Тестирование мышц в практике невролога
ММТ – это уникальный метод, основанный на определении биологически обратной связи с телом. Он помогает выявить функциональную мышечную слабость определенных скелетных мышц (или их групп). Эта методика все шире применяется при диагностике некоторых заболеваний в комплексе с другими методами исследования организма. Благодаря ММТ можно получить не только информацию о теле с высокой достоверностью, но и подобрать оптимальное лечение.
Кроме того, он широко используется в остеопатии, реабилитационной медицине, при рефлексотерапии и массаже, он применяется у взрослых и у детей.
В чем суть мануально-мышечного тестирования?
Благодаря ММТ можно сделать вывод о силе интересующей мышцы или целой группы мышц во время их движении.
Слабость конкретной мышечной группы свидетельствует о нарушении здоровья органов, имеющих ассоциативные связи с этими мышцами, о дезорганизации нейромышечного обеспечения данной области. Если появляется тонусно-силовой дисбаланс, то тело старается восстановить равновесие путем напряжения мышечной ткани. При этом возникает боль, которая может ощущаться в совершенно ином месте. Например, при приступе стенокардии боль отдает под лопатку или в левую руку.
Хороший специалист благодаря методу ММТ может точно определить первопричину возникновения боли, определив «слабые» мышцы, а потом и восстановить их тонус.
Сила и характер тестового движения позволяют оценить функциональные возможности мышечно-фасциальной системы.
Показания к мануально-мышечному тестированию
Мануально-мышечное тестирование позволяет определить широкий диапазон патологии, выбрать оптимальное лечение и расписать схему оздоровления с учетом индивидуальных особенностей опорно-двигательного аппарата.
Применение метода на практике
Врач оценивает возможность мышц адекватно сопротивляться силе воздействия и выявляет способность мышц адаптироваться при усилении этого воздействия.
Помимо понимания всех нюансов ММТ специалист должен обладать знаниями об анатомо-физиологических особенностей различных возрастных групп, о характере патологического процесса в исследуемом теле, о индивидуальных особенностях течения болезни или травмы, о психологических особенностях личности пациента. Мануально-мышечное тестирование соответствует возможностям пациента и учитывает его здоровье.
Рекомендации к проведению ММТ
Есть важные правила, которые необходимо соблюдать для эффективного тестирования:
тест должен осуществляться одним и тем же врачом, чтобы не было разночтения, увиденного;
Есть определенные рекомендации и к месту проведения ММТ
Врач перед обследованием проводит беседу с исследуемым, объясняет, что процедура безболезненная, уточняет важность следования алгоритмам тестирования, рассказывает суть методики и останавливается на особенно важных его положениях.
Основные понятия метода
К основным понятиям метода относят 5 показателей:
Для этого критерия важно, что исследуемый участок тела (мышца или группа мышц) начинает двигаться в точном направлении, с конкретным динамическим напором и амплитудой. Важен темп и ритм движения.
При этом учитывается, что кинез может быть не выполнен не только из-за слабости исследуемой мышцы, но и по ряду других причин:
Рука хорошего специалиста может установить по сопротивлению мышцы особенности ее функционирования. Тяжесть будет установлена в зависимости от того, какой участок исследуется.
Четвертый показатель всегда стандартный. Это касается и локализации сопротивления, и способа воздействия, и направления динамического напора. На практике применяются три основных метода мышечного сопротивления. Самым точным является тест «преодоления».
Мышечная сила оценивается на основании определенных показателей, соответствующих стандартным критериям. Основной критерий – это шкала балов от 0 до 5, где 0 – эквивалентен отсутствию ответа, а пять балов расценивается, как нормальная сила. Помимо этих промежуточных оценок есть определенные уточнения и соответственно этим уточнениям выработаны объективные критерии, которые можно найти в соответствующих таблицах.
Результат, полученный в итоге ММТ, обязательно фиксируют и заносят в протокол. Здесь же есть графа «примечания», где отражаются иные факторы (тонус мышцы, настроение пациента, страх, боль и т.д ) и явления, которые могли исказить результаты.
Заключение.
Мануально-мышечное тестирование помогает узнать о здоровье мышц, выявить слабость конкретной мышцы или группы мышц. Мышечная гипотония возникает в результате болезни, повреждений или нетренированности. Во время тестирования врач избирательно активизирует сокращение мышечных волокон и наблюдает реакцию мышцы на это воздействие. Ее оценивают по 5 критериям. Сегодня тесты расширяются, они включают новые группы мышц, используют более оптимальные начальные позиции, более точные динамические усилия.
ММТ многими врачами считается направлением альтернативной медицины, но метод работает в сочетании с рекомендациями современной науки, учитывая официальные способы диагностики и лечения заболеваний костно-мышечной системы, поэтому широко практикуется в традиционной медицине и берется на вооружение многими специалистами. В современной медицине ММТ ценное и обязательное дополнение к электромиографии, к определению способности пациента двигаться и возможности вести активный образ жизни.
Что такое мануально-мышечное тестирование
Мануальное мышечное тестирование – это метод обследования, позволяющий определить степень мышечной слабости, имеющейся в результате полученных заболеваний, травм и других повреждений.
Оценка состояния мышц осуществляется экспертами Юсуповской больницы соответственно утвержденной градации – от 0 до 5 баллов, где 5 баллов – нормальная сила.
