Что такое морфология зуба

Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие

В настоящем пособии описан морфогенез зубов с учетом его возможных отклонений под воздействием дестабилизирующих факторов, изложены методы изучения морфологии зубов; рассмотрены аномалии развития зубов. Рисунки зубов во всех нормах выполнены с натуральных препаратов. В книге приведен глоссарий.

Оглавление

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Общая морфология зубов

Зубы (dentes) — органы, состоящие из твердых тканей (дентин, эмаль, цемент) и пульпы, принимающие участие преимущественно в механической обработке пищи (рис. 1).

Рис. 1. Общая анатомия зуба (схема).

1 — коронка зуба; 2 — шейка зуба; 3 — корень зуба; 4 — бугорок зуба; 5 — пояс; 6 — верхушка корня зуба; 7 — эмаль; 8 — дентин; 9 — пульпа зуба; 10 — пульпа коронки; 11 — пульпа корня; 12 — дополнительное ответвление канала корня; 13 — цемент; 14 — отверстие дополнительного ответвления канала корня; 15 — острие зуба; 16 — полость зуба; 17 — рог пульпы; 18 — полость коронки; 19 — канал корня зуба; 20 — верхушка острия; 21 — отверстие верхушки корня зуба.

Основу зуба составляет дентин, который ограничивает полость зуба (cavitas dentis). В полости находится пульпа зуба, обеспечивающая его трофику. Снаружи часть дентина покрыта эмалью, а часть — цементом.

В каждом зубе выделяют коронку (corona dentis), корень (radix dentis) и шейку (cervix dentis). К о р о н к а представляет собой часть зуба, соответствующую расположению эмали. К о р е н ь отграничен от коронки линией эмалево-цементного соединения. Ш е й к а з у б а — это часть зуба, которая находится между коронкой и корнем. По л о с т ь з у б а представлена полостью коронки (cavitas coronalis) и каналом (каналами) корня зуба (canalis radicis dentis).

Корни зубов у человека располагаются в альвеолах альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (текодонтная система). Соединение зуба в зубной альвеоле называют вколачиванием (gomphosis), или зубо-альвеолярным соединением (articulatio dentoalveolaris).

Зуб рассматривают в разных позициях в естественном для него положении. Положение зуба перед исследователем носит название нормы зуба. Принято рассматривать зуб в следующих нормах: вестибулярной, язычной, окклюзионной, медиальной (мезиальной) и дистальной. При описании зуба дают характеристику границ (контуров зуба) и рельефа его поверхностей.

Зубы, занимающие одноименную позицию по отношению к зубу противоположной стороны зубной дуги (антимеры), имеют особенности строения, которые позволяют определить принадлежность зуба к одной из сторон (латерализовать его). К основным признакам латерализации относятся: признак угла коронки, признак кривизны коронки и признак положения корня.

В процессе онтогенеза происходит полная замена зубов одной генерации (молочных) зубами другой генерации (постоянными). Такой тиПсмены зубов называется дифиодонтным. Для человека характерно наличие в одной зубной дуге различных по размерам и форме зубов (гетеродонтная система). По признаку гетеродонтности выделяют несколько групП(форм, классов) зубов.

Закономерности морфологии зубов, присущие зубочелюстной системе человека в целом, а также различия в строении между классами зубов и зубами в пределах класса объясняют с позиции гипотезы морфогенетических полей [Butler P.M., 1939; Dahlberg A.A., 1945]. Согласно этой гипотезе, выделяют ряд полей, или областей, воздействия генов, обусловливающих морфологические признаки зубной системы в целом (общие поля) и особенности строения зубов отдельных классов (класс-специфические поля).

Уподобление зуба, расположенного на границе с другим классом, зубам соседнего класса, объясняют «наложением» соседних класс-специфических полей. Область наиболее интенсивного проявления воздействия поля называют его полюсом, а зуб, находящийся в полюсе, — ключевым, или стабильным. Ключевой зуб характеризуется наиболее высоким уровнем дифференциации, расположен по мезиальной границе каждого класса и в наименьшей мере подвержен редукции.

