Что такое заболевание фабула
Общая психопатология
Бредовые идеи очень многообразны, на основе ряда параметров выделяют различные типы бреда:
По содержанию (сюжету, фабуле).
Содержание бредовых идей — это то, что первое обращает на себя внимание при попытке классифицировать бред. Однако анализ непосредственного содержания бреда имеет ограниченное диагностическое значение, так как содержание бреда в значительной степени зависит от факторов, не имеющих прямого отношения к болезни, его вызывающей (эпоха, социальное окружение, жизненные интересы и ценности пациента и пр.).
Так, бредовые идеи во многом отражают специфику времени, в котором живет человек. Например, у некоторых пациентов, заболевших в 1970–80-х годах, до настоящего времени на протяжении более 30 лет в переживаниях фигурируют деятели КГБ и коммунистической партии той поры, хотя они уже давно сошли с политической сцены, а страна стала совершенно другой. При этом, если у этих пациентов преобладают убеждения о влиянии на них «лазерами» и другими техническими средствами, то у пациентов, заболевших на рубеже конца 1980 — начала годов чаще стали появляться идеи порчи, сглаза, воздействия колдунов и экстрасенсов (тогда было время возрождения интереса к этим вопросам после того, как они были закрыты для обсуждения в СССР).
Тем не менее три основные (наиболее общие) фабулы бреда — преследования, величия и самообвинения — встречаются неизменно, кроме того, их выделение несет определенную диагностическую информацию (к примеру, идеи самообвинения, скорее всего, свидетельствуют о наличии депрессии и могут означать повышение риска суицидных попыток).
А. БРЕД ПРЕСЛЕДОВАНИЯ
Бред преследования (персекуторный бред, параноидный бред) — убежденность в том, что некие личности так или иначе следуют за больным со стремлением причинить ему вред. Идеи этого круга вызывают у пациентов тревогу, страх и попытки избежать преследование. Последние имеют два типа:
• Попытки оградить себя чем-либо от преследователей: убежать, уехать в другой город (т.е. оградить расстоянием), закрыть комнату на дополнительные замки, заколотить окна, одеться в защитную одежду, отказаться от еды, иногда — совершить самоубийство.
• Попытки своими активными действиями сделать преследование невозможным («преследуемые преследователи»): раскладывают по квартире метки, по которым можно было бы вычислить и доказать присутствие посторонних, ищут их или сами начинают следить за теми людьми, кто, по их мнению, их преследует, угрожают, а в некоторых случаях проявляют физическую агрессию.
Частными вариантами идей преследования являются идеи:
Б. БРЕД ВЕЛИЧИЯ
Бред величия характеризуется значительной переоценкой больным своего статуса в обществе, своих психических и физических возможностей. В большинстве случаев больные с бредом величия спокойны и доброжелательны, терпимы к внешним неудобствам и не склонны к агрессии, хотя в некоторых случаях могут быть нетерпеливы или даже злобны при неудачных попытках заставить слушать или следовать за собой окружающих людей.
Частные случаи бреда величия:
В. БРЕД САМООБВИНЕНИЯ (ДЕПРЕССИВНЫЙ БРЕД)
По степени необычности бреда
Степень необычности бреда (близко по смыслу «размах» или «масштаб» бреда) может быть различна. Крайние формы:
• Бред обыденных отношений (бред «малого размаха», кухонный бред) — охватывает бытовые ситуации с участием одного или нескольких лиц из ближайшего окружения больного (соседей или родственников). Обычно представлен идеями ущерба, имеющими относительно реалистическое конкретное бытовое содержание («соседи по коммунальной квартире включают мою лампочку в коридоре, чтобы на моем счетчике набежал счет», «свекровь меняет в холодильнике мою хорошую петрушку на свою завядшую»).
• Мегаломанический (грандиозный) бред — нелепый, фантастический бред с переживаниями грандиозного масштаба. Может быть представлен как идеями величия («мне 40 тысяч лет, я — королева Франции, мой отец с планеты Ореон, я спасаю все человечество от голода, управляя всеми деньгами мира», «я —тринадцатое зодиакальное созвездие — созвездие Сковороды», «у меня десять тысяч голов»), так и идеями самообвинения («из-за меня началась Вторая мировая война», «я сдвинул Землю со своей орбиты, теперь она упадет на Солнце»). Мегаломанический ипохондрический бред («все внутренности сгнили, внутри меня совсем ничего нет — мозга нет, сердца нет, кишечника нет. », «я болен самой страшной болезнью, она вызовет эпидемию по всему миру, от которой на Земле вымрет все живое») в сочетании с депрессией называют синдромом Котара, обычно развивается в инволюционном возрасте.
По степени систематизации
Систематизированный бред — хорошо структурированный, больной в этих случаях приводит целую систему подробно продуманных и взаимосвязанных доказательств для своих утверждений, множество конкретных фактов, даты, людей, которых он подозревает, и прочие обстоятельства. Обычно это свидетельствует о длительном, постепенном развитии бреда.
Несистематизированный (отрывочный) бред — представляет собой нагромождение бредовых идей, которые могут быть совсем не связаны между собой или иметь случайную связь, которую больной выводит непосредственно во время рассказа о своих переживаниях. Может свидетельствовать об остром формировании бреда, однако в некоторых случаях наблюдается и при длительно существующем бреде.
По механизму бредообразования
Например, острый чувственный бред, возникающий в рамках делириозного помрачения сознания, исчезает сам по мере выхода из состояния нарушенного сознания, даже в случае отсутствия лечения или только на фоне дезинтоксикационной терапии с применением транквилизаторов (поэтому использование антипсихотических препаратов — нейролептиков — в этих ситуациях не всегда обоснованно).
Обычно содержание вторичного бреда изменчиво, отражает сиюминутную реакцию на внешнюю обстановку и ту психопатологическую симптоматику, которая определяет развитие этого типа бреда (например, больной с маниакальным синдромом, излагая идеи величия, может по-разному называть себя, описывать свой статус — то летчик-космонавт, то эстрадный певец — в зависимости от аудитории, перед которой говорит, или даже по ходу одной и той же беседы; при этом он не смущается возникающих противоречий, тут же находя им свое объяснение).