Мануальное мышечное тестирование: схема
Данный метод обследования особенно актуален в случаях, когда пациент жалуется на слабость в мышцах рук и ног, а также при обследовании на неврологическую патологию: при последствиях инсульта, черепно-мозговых травм, невропатии, травмы спинного мозга и амиотрофического склероза. Утвержденной шкалой оценки мышечных групп и общей силы пациента является следующая система:
Как проходит мышечное тестирование?
Любая мышца каждой отдельной группы тестируется с помощью специального движения, которое называется тестовым. Методика ММТ это разработанные профессиональными врачами комплексы упражнений, которые для более правдивого результата должны осуществляться с конкретного исходного положения.
Изначально доктор просит пациента выполнить движение, которое доставляет пациенту наибольший дискомфорт или даже боль, например, поворот в сторону, наклон вперед, широкое расставление ног, поднятие тяжестей руками и т.д. В процессе осуществления данного движения врач фиксирует, что мышца, которая должна сокращаться при том или ином положении, не работает, а взамен в процессе учувствуют другие группы мышц, которые для этого не предназначены. Затем врач-кинезиолог начинает исследовать причину несоответствия включения мышечной активности. Возможно, потребуется проведение дополнительных лабораторных обследований для точности кинической картины пациента. Диагностика мышц должна происходить в определенной последовательности:
Существует также тест грушевидной мышцы, позволяющий определить ее склонность к спазмированию и общие силовые характеристики. Данный тест выполняется следующим образом:
Такую проверку можно пройти даже самостоятельно, при желании найдя в интернете большое количество вспомогательных фото. Мануальное мышечное тестирование отдельных порций мышц является высокоэффективной методикой, которая совершенствуется каждый год, становясь все точнее и результативнее.
Мануальное мышечное тестирование в Юсуповской больнице
Своевременная диагностика заболеваний является ключевым фактором в кратковременном восстановлении или реабилитации. Результаты мануального мышечного тестирования всецело зависят от профессионализма инструктора, его физической силы и знаний в этой области.
Врачи и инструкторы Юсуповской больницы в Москве являются специалистами, профессионализм которых неоднократно подтвержден дипломами и сертификатами. Центр реабилитации оснащен самыми современными профессиональными тренажёрами, которые позволяют сделать процесс тренировки максимально комфортным. Для записи на предварительную консультацию к врачу можно позвонить по телефону Юсуповской больницы или связаться с нашими врачом-координатором на сайте.
Научные статьи
Проверка ретестовой надежности мануального мышечного тестирования бицепса и трицепса
А. Сапир, Э. Веред, Л. Калихман.Отделение физиотерапии, факультет медицины, Университет им. Бен Гуриона в Беер Шеве, Израиль.
Мануальное мышечное тестирование (ММТ) широко применяется в различных областях медицины. На основании современных исследований возникла необходимость в повышении точности диагностики мышц с силой выше третьей ступени. Задача данного исследования проверить ретестовую надежность (Intratester Reliability) двух мышц верхней конечности.
20 студентов без патологии верхней конечностей участвовали в исследовании. MMT бицепса и трицепса проверялась у каждого из них дважды в рандомальном порядке одним и тем же оператором.
Для статистической проверки использовался коэффициент Каппа, который показал высокий коэффициент согласия 0.8 для бицепса и 0.9 для трицепса.
— Основой прикладной кинезиологии является метод мануального мышечного тестирования (ММТ), который показывает, что мышцы предсказуемо отвечают на функциональную патологии опорно-двигательной системы (Goodheart 1964-1998, Chaitow & DeLany 2008, Liebenson 2007, Hammer 2007, Kendall et al. 2005, Sahrmann 2001, Simons et al. 1999, Lewit 1999, Janda 1993).
— В 2007 году был опубликован описательный обзор публикаций по надежности и валидности мануального мышечного тестирования на основании более чем 100 исследований, включая исследования по клинической эффективности ММТ (Cuthbert & Goodheart 2007).
— В исследовании, проведенном Caruso и Leisman (Caruso & Leisman 2000) были получены убедительные доказательства того, что классификации на гипотоничные и нормотоничные мышцы объективна и воспроизводима при наличии адекватного опыта и подготовки специалиста.
Проверка ретестовой надежности мануального мышечного тестирования бицепса и трицепса.
А. Сапир, Э. Веред, Л. Калихман.
Отделение физиотерапии, факультет медицины, Университет им. Бен Гуриона в Беер Шеве, Израиль.
Intratester reliability of kinesiology manual muscle testing of biceps and triceps on normal subjects.
A. Sapir, E. Vered, L. Kalichman
Physical Therapy Department, Recanati School for Community Health Professions.
Faculty of Health Sciences at Ben-Gurion University of the Negev, Israel.
Мануальное мышечное тестирование (ММТ) широко применяется в различных областях медицины, таких как неврология, ортопедия, физиотерапия, мануальная терапия (1,2,3,4,5).
Впервые ММТ было предложено Ловетом в 1912 году и затем развито Кендал (5). В итоге была разработана система позволяющая оценивать функциоальные способности используя шкалу из 6 ступеней (6,7,8,9).
0 – отсутствие каких либо признаков сокращения мышцы, нет движения.