В эволюции зубной системы человека о редукции свидетельствуют уменьшение размеров и выраженность морфологических признаков зубов.

Проявления редукции увеличиваются по мере удаления от ключевого зуба и характерны для вариабельных зубов, расположенных в дистальных отделах каждого класса (группы).

Среди постоянных зубов по форме, размерам и функциональным особенностям выделяют четыре группы: резцы, клыки, малые коренные зубы (премоляры) и большие коренные зубы (моляры). Постоянные резцы, клыки и премоляры прорезываются на месте молочных резцов, клыков и моляров и относятся к замещающим зубам. Постоянные моляры прорезываются позади молочных и поэтому называются добавочными.

Закономерности формы и строения зубов человека становятся более понятными с учетом выделения структурной единицы зуба — одонтомера, который представляет собой гомолог простого конического зуба низших представителей животного царства и включает коронку, корень и полость. Наиболее близок по структуре к одонтомеру однокорневой зуб. На коронке одонтомера с вестибулярной стороны находятся вертикальные валики (как правило, их три). На язычной стороне имеются главный (треугольный) гребешок и краевые гребешки — мезиальный и дистальный, разделенные бороздами. У основания коронки одонтомера располагается пояс. Пояс зуба, с филогенетической точки зрения, является основной репродуктивной зоной, которая дает начало образованию язычного бугорка (у места слияния краевых гребешков).

Типичным по структуре для одонтомера является клык. При редукции главного бугорка форма клыка напоминает резец. При «слиянии» одонтомеров, согласно конкресцентной теории [Матвеев Б.С.,1962], образуются многобугорковые (многокорневые) зубы. Зная конструкцию одонтомера, легко объяснить макроструктуру многокорневых зубов. Бугорки жевательной поверхности, каждый из которых соответствует острию одного одонтомера (cuspis dentis), разделены бороздами первого порядка.

Структурные компоненты в пределах одонтомера (треугольный и краевые гребешки) отграничены менее глубокими бороздами второго порядка.

Появление дополнительного одонтомера отражается на форме зуба («моляризация» премоляров при трехбугорковой и трех-корневой их форме, выраженность «системы Карабелли») и сопровождается образованием борозд третьего порядка.

Несмотря на принятые в современной номенклатуре названия анатомических деталей зуба, некоторые его структуры в литературе авторы называют по-разному. Поэтому обозначение морфологических элементов зуба также целесообразно интерпретировать с учетом формы одонтомера. Так, например, у премоляров верхней челюсти по мезиальному и дистальному краям окклюзионной поверхности проходят гребешки, которые называют поперечными гребешками [71], краевыми гребешками [89], аппроксимальными краевыми выступами [35].

Рассматривая зуб с позиции преобразования одонтомеров, следует отметить, что у бугорков жевательной поверхности уже имеются краевые гребешки, отделенные от треугольного неглубокими бороздами (второго порядка), степень выраженности которых варьирует в широких пределах.

Источник

Новые аспекты оценки морфологии зубов

Для достижения превосходных эстетических результатов стоматологического лечения необходимо во всех деталях понимать особенности морфологии каждого зуба, которые влияют как на этап проведения реставрации, так и на этап препарирования зуба. Мини-инвазивные керамические реставрации характеризуются высоким уровнем успешности, но эффективность их использования гораздо выше при адгезивной связи с эмалью, нежели с дентином. Данные исследований демонстрируют, что виниры, зафиксированные в границах дентина, характеризуются в 10 меньшим уровнем успеха по сравнению с таковыми, зафиксированными на эмали. Поэтому перед тем, как проводить препарирование, врач должен четко понимать толщину эмали на разных участках, дабы не компрометировать будущий результат лечения. Данный аспект лечения стал еще более актуальным, учитывая всеобщую тенденцию к распространённости минимально инвазивных вмешательств. Мини-инвазивные подходы позволяют в наибольшей мере сохранить исходный объем тканей зуба. С другой стороны, реализация минимально инвазивных подходов лечения попросту невозможна без целостного понимания особенностей морфологии зуба.

