столбняк мифы и реальность
Столбняк мифы и реальность
Столбняк – одна из самых тяжелых инфекционных болезней, вызываемая токсином микроорганизма Clostridium tetani (клостридии столбняка), вызывающим мышечное напряжение и судороги. Часто, заболевание столбняком может привести к летальному исходу.
Восприимчивость человека к столбнячной инфекции очень велика.
В настоящее время столбняк развивается в основном после травм нижних конечностей. Не обязательно, чтобы травма была обширной, достаточно небольшого глубокого прокола мягких тканей (например, наступить на гвоздь).
Токсин возбудителя проникает в организм через поврежденную кожу и реже через поврежденные слизистые оболочки.
Ожоговая поверхность также может послужить входными воротами инфекции, потому что нельзя полностью гарантировать отсутствие контакта с почвой обожженного участка, особенно, если произошел ожог рук или ног.
Больной человек не заразен для окружающих.
Раньше во время войн столбняк являлся одним из частых и грозных осложнений ран. Так, во время первой мировой войны, приблизительно каждый сотый раненый заболевал столбняком. К концу войны, когда появилась противостолбнячная сыворотка и ее стали вводить всем раненым, столбняком заболевал каждый тысячный раненый.
Тяжелые травмы, большое количество раненых, отсутствие должного медицинского ухода и неблагоприятная санитарная обстановка во время войны, приводили к тому, что, к сожалению, больше половины заболевших столбняком умирало.
Столбняком могут заразиться люди всех возрастов, серьезные формы встречаются у новорожденных и их матерей, если роды происходят в несоответствующих санитарно-гигиенических условиях. Заражение столбняком может произойти также и при «подпольном» аборте, если матери не защищены от столбняка вакциной, столбнячным анатоксином.
Столбняк, возникающий во время беременности или в течение 6 недель после окончания беременности, называется «столбняком у матерей», а столбняк, возникающий в течение первых 28 дней жизни, называется «столбняком новорожденного».
Смерть от столбняка в развитых странах достигает 25%, в развивающихся странах – 80%. Ежегодно в России регистрируется около 30-35 случаев заболевания столбняком с летальностью 38-39%. Около 70% заболевших составляют люди старше 65 лет.
Инкубационный период заболевания продолжается от 3 до 21 дня (минимальный – несколько часов, максимальный – 60 дней). Чем короче инкубационный период – темя тяжелее протекает болезнь. Отмечают, что смертность тем выше, чем ближе очаг инфекции к центральной нервной системе, поэтому, травмы головы или туловища являются особенно опасными.
Клиническая картина заболевания:
Основные симптомы развившегося столбняка: судороги, появляющиеся при самом ничтожном раздражении: шум, свет, прикосновение. Столбняк сопровождается, как правило, высокой температурой тела до 40—42°, обильным потоотделением, спазмами желудочно-кишечного тракта. Редко наблюдается спутанность сознания, бред.
Первый симптом заболевания – появление напряжения в жевательных мышцах. Больной с трудом открывает рот или совершенно не может его открыть вследствие болезненного сведения челюстей. Сокращение мимических мышц придает характерное выражение его лицу, известное под названием «сардонической улыбки».
Одновременно, а иногда несколько раньше, развивается сильное сокращение мышц шеи и судорожное запрокидывание головы назад. Если процесс развивается дальше, то вскоре появляются напряжение и судороги мышц всего тела: спины, грудной стенки, живота и конечностей.
В зависимости от спастического сокращения какой-либо одной группы мышц или всех мышц туловища больной принимает различные вынужденные положения: иногда он изгибается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на голове и пятках, иногда сгибается вперед, в сторону, иногда принимает вытянутое (как столб) положение.
При дальнейшем развитии заболевания судороги становятся продолжительными, иногда такой силы, что могут произойти разрывы мышц, связок, переломы костей.
«Кому хоть раз приходилось наблюдать обливающееся потом и в то же время плачущее лицо, неподвижный умоляющий взгляд, синий цвет лица, мучительные, но напрасные попытки вздохнуть и бурно бьющееся в судорогах тело, тот никогда не забудет картину столбняка» (Н. И. Березнеговский).