1 – присутствует слабое сокращение мышцы, но не достаточное для осуществления движения в любой позиции.
2 – сила мышцы достаточна, чтобы произвести движение, но не достаточна что бы преодолеть силу тяжести.
3 – сила мышцы достаточна для того, что бы преодолеть силу тяжести, но не достаточна что бы при этом сопротивляться наружной силе.
4 – сила мышцы достаточна для оказания сопротивления силе тяжести и умеренной внешней мануальной нагрузке.
5 – сила мышцы достаточна для оказания сопротивления силе тяжести и максимальной внешней мануальной нагрузке.
Функциональная возможность мышцы от нуля до трех четко определена и многими исследованиями подтверждена средняя – высокая надежность ММТ, когда проверяется сила мышц в этих границах (10,11). Когда же проверяется надежность (reliability) ММТ между 4 и 5 ступенью, существует существенная разница между различными проверяющими (inter-tester reliability) и также одним проверяющим (intra-tester reliability) (12).
В практике мануального терапевта, однако, большинство пациентов обладают силой мышцы выше трех, за исключением тех случаев, когда присутствует существенное поражение нервной системы.
Как выяснилось в предыдущих исследованиях (13) корреляция между ортопедической патологией и абсолютной силой мышц (средней, максимальной или другими показателями) является неопределенной. На сегодняшний день наиболее важным показателем является сенсоро-моторный контроль (sensory-motor control) (14,15,16,17), который включает в себя всю входящую афферентную информацию, ее обработку центральной нервной системой и эфферентная реакция в большинстве случаев проявляющаяся мышечным сокращением через Альфа и Гамма мотонейроны.
Таким образом ММТ может стать ценным инструментом в оценке состояния различных отделов периферической и нервной системы необходимой для сохранения позиции тела, выполнения запланированных движений и реакции на изменения положения тела или частей тела.
Проверка состояния сенсорно-моторного контроля в лабораторных условиях осуществляется путем исследования трех параметров(18,19):
— оценка позиции сустава (joint position sense),
— оценка изменения положения сустава (kinesthesia),
— оценка прилагаемой силы (sensation of force)
Эти исследования предполагают использование дорогостоящего оборудования (изокинетические машины, электромиографию, лазерные датчики и фото оборудование) и являются долгим и утомительным процессом который возможен при проведении исследований и не приемлем в клинической практике.
Исходя из выше сказанного понятно, что необходима простая, быстрая и не дорогостоящая проверка, которая может дать оценку состояния сенсорно-моторной системы в клинических условиях.
Мануальное мыщечное тестирование, модифицированное в прикладной кинезиологии (20, 21), отвечает основным требованиям оценки сенсорно-моторного контроля.
В первую очередь, кинезиологиский тест возможен только в том случае когда пациент может самостоятельно выполнить движение против силы тяжести, т.е обладать силой выше, по этому, можно сказать, что кинезиологическая проверка позволяет определить разницу между 4 ой и 5 ой ступенью оценки силы мышц, принятой в обшей медицине. Активное движение с выходом в исходную позицию является первым этапом кинезиологического теста.
Второй этап происходит когда пациент совершает изометрическое сокращение мышцы против умеренного мануального сопротивления. Для успешного выполнения данной задачи необходимо иметь нормальную оценку позиции сустава (joint position sense) и прилагаемой силы (sensation of force).
На третьем этапе проверяющий оказывает дополнительную нагрузку, которая должна вызвать незамедлительную реакцию со стороны мышцы. Тем самым определяется оценка изменения положения сустава (kinesthesia).
Задача нашего исследования заключалась в том чтобы установить является ли кинезиологический тест надежным (reliable), другими слова проверить насколько данный является повторяемым (reproducible). В данном случае проверялась итра-тестер надежность (intra-tester reliability) – возможность получить сходные результаты двух проверок той же группы участников эксперимента, проведенных одним и тем же экзаменатором.
Для проведения исследования было получено разрешение этического комитета Беер Шевского Университета им. Бен Гуриона.
20 студентов 1-го курса физиотерапевтического факультета в возрасте от 20 до 30 лет участвовали в исследовании.
Каждому проверяемому были назначены два номера 1 и 21, 2 и 22 и т.д. Затем все 40 номеров были рандомально распределены с помощью программы рандомизации на сайте http://www.graphpad.com/.
После завершения подготовки в комнату приглашался проверяющий и он производил проверку двух мышц верхней конечности – бицепса и трицепса.
Проверка бицепса – плечо в нейтральной позиции, локоть согнут под углом 90° и предплечье в положении супинации, кисть в нейтральной позиции.
Одна рука проверяющего находилась под дистальной частью плеча, а вторая на дистальной части предплечья с внутренней стороны.
Проверка трицепса – плечо в нейтральной позиции, локоть согнут под углом 90° и предплечье в положении супинации, кисть в нейтральной позиции.
Одна рука проверяющего находилась под дистальной частью плеча, а вторая на дистальной части предплечья с наружной стороны.
В обоих случаях пациенту давалось указание удерживать руку в данной позиции при оказании внешней умеренной силы проверяющего на протяжении 3 секунд и после этого давалась команда «сопротивляйтесь» с последующим увеличением внешней мануальной силы..
Результаты оценивались по дихотомной системе, т.е. могут быть два состояния мышцы: сильная и слабая.