Минимально инвазивное препарирование

Сразу в нескольких проведенных исследованиях было продемонстрировано, что сохранение эмали, особенно ее краев, значительно повышает прочность и сопротивление на разрушение керамических реставраций, а также значительно уменьшает риск их разрушения. Для контроля глубины препарирования можно использовать специальные боры для маркировки препаровочных борозд. Объем необходимой редукции тканей зависит также от типа используемого материала и оттенка зуба, на который изготавливается реставрация. Изменение оттенка зуба на один порядок требует препарирования тканей толщиной от 0,2 мм до 0,3 мм. Например, для изменения оттенка зуба посредством реставрации от А2 до А1 необходимо обеспечить редукцию 0,3 мм слоя тканей, а при переходе от А4 до А1 – 0,9 мм толщины эмали (фото 1). Однако, как было показано на поляризационных фотографиях срезов резца (фото 2), толщина эмали является вариативной в разных участках. Средняя толщина эмали на внешней поверхности резца изменяется от апикальной трети (приблизительно 1,0 мм) до средней (приблизительно 0,9 мм) и пришеечной трети (приблизительно 0,3 мм) (фото 3).

Фото 1. Иллюстрация необходимого объема препарирования при коррекции оттенка зуба.

Фото 2. Поляризационная фотография среза центрального резца.

Фото 3. Средняя толщина эмали на разных участках резца.

Без понимания данной специфики даже с использованием маркировочных боров невозможно обеспечить надлежащего сохранения тканей эмали. Также необходимо понимать, что в большинстве случаев, когда мы препарируем зуб под винир, то его контур, соответственно, будет несколько изменен, исходя из эстетических потребностей. А это значит, что в некоторых участках нам придется провести минимальную редукцию, а в некоторых – более выраженную. Идеальной концепцией планирования вмешательства является ориентация на конечный результат – врач всегда должен помнить, чего он хочет достигнуть в конце. Для этого целесообразно изготовить композитную репродукцию конечных реставраций и использовать ее в качестве ориентира в ходе выполнения препарирования на зубах. Таким образом, можно обеспечить лучший контроль за глубиной препарирования.

Основы морфологии зубов

Понятно, что клиницисты должны понимать морфологию зуба во время проведения препарирования, но насколько данная морфология важна для выполнения будущей реставрации? Цель косметической стоматологии состоит в улучшении визуального профиля зубов, коррекции их цвета, формы, положения, размера и взаимоотношения с другими единицами зубного ряда. Несмотря на то, что на сегодняшнее время доступно огромное количество материалов для выполнения эстетических реставраций, роль морфологии зуба при выборе таковых еще никто не отменял. Согласно Kataoka и Nishimura, для воссоздания эстетически приемлемого контура зуба, стоматологии должны учитывать три базовых элемента морфологии. Первый элемент объединяет в себе три варианта геометрической формы зуба: квадратную, овоидную (коническую) и треугольную. Второй элемент предполагает учет вторичных анатомических особенностей, то есть отдельных долей. Таковые формируются в результате нормального развития зуба, и могут быть представлены вариантами углублений и волнистостей, которые и формируют уникальность контура коронки. Третий элемент включает в себя текстуру зуба. Изменение отражающей поверхности может в значительной мере повлиять на внешний вид коронки. По сути, текстура зуба представляет собой элемент вторичной анатомии, который определяется физическими характеристиками эмали, включая наличие вертикальных долей, горизонтальных и пришеечных гребней, или перикиматов. Перикиматы и другие более вариативные формы поверхности эмали обычно встречаются у пациентов молодого возраста. Потеря таких уникальных признаков в старшем возрасте развивается из-за феномена физиологической стираемости, ввиду которого форма зубов со временем нивелируется. Также форма поверхности зуба влияет и на то, как с ней буде взаимодействовать свет: если форма зуба выпуклая – то она кажется более глянцевой, если же наоборот – вогнута, то она кажется матовой (фото 4).