Примеры развития вторичного бреда:
Различие между первичным и вторичным бредом: например, сосуществование галлюцинаций и бреда на фоне ясного сознания.
Существуют случаи, когда содержание галлюцинаций оказывает непосредственное влияние на содержание мышления. Пациент начинает верить в реальность своих обманов восприятия, при этом эти новые убеждения психологически можно полностью объяснить содержанием обманов восприятия (например, слышит, что в коридоре больницы его ругают, планируют расправу, выходит в коридор и видит беседующих врачей, понимает, что голоса принадлежат им, убегает из учреждения). То есть речь идет о вторичном бреде, представляющем собой психологически понятную реакцию на возникновение галлюцинаций и их содержание. Содержание бреда в этом случае можно предугадать, зная содержание галлюцинаций. Такие случаи обычно называют «галлюцинозами» (например, острый и хронический алкогольные галлюцинозы), т.е., несмотря на то что в клинической картине бред играет свою роль, он не настолько важен, даже чтобы выносить его в название синдрома.
В других случаях бред имеет собственную логику развития, представляя собой некую творческую разработку того, что было воспринято в галлюцинациях, т.е. некое дополнение, свой собственный вклад (например, больной стал слышать голоса незнакомых людей, которые его запугивали, говорили, что он не должен появляться в своем районе, «понял», что это его сосед организовал слежку, чтобы он продал свою квартиру, но, так как продавать квартиру больной не хотел, он решил, что непременно должен «извиниться перед соседом, отрубив себе правую руку в знак уважения к нему»). В данном случае речь идет о первичном бреде, его содержание трудно психологически объяснить содержанием галлюцинаций и невозможно предугадать. Такие случаи в самом общем виде обозначают как галлюцинаторно-бредовые синдромы (например, в рамках шизофрении).
Другой вариант деления бредовых идей по механизму образования:
Интерпретативный бред (бред толкования) — систематизированный бред, в основе которого лежат ошибочные интерпретации, «кривая логика», т.е. паралогическое мышление (см. выше).
При построении интерпретативного бреда больной опирается на реальные факты и события, но трактует, интерпретирует их избирательно, тенденциозно — берет только то, что подкрепляет и способствует дальнейшему развитию его идеи, а все контраргументы игнорирует и отбрасывает. Интерпретативный бред является системой последовательных построений, по мере своего развития все более расширяющейся, усложняющейся и детализирующейся. Обычно интерпретативный бред монотематичен, т.е. в нем развивается одна фабула, наиболее часто это либо идеи преследования (ущерба, сутяжничества, ревности), либо величия (изобретательства, реформаторства, высокого происхождения).
Чувственный бред — основан не на логических интерпретациях действительности, а на интуитивном суждении («чувстве»), которое получает в сознании больного неоправданно сильную, болезненную убедительность.
Такие бредовые идеи воспринимаются больным как данность, не требующая какого-либо логического подтверждения и обоснования. При чувственном бреде больные обычно не приводят каких-либо доказательств в пользу своего убеждения, но непоколебимо отстаивают его — «это так, потому что это так». Столкнувшись с попыткой логического разубеждения, они могут признать истинность некоторых общих доводов, свидетельствующих против их идей, но никогда не признают выводов из выявленного противоречия для своего конкретного случая («двойная бухгалтерия»).
У одинокой женщины 55 лет без значимых причин снизилось настроение, она почувствовала упадок сил, перестала ходить на работу и выходить на улицу, в течение 2 месяцев лежала дома, с хозяйством немного помогали соседи. Однажды утром произошла перемена в состоянии — вышла на улицу и увидела, что «всё вокруг серое, дома покосившиеся, асфальт растрескавшийся, деревья чахлые, люди ходят какие-то больные, дети бледные и худые, даже солнце потускнело. ». Внезапно поняла, что все эти изменения произошли из-за нее. Она 2 месяца не ходила на работу, не получала зарплату и не платила за квартиру, именно из-за этого «всё ЖКХ пришло в упадок» — перестало хватать денег на ремонт домов и тротуаров, они стали разрушаться, в детских садах и школах перестали кормить детей, в больницах не лечат больных, поэтому все люди тяжело больны и «наверное, дома полны трупов». Доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой психиатрической больницы с улицы, где падала в ноги прохожим, плакала, просила ее простить. В беседе с врачом признает, что знает случаи, когда люди годами не платят за квартиру и никаких последствий это для них не имеет, даже среди своих знакомых вспомнила таких людей, однако продолжает утверждать, что именно она «виновата в развале ЖКХ всей страны» из-за своей задолженности с оплатой счета за квартиру. Убеждена, что она «должна понести наказание», не верит, что больница, в которую ее привезли, на самом деле работает и там даже кормят больных.
Индуцированный бред — случаи, когда бред психически больного человека «передается» лицам из его окружения, т.е. близкий больному человек начинает разделять его бредовые идеи. Изредка индуцированный бред возникает не у одного, а сразу у нескольких или даже у многих людей, этот механизм был основой широко прежде распространенных «психических эпидемий», в последние годы представляют опасность случаи индуцированного бреда у жертв тоталитарных сект.
Для «заражения» болезненными взглядами необходим ряд условий:
Индуцированный бред обычно непрочен, быстро распадается при разъединении с больным человеком.
Биполярное расстройство — что это такое простыми словами, симптомы у женщин, мужчин, лечение
Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это серьезное нарушение, которому подвержены представители обоих полов. Прежде такую патологию называли другим термином (маниакально-депрессивный психоз). БАР входит в число психических заболеваний, протекающих со сложной симптоматикой.
Развитие биполярного расстройства приводит к значительному снижению качества жизни. Человек, страдающий таким заболеванием, не способен поддерживать нормальные отношения с окружающими, полноценно выполнять свои профессиональные и другие обязанности.