Оценка результатов основывалась на реакции проверяемого на увеличение силы сопротивления – если реакция была быстрая и четкая, без заметного движения предплечья, мышца определялась как «сильная». Если же реакции не было совсем или она была с опозданием и при этом наблюдалось заметное смещение предплечья в ответ на увеличение сопротивления, мышца определялась как «слабая».
Участники эксперимента проверялись дважды в рандомальном порядке с перерывом в несколько часов.
Тестирование мышц в практике невролога
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
Шкалы и тесты для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов со спастичностью нижней конечности
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(5): 120-128
Коваленко А. П., Камаева О. В., Мисиков В. К., Полещук Ю. Р., Кошкарев М. А. Шкалы и тесты для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов со спастичностью нижней конечности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(5):120-128.
Kovalenko A P, Kamaeva O V, Misikov V K, Poleshchuk Yu R, Koshkarev M A. Scales and tests in the rehabilitation and treatment of patients with spasticity of the lower limbs. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(5):120-128.
https://doi.org/10.17116/jnevro201811851120
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия
Проблемно-ориентированный подход при реабилитации пациентов со спастическим парезом требует тщательного изучения ситуации в концепции Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья, а именно — оценки нарушения структуры, функции и ограничения активности и участия с учетом средовых факторов. Применение стандартизированных инструментов при оценке мышечного тонуса позволяет получить объективные данные о состоянии мышц и выраженности двигательных нарушений. Обсуждены особенности применения модифицированных шкал Эшворта и Тардье. Важное место в оценке эффективности проведенного лечения занимают стандартизированные инструменты оценки самостоятельного перемещения пациента. Конечная цель вмешательства, включая применение ботулинотерапии в случае спастичности, заключается в поддержке повседневной деятельности пациента. В статье приведены шкалы и тесты, позволяющие оценить подвижность: индекс ходьбы Хаузера, индекс мобильности Ривермид и функциональные тесты оценки ходьбы. Представлен клинический случай лечения спастичности мышц нижней конечности абоботулотоксином А и его оценка с помощью представленных шкал.
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
Правильный и обоснованный выбор методов оценки функционального состояния пациента является обязательным условием адекватной реабилитации. Особое место этот аспект занимает в российской системе реабилитации пациентов с повреждениями ЦНС, поскольку число нуждающихся в реабилитации достигает 1,5 млн, при этом методология и возможности проведения реабилитационных мероприятий отстают от потребностей.
Реабилитация — многонаправленный процесс. Осмыслить и структурировать его помогает Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья — МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) [1]. Заложенный в МКФ принцип рассмотрения любого нарушения жизнедеятельности через систематизацию имеющихся проблем по трем основным позициям (нарушение структуры, функции, активности и участия с учетом средовых факторов) позволяет охватить все аспекты деятельности конкретного пациента и, соответственно, все аспекты ограничения этой деятельности.
Ведение пациентов со спастическим парезом требует тщательного изучения состояния больного с точки зрения всех компонентов, входящих в МКФ: оценки изменений структуры тела (наличие контрактур, деформаций суставов и изменений кожи в местах сдавлений и др.), функций мышечно-связочного аппарата (растяжимость мышц, возможность активного сокращения, степень изменения мышечного тонуса, наличие клонуса, болезненности в мышцах и окружающих тканях), активности и участия (т.е. ограничение необходимых пациенту видов деятельности), а также изменений социальных ролей, присущих данному индивидууму. Для верификации каждого из этих направлений, описанных с помощью МКФ, существуют свои оценочные шкалы.
Серьезные проблемы для успешной реабилитации пациентов с повреждением первого (центрального, верхнего) мотонейрона создает повышенный тонус мышц паретичных конечностей. К настоящему времени лечение фокальной и сегментарной спастичности инъекциями ботулинического нейротоксина (БоНТ) стало неотъемлемым компонентом процессов реабилитации пациентов с синдромом первого мотонейрона различной этиологии [2, 3]. Правильная диагностика спастичности у пациента до проведения инъекции БоНТ и оценка эффективности лечения после развития действия БоНТ являются актуальными вопросами ботулинотерапии, а решение проблемы спастичности, в свою очередь, является одной из основных целей в реабилитации пациентов с повреждением головного и спинного мозга.
Основная задача реабилитации — восстановление деятельности больного (ходьба, активность в быту, сложные двигательные бытовые навыки), а не функции его мышц, как зачастую полагают. Понятия деятельности и функции движения конечности (объем активного движения в суставе) не тождественны, и восстановление функции не всегда приводит к восстановлению деятельности. Поэтому необходимо использовать шкалы, которые позволяют оценить проблемы спастичности через призму жизнедеятельности и одновременно являются основным показателем для оценки результата реабилитации в целом.
Выбрать из множества предложенных мировой практикой инструментов оценки наиболее адекватный (валидный и чувствительный) имеющейся проблеме вариант довольно сложно. Для этого необходимы: 1) стандартизированная оценка состояния мышц и их реактивности; 2) оценка двигательной активности и самообслуживания пациента.
В настоящей статье представлены оригинальный перевод и методическая разработка некоторых шкал.
Шкалы оценки состояния и функции мышц
Основными шкалами, позволяющими оценить состояние мышц, являются: шкала силы мышечного сокращения и объема произвольных движений (Medical Research Council Scale — MRСS), модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale — MAS) и шкала Тардье (Modified Tardieu Scale — MTS).