Осложнения столбняка:
В период клинических проявлений, по причине мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркт миокарда, сепсис, переломы костей и позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей, тромбоз вен, эмболия лёгочных артерий, отёк лёгких.
Лечение столбняка требуется проводить в медицинском учреждении, часто в лечебно-диагностическом центре. Введение антитоксического иммуноглобулина при уже развившихся симптомах заболевания неэффективно.
После перенесенного заболевания иммунитет у людей не вырабатывается, в связи с чем возможно повторное заражение столбняком.
Профилактика столбняка:
Неспецифическая профилактика заключается в своевременном лечении и обработки ран, а также устранения причины сдавливания тканей.
Специфическая профилактика является единственным эффективным способом профилактики столбняка.
В России согласно Национальному календарю профилактических прививок всем детям вводят анатоксин столбнячный, который находится в составе комбинированных вакцин.
Вакцины против столбняка:
АС – столбнячный анатоксин (водится при необходимости, например, при колотых травмах),
АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина,
АДС – Адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина,
АДС-м – Адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина.
Согласно Национальному календарю профилактических прививок, вакцинация проводится троекратно, с интервалом 45 дней (дети в возрасте 3 месяцев, 4,5, 6) и однократной ревакцинацией через 12 месяцев после 3-й прививки, т.е. в 18 месяцев жизни. Далее проводится ревакцинация АДС-М-анатоксином в 7 и 14 лет.
Послепрививочный иммунитет сохраняется не более10 лет. Соответственно, ревакцинацию рекомендовано проводить каждые 10 лет.
На меня напал столбняк
Что необходимо знать об одном из самых коварных и опасных заболеваний
Американский Центр по контролю заболеваемости (CDC) рассказал о первом за более чем 30 лет случае столбняка в штате Орегон. В 2017 году шестилетний мальчик из антипрививочной семьи заболел через шесть дней после того, как поранил лоб, играя на ферме. Его лечение в стационаре (в том числе включавшее вакцинацию) заняло 57 дней и стоило более 800000 долларов. Повторную вакцинацию родители делать отказались. В отличие от большинства редких новостей о столбняке, это сообщение изобилует данными, которые «цепляют» сразу несколько мифов о болезни. Можно ли вылечиться от столбняка и почему нужна прививка после появления его симптомов? Редакция N + 1 решила ответить на эти вопросы.
Столбняк — коварная, полузабытая, неистребимая и необычная болезнь. Благодаря десятилетиям успешной вакцинопрофилактики мы очень редко слышим о столбняке. Это что-то очень страшное, но вроде бы из другой жизни. Разбив молотком палец в кровь, мы обычно не задумываемся, защитит ли нас от столбняка последняя школьная прививка, сделанная 10 лет назад. Давайте разберемся, насколько серьезна проблема этого инфекционного заболевания.
Столбняк жив
В 2015 году, согласно оценкам, около 209000 человек заболели и более 56000 заболевших умерли от столбняка. Бремя болезни распределено неравномерно: подавляющее количество случаев заболевания и смерти приходится на Африку к югу от Сахары, Южную и Юго-Восточную Азию.
В России с 2002 по 2012 год столбняком заболели 213 человек (8-35 в год), 70 случаев — с летальным исходом. Согласно Росстату, в 2014 году от него умерли четыре жителя страны, в 2017-м — два.
Симптомы столбняка страшны и узнаваемы. Казалось бы, каждый случай должен регистрироваться и попадать в статистику. Но эпидемиологи считают, что в мире учитывается лишь около 10 процентов реальной заболеваемости, даже в США CDC знает примерно о половине случаев. То есть о масштабе проблемы мы знаем приблизительно.
Глобальная заболеваемость столбняком (голубые столбцы) и охват вакцинации АКДС по совокупным национальным оценкам (синий график) и оценкам ВОЗ (красный график), 1980-2017
Без лечения столбняк приводит к смерти почти всегда. Современная терапия снижает летальность до 15-20 процентов, но в развивающихся странах этот показатель может переваливать за 50 процентов. По данным, приведенным выше, можно подсчитать, что в России в указанные годы умирал каждый третий заболевший.