Характеристика биполярного расстройства
Биполярное аффективное расстройство принято относить к эндогенным заболеваниям психики — таким, которые преимущественно обусловлены внутренними факторами. Патология развивается при возникновении дисбаланса нейромедиаторов головного мозга.
БАР проявляется в виде регулярных перепадов настроения, развития неконтролируемой угнетенности, подавленности. Характерно, что пациенты не способны объективно расценивать свое состояние и воздействовать на него усилием воли.
В основном, биполярному расстройству подвержены пациенты молодого возраста (20-30 лет). Возникнув однажды, патология остается с человеком на протяжении всей его жизни.
Достаточно часто БАР остается невыявленным, так как больной не обращается в медицинское учреждение. Также присутствует вероятность неправильной постановки диагноза. Это связано с большим многообразием вариантов болезни.
БАР принадлежит к числу патологий, протекающих с периодическими обострениями, склонных принимать хроническую форму. Несмотря на все сложности, заболевание не является приговором, поскольку поддается эффективному контролю при помощи медикаментов.
Что провоцирует развитие патологии
Точные причины возникновения биполярного расстройства остаются невыясненными. Современные психиатры называют несколько факторов, способных спровоцировать развитие БАР:
Во многих случаях развитие болезни обусловлено не одним из перечисленных факторов, а их совокупностью. Выделяют категорию людей, которые больше других подвержены появлению БАР — меланхолики, личности с повышенным уровнем тревожности, эмоционально неустойчивые лица.
Для биполярного расстройства характерны повторяющиеся эпизоды (фазы) мании и депрессии. Каждая из них длится в течение 3-7 месяцев (иногда, 1 или 2 лет). У многих пациентов депрессивная фаза продолжается дольше.
К симптомам, сопровождающим биполярное аффективное расстройство, принадлежат следующие проявления:
Для каждой фазы характерно нежелание признавать наличие болезни. Между эпизодами присутствуют большие промежутки (от 3 до 5-7 лет). В этот период, именуемый интермиссией, проявления биполярного расстройства отсутствуют. Психика восстанавливается, пациент может вернуться к нормальному образу жизни. Многие начинают плодотворно работать, заниматься семьей и воспитанием детей, приносить пользу обществу.
У некоторых больных интермиссия становится достаточно краткой. После недолгого перерыва такие люди вновь впадают в болезненное состояние. Иногда маниакальная и депрессивная фазы наблюдаются постоянно. В таких случаях они наступают без периодов ремиссии.
Особенности протекания у женщин и мужчин
Как уже было сказано выше, для БАР характерно чередование маниакальных и депрессивных эпизодов, присутствующее у пациентов каждого из полов. Согласно статистике, у мужчин заболевание проявляется раньше. Преимущественно первой развивается маниакальная фаза.
Для женщин типично более позднее возникновение симптомов патологии. Как правило, болезнь начинается с депрессии. В дальнейшем такая особенность БАР закрепляется — у мужчин доминируют маниакальные эпизоды, у представительниц слабого пола — депрессивные.
Появление симптоматики биополярного расстройства у женщин часто происходит в период гормональной перестройки, во время месячных, после родов. Нередко ее обострение связывается с наступлением климактерического возраста.
У представителей обоих полов БАР может вызывать осложнения, представляющие угрозу для жизни. Наиболее опасными становятся суицидальные намерения, сопровождающиеся реальными попытками самоубийства.
Согласно статистическим данным, биполярное расстройство часто провоцирует развитие алкоголизма. Гораздо больше зависимости от спиртного подвержены женщины (фиксируется в семь раз чаще, чем у мужчин).
Диагностика и лечение
При подозрении на биполярное расстройство требуется обследование у врача-психиатра, применяющем при проведении диагностики сложные методы. Также берутся во внимание клинические признаки, наличие которые указывает на БАР. Таковыми могут стать органические патологии ЦНС (опухоли, полученные в прошлом травмы, перенесенные операции на головном мозге), заболевания эндокринной системы, зависимость от психоактивных веществ. Кроме этого, учитывается способность или неспособность больного подвергать самокритике состояния, перенесенные в период ремиссии.
Обязательна дифференциальная диагностика. Ее проведение позволяет обнаружить принципиальные отличия болезни от шизофрении, рекуррентной депрессии, личностных расстройств, деменции, различного рода зависимостей.
Лечение БАР состоит из трех основных этапов:
При биполярном расстройстве предусмотрено применение специальных медикаментов (антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов, противосудорожных средств). Как правило, поддерживающая терапия назначается пожизненно. При достижении стойкой ремиссии некоторые препараты могут отменяться.
Кроме медикаментозного лечения, проводятся психотерапевтические мероприятия, задействуется фототерапия. Грамотно организованный лечебный курс способствует продолжительным интермиссиям, облегчает социальную адаптацию пациентов.
Бред ревности
Введение
Ревность бывает разная.
В пользу этого свежего авторского наблюдения говорят работы многих специалистов, занимающихся феноменом ревности по роду профессиональной деятельности (психологи, психотерапевты, сексологи и сексопатологи, психиатры, этнографы, философы и т.д.): в ревности они выделяют различные виды, уровни и степени выраженности. Так, в литературе описана ревность собственническая, привитая, отраженная, ретроспективная и т.д.; каждый вариант может проявляться на эмоциональном, когнитивном, мотивационно-ценностном, поведенческом уровнях, в бессознательных оговорках, сновидениях и мн.др. Что касается выраженности этого сложнейшего феномена, достаточно рассмотреть три основные градации: нормальная, сверхценная и бредовая.
Сверхценная ревность носит характер компульсивной обсессии: человек не может отключиться от соответствующих переживаний и чаще всего ведет с ними сознательную, но безуспешную волевую борьбу; знает, что сам же будет мучиться, но мазохистски ищет все новые поводы ревновать. Фраза К.Шнайдера, сказанная им о психопатах, в полной мере применима и к патологическим ревнивцам: страдает сам(а) и заставляет страдать других (заметим, психопатические личности также чрезвычайно ревнивы в попытках построить близкие отношения). Связь с любовью тут уже, пожалуй, сугубо номинальная: чуть только появляется ревность, – и любовь как-то сразу отходит в ее тень, начиная там потихоньку чахнуть в забвении и невостребованности.