MRCS (табл. 1) 
Таблица 1. Шкала MRCS Примечание. Мышечное сокращение оценивается в 4 балла, если движение сегмента конечности преодолело сопротивление, которое создал исследователь, препятствуя движению двумя прямыми пальцами; мышечное сокращение оценивается в 5 баллов, если оно соответствует силе мышц того же сегмента тела у здорового такого же возраста и пола, что и исследуемый. Для оценки силы пациента с гемипарезом допускается сравнение с движением в стороне, противоположной гемипарезу. позволяет оценить силу мышечного сокращения и амплитуду активных движений в конечности [4].
MAS (табл. 2) 
Таблица 2. Шкала MAS служит для оценки мышечного тонуса и является наиболее широко используемой при обследовании и лечении спастичности БоНТ [5]. Шкала позволяет, не прибегая к специальным измерительным приборам и расчетам, оценить степень подвижности сустава, сопряженную с повышенным тонусом мышц при выполнении пассивного движения. При этом с помощью MAS нельзя выявить нюансы спастичности, такие как реактивность мышцы, зависимость ее сокращения от скорости растяжения сухожилия, а также спастическую коконтракцию.
MTS (табл. 3) 
Таблица 3. Шкала MTS наиболее полно оценивает все проявления спастичности: тонус, стретч-рефлекс (реакция на растяжение сухожилия) и спастическую коконтракцию (включение мышц-антагонистов в ответ на сокращение спастичных мышц) [6]. Оценка основывается на двух параметрах, полученных при разных скоростях пассивного движения в суставе: степень мышечной реакции в баллах (Y) и угол мышечной реакции в градусах (Х). Оценка всегда должна выполняться в одно и то же время суток, а тестируемая конечность должна быть помещена в одно и то же положение для повторного тестирования [7]. Верхняя конечность тестируется в сидячем положении, нижняя — в положении лежа на спине.
Скорости выбираются согласно следующим характеристикам: как можно медленнее (V1); скорость, равная скорости опускаемой конечности, движущейся под действием силы тяжести (V2); как можно быстрее (V3) (быстрее, чем скорость естественного падения сегмента конечности под действием силы тяжести).
В последние годы наблюдается тенденция к упрощению использования и интерпретации данных MTS. В частности, считается достаточным измерить ХV1 — угол диапазона пассивного движения конечности на медленной скорости (angle arrest) и XV3 — угол остановки движения конечности на высокой скорости (angle catch), чтобы вычислить X — угол спастичности [8—10]:
Для балльной оценки степени мышечной реакции (Y) используется таблица баллов и их интерпретации (см. табл. 3).
Еще одним количественным параметром оценки является индекс Тардье (ИТ) — отношение типа мышечной реакции в баллах к величине угла сгибания/разгибания в суставе, выраженной в градусах, при котором достигается реакция:
Таким образом, если угол, на котором возникает реакция и/или балльная оценка меняются в зависимости от скорости, получаются три результата. Например:
ИТV1 характеризует повышенный мышечные тонус вне реакции на стретч-рефлекс. Результаты, полученные на скорости V2 и V3, характеризуют степень реакции мышцы на скорость растяжения сухожилия и являются разной степенью провокации стретч-рефлекса. Значительная разница между ИТV1—V3 (в 2,5 раза и более) может свидетельствовать о степени динамичности мышечно-сухожильной контрактуры или ее отсутствии, что позволяет рассчитывать на хороший результат при применении БоНТ. Незначительная разница в значениях ИТ (в 1,5—2 раза и менее) указывает на худший прогноз.
Таким образом, шкалу MTS можно использовать для регистрации следующих показателей: угла спастичности (Х, градусы), угла диапазона движения в суставе при разных скоростях (XV1, XV2, XV3, градусы), степень мышечной реакции (Y, баллы), И.Т. Относительным недостатком этой шкалы является необходимость фиксации данных, расчета и наличия гониометра.
Шкалы оценки активности и участия
Спастичность крайне негативно влияет на повседневную и профессиональную деятельность, резко ограничивает самостоятельное передвижение, самообслуживание, снижает роль больного в семье и обществе. Терапевтическое воздействие на спастичность ставит конечной целью нормализацию жизни и деятельности пациента, а при благоприятном исходе — возврат к нормальному жизненному уровню.
Для верификации нарушений в области самостоятельного передвижения и самообслуживания используются: индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index — HAI), индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index — RMI) и шкала оценки равновесия и ходьбы Тинетти (TBAT). Поскольку данные шкалы недостаточно чувствительны к небольшим изменениям в подвижности, их можно сочетать с одним из количественных тестов для оценки ходьбы: на расстояние, на время и на независимость.
Понятие самообслуживание включает в себя не только перемещение, его оценка должна быть дополнена анализом степени влияния спастичности в руке на повседневную деятельность. Наиболее удобными и информативными инструментами для проведения этого анализа являются: шкала влияния спастичности руки на деятельность Лидс (Leeds arm spasticity impact scale — LASIS), шкала уровня активности руки (ArMA), индекс активности руки Френчай (Frenchay).
