недостаточностью смертность достигает 70%. Лечение состоит в введении сосудорасширяющих средств (папаверин) по ангиографическому катетеру, однако оно часто не эффективно.
Интересно, что происходит снижение заболеваемости, как принято считать, вследствие широкого использования блокаторов кальциевых каналов и нитратов.
10. Что является основной причиной хронической мезентериальной ишемии?
Атеросклероз. Обычно при атеросклерозе страдает кровоток в двух и более основных артериях. Инфаркт кишки может быть предотвращен благодаря развитию коллатералей.
11. Как клинически проявляется хроническая мезентериальная ишемия?
Наиболее постоянным признаком является потеря веса. Больные постепенно и иногда бессознательно начинают бояться есть (страх пищи) из-за боли, возникающей после еды («брюшная жаба»). Если потери веса нет, то хроническая ишемия кишечника маловероятна. И наоборот, если больной с выраженным атеросклерозом по неизвестной причине теряет в весе, то высока вероятность, что у него мезентериальная ишемия.
12. Как обследуют больных с хронической мезентериальной ишемией?
Неинвазивное дуплексное ультразвуковое сканирование дает важную информацию о физиологии чревного ствола и ВБА. Если планируется операция или результат дуплексного сканирования сомнителен (см. обсуждение), выполняют ангиографию. Наиболее информативным является боковой снимок.
13. Какое исследование лучше выполнить при подозрении на тромбоз брыжеечной вены?
Симптомы тромбоза брыжеечной вены напоминают симптомы острой ишемии кишечника, однако они часто имеют меньшую интенсивность. По-видимому, эго сказывается па высокой смертности (13-50%), причиной которой считают задержку в установке диагноза. Золотым стандартом считается КТ с контрастированием, однако последние данные показали, что чувствительность МРТ приближается к 100%.
14. Как различается картина во время операции при атеросклеротической окклюзии и эмболии ВБА?
Поскольку эмболия ВБА обычно не затрагивает устьев проксимальных тощекишечных и средней ободочной артерий, то соответствующие сегменты кишечника обычно не повреждаются. Тромбоз же происходит в устье, где наиболее сильно выражено атеросклеротическое сужение, и он ведет к ишемии всей средней кишки.
15. Как вы будете осуществлять хирургическое лечение при эмболии ВБА?
Эмболэктомия. Оценка жизнеспособности кишки через 30 минут после реперфузии и резекция погибшего участка кишки. Предотвратить повторную эмболию помогает послеоперационная терапия антикоагулянтами.
16. Как лечат висцеральную ишемию тромботического происхождения?
Мезентериальная ишемия вследствие тромботической окклюзии является последней стадией прогрессирующего атеросклеротического сужения. Одной тромбэктомии недостаточно; необходимо еще формирование шунта или эндартерэктомия в проксимальной части пораженного сосуда(ов). После восстановления кровотока оценивают жизнеспособность кишки.
17. Какую цель несет формирование артериального шунта?
Исчезновение симптомов, улучшение питания и предотвращение инфаркта внутренних органов — основные цели, которые преследует формирование артериального шунта при хронической мезентериальной ишемии. Иногда шунт можно сформировать профилактически, если во время другой операции (резекции ободочной кишки) нарушается коллатеральный кровоток и существует риск поражения кишки.
18. Какие интраоперационные исследования помогают хирургу оценить жизнеспособность кишки?
С успехом применяют как внутривенное введение флюоресцентного красителя с последующим облучением лампой Вуда, так и интраоперационное допплеровское исследование кишки, однако окончательное решение обязательно должно основываться на клинической оценке.
19. Что делать, если сложно установить протяженность жизнеспособной кишки?
Если предполагается массивная резекция всего сомнительного участка кишки, то хирургу следует выполнить ревизию спустя 12-24 часа. За это время некоторые исходно сомнительные сегменты могут стать явно жизнеспособными; неудаленный участок кишки может иметь решающее значение, чтобы избежать полного парентерального питания.
