Что такое инцидент в медицине
МЗ РК разработана классификация случаев медицинского инцидента
Министерством здравоохранения РК разработан ПРОЕКТ правил определения случаев (событий) медицинского инцидента, их учета и анализа. Он опубликован на правовом портале «Открытые НПА» для публичного обсуждения. Проект правил определяет порядок определения случаев (событий) медицинского инцидента, их учета и анализа.
В соответствии с редакцией проекта документа, медицинский инцидент представляет собой событие, связанное с оказанием медицинской помощи в соответствии со стандартами организации оказания медицинской помощи и с использованием технологий, оборудования и инструментов, обусловленное отклонением от нормального функционирования организма, которое может нанести вред жизни и здоровью пациента, а также привести к смерти пациента, за исключением случаев, предусмотренных административным и уголовным законодательством Республики Казахстан.
Анализ медицинского инцидента осуществляется посредством внутреннего аудита медицинской организации, а также местными органами государственного управления здравоохранением областей, городов республиканского значения и столицы, государственными органом, уполномоченным органом в области здравоохранения и направлен на улучшение систем и процессов организации медицинских услуг (помощи).
По результатам разбора и анализа медицинского инцидента вырабатываются меры по устранению и предотвращению повторных аналогичных случаев медицинского инцидента при оказании медицинских услуг (помощи).
Рекомендации по результатам разбора и анализа медицинского инцидента размещаются на официальных сайтах подведомственной уполномоченному органу организации по вопросам развития здравоохранения, а также субъекта здравоохранения, осуществляющего аккредитацию медицинских организаций в целях признания соответствия оказываемых медицинских услуг установленным требованиям и стандартам в области здравоохранения и учитываются при прохождении медицинской организацией аккредитации.
Событие, свидетельствующее о наличии медицинского инцидента, фиксируется на уровне:
медицинского работника (врача, среднего медицинского персонала);
руководителя структурного подразделения (при наличии);
заместителя руководителя, курирующего вопросы по лечебно-профилактической работы (при наличии);
руководителя медицинской организации.
В форме сведений о медицинском инциденте фиксируются:
2) обстоятельства, при которых наступил медицинский инцидент;
3) предложения для недопущения повторных медицинских инцидентов, в том числе по аналогичным обстоятельствам.
Медицинские инциденты классифицируются в зависимости от того, на каком этапе оказания медицинской помощи они были допущены.
Различают следующие виды медицинских инцидентов:
В зависимости от причины возникновения медицинские инциденты подразделяются на объективные и субъективные причины.
Объективными являются следующие причины:
1) относительность медицинских знаний;
2) вероятность нетипичного течения болезни у конкретного пациента, обусловленная особенностями его организма;
3) новые, трудно диагностируемые, в том числе сочетанные либо редко встречающиеся на практике заболевания;
4) различия в уровне квалификации, профессиональности врачей, в оснащенности медицинской организации диагностической техникой, обеспеченности лекарственными препаратами;
5) недостаток времени для обследования пациента или пострадавшего от травмы (в ургентных случаях, требую щих немедленного решения и врачебного вмешательства);
6) отсутст вие необходимого диагностического оборудования и аппаратуры;
7) атипичное течение заболевания, наличие у пациента одно временно двух или более заболеваний.
Субъективные являются следующие причины:
1) дефекты сбора анамнеза и объективного обследования пациента, переоценка, либо недооценка, либо не продуманное ис пользование собранных данных при лечении конкретного пациента;
2) недостаточность лабораторного и рентгенологического ис следований, неправильные заключения рентгенологов и недоста точное критическое отношение клиницистов к этим заключениям;
3) излишняя самоуверенность медицинского работника;
4) отказ от консультаций более опыт ного врача.
Сведения о медицинском инциденте предоставляются в Службу поддержки пациента и внутренней экспертизы (структурное подразделение медицинской организации, осуществляющее деятельность по управлению качеством медицинских услуг), которая направляет информацию руководителю медицинской организации для дальнейшего направления в комиссию при управлении здравоохранения. Комиссия анализирует ее и принимает соответствующее решение.
Публичное обсуждение проекта документа продлится до 23 сентября 2020 года.