Тесты для оценки передвижения
HAI включает ранжирование пациентов по 10 градациям в зависимости от необходимости внешней помощи, использования приспособлений для передвижения и времени прохождения тестового расстояния (табл. 4) 
Таблица 4. Тест HAI [11, 12].
RMI (табл. 5) 
Таблица 5. Тест RMI был разработан в Ривермидском центре Кембриджского университета, его значение складывается из суммы баллов: по 1 баллу за каждый положительный ответ [13, 14]. Диапазон значений шкалы индекса может варьировать от 0 (невозможность самостоятельно выполнить ни одно из перечисленных действий) до 15 баллов (возможность пробежать 10 м), что соответствует нормальной мобильности человека. Тест RMI приобретает особую ценность для оценки степени влияния спастичности на жизнедеятельность пациента, поскольку он включает в себя задания, схожие с теми, которые выполняются в повседневной практике (т.е. имеет высокую «экологичность»). Также данный тест может быть использован для оценки эффективности применения БоНТ для улучшения передвижения.
Тесты оценки ходьбы
Тест «ходьба 10 метров» оценивает возможность без помощи посторонних лиц пройти небольшое расстояние, например дойти до кухни или туалета. Пациенту предлагают пройти в удобном для него темпе заранее отмеченную дистанцию 10 м. Пациент может идти с подобранным для него дополнительным средством ходьбы, но наблюдателю не разрешается давать ему словесные инструкции при движении.
Тест «10 самостоятельных шагов» оценивает возможность сделать 10 шагов без опоры руками. Во время ходьбы допускаются словесные инструкции, но пациент не должен пользоваться дополнительными опорами.
С помощью теста 10-метровой комфортной ходьбы (КХ) оценивают скорость ходьбы. Такая ходьба, например, важна при переходе дороги при ограниченном времени на регулируемом светофором перекрестке. Пациент должен пройти расстояние 10 м босиком или в комфортной обуви, с максимальной скоростью, с/или без вспомогательных средств для ходьбы. Тест выполняется с визуальной поддержкой в условиях ходьбы без препятствий и необходимости разворота на 180°. Длительность ходьбы оценивается с помощью секундомера. Отсчет времени начинается, когда первая нога пересекает стартовую отметку, и завершается, когда эта же нога пересекает финальную отметку [15]. Ограничением применения этого теста является достижение пациентом нормальной скорости ходьбы. В таком случае более уместен будет тест на выносливость.
Тест 6-минутной ходьбы оценивает выносливость. При его применении учитывается суммарная дистанция, преодоленная за 6 мин. Дистанция ходьбы по прямой должна составлять не менее 50 м. Использование бегущей дорожки невозможно, так как пациент сам должен выбирать удобный для него темп и иметь возможность сделать остановку, если это потребуется.
Общим для этих тестов является отсутствие оценки качества ходьбы. К сожалению, качество ходьбы не может быть оценено надежно без использования лабораторных методов анализа походки. Но нужно иметь в виду, что для пациента всегда будет более важно иметь возможность дойти до необходимого ему объекта безопасно и быстро, чем дойти «красиво». Поэтому приведенные выше шкалы и тесты не теряют своей актуальности в клинической практике, несмотря на развитие инструментальных методов диагностики нарушений ходьбы.
Опыт применения шкал в клинической практике
При оценке двигательной функции в рутинной клинической практике, как правило, пользуются шкалой оценки силы MRCS. В тех случаях, когда пациенту предполагается назначить инъекцию ботулинического токсина, специалист по ботулинотерапии может также применить шкалу MAS. Иногда используются шкалы оценки самообслуживания Рэнкина или Бартел. Активное участие пациента в тестировании может быть важным мотивационным моментом, структурировать для пациента время реабилитационных мероприятий, помочь определиться с целью реабилитации. Фактически полноценная оценка и выявление в результате проблем у пациента помогают сформировать список реабилитационных целей ближайшего времени (рис. 1). 
Рис. 1. Алгоритм реабилитационного подхода к пациенту со спастичностью. SMART — методология постановки цели; GAS — шкала оценки достижения результата.
Клиническое наблюдение
Пациент Ц., 61 год, перенес в ноябре 2016 г. острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с развитием левостороннего гемипареза. К моменту исследования (апрель 2017 г.) у пациента наблюдалась сформированная спастичность левых конечностей. В верхней конечности — паттерн 1-го типа по Hefter [16], в ноге — эквиварусная деформация стопы (статический паттерн) со сгибанием пальцев. Больной периодически проходил лечение в неврологических и реабилитационных стационарах. Терапию спастичности инъекциями БоНТ не получал. Рентгенологическое исследование суставов и ультразвуковое исследование мышц не выявили суставных контрактур и/или выраженного диффузного мышечного перерождения.
Пациент был протестирован с использованием шкал MAS, MTS, Бартел, Рэнкина, RMI, HAI, теста КХ и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для определения степени удовлетворенности лечением.