Неонатальный столбняк (19937 смертей в 2015 году) элиминирован в десятках стран, включая Россию.
Течение столбняка
Инкубационный период 3–21 дня (в среднем 8 дней).
Ранние признаки: боль в ране, спазм жевательных мышц (тризм), нарушение глотания (дисфагия), ригидность мышц шеи.
Основные симптомы: Ригидность мышц и спазмы распространяются нисходяще от жевательных к мышцам конечностей. Спазмы нарастают постепенно, могут приводить к остановке дыхания, переломам костей, вывихам, рабдомиолизу. Спазм гортани может вызвать асфиксию. Повышенная чувствительность к звуку и свету.
Опистотонус — характерная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы, вытягиванием ног и сгибанием рук.
Сардоническая улыбка (risus sardonicus) — судорожное сокращение мимических мышц с оттягиванием углов рта вниз и назад. Брови и крылья носа приподняты.
Другие симптомы: лихорадка, потливость, повышенное артериальное давление, тахикардия.
Основные причины смерти — асфиксия, остановка сердца.
• Генерализованный столбняк, наиболее распространенная форма.
• Локализованный столбняк развивается гораздо реже, обычно поражает конечность с зараженной раной.
• Цефалический столбняк — редкая форма, обычно связана с повреждениями головы или инфекций среднего уха. Прогноз обычно плохой.
• Неонатальный столбняк (столбняк новорожденных, пупочный). Эта генерализованная форма развивается при заражении пуповины C.tetani. Смертность достигает 70 процентов.
Несколько слов о главном герое
Столбнячная палочка (Clostridium tetani), являющаяся возбудителем столбняка, — грамположительная бактерия, анаэроб. В присутствии воздуха она образует споры, устойчивые ко многим антисептикам и кипячению. Ее вегетативная форма имеет вид палочки со жгутиками, а споры напоминают по форме теннисные ракетки.
Основной природный источник C.tetani — почва. Бактерия очень широко, хоть и неравномерно, распространена. Она «любит» питательную почву с щелочным pH и теплый климат. В то же время, в США ее споры обнаружили в 30 процентах образцов почвы, независимо от ее химического состава и климатических особенностей. Споры могут сохраняться многие годы. Иногда бактерия «отмирает», размножается и снова «замирает».
C.tetani обнаруживают в фекалиях 10-20 процентов лошадей, 25-30 процентов собак и морских свинок, а также в кишечнике овец, коров и мелких млекопитающих. У людей в разных исследованиях частота носительства столбнячной палочки в кишечнике составляла от 0 до 40 процентов.
Вегетативная форма бактерии вырабатывает два экзотоксина:
Рукотворные эпидемии
Почва — неиссякаемый источник столбнячной палочки, поэтому можно заявлять, что опасность болезни никогда не исчезнет, а прививаться от него людям придется до конца времен. Однако в мирной жизни столбняк никогда не был массовой болезнью, он не «косил» людей, подобно «испанке».
Человек не может заражаться столбняком от других людей и животных. Бактерия попадает в организм через раны и другие повреждения из почвы, прямо или опосредованно. Массовая, не спорадическая, заболеваемость связана с войнами и катастрофами.
В 1913 году Journal of the American Mediсal Assoсiation сообщил, что количество смертей от столбняка после фейерверков на День независимости сократилось со 102 случаев на 1000 повреждений до трех на 1000 благодаря использованию противостолбнячной сыворотки при повреждениях (источник). Однако тогда его применение не было рутиной в армиях, участвовавших в Первой мировой войне, что привело к огромной заболеваемости в первые месяцы боевых действий.
В немецких госпиталях с 1 августа по 31 октября 1914 года столбняк развился у 1744 из 27677 раненных солдат, летальность доходила до 100 процентов. С нормализацией поставок сыворотки этот показатель упал до одного случая на 1000 раненных. Наблюдения, сделанные врачами на той войне, дали доказательную базу для улучшения лечения столбняка.