Правила сбора и анализа отчетов об инциденте
Правила сбора и анализа отчетов об инциденте
Медицинская организация (МО) придает большое значение безопасности своих сотрудников, пациентов и посетителей МО. МО обеспечивает систематический, координированный и непрерывный подход к улучшению качества ухода и безопасности пациентов путем внедрения механизмов, поддерживающих эффективное решение проблем; активного выявления и снижения медицинских ошибок и инцидентов, определения приоритетных мероприятий для повышения безопасности; разработки и пересмотра процессов, функций и услуг.
МО руководствуется принципом, что ошибки в большинстве случаются из-за дефектов организации рабочих процессов, а не по вине индивидуального лица. Деятельность руководства направлена на улучшение систем и процессов, а не на дисциплинарное наказание лица, ответственного за ошибку или происшествие. МО стремиться к внедрению некарательного подхода к управлению инцидентами. В связи с этим, в МО внедрена система представления данных об инцидентах, и ожидается, что все сотрудники будут способствовать этому, сообщая без страха наказания о любой чрезвычайной ситуации, медицинской ошибке, травмах пациента /сотрудника/ посетителей МО, обо всех произошедших и потенциальных ошибках и инцидентах. Все эти данные должны быть переданы в _______________ для дальнейшего разбора в течение 24 часов с момента происшествия инцидента.
Выявление и регистрация инцидентов и принятие по ним системных мер, способствующих снижению риска повтора инцидентов.
1) Обучение: персонал МО должен знать о системе отчетов об инциденте.
2) Сообщение: персонал должен своевременно и адекватно передавать информации об инцидентах, проблемах, потенциальных клинических и неклинических ошибках и неожиданных клинических исходах.
3) Анализ инцидента: _______________ должен классифицировать инцидент и организовать соответствующий разбор (используя разные методы, таких как Анализ Корневых Причин, диаграмма Фишбоун, и.т.д.).
4) Анализ тенденций и корректирующих мер: выявление тенденций происхождения инцидентов на уровне структурных подразделений и МО.
5) Обратная связь: Обеспечение обратной связи со структурными подразделениями о результатах анализа с рекомендациями мер, а также с пациентами или их родственниками о принятых мерах и результатах.
6) Выполнение корректирующих мер: выполнение ответственными лицами мер по устранению и предотвращению инцидентов в рамках своей сферы контроля.
7) Контроль мер: Оценка эффективности профилактических мер или процедурных изменений, направленных на устранение инцидента или уменьшение риска несчастного случая, травмы, повреждения или утери личных вещей.
4. Классификация Инцидентов
По последствиям, можно выделить инциденты, при которых:
3.1) смерти или инвалидности (в том числе потере конечности или функции), или значительной психологической травме, несвязанной с естественным течением заболевания.
3.2) или одно из нижеследующих:
• самоубийство стационарного пациента
• кража или подмена ребенка
• изнасилование (другим пациентом, персоналом или посетителем)
• переливание несовместимой крови и ее препаратов
• операция, ошибочно проведенная другому пациенту или на ошибочную часть тела/орган
• серьезный вред здоровью в результате ошибочного применения
лекарственных средств, ошибочной анестезиологической тактики
5. Область применения
1) Выполнение правил обязательно во всех подразделениях МО (клинические, параклинические и административно-хозяйственные подразделения) и распространяются на всех сотрудников МО, включая сотрудников компаний, работающих на территории МО.
2) Сообщению подлежат все виды инцидентов, а также потенциальные ошибки.
1) Руководители структурных подразделений должны обучать новых работников системе сбора отчетов об инциденте при проведении первичного и др. инструктажа на рабочем месте.
2) Сотрудник ______при обходах подразделений обучает и проверяет знания сотрудников др. подразделений системе сбора отчетов об инциденте.
7. Порядок действий при инциденте
При выявлении инцидента/ошибки или потенциальной ошибки, сотрудник должен (см. Приложение 1):
1) Выполнить или обеспечить мероприятия по улучшению состояния пациента (первая помощь, осмотр и пр.).
2) Выполнить или обеспечить мероприятия по защите здоровья окружающих (удаление потенциально опасных биологических жидкостей, предметов)
4) Запечатлеть/сохранить факты, информацию об инциденте (запомнить состояние пациента при инциденте, взять образцы для анализа, сфотографировать место инцидента, сохранить упаковку, ампулу, этикетку препарата и др.)
5) В течение 24 часов с момента происшествия сообщить об инциденте отделу внутреннего аудита путем заполнения формы «Отчет об инциденте». При необходимости, сообщить руководителю подразделения, отделу ГО и ЧС и охранной службе.