Учебное видео анатомии верхней, нижней брыжеечных артерий и их ветвей кровоснабжаюших кишечник
20. Сколько тонкой кишки требуется для адекватного пищеварения?
Для адекватного пищеварения необходимо около 50-100 см топкой кишки. Наиболее важными сегментами, позволяющими сохранить жизненно важные функции кишки и всасывание, являются дистальная часть подвздошной кишки и область илеоцекального клапана.
21. Можно ли отменить запланированную ревизию, если состояние больного улучшилось?
Ни в коем случае. Решение принимается в операционной па основании интраоперационной обстановки. Никакие клинические признаки в течение 12-24 часов наблюдения не дают точного представления о состоянии спорного участка кишки.
22. Какова смертность при острой мезентериальной ишемии?
Хотя прогноз при эмболической окклюзии несколько лучше из-за очевидного начала, диагноз острой мезентериальной ишемии часто устанавливают уже после инфаркта участка кишки. Следствием чего является высокая смертность (60-90%) независимо от причины заболевания.
23. Что такое ишемический колит?
Ишемический колит развивается из-за недостаточности кровоснабжения ободочной кишки, наступающей вследствие окклюзии, неокклюзивных или фармакологических (кокаин и НПВП) причин. Семь процентов всех больных, перенесших плановую операцию по поводу аневризмы брюшной аорты, и почти 60% больных из числа выживших после разрыва аневризмы брюшной аорты, страдают ишемическим колитом.
В большинстве случаев поражается только слизистая, и болезнь проявляется умеренно выраженными симптомами: болью в животе, диареей с примесью крови и вздутием живота. Тяжелая степень (10-20% случаев) характеризуется трансмуральным гангренозным инфарктом и проявляется четкой картиной перитонита и диареей с примесыо крови.
24. Как диагностируют и лечат ишемический колит? Что влияет на прогноз?
Диагноз устанавливают при эндоскопическом исследовании, показанием к которому является диарея с примесыо крови. В идиопатических случаях на ангиограммах видны свободные крупные сосуды; эмболами/тромбами поражаются периферические, конечные артерии.
Заболевание умеренной интенсивности обычно лечат консервативно, обеспечивая покой кишечнику, регидратацию и назначая антибиотики. В тяжелых случаях необходима резекция. Общая смертность составляет около 50%, однако у больных, которым требуется выполнить резекцию толстой кишки, смертность превышает 85%. Причинами большей смертности в последней группе считаются эндотоксемический шок и полиорганная недостаточность.
25. Что такое синдром компрессии чревного ствола (синдром Данбэра [Dunbar])?
Компрессия чревного ствола представляет собой редкое и неоднозначное расстройство, чаще встречающееся у женщин (соотношение женщины:мужчины = 4:1) между 20 и 50 годами. У больных отмечается клиника хронической мезентериальной ишемии при отсутствии ангиографических признаков атеросклероза. Считается, что происходит механическое сдавление ВБА левой ножкой диафрагмы (краевая дугообразная связка); иногда временную чревную компрессию можно увидеть на выдохе и подтвердить диагноз.
Сопутствующая боль является результатом патологического перераспределения кровотока в обход ВБА (обкрадывание передней кишки) и до сих пор являющегося предметом жарких споров. Для эффективного лечения требуется не только устранить компрессию, но и сформировать обходной шунт, чтобы повысить вероятность исчезновения боли.
26. Когда лучше для диагностики хронической мезентериальной ишемии выполнять дуплексное УЗИ — натощак или после еды?
Если пик скорости кровотока в систолу натощак превышает 275 см/сек, то соответствующая артерия стенозирована на 70% или более. В таких случаях чувствительность составляет 89%, а специфичность — 92%. До сих пор врачи не пришли к однозначному заключению, следует ли определять скорость кровотока после приема пищи у больных, если у них во время исследования натощак уже получены данные, говорящие об окклюзии (> 275 см/сек).