А ревность не просто деструктивна, словно концентрированная кислота, но и самодостаточна. Эта аффективная опухоль замыкает на себя значительную часть психических ресурсов и питается нарастающим напряжением – как если бы электромотор питался от генератора, приводимого в действие этим же мотором. В электротехнике подобный контур остановился бы сразу же; невротические «вечные двигатели» работают бесперебойно, а то и с ускорением.
Рассмотрение конкретных аспектов, оттенков, проявлений, последствий ревности нормальной и ревности сверхценной (уже патологической или, по крайней мере, пограничной) выходит за тематические рамки данной статьи.
Бред ревности отличается от первых двух вариантов качественно. Это не очередная градация в спектре, а совершенно иной регистр и другая, неклассическая система координат. Но прежде всего необходимо определиться с самим понятием бреда.
Определения
В психиатрии и патопсихологии существует множество определений бреда, и семантическим содержанием все они существенно отличаются как от конфликтно-бытового выражения «нести бред», так и от глагола «бредить» в значении «продуцировать бессвязную мусситирующую (бормочущую) речь в помраченном состоянии сознания на фоне тяжелой соматической болезни». Вообще, вне двух упомянутых выше наук многие люди, даже если это хорошо образованные и близкие к психоневрологии клиницисты, часто относят феномен бреда к нарушениям именно сознания, тогда как в действительности данная патология развивается в иной психической метафункции – мышлении.
Отечественные авторы обычно определяют бред как комплекс грубо патологичных идей, представлений, алогичных или паралогичных умопостроений, отражающих реальную биосоциальную ситуацию больного в совершенно искаженном виде или не связанных с нею вообще. Парафренный фантастический бред можно считать крайней точкой на масштабной линейке, противоположным полюсом которой выступает т.н. бред малого размаха (бред бытового ущерба), встречающийся при некоторых видах органической и/или инволюционной психопатологии. Между этими полюсами лежат все мыслимые и немыслимые разновидности бредовой фабулы.
Существует огромное количество классификаций, критериев диагностики, представлений о стадиях развития бреда (от бредового настроения и бредовой готовности к резидуальным, остаточным идеям). По сей день не утратила своего значения широко известная триада Карла Ясперса, согласно которой любой бред характеризуется, помимо отрыва фабулы от действительности, очень высокой аффективной насыщенностью и невозможностью рациональной коррекции со стороны другого человека, даже если это врач. Существенным представляется также уточнение другого выдающегося немца из числа т.н. «старых мастеров», Ганса Груле: в вольном переложении его концепции, бред – это изуродованная болезнью система интерпретации причинно-следственных связей, аксиоматичных и априори понятных любому здоровому человеку. Осмелимся дополнить: бред – это странные, вычурные, нелинейные и неортогональные координатные оси мышления; это фактически нечеловеческая логика – в том смысле, что привычные нам операторы булевой алгебры («больше-меньше», «если…, то…, в противном случае…», «…следовательно» и т.д.) в ней уже не действуют.
Расстройство мышления; грубо оторванная от реальности система представлений и идей; аффективный накал и перенасыщенность переживаний; иррациональность логических операций и выводов; принципиальная невозможность коррекции. Бред.
Теперь представим себе, что содержанием, фабулой, смыслом, целью и следствием этой ментальной катастрофы является ревность к самому близкому и любимому человеку.
Причины
Фундаментальные, эволюционно-конкурентные причины ревности как таковой уходят к истокам филогенеза – настолько глубоко, что туда не добраться даже наследникам Зигмунда Великого, которые, говорят, до сих пор «блуждают с мерцающей свечкой психоанализа по сырым подвалам бессознательного». Но и те причины, которые лежат на поверхности, достаточно сложны и многочисленны. Любой человек, немного подумав, с легкостью назовет десятка полтора: чувство собственничества, страх потерять, комплексы неполноценности, – прежде всего, сексуальной, – общая неуверенность в себе, дефицит доверия к ревнуемому и/или провокативное поведение последнего, невротическая потребность оказаться униженным и оскорбленным, вытесненное желание увидеть акт партнера с кем-то чужим, тиранические черты характера… словом, среди истинных причин можно раскопать что угодно, кроме разве что любви. И непосредственные поводы для ревности тоже всегда найдутся: например, случайно прошедший мимо мускулистый красавец; неосторожно брошенный на него (или им) заинтересованный взгляд; странная СМСка в телефоне ревнуемого; «дружеские» нашептывания, подметный платок…
Кстати, о друзьях и платках. С легкой руки англичан Дж.Тодда и К.Дьюхерста, опубликовавших статью в одном из специальных журналов (1955), бред ревности стали называть синдромом Отелло. Это название по сей день мелькает иногда в околомедицинских текстах, однако в профессиональной среде оно не прижилось, да и не могло прижиться. Дело в том, что структура переживаний и логика поступков мавра в великой трагедии – они не бредовые. У несчастного доверчивого Отелло повод для ревности все-таки был; индуцированный извне, подло подстроенный, но был. И глубинные психологические причины ревновать (см. выше) тоже были, а как же. И в чудовищной его аффективной реакции прослеживается вполне понятная внутренняя причинно-следственная связь.
Но страдай Отелло бредом ревности, и история выглядела бы совершенно иначе. Например, мавр равнодушно пожимает плечами, отмахивается от Яго с его подначиваниями («Кассио – это и так ясно, не до него сейчас», или даже «Не неси бред, Яго, при чем тут Кассио?!») и продолжает работать перфоратором, пробождая отверстие в спальню: необходимо поймать Дездемону in flagrante delicto, то есть в процессе «реальной» измены мужу со статуей Аполлона; с тенью отца Гамлета; с внучатым племянником; с начальником отдела, в котором работает Дездемона, ибо начальник специально для этого недавно развелся; с продавцом мандаринов и шестью его кунаками; с персидским котом; с …
В это перечисление с равной вероятностью попадает любой объект или субъект. Если вы сейчас улыбнулись (и если вообще патология такого уровня может вызвать улыбку), то совершенно напрасно: финал может оказаться тем же самым, что и у Шекспира. Или непредсказуемо другим.