7) Заполненные формы опускаются в ящик у кабинета _______. Также можно заполнить и отправить Отчет об инциденте по электронной почте начальнику отдела менеджмента качества и безопасности пациента.
8. Порядок действий после уведомления об инциденте
1) После уведомления об инциденте, эксперт _______ оценивает вид инцидента по последствиям.
2) Потенциальные инциденты с незначительным риском и случившиеся ошибки с незначительным вредом для здоровья вводятся в базу данных по инцидентам и анализируются экспертом __________ обобщенно ежеквартально.
2.1) В случае необходимости, эксперт ______________ направляет в соответствующие структурные подразделения рекомендации и другие сведения об инциденте (потенциальные инциденты с незначительным риском и случившиеся ошибки с незначительным вредом для здоровья).
3) Все инциденты сортируются и разделяются на случаи с медицинскими, медикаментозными ошибками с вредом для здоровья и без, а также немедицинские случаи.
3.1) Инциденты с медицинскими и с медикаментозными ошибками направляются на рассмотрение заместителя руководителя МО с последующим разбором специально созданной рабочей группой.
3.2) Немедицинские инциденты рассматриваются в зависимости от специфики инцидента (заместители руководителя по хозяйственной части, чрезвычайным ситуациям, главная медсестра) с последующим разбором специально созданной рабочей группой при необходимости.
4) Ошибки и потенциальные ошибки со значительным вредом для здоровья должны быть оценены сразу и разбор должен быть проведен в течение 48 часов.
3.1) По усмотрению эксперта отдела внутреннего аудита к разбору привлекаются руководители структурных подразделений, где случился инцидент, либо ответственный за область инцидента.
3.2) Методика анализа может включать:
-Анализ Корневых Причин
5) По результатам анализа разрабатываются рекомендации (корректирующие меры).
6) План корректирующих мер доводится до сведения всех заинтересованных лиц (в том числе пациенты и/или родители), ответственных руководителей в течение 72 часов с момента происшествия инцидента.
7) _____________ контролирует выполнение корректирующих мер.
8) Результаты разбора медицинских и медикаментозных ошибок докладываются на ближайшем заседании Совета по качеству.
9) Результаты разбора немедицинских случаев, связанных с безопасностью здания и коммунальными службами, докладываются на ближайшем заседании (Комиссии по безопасности и управлению рисками).
10) Ежемесячно _____ делает структуризацию данных по инцидентам поступивших за месяц.
11) Ежеквартально ________ делает анализ тенденций по инцидентам.
12) Периодически __________ направляет отчеты о положении дел с инцидентами на рассмотрение Больничного Совета /Совета по качеству и в другие инстанции по мере целесообразности.
Схема оповещения об инцинденте
-Меры по немедленному устранению инцидента (в том числе Оказание помощи)
-Сообщить лечащему врачу/другим инстанциям по профилю
-Заполнить форму (по возможности зафиксировать: сохранить материалы,
сфотографировать и др.)
Опустить отчет в ящик* ____________
* либо выслать по электронной почте начальнику _____________________
Что такое инцидент в медицине
Одним из путей повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи является внедрение системы управления рисками (риск-менеджмент), которая позволяет выявить, оценить последствия и выработать тактику противодействия, направленную на ограничение случайных событий, наносящих физический и моральный ущерб организации, её персоналу и пациентам.
Субъективное ощущение безопасности у персонала, называемое «мнимым благополучием», связано с тем, что несмотря на большое число инцидентов в учреждениях здравоохранения любого уровня, большая часть из них заканчивается благоприятно, без причинения вреда персоналу и пациентам. Только незначительная часть случаев заканчивается причинением существенного вреда и даже смерти. В подобной ситуации явная причинно-следственная связь между дефектами деятельности персонала, организации труда и возникновением причинения вреда здоровью пациентов не выявляется. Низкая частота тяжёлых исходов является основной причиной того, что в отношении этих событий у персонала отсутствует насторожённость, и они продолжают совершать ошибки и допускать дефекты в оказании медицинской помощи.
Для формирования устойчивости организации к происшествиям, несчастным случаям, потерям была сформирована концепция управления рисками. Она позволяет выявить скрытые источники опасности и выработать меры противодействия. За рубежом широта внедрения систем управления рисками очень высока [10]. Хотя система контроля качества медицинской помощи в РФ разработана и утверждена, литературные источники свидетельствуют о неблагополучии в части причинения вреда здоровью пациентов вследствие различных происшествий [5; 6]. Проведённый нами анализ отечественной литературы не выявил в Российской Федерации публикаций об успешном внедрении систем управления рисками.