Фото 4. Глянцевый вид зуба в участках выпуклых поверхностей, и более матовый – в участках вогнутых поверхностей.

Возможность воссоздания адекватной текстуры зуба является важным фактором в имитации его естественной морфологии, которую следует учитывать при использовании разных материалов для реставрации. Elgendy и коллеги продемонстрировали, что ни одна из методик использования композита не обеспечивает надлежащей репродукции морфологии зуба с учетом критериев долгосрочной стабильности цвета и оптических характеристик реставрации.

Создание косметических иллюзий

Основным инструментом для воссоздания максимально естественных реставраций являются возможность управления оптическими характеристиками таковой и прогнозированость взаимодействия со светом. Мы воспринимаем объекты в зависимости от того, как от них отражается или отбивается свет. Этот же принцип можно использовать при коррекции формы и размера коронки зуба. Даже с учетом того, что сама по себе форма передних зубов является крайне важной, не менее значимыми остаются такие элементы морфологии, как линии и углы, которые формируются в участках контакта. Чем дистальные или мезиальнее расположены линии углов перехода вестибулярной поверхности в контактную, тем более плоскими кажутся зоны контакта, и тем визуально шире выглядит зуб. Например, пациент обратился за помощью после предварительного лечения композитными винирами с жалобой на то, что его зубы выглядят чрезмерно широкими (фото 5). Он переживал, чтобы керамические виниры не выглядели аналогично. Зеленые и красные линии на фото демонстрируют соотношение линий углов переходов в контактные зоны, из-за которых визуальное восприятие формы зуба может изменяться.

Фото 5. Сравнение линий углов переходов в контактные поверхности в случае с композитными и керамическими винирами.

Понимание всех возможностей воссоздания косметических иллюзий играет важную роль в процессе закрытия диастем. При отсутствии ортодонтического лечения закрытие диастем керамикой или композитом часто провоцирует визуально слишком широкий вид зубов. В случае, изображенном на фото 6, пациент обратился за стоматологической помощью по поводу наличия пространства между своими центральными резцами. После отказа от ортодонтического лечения было принято решение выполнить две композитные реставрации для закрытия диастемы. Выбор композита вместо керамики позволил минимизировать объем редукции твердых тканей. Формированием адекватных зон перехода врачу удалось добиться эстетически приемлемого эффекта закрытия диастемы при реализации минимально инвазивного подхода к вмешательству (фото 6). Таким образом, использование возможностей косметических иллюзий позволяет добиться эффективного результата даже в тех ситуациях, которые предварительно казались чрезвычайно сложными с точки зрения их клинического решения.

Фото 6. Вид до и после лечения диастемы без применения ортодонических методов вмешательства.

Наверное, самим важным аспектом эстетической реставрации остаётся ее форма. Конечно, оттенок также может влиять на восприятие размера и вид коронки: чем ярче зуб – тем он кажется большим в размерах. Данный эффект Вы можете увидеть на фото 7, где один и тот же зуб сфотографирован при разной яркости. Это один из наиболее мощных инструментов формирования иллюзии формы. Также необходимо помнить, что высота зуба также влияет на восприятие его ширины. Если взять два зуба одинаковой ширины, то более высокий из них будет казаться менее широким. Вот почему более высокие люди кажутся более худыми. Данный феномен продемонстрирован на фото 8 – добавление незначительной длины формирует более узкий внешний вид зуба.

Фото 7. Изменение визуального размера зубов при изменении уровня яркости.

Фото 8. Фото до и после незначительной коррекции длины режущего края: на фото после зубы выглядят более узкими.