Мы ведь говорим не о ревности, а о бреде ревности.
В отличие от так называемой минус- или негативной симптоматики (регресс различных сфер психики вследствие болезни), бред относится к продуктивным расстройствам – продуктивным, конечно, не в смысле личностного роста и успеха, а в части порождения новой, болезненной интрапсихической реальности. Преморбидные личностные особенности (педантизм, скрупулезность, некоторая вязкость, аккуратность, т.н. паранойяльный стиль мышления, тревожная мнительность и т.д.) имеют значение как патопластический фактор, но наличие этих качеств вовсе не является облигатным признаком, – а что до конкретных поводов, то бред ревности в них не нуждается. Он их продуцирует сам или обходится вовсе без них. Иногда они ему только мешают.
Говоря об этиопатогенезе и нозологической принадлежности, следует заметить: бред ревности – это, собственно, не болезнь. Это действительно синдром, то есть устойчивая, повторяющаяся в рамках той или иной (различной) психопатологии, диагностически распознаваемая совокупность симптомов, которая обладает собственной спецификой и закономерностями развития. Иные западные авторы оспаривают обязательную принадлежность к каким-то «рамкам», т.е. наличия более общей психопатологической почвы в основе бреда. Вообще, известно, что по сравнению с отечественными западные специалисты гораздо более склонны к недооценке органических факторов, психологизации душевных болезней и избеганию «больших» диагнозов. Это не значит, что западные коллеги хуже или лучше; возможно, они просто больше измучены политкорректностью, бодрыми оптимистичными методичками ВОЗ «для родственников» (лучшее лекарство, господа, – это группы самопомощи больных), предчувствием очередной антипсихиатрической волны, а главное – психодинамическими теориями, которые у них, что называется, в крови. Словом, в западной литературе встречаются трактовки бреда ревности с психоаналитических, юнгианских, бихевиористских и других аналогичных позиций, – как самостоятельного, изолированного и инкапсулированного расстройства. Порой это драматически противоречит описываемой в самих же публикациях клинике, легко узнаваемой и всем известной, ну да Бог с ним: любая точка зрения хороша, лишь бы вылечивала. С этим, однако, немного сложнее.
В МКБ-10 нет отдельной нозологической единицы «Бред ревности». Это всегда часть чего-то большего. Бред ревности развивается либо на фоне хронического алкоголизма с соответствующей ему деградацией, либо в рамках пресенильных и сенильных атрофических процессов, сосудистой деменции, инволюционного параноида и других органических расстройств, – либо, чаще, в структуре прогредиентного шизофренического процесса, причем обычно не сразу. В большинстве таких случаев бред ревности окончательно оформляется после 30-35 лет, и к тому моменту, даже если нет «симптоматики первого ранга» (по тому же Шнайдеру), – ретроспективно можно обнаружить целый ряд зарничных симптомов параноидного регистра, в том числе и проявления все более странной, иррациональной, заметно нездоровой ревности. Классические галлюцинаторно-параноидные эпизоды в анамнезе, впрочем, тоже присутствуют почти всегда, но обычно тщательно диссимулируются.
Женщины страдают этим расстройством намного реже мужчин (но страдают, безусловно, тоже); их гендерным эквивалентом можно считать бред любовный или бред эротический, однако это отдельный разговор. Бред же ревности – все-таки больше мужская прерогатива; в этом как раз и чувствуется мощнейший императив эволюции как глубинной причины, равнодушной и предельно целесообразной: конкурируй, побеждай, обладай монопольно или исчезни со своим родовым генофондом лузера.
Согласно данным специальных исследований (см., напр., Шестаков Д.А., 1992), до 35% всех женоубийц в качестве мотива приводят ревность (остальная доля, наверное, приходится на разного рода Раскольниковых, Чикатил, убийц по неосторожности, пьяных водителей и пр.), причем подробный анализ криминальной статистики не обнаруживает тенденции к снижению этого показателя (Нагаев В.В., 2000).
Симптоматика
Учитывая вышесказанное, далее будем говорить о бреде ревности в мужском варианте. Для получения гендерной инверсии достаточно изменить родовые окончания.
Осевым, синдромообразующим симптомом данного расстройства выступает чувство… ну, понятно. Однако следует понимать также, что в словосочетании «бред ревности» ключевым является первое слово, а не второе. Остальное – нюансы, во многом детерминируемые клиническими особенностями основного заболевания. Так, лица с хроническим алкоголизмом, возрастными дементирующими процессами или иной органической патологией зачастую небрежно подходят к сбору доказательной базы. Им достаточно «просто знать, и всё», либо же опираться на незатейливые люмпен-пролетарские силлогизмы вроде: «Все женщины – бл… удницы. Ты – женщина. Следовательно, ты – …». Дефиниции и обвинения, которые в этом случае ревнуемая выслушивает в свой адрес, заставили бы покраснеть самый разнузданный организм из подворотни. У алкоголиков и «органических» пациентов, кроме того, в силу ряда причин гораздо ниже тот порог, за которым заканчивается мужчина и начинается грозный единоборец, кулачный боец и суровый наказыватель неверных жен, – иногда импульсивный, эксплозивный и отходчивый, а иногда трудолюбивый и добросовестный, как ветеран охоты на ведьм во времена инквизиции.
Иное дело, когда бред ревности развивается в рамках шизофрении, особенно если больной обладает высоким интеллектом или, упаси Боже, имеет отношение к силовым структурам, что зачастую долго остается возможным благодаря фасадной сохранности социальных и профессиональных навыков. В некоторых случаях сбор «доказательств» осуществляется с применением таких технических средств и, главное, с такой неистощимой изобретательностью, по сравнению с которой ЦРУ показалось бы мелкой склочницей у замочной скважины.