Эвакуация раненного солдата из американского полевого госпиталя №15, около Монтрёй (Франция), 7 июля 1918 года. Буква «Т», выведенная на лбу йодом, показывает, что раненый получил инъекцию противостолбнячной сыворотки
US Army Medical Department, Office of Medical History / British Medical Journal.
Перед Второй мировой войной в некоторых регионах уже практиковалась иммунизация против столбняка. Ее преимущества были наглядными. В американские госпитали в течение войны попали 2,7 миллиона человек с ранениями и повреждениями, только у 12 из них развился столбняк, пять из них умерли. В то же время, при освобождении Манилы в 1945 году 473 человека, или четыре процента из примерно 12000 пострадавших гражданских, заболели столбняком.
Столбняк. Начало
Споры столбняка попадают в организм через повреждения кожи различного характера. Особую опасность представляют колотые раны, поскольку в них проще создаются анаэробные условия. Это способствовало появлению мифа, что столбняк вызывается уколом непременно ржавым гвоздем. Опасны любые раны, загрязненные землей. Однако важно знать, что около половины травм, приводящих к столбняку, люди получают в помещении.
Заражение может происходить при укусах животных, ожогах, открытых переломах, занозах, язвах на коже, хроническом дерматите, при автомобильных катастрофах, внебольничных абортах, гангрене, карбункулах и так далее.
Далеко не каждое повреждение вызывает опасение и побуждает людей обратиться за медицинской помощью. Исследование заболеваемости столбняком во Вьетнаме показало, показало, что примерно в 20 процентах случаев ворота инфекции определить не получается: по всей видимости, болезнь может развиться даже после несущественных повреждений.
Когда в ране создаются анаэробные условия, C.tetani «оттаивает», переходит в вегетативную форму и начинает вырабатывать токсины. На этом этапе антитела могут нейтрализовать их и предотвратить болезнь. Когда тетаноспазмин связывается с нервной тканью, он становится недоступным для них.
Тетаноспазмин проникает в длинные отростки двигательных нейронов и поднимается к спинному мозгу. Это занимает 2-14 дней, в это время болезнь себя не обнаруживает. В спинном мозге токсин поражает тормозные нейроны: он расщепляет белок синаптобревин, который помогает везикулам с нейромедиаторами (ГАМК и глицином) выходить в синаптическую щель. Двигательные нейроны остаются без тормозного влияния, что приводит к спазму и ригидности мышц. Ослабляется тормозное действие на автономную нервную систему, что обусловливает, кроме прочего, повышенную чувствительность к свету и шуму.
Механизм действия столбнячного токсина: 1) связывание тетаноспазмина с альфа-мотонейроном в нервно-мышечном синапсе, его проникновение в нейрон; 2) ретроградный аксонный транспорт; 3) проникновение токсина в тормозной нейрон (обратный захват везикулы); 4) токсин не дает везикулам с тормозными медиаторами открыться в полость синапса.
Опасное напряжение: что нужно знать о столбняке
Повсеместное распространение этой инфекции давно не вызывает должной настороженности у населения. В то время как смертность от столбняка достигает:
Эти пугающие цифры, большей частью, образуются «за счет» непривитой части населения и, особенно, беременных женщин и новорожденных. Поврежденная поверхность матки после родов и еще не закрытая пупочная ранка – легкий путь проникновения клостридиальной палочки, присутствующей как в окружающей среде, так и в кишечнике человека.
О палочке
Clostridium tetani относят к убиквитарным (вездесущим) бактериям. Возбудитель «не привередлив» в выборе места жительства и является условно-патогенным обитателем кишечника человека и большинства животных. Здесь же он размножается, в норме не причиняя носителю никакого вреда, и попадает в почву и воду с фекалиями хозяина.
В окружающей среде клостридии могут годами сохранять жизнеспособность, в основном в виде спор. Бактерии «не любят» кислород, поэтому споры стали для них эффективным способом переждать неблагоприятные условия. К последним, помимо кислорода, относят также низкую влажность и температуру ниже 4 градусов.