В зарубежных странах приняты стандарты, позволяющие медицинской организации выбрать наиболее оптимальную форму построения системы безопасности пациентов. Этому способствуют созданные в различных странах национальные агентства по безопасности медицинской помощи.
Мы считаем, что в любой организации есть системы предотвращения ошибок. Многие дефекты не реализуются только благодаря их действию. В условиях низкой культуры безопасности, плохой организации труда, перенапряжения персонала могут возникать ситуации, когда эти барьеры не эффективны.
Расследование более 30 случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи показало, что во всех случаях наблюдались пять общих недостатков: барьеры для проявления инициативы, плохая коммуникация, неэффективные системы и процессы, изоляция [1]. Это позволяет считать низкую безопасность лишь симптомом общей проблемы не эффективной системы управления качеством. Управление рисками должно быть неотъемлемым компонентом системы управления качеством медицинской помощи.
Анализ доступной литературы показал, что определения, используемые для изучения проблем риска причинения вреда пациенту или медицинской организации, имеют различные смыслы [3; 5; 6]. В настоящей работе мы считаем необходимым применять следующие термины и определения (таб. 1).
Основные термины и определения, используемые в системе управления рисками
С позиции этих определений, перелом бедренной кости пациента в результате падения в медицинском учреждении может быть рассмотрен как инцидент (падение пациента), который привёл к неблагоприятной ситуации (перелом бедренной кости) в силу ошибки (невнимательности персонала). В случае если пациент упал, но без последствий, такой инцидент завершился бы рискованной ситуацией.
Неблагоприятными событиями могут быть нежелательные лекарственные реакции, отравления при назначении некорректной дозы лекарственного вещества; повреждения сосудов, нервных стволов и внутренних органов при хирургических операциях; нарушение жизненно важных функций организма в результате сбоев в работе медицинского оборудования. Неблагоприятные события могут быть вызваны не только непосредственным проведением медицинских манипуляций и вмешательств, но и быть косвенными следствием бездействия или недостаточного внимания к пациентам: травмы пациентов при падениях в палатах и коридорах больниц; пролежни у лежачих больных; развитие тяжёлых осложнений вследствие своевременно не диагностированной болезни; назначение нерационального лечения.
В своей деятельности врач постоянно сталкивается с риском развития нежелательных реакций лекарственных препаратов; осложнений заболеваний; неблагоприятных исходов. Любой риск имеет две основные характеристики: вероятность и ущерб. Например, риск заражения ОРВИ или ушиба высок, однако среднестатистический ущерб эквивалентен временной утрате трудоспособности. В то же время риск возникновения анафилактического шока в ответ на введение лекарственного препарата мал, однако ущерб высок, поскольку может закончиться летальным исходом больного.
Как правило, реализация случайного события возможна через последовательность этапов, именуемых сценарием. На каждом из этапов развитие случайного события может остановиться или продолжиться. Зная вероятности развития событий на этапах, можно просчитать вероятность сценария.
Существующие классификации рисков построены на основе различных признаков, но, как правило, основаны на классификации рисков, используемых в бизнесе, и не учитывают медицинской специфики [2]. По отношению к деятельности человека риски могут быть природные и антропогенные. Дефекты медицинской помощи являются частными случаями антропогенных рисков. По отношению к организации риски могут подразделяться на внешние (социально-политические, природные) и внутренние (управленческие; медицинские; экономические и др.).
Одним из основополагающих принципов менеджмента качества является использование процессного подхода. По нашему мнению, оптимально оценивать риски в контексте бизнес-процессов, существующих в медицинском учреждении. Как правило, выделяют две основные группы процессов: основные (лечебные) и вспомогательные.
Риски могут быть связаны с процессом оказания медицинской помощи: диагностические (риски некорректной диагностики, дефекты информационного взаимодействия, и т.д.); лечебные (риски хирургического лечения, риски фармакотерапии, риски взаимодействия специалистов и преемственности оказания медицинской помощи, риски развития осложнений и нежелательных лекарственных реакций); реабилитационные (дефекты реабилитации); пребывание пациента в стационаре (падение, возникновение нежелательных событий).