Выводы

Успешность эстетического стоматологического лечения определяется тремя основными факторами: цветом, формой и текстурой зуба. Понимание принципов оптической иллюзии позволяет в значительной мере влиять на конечную успешность ятрогенных вмешательств. Применение биологических принципов в ходе стоматологического лечения позволяет минимизировать объем направленной редукции тканей и, таким образом, способствует достижению максимально естественного вида керамических реставраций. Кроме того, минимизация глубины препарирования также позитивно влияет на долгосрочность функционирования разных видов ортопедических конструкций. Используя принципы оптической иллюзии, стоматологи могут воссоздавать разные формы зубов посредством коррекции только оптических или в незначительной мере геометрических характеристик. Это позволяет воссоздавать контур зубов более длинным или коротким, узким или широким, при этом проводя корректировку лишь незначительных деталей текстуры. Большинство пациентов недовольны внешним видом своей улыбки, однако при этом они отказываются от ортодонтического лечения. Доступные на сегодня стоматологические материалы позволят подобрать наиболее биологически- и функционально-аургментированный подход к восстановлению формы отдельных зубов и профиля улыбки в целом, в том числе и посредством прямых композитных реставраций или же керамических виниров с минимальной или вообще отсутствующей необходимостью препарирования.

Источник

Морфология зубов и формирование доступа. Зубы верхней челюсти

Центральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 22,5 мм

Коронка центрального верхнего резца, близкая к прямоугольной с вестибулярной стороны и клиновидная с апроксимальной стороны, позволяет создать удобный эндодонтический доступ и идеально расположена для непосредственного осмотра с помощью зеркала. Зуб особенно подходит для начинающего врача, так как в нем канал непосредственно просматривается на треть длины. При наличии освещения волоконной оптикой обзор канала можно улучшить.

Первичное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым небным бугорком экваториальной трети коронки на лингвальной поверхности зуба. Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ориентируясь на окончательную форму полости доступа, делают треугольное отверстие. Трепанация полости зуба часто происходит уже во время первого внедрения. После ощущения «проваливания» в камеру пульпы фиссурный бор заменяют шаровидным бором № 4-6 с удлиненным хвостовиком.

Шаровидный бор используют для расширения отверстия по направлению к резцовому краю. Нужно убедиться, что полость пульпы открыта полностью. Для расширения полости доступа и придания ей окончательной формы может опять потребоваться фиссурный бор. В это время удаляют весь кариозный дентин, значительно изменивший свой цвет и кальцификаты пульпы. Необходимо удалить негерметичные пломбы и обработать апроксимальные кариозные полости, проведя адекватное временное пломбирование.

Для корня довольно характерна конусовидная и резко сужающаяся к верхушке форма. Поперечное сечение корневого канала приближается к треугольному в цервикальной части, постепенно округляясь ближе к апикальному отверстию. Несколько каналов в корне встречаются редко, но дополнительные и латеральные каналы встречаются часто. Апикальное отверстие редко расположено точно на верхушке, обычно оно находится латерально в пределах 2 мм.

Латеральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 8-9 лет

Средний возраст формирования корня: 11 лет

Средняя длина: 22,0 мм

Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к овальной форме, является почти идеальной для эндодонтического доступа, как в случае с центральным резцом. При выполнении доступа к этому зубу также полезно применять освещение волоконной оптикой.

Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной трети на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной формы. Фиссурный бор при выполнении начального раскрытия часто занимает всю узкую полость коронковой пульпы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очистки от кариозного дентина, пигментированных участков и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.

Для окончательного формирования овальной формы полости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.

Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды, режущие эндодонтические инструменты и инструменты для конденсации не контактировали со стенками полости доступа.

Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметичного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбировочными материалами.

Поперечное сечение канала изменяется от овального в цервикальной части до круглого в области апикального отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно в дистальном направлении. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца, но может находиться латерально в пределах 1-2 мм от нее.

В редких случаях доступ осложняется наличием аномалии развития «зуб в зубе», инвагинацией части лингвальной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе пространство, окруженное эмалью и сообщающееся с полостью рта. «Зуб в зубе» наиболее часто встречается в латеральных верхних резцах, но может встречаться и в других зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до полного формирования верхушки. Это образование («зуб в зубе») локализуется в коронке, его нужно обработать механически и удалить или обойти.