Споры клостридий обладают поразительной стойкостью ко всевозможным тяготам:
Однако опасность представляет не сама по себе бактерия, а ее «ядовитый» токсин.
О токсине
Столбнячный экзотоксин – один из сильнейших бактериальных ядов, уступающий в силе только ботулиническому токсину. Однако этот «яд» быстро разрушается на свету, при нагревании и в щелочной среде (нормальная среда кишечника), а также не всасывается через слизистую, что делает его безопасным при проглатывании.
Надо сказать, что и продуцировать токсин клостридии начинают только при попадании на поврежденные ткани живого организма, «отграниченные» от кислорода. Такие «благоприятные» условия создаются при:
Отсюда столбнячный токсин распространяется по двигательным волокнам нервной системы, достигая головного мозга.
О симптомах
Инкубационный период длится от 2 до 50 дней, а в среднем – 5-10.
Заподозрить столбняк позволяет немотивированное напряжение и спазм указанных мышц, а также наличие в недавнем прошлом травматизации кожи или слизистых.
О лечении и профилактике
Лечение крайне важно начать при появлении первых признаков заболевания, а эффективнее – сразу же после ранения.
Дело в том, что столбнячный токсин буквально «вживается» в нервные волокна и разрушить эту образовавшуюся связь не представляется возможным. Анатоксин, вводимый как лекарство от столбняка, способен нейтрализовать только свободный токсин и совершенно «беспомощен» в отношении связанного.
По этой причине смертность от столбняка настолько высока, что уступает только бешенству и легочной чуме. И до периода вакцинации представляла большую медицинскую и социальную проблему.
С появлением вакцины ситуация в корне изменилась. С 80-хх годов прошлого столетия летальность удалось снизить на 96%. Однако не привитая часть населения по-прежнему остается в «зоне риска».
Об иммунитете
Стоит отметить, что после перенесенного столбняка (если повезет выжить) иммунитет не вырабатывается, что делает вакцинацию единственным способом защиты.
Минздрав рекомендует взрослым прививаться каждые 10 лет, детей младшего и школьного возраста прививают по календарю вакциной АКДС, включающей еще дифтерию и коклюш. Проверить свой иммунитет или уровень антител после вакцинации у ребенка можно с помощью анализа крови на антитела к возбудителю столбняка.
Исследование не требует специальной подготовки, а результат будет готов через 4 дня.
Столбняк, или «тризм»
Столбняк, или «тризм» (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное незаразное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой (Clostridium tetani).
Впервые болезнь описал Гиппократ, он же дал ей название, хотя столбняк упоминается и в Библии. В допрививочную эпоху встречалось название болезни «Бич войны» из-за частого возникновения у раненых. Возбудителя заболевания в 1883 году выявил русский учёный Н. Д. Монастырский. Первое морфологическое описание бактерии в 1884 году дал немецкий терапевт А. Николайер. В 1890 году датский терапевт К. Фабер выявил столбнячный токсин. В 1890 году бактериологи Ш. Китазато и Э. Беринг изобрели противостолбнячную сыворотку. В 1923 году французский ветеринарный врач Г. Рамон получил столбнячный анатоксин, который применяют для профилактики заболевания (к столбнячному токсину добавляют формалин и выдерживают при высокой температуре).
Столбнячная палочка может содержаться в почве, уличной пыли, огороде (в т. ч. на овощах), в садах, на лугах, на предметах, загрязнённых землёй и фекалиями (проволоке, гвоздях и др.). В норме бактерия обитает в кишечнике травоядных животных, может даже выявляться в кишечнике человека (до 40 % случаев), не нанося ему никакого вреда. Из фекалий животных и человека столбняк попадает в почву, где происходит его накопление (преимущественно в виде спор).Споровые формы обладают очень высокой устойчивостью: могут оставаться жизнеспособными при нагревании до 80 °C в течение 4-6 часов, до 90 °C в течение 2 часов, при кипячении гибнут через 40-50 минут. Полную дезактивацию спор столбняка можно получить при автоклавировании (стерилизации текучим паром) при 130 °C в течение 20 минут. В высушенном виде споры выдерживают нагревание до 115 °C в течение 20 минут. В земле они живут более 10 лет (вот почему загрязнение ран любой почвой опасно, если человек не был привит), в морской воде могут жить до полугода. В 5%-м растворе фенола споры сохраняют жизнеспособность в течение суток, в 1%-й сулеме — 10-12 часов, в 10%-м растворе хлорной извести — в течение 10 минут.