Риски вспомогательных процессов могут быть связаны с: финансами (нехватка средств, не предоставление отчётов в срок); снабжением материальными ресурсами (отсутствие необходимых медикаментов, отключение электроэнергии, воды); питанием больных (некачественные продукты питания, задержки, пищевые отравления); уборкой учреждения (некачественная уборка, возникновение внутрибольничных инфекций) и др.
Сущностью риск-менеджмента является построение системы мер внутри организации по противодействию рискам. С позиции западных специалистов, необходимо чётко выделять два подхода к управлению рисками: человекоориентированный и системный (организационный) [24]. Человекоориентированный подход фокусируется на индивидуальных ошибках, связанных с забывчивостью, некомпетентностью, невнимательностью или аморальностью. Организационный подход концентрируется на условиях, в которых работают люди, и основан на построении системы защиты, которая предотвращает ошибки или компенсирует их последствия.
В отечественной литературе управление риском трактуется односторонне. Система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное или финансовое положение рискующего и т.д., относится к управлению рисками [2]. По нашему мнению, управление риском для организатора здравоохранения следует рассматривать с позиции системы здравоохранения. В этом случае ее можно определить как комплекс систем и методов, направленных на обеспечение безопасности медицинской организации: пациентов, персонала и материальных объектов: оборудования, помещений.
В управлении рисками выделяют различные системы и методы, которые помогают специалисту выявлять инциденты, анализировать причины их появления и противодействовать им. Для сбора первичной информации и мониторинга в организации должна быть система мониторинга и выявления инцидентов. Система анализа инцидентов включает в себя исследование причин и разработку мер противодействия инцидентам. Координирующая система должна обеспечивать эффективную коммуникацию, которая позволяет передавать информацию, накопленный опыт, методы борьбы с инцидентами и их последствиями между отделениями, органами управления здравоохранения различного уровня.
К системе мониторинга инцидентов относятся: регистрация инцидентов (incident reporting); регистрация клинических происшествий (occurrence reporting); скрининг клинических происшествий (occurrence screening). Методы анализа информации по инцидентам включают: оценку риска (risk assessment); анализ причин (root cause analysis); анализ существенных событий (significant event analysis); дерево решения инцидентов (incident decision tree). Для системы управления рисками используются также индикаторы [9; 21]. От умения корректно и правильно использовать эти методы зависит эффективность построенной системы управления рисками в организации [20].
Управление рисками мультидисциплинарная задача и включает в себя всех специалистов, которые работают в медицинском учреждении: врачи, медсестры, лаборанты, медицинские инженеры, администраторы и др. Важным источником информации по безопасности медицинской помощи являются пациенты. В частности, они могут оказывать помощь в обеспечении безопасности фармакотерапии, сообщая о тех или иных дефектах. Показано, что пациенты более терпимо относятся к ошибкам, если им приносят извинения быстро, полно, сочувственно в медицинском учреждении [21].
В различных странах приняты различные подходы к построению организационной структуры системы управления риском. В Шотландии для обеспечения безопасности пациентов функционирует национальное агентство по безопасности пациентов (National Patient Safety Agency, NPSA) и агентство по улучшению качества (NHS Quality Improvement Scotland, NHSQIS). Подобные агентства по безопасности созданы и в других европейских странах. В задачу подобных агентств входит поддержание и совершенствование системы мониторинга инцидентов, распространение опыта обеспечения безопасности пациентов (издание бюллетеней по безопасности), издание и пересмотр методических рекомендаций, проведение семинаров.
В литературе описан пример построения системы управления риском на уровне организации. В частности, в компании Roche (Рош) создан департамент риск-менеджмента, отслеживающий развитие рисков, обновляющий каталог рисков, с которыми сталкивается компания и ее подразделения. Визуализация риска позволяет правлению компании повысить эффективность принимаемых решений, обеспечить устойчивость работы компании [4]. В учреждении здравоохранения аналогом подобной структуры может выступать группа безопасности (team). В её задачу входит сбор информации об инцидентах, анализ риска и принятие решения об их устранении.
Основой управления риском является система или набор мероприятий, направленных на анализ всех инцидентов, связанных с безопасностью пациентов. Международные эксперты, работающие в сфере безопасности пациентов, определили, что для выявления и оценки ошибок и неблагоприятных событий в медицине наиболее оптимально применение следующих методов: анонимный сбор информации об инцидентах; ретроспективный анализ медицинской документации; проведение опросов (интервьюирование) медицинского персонала и пациентов; непосредственное наблюдение за процессом оказания медицинской помощи; отчётность сотрудников организаций здравоохранения об ошибках и неблагоприятных событиях; анализ жалоб и судебных исков пациентов; компьютерный мониторинг электронных баз медицинских данных; патологоанатомические исследования; проведение клинико-анатомических конференций.