Трудность передвижения при выходе на улицу являлась основной в списке проблем пациента, что определило лечение спастичности в нижней конечности в качестве первоочередной задачи. При мануальном тестировании было выявлено повышение тонуса mm. qastrocnemius, soleus, flexor digitorum longus. Тестирование мышц голени было проведено по следующей методике:
1. Для дифференцировки повышения тонуса m. soleus и головок m. qastrocnemius применяли тест Silfverskiold [17]. Для дифференцированного выявления спастичности в головках m. qastrocnemius тест был модифицирован и дополнен следующим приемом — супинация стопы в последней фазе движения при медленном выпрямлении конечности расценивалась как повышение тонуса медиальной головки. В качестве дополнительного тестирования при выпрямленной нижней конечности было произведено пассивное тыльное сгибание стопы с одновременной резкой ее пронацией. Визуально и пальпаторно зафиксированное сокращение медиальной головки m. qastrocnemius подтверждало повышение тонуса мышцы.
2. Повышение тонуса в m. flexor digitorum longus подтверждалось сгибанием пальцев при тыльном сгибании голеностопного сустава.
В качестве лечебного средства был применен абоботулотоксин, А (диспорт), введение которого осуществлялось с использованием ультразвуковой навигации [18]. Суммарная доза препарата на мышцы нижней конечности (620 ЕД) была распределена следующим образом: медиальная головка m. qastrocnemius — 300 ЕД, m. soleus — 200 ЕД, m. flexor digitorum longus — 120 ЕД.. Нежелательных явлений при введении препарата и в дальнейшем не наблюдалось.
Обследование и оценка результатов были проведены при 5 визитах: 1-й визит — исходный (апрель 2017 г.), обследование перед введением препарата; 2-й — через 25±3 сут после 1-й инъекционной сессии БоНТ; 3-й — через 100±10 сут после 1-й инъекционной сессии; 4-й — через 25±3 сут после 2-й инъекционной сессии БоНТ (125±3 сут от начала наблюдения); 5-й — через 100±10 сут после 2-й инъекционной сессии (200±10 сут от начала наблюдения). Подбор упражнений и обучение самостоятельным занятиям лечебной физкультурой (ЛФК) было проведено при 1-м и 3-м визитах.
Кроме того, при 1-м и 2-м визитах обследовали состояние пациента и определяли эффективность БоНТ без постановки реабилитационной цели и объяснения пациенту смысла тестирования. Это было сделано для независимости оценок действия препарата и мотивации к занятиям ЛФК. В последующем, при 3-м и 4-м визитах, пациенту и его родственникам были объяснены методология и задачи тестирования, а также принципы постановки цели, было предложено самостоятельно использовать шкалы и производные от них в качестве реабилитационных целей и оценки динамики. Например, оценка мобильности по RMI 9 баллов при 3-м визите могла предполагать в качестве ближайшей реабилитационной цели возможность пройти 10 м без использования вспомогательных средств ходьбы (10-й пункт RMI) или возможность ходить самостоятельно с дополнительной опорой за пределами квартиры по неровной поверхности (12-й пункт RMI). Поскольку цели ставятся с учетом важности нового навыка (активности) для пациента в тех условиях, в которых он живет, цель была сформулирована следующим образом: «Через месяц я буду самостоятельно гулять в сквере и сам схожу на почту». Таким образом, была выбрана цель возможности ходьбы по неровной поверхности вне дома.
При применении шкалы MTS для оценки спастичности голеностопного сустава использовали методику, изложенную M. Delgado и соавт. (рис. 2) 
Рис. 2. Оценка угла спастичности по MTS для голеностопного сустава. [19]. Дифференцировка реактивности m. qastrocnemius и m. soleus по шкале MTS осуществлялась в форме теста Silfverskiold. В результате обследования определили, что для оценки спастичности m. flexor digitorum longus применение MTS невозможно.
Анализ динамики изменений показателей MAS и ИТ выявил прогрессивное снижение тонуса мышц на протяжении 28 нед, что отражает общую реабилитационную динамику. Введение абоботулотоксина, А (диспорт) при 1-м и 3-м визитах позволило снизить тонус на 1—2 балла по MAS и на 0,003—0,013 и 0,003—0,014 по ИТV1 и ИТV3, соответственно (табл. 6). 
Таблица 6. Показатели оценки состояния и функции мышц по шкале MAS и ИТ
Опрос при 3-м визите пациента и его родственников показал, что обучение занятиям ЛФК, проведенное при 1-м визите, не привело к практике системных регулярных занятий. При этом опрос, проведенный при 5-м визите, дал совсем иную картину. Было выяснено, что в период с 3-го по 5-й визитах пациент занимался не менее 1 ч в день 6 дней в неделю.
Показательно, что после 1-й инъекции (3-й визит) показатели ИТ и MAS имели тенденцию возвращения к прежнему уровню, а после 2-й инъекции (5-й визит) устойчиво снизились на 50—70% от исходного уровня. Разница между показателями MAS и ИТ при 3-м и 5-м визите свидетельствует о влиянии занятий ЛФК на спастичность, в том числе через уменьшение сухожильно-мышечной контрактуры, которая выросла в отсутствие занятий к 3-му визиту и стала менее выраженной к 5-му визиту. Кроме того, обращает на себя внимание уменьшение при 3-м визите разницы между показателями ИТV1 и ИТV3 при одновременном обоюдном увеличении угла разгибания в суставе, что можно расценить как нарастание степени сухожильно-мышечной контрактуры при относительном снижении мышечного тонуса.
При дифференцированном тестировании m. qastrocnemius и m. soleus клонусы были получены только в m. soleus, при том что снижение тонуса в этой мышце в ответ на введение БоНТ было более выраженным и устойчивым (+1, 0, 1 балл для m. soleus и 3, 2, 3 балла для m. qastrocnemius по MAS при 1, 2 и 3-м визитах соответственно).