Летальной для человека считается доза, равная 2 нг/кг массы тела. Ферменты желудочно-кишечного тракта легко его расщепляют. Токсин не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому в случае проглатывания он не опасен. Летальность при столбняке достигает 40 % (даже при своевременно начатом лечении), особенно опасен столбняк для лиц старше 65 лет.
По оценкам ВОЗ, в 2017 году от столбняка умерло около 30 848 новорождённых. В мире ежегодно умирает около 300 000 человек (преимущественно в Азиатском, Африканском и Латиноамериканском регионах).Заболеваемость в РФ на протяжении последних 20 лет составляет в среднем по 40 человек ежегодно.
Механизм заражения столбняка — контактный, через любую раневую поверхность. Входными воротами являются повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки: ссадины, раны (в т. ч. операционные), занозы, ожоги, отморожения, травмах, родах, криминальных абортах, проколе ноги гвоздём и т. п. В глубоких ранах при отсутствии кислорода споры превращаются в вегетативные клетки, продуцирующие столбнячный токсин, и происходит это гораздо чаще, чем при поверхностных ранах.
Столбнячный токсин состоит из двух фракций: тетаноспазмина и тетаногемолизина:
• тетаноспазмин (нейротоксин, белок массой 150 кД) вызывает основной симптомокомплекс болезни — спазмы мышц;
• тетаногемолизин (кардиотоксин) растворяет эритроциты, разрушает ткани вокруг раны, вызывает расстройство функции вегетативной нервной системы.
Важно отметить, что почти 100 % случаев заболевания приходится на людей, которые не были привиты и не обращались за медицинской помощью.
Факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания:
Инкубационный период длится 1-3 недели, в среднем — около 14 дней. Чем дальше травма от центральной нервной системы, тем позже появятся симптомы. Редко бывает более продолжительный скрытый период — до нескольких месяцев.
Различают следующие симптома столбняка:
• тризм, то есть судороги и скованность челюстных мышц, открывание рта затруднено, а на поздних стадиях болезни становится невозможным. Сокращение мышц лица создает специфическое выражение «сардонической гримасы» – одновременное выражение страдания и улыбки;
• ригидность затылочных мышц, что вызывает скованность и болезненность мышц шеи, ограничение подвижности шеи при наклоне головы вперед;
• дисфагия (нарушение функции глотания).
Другие симптомы столбняка:
• боль в области раны и иногда подергивание близлежащих мышц;
• скованность мышц живота;
• боль в спине и затылке;
В тяжелых случаях судороги настолько сильны, что могут приводить к разрывам мышц и перелому костей.
Клиническая картина столбняка достаточно специфична для постановки диагноза.
Для окружающих больной столбняком не опасен, т. е. нельзя заразиться от человека. У переболевшего естественный иммунитет не формируется (он отсутствует).
Меры неспецифической профилактики столбняка подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту (в особенности в лечебно-профилактических учреждениях), снижении травматизма. Индивидуальная профилактика включает тщательную дезинфекционную обработку травм и своевременное обращение к врачу для осуществления специфической профилактики при загрязнении ран, ссадин и пр. Специфическая профилактика заключается в плановой поэтапной вакцинации детей вакциной АКДС и последующим ревакцинациям каждые 10 лет препаратами АДС, АС и АДС-М.
Экстренная профилактика в случаях вероятности заражения (при травме) заключается в обработке раны и введении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина.
Малашенков И.С.,
врач-уролог (заведующий)
хирургического отделения поликлиники №4
Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)
Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)