В силу отсутствия законодательного требования в среднестатистической медицинской организации они не регистрируются, или регистрируются неэффективно, или не используются. Тем не менее в этих скрытых данных имеется полезная информация. Результаты зарубежных авторов показывают, что подобный подход эффективен, поскольку позволяет выявить скрытые риски, которые нигде не регистрируются и не исследуются [7; 19; 27; 28]. Соответственно, первостепенной задачей управления рисками является построение системы мониторинга инцидентов (системы добровольных отчётов по инцидентам).
Система отчётов об инцидентах может быть внедрена на различных уровнях: на национальном, региональном и учрежденческом. Внутри учреждения возможна работа на уровне отделений, специалистов. В США существуют национальные агентства, которые имеют систему мониторинга инцидентов, и локальные команды и агентства, которые имеют свои системы мониторинга инцидентов [21].
Метод выявления дефектов медицинской помощи и рискованных ситуаций на основе спонтанных сообщений эффективен. Такой подход показал свою эффективность для изменения культуры безопасности в организации, позволил персоналу учиться на своих ошибках, что в конечном итоге привело к повышению безопасности медицинской помощи [21]. Однако он может работать только при достаточной мотивации персонала к сообщению. Метод имеет невысокую стоимость и небольшие затраты времени. Однако результативность систем управления риском на основе подобной отчётности очень низкая. Медицинские работники в 50-96% не информируют о неблагоприятных событиях и ошибках, возникающих в процессе оказания медицинской помощи [23].
Однако в условиях Российской Федерации любое добровольное сообщение о дефектах приведёт к проверкам, штрафам и предписаниям. Поэтому персонал полностью демотивирован к мониторингу рисков и подаче сообщений о дефектах. Мы полагаем, что необходимо поощрять персонал к подаче информации и анализу инцидентов. В организации должна быть политика, отражающая открытость по поводу инцидентов. Необходимо также поощрять пациентов к участию в подаче информации о деятельности врачей.
В учреждении здравоохранения информация в значительной мере раздроблена, каждый отдел имеет свои типы инцидентов. Источником информации по инцидентам может быть отдел экспертизы, который выявляет случаи дефектов, анализирует жалобы пациента. Инциденты могут быть выявлены при проведении обходов, патологоанатомических вскрытий. Средним медицинским персоналом могут регистрироваться случаи на посту, в учреждении в течение ночного дежурства, в палате, при общении с родственниками. Необходимо стремиться к объединению этих потоков информации и их унификации.
Анализ инцидентов и их исследование включает в себя сбор дополнительной информации, использование различных инструментов анализа (анализ причин, построение матрицы рисков и т.д.).
Анализ первичной медицинской документации является доступным источником информации об инцидентах при оказании медицинской помощи [5]. В условиях Российской Федерации анализу могут быть подвергнуты медицинская карта стационарного больного или карты амбулаторного наблюдения. Определяют основу проведения исследования: доля карт, планируемая для проведения аудита, частота и порядок выемки документации, метод рандомизации для обеспечения репрезентативности выборки.
Для повышения эффективности поиска и повышения вероятности выявления инцидентов могут быть определены критерии, по которым первичная медицинская документация отбирается. Эти критерии связаны с неблагоприятными событиями: длительность госпитализации больше среднестатистической; неблагоприятные исходы при оказании медицинской помощи; длительное пребывание в реанимации; повторное оперативное вмешательство и др. Скрининг не требует участия врачей-экспертов. Как правило, он может быть поручен специалистам, не имеющим медицинского образования.
Отобранные карты стационарного больного направляются врачам-экспертам. Для снижения субъективного фактора может быть реализована перекрёстная проверка. Врачи-эксперты устанавливают и выявляют инциденты, определяют условия их возникновения и возможные причины. По итогам аудита заполняется протокол, который отправляется в отдел или специалисту по безопасности медицинской помощи.
Менеджмент риска на основе анализа первичной медицинской документации на настоящий момент применяется редко. В связи с тем что для выявления нежелательных инцидентов по данным первичной медицинской документации требуется клиническая и административная подготовка специалистов, соответственно этот метод затратен [5].