Результат исследования после еды считают положительным, если после пищевой нагрузки наибольшая систолическая скорость увеличилась менее чем на 20%. Диагностическая ценность исследования после еды представляется минимальной.
27. Какой шунт предпочтительней — антеградный или ретроградный?
Термины «антеградный» и «ретроградный» в отношении шунтирования кишечных артерий основаны па том, откуда берут трансплантат из аорты — проксимальнее чревного ствола или соответственно дистальнее ВБА. Преимуществами антеградного шунтирования считают меньший перегиб трансплантата и, возможно, лучшие характеристики кровотока.
Недостатками — то, что выделение надчревного участка технически более сложно, а пережатие аорты может привести к ишемии почек или спинного мозга. При ретроградном шунтировании трансплантат сложнее наложить так, чтобы он не перегибался. Результаты в обоих случаях отличные.
28. Какую роль играет чрескожная чреспросветная ангиопластика?
Эндоваскулярное лечение хронической мезентериальной ишемии — сравнительно новый метод. Появилась возможность избежать операции, однако редкие осложнения — расслоение и эмболия — могут нанести значительный вред, если нет адекватных коллатералей. Вероятность успеха колеблется от 33% до 80%; рестеноз и рецидив симптомов отмечены у 30-50% больных. Проспективных исследований, где чрескожная чреспросветная ангиопластика сравнивалась бы с традиционной методикой реваскуляризации (артериальный шунт), не проводилось.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Острый мезентериальный тромбоз
Данное заболевание встречается у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой. Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов развивается преимущественно в среднем и пожилом возрасте.
Клинические проявления мезентериального тромбоза.
1. Первым симптомом тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов является резкая, интенсивная боль. Локализация болей зависит от уровня поражения брыжеечных сосудов. При поражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боли чаще всего определяются в области. При поражении подвздошно-ободочной артерии боли локализуются в правой подвздошной области. В этом случае мезентериальный тромбоз необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. При тромбозе и эмболии нижней брыжеечной артерии характерно появление болей в левой подвздошной области. Боли при данной патологии чаще всего постоянные, имеют интенсивный характер. Иногда боли имеют схваткообразный характер. В этом случае мезентериальный тромбоз можно спутать с острой кишечной непроходимостью, или же с кишечной коликой.
2. Вторым по частоте симптомом у больных с мезентериальным тромбозом является тошнота, иногда переходящая в рвоту. Тошнота и рвота встречается более чем у 50% больных с данной патологией.
3. При мезентериальном тромбозе возможен жидкий стул, иногда с примесью крови.
4. Тахикардия.
5. В начале заболевания температура тела будет нормальной. При развитии некроза кишечника температура может повышаться до 38 и более градусов.
6. По мере развития заболевания начинает развиваться клиническая картина паралитической кишечной непроходимости. При этом будет наблюдаться вздутие живота, отсутствие перистальтики, задержка стула, возможна рвота.
Лечение мезентериального тромбоза.
Необходимо помнить, что развитие мезентериального тромбоза угрожает жизни больного. Поэтому, чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем больше шансов спасти жизнь больному.
Наиболее целесообразно применение хирургической тактики лечения. Опреция проводится под эндотрахеальным наркозом. При отсутствии некроза кишечника возможно применение эндартерэктомии, эмболэктомии, протезирования брыжеечных артерий. В случае запущенности процесса развивается некроз кишечника, и в этом случае необходимо выполнить резекцию некротизированного участка кишки.
В качестве консервативной терапии применяется:
1. Парентеральное введение антикоагулянтов (Гепарин). Антикоагулянтную терапию необходимо проводить под контролем МНО, протромбинового индекса.
2. Парентеральное введение дезагрегантов (Реополиглюкин, Трентал, Гемодез)
Прогноз при мезентериальном тромбозе.
Летальность при этом заболевании может достигать 70-90%.
Некроз тонкого кишечника при остром тромбозе верхней брыжеечной артерии. Операция по резекции прожженного участка.