В процессе использования шкал были выявлены следующие недостатки: так в шкале MAS не предусмотрена возможность четкой остановки под определенным углом (catch) и не оговаривается возможность возникновения клонусов. Анализ оценки активности и участия по шкалам показал, что значения шкал Бартел и Рэнкина в процессе лечения пациента изменяются в малой степени и не отражают существующую прогрессивную динамику (табл. 7). 
Таблица 7. Показатели шкал активности и участия
Динамика изменении показателей RMI, HAI и КХ была сходна с динамикой данных по MAS и ИТ — эти шкалы достаточно чутко отреагировали на уменьшение спастичности и последующие изменения жизнедеятельности (рис. 3). 
Рис. 3. Динамика результатов оценки по шкалам активности, участия и удовлетворенности лечением (изменение шкалы Бартел масштабировано согласно динамике изменений прочих шкал). По оси ординат — показатели шкал (баллы); по оси абсцисс — визиты пациентов. Следует отметить, что использование абоботулотоксина, А сопровождалось прогрессивным увеличением скорости ходьбы, что свидетельствовало в целом о положительной динамике. Эпизод ухудшения показателей к 3-му визиту объяснялся завершением лечебного действия абоботулотоксина А, возвращением спастичности и нарастанием элементов сухожильно-мышечной контрактуры, на фоне отсутствия активных занятий лечебной физкультурой. В дальнейшем наблюдалось устойчивое улучшение ситуации к 5-му визиту на фоне повторного введения БоНТ и систематических занятий ЛФК.
Разъяснения, данные при 3-м и 4-м визитах пациенту и его родственникам по методологии тестов RMI, HAI, КХ, позволили им осознать стоящие перед ними цели и использовать тестирование самостоятельно для получения данных о динамике состояния больного, что, в свою очередь, явилось важным мотивирующим фактором. В результате занятия ЛФК стали более систематическими и целенаправленными. Описания интерпретации баллов по шкалам Бартел и Рэнкин не удалось сформулировать в качестве реабилитационных задач. Было признано, что шкалы недостаточно чутко оценивают изменение движения, сопряженное со снижением спастичности и мало пригодны для мотивации пациента.
Особого внимания заслуживает оценка динамики показателей ВАШ, которые при 4-м и 5-м визитах заметно отличались (6 и 8 баллов) от показателей при 2-м и 3-м визитах (5 и 4 балла) и отражали изменение отношения пациента к лечению в положительную сторону. Следует отметить, что к 3-му визиту здесь также наблюдалась отрицательная динамика, которая была обусловлена отсутствием понимания пациентом сути процесса лечения и реабилитации, низким уровнем вовлеченности в него, отсутствием критериев и инструментов для понимания динамики своего состояния. Эта ситуация изменилась после активного вовлечения пациента в реабилитационный процесс, произошедшее после 3-го визита.
Заключение
Таким образом, при анализе полученных результатов можно сделать следующие выводы:
1. Использование препарата диспорт для лечения спастичности мышц нижних конечностей у больных с последствиями церебрального инсульта является целесообразным, эффективным и безопасным, улучшает качество жизни и расширяет возможности реабилитации пациентов. Применение абоботулотоксина, А (диспорт) в суммарной дозе 620 Ед эффективно для лечения варианта спастичности в голени со сгибанием пальцев стопы. Последовательность проведения инъекционных сессий БоНТ 1 раз в 12—14 нед (на фоне занятий ЛФК) устойчиво улучшает показатели самостоятельного передвижения и активности.
2. Шкалы MAS и MTS информативны для оценки спастичности. Шкала MTS позволяет выявить нюансы спастичности и признаки нарастания сухожильно-мышечной контрактуры.
3. Шкалы Бартел и Рэнкина фиксируют состояние, не предлагая пациенту понятных для него ориентиров динамики реабилитационного процесса, не позволяют доступно сформулировать реабилитационные цели и мотивировать пациента. Таким образом, эти шкалы целесообразно использовать для скрининговой оценки общего процесса реабилитации.
4. RMI, HAI и тест КХ признаны информативными методиками, чутко реагирующими на изменения состояния пациента как в отношении функции мышц, так и жизнедеятельности. Четкость задач и градация оценки позволяют формулировать реабилитационные цели в доступном для пациента формате, что повышает его мотивацию и удовлетворенность лечением.
5. Снижение скорости ходьбы к 3-му визиту говорит о необходимости активного участия пациента в реабилитационных мероприятиях, в частности занятиях ЛФК. Разъяснение пациенту сути применение специализированных методик оценки ходьбы на фоне введения абоботулотоксина, А (диспорт) привело к пониманию этапов и ориентированности занятий ЛФК, дало возможность пациенту и его родственникам самостоятельно ставить конкретные задачи и определять этапы их достижения. Результатом стали систематические занятия, которые привели к регрессу сухожильно-мышечной контрактуры, улучшению динамики ходьбы и пластичности шага, более спокойному и уверенному передвижению, что позволило проходить большее расстояние и улучшило качество жизни пациента. Таким образом, шкалы и тесты в реабилитации могут являться не только способом оценки, но инструментом реабилитации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