Другим недостатком экспертного подхода являются субъективные отклонения. В частности, сопоставление результатов экспертизы, проведённой фармацевтом и специалистами без фармацевтического образования, выявило существенные различия [21]. Эти факторы объясняют низкую частоту использования данного подхода в системе управления рисками.
Исследование и анализ процесса оказания медицинской помощи также является методом анализа и выявления риска. Возможности этого метода могут быть расширены при использовании видеосъёмки. Это позволяет анализировать процесс информации сразу группе экспертов. Метод может использоваться в самых широких областях: анализ деятельности приёмного отделения, лаборатории, уборки помещения и кормления пациентов.
Существенным источником информации об инцидентах являются не только жалобы пациентов, но и судебные иски на медицинское учреждение о возмещении вреда, причиненного здоровью пациентов действиями медицинских работников. Следует отметить, что основным ограничением данного метода является регистрация событий, оказавших вред. При этом не всегда причиной нежелательных лекарственных реакций или событий являются непрофессиональные действия врача. Тем не менее материалы жалоб и судебных исков содержат много дополнительной информации об условиях и причинах возникновения дефектов.
Однако следует учитывать, что судебные иски подаются лишь в 2,5-3,8% случаев неблагоприятных событий. С использованием данного подхода невозможно выявить ошибки, не приведшие к причинению вреда здоровью, что не позволяет оценить частоту встречаемости и распространённости неблагоприятных событий.
Другим источником информации о рисках являются заключения патологоанатомических исследований. Результаты исследования позволяют понять причины установления неправильного или неполного клинического диагноза, назначения нерационального лечения. По результатам данных патологоанатомических исследований, около 25% всех случаев сопровождаются признаками врачебных дефектов [11]. В сравнении с системой добровольных отчётов и экспертизы историй болезни объективность результатов патологоанатомического исследования довольно высока [29].
Анализ значимых событий построен на командной работе врачей общей практики и анализе событий по следующим вопросам: Что произошло? Почему оно произошло? Что было изучено на основе этого события? Что было изменено? Подобный подход аналогичен методу анализа значимых инцидентов (Significant Incident Review, SIR) и анализа критических инцидентов (Critical Incident Review).
Одним из методов риск-менеджмента, внедрённых в медицинскую практику, является дерево решения инцидентов (Incident Decision Tree, IDT), которое, в частности, используется Национальным агентством по безопасности пациентов (NPSA) Британии в качестве метода оценки индивидуальной ответственности, системных и управленческих дефектов при возникновении инцидента.
С точки зрения практической реализации в управлении риском выделяют 5 основных этапов [14]: 1) выявление угроз и опасностей; 2) оценка и определение кто и что может быть повреждено и каким образом; 3) оценка риска и принятие решений относительно мер предосторожности; 4) документальное фиксирование и внедрение; 5) пересмотр системы управления риском и обновление.
Поиск угроз и опасностей осуществляется различными способами. Можно провести аудит организации, визуальный осмотр всех участков и рабочих мест. По итогам осмотра составить первичный план угроз. Информацию от персонала и пациентов можно получить с помощью опросов или анкетирования. Часть информации о возможных угрозах может быть получена из клинических руководств, статей, методических рекомендаций. Источником информации могут быть также инструкции к лекарственным препаратам, инструкции к применению изделий медицинского назначения. Другим источником информации об угрозах может служить система информирования о происшествиях. Результаты анализа различных инцидентов, произошедших в учреждении, должны быть в обязательном порядке проанализированы и включены в систему оценки рисков.
Следует учитывать и неявные опасности, которые отсрочены во времени или субъективно не считаются важными. Такими факторами могут быть высокий уровень шума, плохая освещённость, плохая система вентиляции, недостаточная информированность персонала, несовершенная система визуальных указателей. Последствия таких факторов риска отсрочены, что приводит к субъективной недооценке этих опасностей.
В процессе сбора информации необходимо чётко определять два элемента: кто может пострадать и каким образом. Любая угроза направлена в отношении какой-либо группы людей. Эту группу необходимо выделить. Поскольку нежелательные события могут быть различными, необходимо чётко представлять их сценарий, а также тип и величину возможного ущерба. Определяется его источник, сценарий реализации, факторы, воздействующие на риск и другие свойства.