Верхний клык

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-15 лет

Средняя длина: 26,5 мм

Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окклюзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. При старении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.

Полость доступа соответствует форме лингвальной поверхности коронки и является овальной. Для получения прямого доступа полость нужно расширять в резцовом направлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней части коронки со стороны неба. Если полость пульпы расположена глубже, то может потребоваться шаровидный удлиненный бор № 4 или 6. При выполнении «выметающего» движения этим бором откроется овальная полость пульпы.

По мере продвижения через цервикальную часть и ниже апикально она остается овальной. Тщательная очистка данной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно уделять внимание направленной обработке файлами.

Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для большинства клыков необходимы инструменты длиной 25 мм и более. Последние 2-3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.

Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов.

Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой корня зуба часто разрушается с образованием фенестрации. Апикальное отверстие обычно близко расположено к анатомической верхушке, но может располагаться латерально, особенно при наличии апикального изгиба корня.

Первый верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-11 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 20,6 мм

Первый верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым.

При утрате моляров на премоляры падает основная жевательная нагрузка. При съемном протезировании эти зубы используют как опорные, что увеличивает воздействие на них вращательного момента. Дополнительные силы вращательного момента вместе с глубокими кариозными поражениями могут вызывать выраженную кальцификацию полости пульпы. Ранняя утрата моляров часто вызывает ротацию премоляров, что может осложнять выявление камеры пульпы.

Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от вершин бугров. Начальное раскрытие делают в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму в щечно-небном направлении. После выявления устья врач должен точно определить наличие соустья, ведущего к устью другого канала. Направление корней можно определить с помощью эндодонтического зонда. Видимое на обычном периапикальном снимке раздвоение корней может указывать на ротацию зуба. При расходящихся корнях требуется меньшее расширение окклюзионного доступа, а при параллельных, наоборот, может потребоваться удаление ткани коронки по направлению к вершинам бугров. Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить подходящими временными пломбами.

Вариантами анатомии корня могут быть сросшиеся корни с раздельными каналами, с сообщающимися каналами или «паутиной», с общим апикальным отверстием и возможным наличием трех корней, что встречается редко, но о нем всегда нужно помнить. В последнем случае устья щечных каналов не будут хорошо видны с помощью стоматологического зеркала. Определить строение канала поможет эндодонтический зонд или тонкий файл. Cams и Skidmore сообщают, что верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Длина корней при использовании интактных бугров как точек отсчета обычно одинакова. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками.

Учитывая возможность вертикальных мезиально-дистальных переломов коронки или корня первого премоляра, перед эндодонтическим лечением нужно удалить все пломбы и тщательно исследовать коронку при волоконном освещении.

Для предотвращения вертикальных переломов коронки или корня после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Второй верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10—12 лет

Средний возраст формирования корня: 12—14 лет

Средняя длина: 21,5 мм

Похожий на первый премоляр по форме коронки, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем овальное. При наличии щелевидного устья врач должен предполагать наличие двух каналов, пока не будет доказано обратное.

Внешняя форма зуба слегка овальная, но в мезиальнодистальном направлении шире, чем у первого премоляра.

Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбами.

Корень может иметь два отдельных канала, соединяющиеся в один, или два канала, взаимосообщающиеся в виде «паутины». Дополнительные или латеральные каналы возможны, но встречаются реже, чем в резцах. Vertucci с соавторами установили, что 75% вторых верхних премоляров имели на верхушке одно отверстие, 24% имели два отверстия и в 1% зубов было три отверстия. Из всех изученных зубов 59,5% имели дополнительные каналы. Эти исследователи сообщили, что если два канала соединяются в один, то небный канал часто направлен к верхушке по прямой линии. Далее они указали, что «если на прямом периапикальном снимке корневой канал резко сужается или даже исчезает, то это значит, что в этом месте он разделяется на два канала, которые или остаются раздельными (тип V), или не доходя до верхушки, снова сливаются (тип II)».

Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме гайморовой пазухи.

Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов после эндодонтического лечения необходимо полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Первый верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 20,8 мм

Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый «6-летний моляр», чаще всего подвергается лечению, представляя при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зубов. При его лечении возникает наибольшее число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несомненно, является одним из функционально важных зубов.

Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину.

Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его устье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоняется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что требует особого внимания при его очистке и инструментальной обработке. К счастью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.

Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно прямой. Он всегда имеет один канал.

Мезиально-щечный корень первого моляра породил больше исследований, клинического поиска и нескрываемого разочарования, чем любой другой корень в полости рта. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных корней изученных первых верхних моляров имелось два апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья. Pineda сообщил, что 42% этих корней имели два канала и два апикальных отверстия. Slowey подтвердил данные Pineda с различием в пределах нескольких процентов. Тот факт, что почти половина этих корней имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они одним отверстием или нет, является достаточной причиной, чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.

Дополнительное устье лежит по центру, между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается при использовании волоконной оптики и путем выявления соустья между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очистке и формированию. Доступ к основному каналу мезиально-щечного корня легче выполнить при правильном создании прямолинейного входа.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.

После лечения для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо выполнить полное закрытие доступа. При показаниях рекомендуется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Второй верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-16 лет

Средняя длина: 20,0 мм

По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Адекватные доступы на обоих зубах обычно можно выполнить без нарушения поперечного эмалевого валика. Второй моляр зачастую легко препарировать из-за прямолинейности доступа к устьям.

Отличительной особенностью морфологии второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра и не так изогнуты.

Три устья могут формировать тупоконечный треугольник, а иногда они расположены почти по прямой линии. Дно пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка воронкообразную форму устьев каналов. Иногда каналы отходят от дна пульпарной камеры под острым углом, вследствии чего возникает необходимость удалить край дентина с целью создания прямолинейного доступа.

Осложнения при выполнении доступа происходят, если моляр наклонен дистально. Начальное раскрытие выполняют фиссурным бором с режущей вершиной, а затем работают коротким шаровидным бором, который лучше всего подходит для раскрытия пульпарной камеры и формирования полости доступа. Затем для установления проходимости канала и его рабочей длины используют ручные инструменты малых размеров. После этого основной объем очистки и формирования можно выполнить при механической обработке файлами в эндодонтическом наконечнике.

Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в перпендикулярной и дистальной проекции под углом.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо полностью закрыть полость доступа. При показаниях сразу после эндодонтического лечения необходимо применить внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Третий верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 17-22 года

Средний возраст формирования корня: 18-25 лет

Средняя длина: 17,0 мм

Утрата первого и второго верхних моляров часто является причиной рассмотрения третьего моляра в качестве основного опорного зуба. Другим показанием для его эндодонтического лечения и покрытия коронкой является наличие полностью функционирующего третьего нижнего моляра.

Прежде чем рекомендовать лечение нужно тщательно исследовать морфологию корня. Многие третьи моляры имеют адекватно сформированный корень и хороший доступ, и нет причин, чтобы не проводить эндодонтическое лечение таких зубов.

Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредсказуема, и прежде чем обещать успешный исход лечения, рекомендуем исследовать морфологию корневого канала.

Проблему доступа может упростить использование механических файлов в эндодонтическом наконечнике. Предварительное изгибание инструментов облегчит их продвижение по извитым каналам.

Учитывая, что после лечения обязательно будет выполнено покрытие зуба коронкой, доступ для лучшей видимости и удобства работы можно слегка расширить. Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и кальцификаты пульпы нужно удалить до начала лечения.

Некоторые третьи моляры могут иметь только один, некоторые — два, но большинство имеет три канала. Их устья могут располагаться в виде треугольника или почти по прямой линии.

Источник