Дети, которые растут в таких семьях, – один из наиболее тяжелых и трудноразрешимых аспектов проблемы. Эти сцены не предназначены, собственно, и для взрослых глаз, но детскую психику они попросту уродуют, порой необратимо. Самое страшное начинается тогда, когда ребенок становится заложником психологическим, финансовым («Подашь на развод – не дам денег, а алименты оформят минимальные, по официальной-то зарплате») или непосредственным, в самом прямом смысле слова, орудием шантажа. Такие ситуации особенно сложны для жертвы в тех случаях, когда мужу и отцу в течение длительного времени удается поддерживать все ту же сугубо внешнюю, фасадную видимость обычной, крепкой, дружной, здоровой семьи («Тебе все равно никто не поверит»). К счастью, в большинстве случаев пациент на словах декларирует любовь и неспособность жить без сына / дочери / детей, но по мере нарастания негативной апатико-абулической симптоматики постепенно утрачивает к ним всякий интерес, – не забыв при этом объявить, что дети не его, а «принесенные в подоле» и «нагулянные от любовников».
Бытует в психиатрии неофициальный, но достаточно меткий жаргонизм: «вплести в бред». Так вот, в структуру монотематических бредовых переживаний пациентом может быть «вплетен» порой самый неожиданный, казалось бы, человек, – например, врач. Но здесь логика, по крайней мере, понятна: сговорился с женой-изменщицей, чтобы «упечь в психушку, а уж потом»… (варианты – получил взятку, проводит научный эксперимент, подговорил или запугал родственников, желает отобрать не только жену, но и квартиру, и т.д., и т.п.).
Зачастую ничего особо не меняет развод с переездом: пациент, применяя уже хорошо развитые, отточенные за долгие годы детективные навыки, рано или поздно узнаёт новый адрес и код подъездного замка, и начинается бесконечное столпничество под дверью, нескончаемые разговоры все о том же, ночные молчания в телефонную трубку, потоки сообщений в электронную почту и социальные сети, разбитые окна (если этаж позволяет), и снова попытки «выследить и доказать». Снова и снова. Снова и снова…
Если это бред ревности, больной найдет неопровержимые доказательства измены даже в космосе, прожив вдвоем с ревнуемой полтора года на космической станции и там же выпустив ее из поля зрения на пять минут.
И даже если происходит реализация бреда, т.е. больной наблюдает объективно совершаемый адюльтер наяву, своими глазами, или получает действительно неоспоримые доказательства, – например, от самой жертвы, доведенной до последней степени отчаяния и «восходящей к высокой степени безумства», – процесс продолжает прогрессировать своим ходом, мышление остается бредовым, а ситуация по-прежнему непредсказуемой.
Кто прав, а кто виноват, и изменяют ли эти жены на самом деле, и если да, то почему, и насколько вески в каждом случае основания ревновать… все это не имеет к теме статьи, поверьте уж, ни малейшего касательства. Это избыточные детали, несущественные подробности, интересоваться которыми профессионалу даже в голову не придет. Это все где-то там, в зоне условной нормы, конфликтологии, психологии семейных отношений, в крайнем случае – неврозологии.
Бред ревности относится исключительно к компетенции психиатра.
А случается действительно всякое.
Когда работаешь в клинике более четверти века, срабатывает закон больших чисел. То, что раньше было строкой в учебнике, превращается в человеческую судьбу. И таких строк с каждым годом все больше.
Пациент ***, 82 года, поступает с тяжелой черепно-мозговой травмой, которую штыковой лопатой нанес ему ревнивый сосед по даче (старше на два года, ревнуемая старше на четыре).
Пациент ***, 32 года, собирает всю семью у экрана, чтобы засвидетельствовать, наконец, факт измены жены (24 года), якобы зарегистрированный записью со скрытой видеокамеры. По убеждению пациента, жена изменяет ему с его же, пациента, родным братом (впоследствии выясняется, что первый брак больного распался по той же причине, после нескольких эпизодов явно неадекватного поведения), и единственные люди, кому он, пациент, поверит – это мама с бабушкой: «Всё сейчас увидите сами, и как скажете, так и будет!». Вся семья живет в большом частном доме. Об установленном видеорегистраторе жена знала. Пациент характеризуется родственниками как мягкий, от природы интеллигентный, очень аккуратный, «нудноватый», но заботливый семьянин и любящий муж. Отношения с братом стабильно-хорошие (!), родственные и, кроме того, деловые – братья являются партнерами по мелкому бизнесу. На экране ровным счетом ничего не происходит: пустая комната и изредка искажения явно технического характера (накануне пациент всю ночь провел за компьютером, якобы очищая запись от помех в программе нелинейного видеомонтажа). Указывая присутствующим на экран, больной неоднократно восклицает с торжествующей интонацией и мимикой: «Вы видели? Ну что, убедились наконец?». Ни мама, ни бабушка, ни брат, ни сама «изменщица» не видят ничего. В то время, когда производилась съемка, братья находились на работе, а жена с трехмесячным сыном (ребенок на грудном вскармливании) пребывала дома, причем практически постоянно на глазах у матери больного и его бабушки, о чем те и сообщают пациенту в резкой форме. После просмотра пациент, даже не особо раздосадованный «слепотой» или «сговором» ближайших родственников (ни то, ни другое вслух не высказал), с загадочной ухмылкой смотрит на жену – и остается при собственном мнении, т.к. «увидел все, что ему нужно», а остальным предоставит «в следующий раз более качественную запись». Известно, что в течение года перед описываемыми событиями больной стал выпивать по вечерам, дабы «заглушить невыносимую душевную и сердечную боль от постоянных измен жены» (жена в тот период несколько раз госпитализировалась с угрозой срыва беременности). Через три месяца после «просмотра» пациент поступает в стационар с клиникой отека мозга, причем доступные анамнестические сведения не исключают истинной суицидальной попытки [слово «истинной» употребляется здесь как антоним гораздо более распространенным демонстративно-шантажным попыткам – прим. Лахта Клиники]. Через сутки пребывания в коматозном состоянии – exitus letalis.
Пациент ***, 38 лет, служащий одной из контролирующих структур исполнительной ветви власти, находится в специализированном отделении СПЭ [судебно-психиатрической экспертизы – прим. Лахта Клиники]. В течение многих лет упрекал «слишком молодую и красивую жену» (по собственной формулировке больного) в ветреном поведении, непрестанном флирте «со всем, что движется», а затем и в супружеских изменах. В последние 2-3 года каким-то образом прослушивал телефон, установил сервис-маячок (трекер местонахождения абонента), просматривал все СМС-сообщения, взломал ящик электронной почты, затем установил «прослушку» и камеру слежения в офисе жены (частный нотариус, 34 года). На одном из отснятых фрагментов якобы видел, со слов, «промелькнувшую голую спину, явно мужскую, поскольку у жены татуировка не такая и не там». На других видеоматериалах видел также автомобиль марки ВАЗ-2103 неподалеку от гаража, из чего заключил, что жена в гараже занималась любовью со своим «бывшим», т.к. у того тоже «раньше был Жигуль» (какой именно модели, больной не знает). Дома неоднократно заявлял, что ощущает к себе пристальное внимание и, видимо, слежку на работе, но всякий раз рационализировал переживания тем, что «действительно ведь потом приходили проверки». Стал выпивать, но практически не пьянел [атипичная реакция на алкоголь и другие психоактивные вещества нередко встречается при шизофрении – прим. Лахта Клиники]. Вплоть до самой госпитализации продолжал работать; согласно служебной характеристике, отличался добросовестностью, уравновешенностью, исполнительностью, высоким чувством ответственности, часто засиживался на работе допоздна, чтобы уложиться в сроки сдачи документации и не допустить ошибок. В то же время, обращался за помощью к семейному психологу, невропатологу, «экстрасенсу», а затем был даже госпитализирован в частный центр реабилитации лиц с наркозависимостью, т.к. имел место психотический эпизод с галлюцинаторными переживаниями и психомоторным возбуждением: «видел» сквозь забор, как жена в парковой зоне занимается сексом с двумя кавказцами, пытался сломать ограждение, позвонил родственникам (сестре и ее мужу) – которые, по счастью, случайно проезжали неподалеку и успели увезти больного до появления полиции. На следующий день выписался из реабилитационного центра, потому что там, со слов, «хотели уколами превратить в овощ, и вообще не понравилось лечиться с наркоманами». Еще через три месяца обратился в частную клинику к психотерапевту, настаивал на немедленном обследовании жены, мотивируя это тем, что «жить с ней стало невыносимо из-за постоянного вранья и измен»; демонстрировал найденный в ее машине чек из парикмахерской, в которой супруга «в то время и в тот день никак не должна была находиться». Высказывал искреннее недоумение по поводу того, что жена собирается переезжать с сыном к своим родителям из-за «какого-то там права на личное пространство». На приеме, вместе с тем, был вполне спокоен, за рамками бредовой фабулы адекватен, всесторонне ориентирован и даже формально-критичен к собственному состоянию, которое охарактеризовал как мучительное и нуждающееся в медицинской коррекции. Обещал «подумать» над рекомендацией психотерапевта, который осторожно предложил госпитализацию и обещал содействие. Через две недели соседи, встревоженные шумом и криками, вызвали полицию, сотрудники которой, в свою очередь, – «Скорую». Как оказалось, больной увидел подъехавшую к подъезду машину жены, и по походке последней «внезапно понял» [описывается так называемый «ага-феномен», встречающийся при шизофрении – прим. Лахта Клиники], что сейчас она в извращенной форме будет изменять ему в лифте. Пока жена поднималась в лифте на двенадцатый этаж, во всех подробностях представлял себе, слышал и даже «почти видел», как это происходит. Было совершено убийство, способ которого…
…и все прочие подробности мы оставляем для беспристрастного анализа судебно-медицинским экспертам. Есть отличная такая поговорка, которую взять бы на вооружение всем масс-медиа: «Бывают кадры для телевизора, а бывают для судмедэксперта, и нельзя путать одно с другим».
Да и не добавишь уже к вышесказанному ничего существенного.
Диагностика
Диагноз устанавливается психиатром на основании жалоб больного и анамнестических данных, предоставленных пациентом и родственниками, а также по результатам осмотра, клинической беседы и дополнительных исследований, в первую очередь ЭПО [экспериментально-психологическое обследование – прим. Лахта Клиники]. В случае диагностических затруднений, напр., недостаточности или противоречивости полученных данных, проводится общебольничный клинический разбор или собирается кафедральный консилиум.
Лечение (вместо заключения)
Лечение производится в условиях стационара. Терапевтическая схема выбирается в зависимости от того, какое именно заболевание было диагностировано и подтверждено в ходе тщательного обследования. Лечение соответствует стандартным протоколам оказания помощи при данном заболевании, с учетом его синдромологической структуры, типа течения и актуального состояния больного.
А теперь поговорим о самых важных, может быть, вещах, ради которых и писалась данная статья.
Такие оценочные конструкты, как «хороший-плохой», «добрый-злой», «справедливый-несправедливый» и т.д., здесь неприменимы, они неизбежно заводят в тупик; а напрашивающийся конструкт «вменяемый-невменяемый» – это вообще категория не моральная и не медицинская (как думают многие). Это решение суда.
Бред ревности любой этиологии – одно из тяжелейших расстройств психики, оно чрезвычайно плохо (если вообще) поддается коррекции, и его исход в отдельных случаях, при отсутствии своевременной специализированной медицинской помощи, действительно может оказаться драматическим или трагическим. Единственно возможная ось психосемантических координат, в которой мы можем осмыслить изложенное и остаться при этом людьми (не мстителями, не карателями, а людьми) – это ось «здоровый-больной».
В отношении душевнобольных существует множество предрассудков, поверий, идиотских анекдотов, голливудских психоспекуляций, архетипических установок коллективного бессознательного и вполне осознанных обыденных предубеждений. Проблема социальной стигматизации лиц, страдающих психическими расстройствами, стоит весьма остро по всему миру. Об этом много и с тревогой пишут на разных языках очень умные, многоопытные, экстра-профессиональные, часто увенчанные высокими научными регалиями, – но так и не выгоревшие, так и не ставшие равнодушными дядьки и тетки. Крайне не хотелось бы их подвести, оставив такое впечатление, которое подпитывало бы живучую (или, скорее, дремучую) уверенность в том, что все «психи» – это агрессивные, жестокие, опасные для себя и окружающих маньяки, которых надо как можно быстрее и надежней упрятать за заборы с колючей проволокой. Человечество всё это уже проходило, как проходило и другую крайность: антипсихиатрическую кампанию «деинституционализации» в западных странах, когда благодаря активной общественной пропаганде, борьбе за «свободу личности» и соответствующим произведениям искусства (например, книге К.Кизи «Пролетая над гнездом кукушки» и гениальной одноименной экранизации М.Формана) в качестве источников душевных болезней стали восприниматься психиатрические больницы, а «врагами свободы и гуманизма номер один» сделались специалисты психоневрологического профиля. Все это уже было, и сейчас наступил зыбкий баланс. Зыбкий, потому что вопросы этики и человечности – они самые сложные. Это давно известно. Они гораздо сложнее, чем квантовая механика или счета за жилищно-коммунальные услуги.
Синдром, о котором здесь написано и рассказано – исключение. Одно из немногих исключений, когда психическое расстройство действительно сопряжено с определенной опасностью в прогностическом плане. Но даже этот риск реализуется редко; многие семьи так и доживают до глубокой старости.
Человек, которого выше мы называли «ревнующий», «ревнивец» (крайне неудачное, кстати, словцо, какое-то вульгарно-фарсовое), а также «пациент» и «больной» – этот человек живет в аду. Что такое «нормально» ревновать жену и насколько это чувство бывает мучительным, пыточным – представить, пожалуй, может только читатель-мужчина. Что такое сверхценная ревность – сможет приблизительно понять специалист, да и то лишь благодаря развитой эмпатии и богатому опыту общения с такими пациентами.
Что испытывает человек с бредом ревности – на самом деле не знает никто. Он несет внутри преисподнюю, которая милосердно сокрыта от наших органов чувств и от нашего здорового, интактного, ничем (кроме сотни тысяч лет полуобезьяньей жизни) не замутненного абстрактного мышления.
«Милосердно» – заметили, как промелькнуло это слово? Оно обязательно прозвучало бы в данном контексте, и когда же еще, как не сейчас.
Человек как некий собирательный образ, о котором мы говорили, – он тяжело болен.
Вот точно так же человек с бредом ревности (и с любым другим бредом тоже) не может не думать о том, о чем он думает круглые сутки. Он не может усилием воли поступить иначе, чем он поступает. Для него естественные безусловные рефлексы, мыслительные и поведенческие – это то, что создано в его мозгу болезнью, и будь она трижды проклята, эта болезнь.
Болезнь. Но не человек, ею страдающий.
И поэтому: женщины, уникальные вы наши, феноменальные, неповторимые, не похожие ни на каких других женщин земного шара. Женщины, которым выпала доля столкнуться с бредом ревности. Вы очень наблюдательны и чувствительны, вы сразу поймете, где заканчивается большая-пребольшая ревность и начинается маленький-премаленький, поначалу и не приметный вовсе, скромненький такой бред.
Существует феномен интуитивной бытовой диагностики. Вы поймете сразу, что дело принимает какой-то совсем уж странный оборот. И одной ревностью дело не ограничится. Присмотритесь. Сравните с тем, как оно было два, четыре, шесть с половиной лет назад.
Многим из вас хватает сил, молчания и милосердия годами терпеть то, что мужчина не вынес бы и неделю. Вы не можете оставить любимого, вы не хотите лишать детей отца, вам не на что и негде будет жить… поймите, пожалуйста: лучше жить «не на что и негде», но с детьми, чем не жить вообще. Не играйте с огнем, не рискуйте собой и жизнью того человека, который внешне до сих пор неотличим от вашего мужа.
Единственное, что можно со всем этим поделать – лечить. Ничего другого, кроме психиатрии, на этот случай пока не придумано, поэтому не бегайте вы по гадалкам и бормотуньям, уважайте хоть немного себя и больного человека рядом с вами. Будьте милосердны по-настоящему.
Это лечится плохо, мы пока не знаем триггеров, не знаем всех механизмов, у нас несовершенная психофармакология, и да, не все наши санитары окончили Кембридж, вернувшись оттуда с манерами лорда. Но это всё, чем мы располагаем на сегодняшний день. Завтра обязательно будет лучше, мы тоже не стоим на месте и пытаемся развиваться вверх. Самое милосердное, что вы можете сделать сегодня, – это привести мужа к нам. А потом уже подниматься на лифте, ехать в офис, сидеть в парикмахерской и ставить машину в гараж.
Не сможете, не простите себе потом, не согласны, не верите старому патопсихологу – тогда просто соберите чемодан, стисните зубы, возьмите детей подмышку и уходите. А лучше уезжайте, и чем дальше, тем лучше. Как у Стругацких: все остальное, – судьба. Но уже не ваша.
Потому что бред ревности, повторимся, – это не ревность, а бред.
Чем бы ни был обусловлен этот синдром, он не шутит и не «накручивает себя», здесь все очень всерьез и очень по-взрослому.
И все-таки это лечится, симптоматика все-таки купируется и редуцируется, негативные изменения блокируются и тормозятся нейролептиками последнего поколения.
Оно лечится. Но «само» не проходит.
Ну что ж, тогда хотя бы перечитайте, пожалуйста, эту статью еще раз.