Как правило, для выявления риска используется экспертный подход на основе анализа мнения экспертов или рабочей группы. На этапе оценки определяются два количественных параметра: вероятность и размер возможного ущерба. Отдельными категориями пациентов могут быть пациенты с различным уровнем недееспособности, нарушением координации движений; отсутствием конечности и т.д.
После того как риски, их вероятность и величина вреда определены, приступают к этапу разработки методов минимизации риска. Выбор метода управления риском основывается на минимизации возможного ущерба. Рассматриваются различные управленческие подходы. Данный этап также основывается на экспертном подходе. По характеру воздействия управленческие методы можно разделить на: снижение (минимизация вероятности и ущерба); сохранение или передача (обеспечение гарантий или страхование).
В медицинской практике снижение риска за счёт минимизации вероятности может осуществляться при: введении дополнительных систем контроля (например, выписку лекарственных препаратов проверяет фармацевт и клинический фармаколог); выявлении триггерных событий (задержка госпитализации, пожилой возраст); использовании менее рискованных технологий (например, малоинвазивные вмешательства), препятствии доступу к потенциально опасным объектам и местам (например, использование ограждений, систем контроля доступа); перестройке процессов внутри организации для обеспечения невозможности реализации сценария риска; использовании средств защиты: маски, очки, специальная обувь; средства обеспечения: аптечки первой помощи, дезсредства для удаления бактерий. Уменьшение ущерба может быть реализовано за счёт систем раннего оповещения, обучения персонала и т.д. Сохранение риска может быть осуществлено за счёт создания дополнительного запаса медикаментов, подключения дополнительной энергосистемы. Передача риска может быть осуществлена на основании страхования ответственности, медицинского оборудования, материальных потерь в страховых медицинских организациях.
Важным элементом управления риском является назначение ответственного за риск из числа управленческого персонала клиники. Кроме того, определяется периодичность пересмотра системы рисков.
Пересмотр системы. Любое из учреждений здравоохранения не является стационарной системой. Изменяются требования, внедряются новые технологии, вводится в действие новое оборудование. Соответственно система управления риском должна постоянно пересматриваться и соответствовать организации её структуры, штатам и процессам. Другими словами, система управления рисками должна непрерывно совершенствоваться.
Пересмотр системы должно проводиться как планово, так и при случаях каких-либо изменений в организации. Мы полагаем, что оптимальным является проведение пересмотра системы, внесение в неё необходимых корректив ежеквартально.
Основные группы индикаторов безопасности медицинской помощи [21]
Группы индикаторов /Показатели
Искусственная вентиляция лёгких: осложнение после интубации трахеи.
Наркоз: корректное проведение наркоза.
Фармакотерапия: назначение лекарственного препарата другому пациенту; ошибочное назначение антикоагулянтных препаратов; ошибочное назначение инсулина.
Оказание медицинской помощи: профилактика тромбоэмболии; задержки при выполнении хирургического пособия.
Осложнения: внутрибольничная пневмония, катетериндуцированные инфекции; пневмоторакс после медицинских манипуляций.
смертность в палате интенсивной терапии; больничная смертность; среднее время пребывания в палате интенсивной терапии; частота регоспитализации в течение 72 часов.
Наличие системы подачи отчётов о неблагоприятных событиях; доступность протоколов; количество медсестёр на одного пациента; доступность реаниматолога в течение 24 часов.
Основным препятствием на пути внедрения системы управления рисками является изменение организационной культуры в учреждении здравоохранения. Требуется совершенно иной подход к учёту и реакции организации на человеческие ошибки [30]. Для решения этой проблемы оптимальной является включение в качестве индикатора количество поданных отчётов об инцидентах для каждого сотрудника.
Управление рисками в системе здравоохранения РФ должно осуществляться на четырёх уровнях: федеральном, региональном, организационном и уровне медицинского работника.
Организация центров управления рисками является приоритетным направлением работы в области безопасности пациентов. В частности, опыт создания центра управления рисками в Италии показал свою высокую эффективность [30].
Для оценки эффективности системы менеджмента рисков используются различные инструменты. Разработана методология, базирующаяся на специализированных справочниках, которые оценивают ключевые элементы системы управления рисками на основе количественной экспертной оценки [8].
Таким образом, одним из основных целеполагающих моментов для повышения безопасности оказания медицинской помощи является создание системы управления рисками в системе отечественного здравоохранения.
Рецензенты:
