стереотаксис для головного мозга
Стереотаксические операции в нейрохирургии
Стереотаксические операции в нейрохирургии — относительно молодое направление в классической нейрохирургии.
После опубликования результатов успешного лечения экстрапирамидных заболеваний у людей этот метод начал быстро внедряться в практическую нейрохирургию. Этому способствовало также появление новых операционных стереотаксических аппаратов в различных странах мира (Швеция, Германия, Франция и др.).
Стереотаксические системы для операций
Сегодня в мире наиболее широко распространены три модели стереотаксических систем для операций:
Эти стереотаксические системы для операций дают возможность с высокой точностью (до 1 мм) проникать в любую область головного мозга (чаще всего это подкорково-стволовые структуры), что раньше было недоступно нейрохирургам.
За 60 лет развития стереотаксических операций на головном мозге в нейрохирургии накоплен огромный опыт во многих клиниках мира. Стереотаксические операции сегодня успешно используют для лечения паркинсонизма, торсионной мышечной (деформирующей) дистонии, гемибаллизма, детского церебрального паралича, хореического, миоклонического и прочих гиперкинезов, неукротимых болевых синдромов.
Стереотаксический метод используется также для пункции внутримозговых кист (кистозных менингиом) и абсцессов, биопсии и деструкции глубинных опухолей (например, множественных менингиом), хирургического лечения эпилепсии и ряда стойких психических нарушений, которые не поддаются консервативному лечению. С его помощью клипиругот или тромбируют аневризмы сосудов головного мозга, выполняют криодеструкции артериовенозных мальформаций, удаление внутримозговых гематом и др. В настоящее время эти оперативные вмешательства имеют только исторический интерес в связи с появлением современных более эффективных методов лечения.В последние годы для получения внутримозговых координат используют КТ или МРТ, что существенно уменьшило травматичность стереотаксической операции головного мозга.
Этапы стереотаксической операции на головном мозге
Этапы стереотаксической операции на головном мозге:
В последние годы все реже и реже применяют деструктивные методы. Приоритет отдается миниинвазивным методам долгосрочной глубинной электростимуляции, которые показали высокую эффективность у больных, страдающих паркинсонизмом, торсионной дистонией, болевыми синдромами и др.
Главными целями стереотаксических операций на головном мозге являются:
Стереотаксические операции
1. Общие сведения
Слово «стереотаксический» чаще всего переводят на русский как «подвижный в пространстве», однако в данном случае краткость перевода существенно обедняет имплицитное, подразумеваемое значение термина, которое в полном виде пришлось бы переводить примерно так: «ориентированный в пространстве и способный целенаправленно двигаться во всех плоскостях и любых направлениях к заданному положению». Стереотаксические операции – воплощение тех идеалов и принципов, к которым хирургия стремилась со времен своего становления, а именно: минимально-необходимый объем вмешательства; максимальная сохранность окружающих операционное поле здоровых тканей; прицельность, экономность (ни одного лишнего движения) и высокая точность манипуляций; прогнозируемость результата.
Стереотаксические операции представляют собой малоинвазивные и высокоточные хирургические вмешательства в критически важных зонах, где любое проникновение в паренхиму (основная функциональная ткань органа) само по себе является чрезвычайно опасным. Стереотаксическая хирургия основана на предварительном вычислении пространственной траектории манипулятора (скальпель, игла, радионож, канюля, электрод и т.д.) и трехмерных координат оперируемой «мишени». Решение такого рода задачи ассоциируется с применением современных высоких технологий, и настоящий расцвет стереотаксическая методология переживает, действительно, лишь в последние десятилетия. Однако зарождалась она не сегодня, да и сам термин «стереотаксис» в медицинском лексиконе появился более ста лет назад.
2. История и актуальное развитие метода
Идеи фиксированного и точного пространственного расположения хирургического инструмента в том или ином виде высказывались давно; предпринимались также попытки (в частности, отечественным профессором Д.Н.Зерновым в конце ХIХ века) конструировать приборы для прецизионных медицинских измерений и манипуляций. Однако приоритет в разработке аппарата координатного стереотаксиса, как и сам этот термин, принадлежит англичанам Виктору Хорсли и Роберту Кларку (1906, по другим источникам 1908), врачу и инженеру, что стало одним из первых примеров медико-технологического сотрудничества – без которого, в свою очередь, дальнейший прогресс современной медицины попросту немыслим. Аппарат Хорсли-Кларка представлял собой систему механического крепления с градуированными ручками, – регуляторами поворота и глубины проникновения, – и изначально предназначался для исследований и экспериментов на животных. Однако уже через двадцать лет устройство было существенно доработано, а через сорок – Эрнест Шпигель (Германия) и Генри Уайсиз (США) осуществили первую в мире стереотаксическую операцию на головном мозге, опубликовав также первый подробный стереометрический атлас для точной локализации различных мозговых структур.
К настоящему моменту разработано множество модификаций стереотаксических аппаратов (некоторые из них крепятся к черепу оперируемого, другие, напротив, являются стационарными и имеют приспособления для надежной мягкой фиксации головы) и, что еще важней, контроля движений инструмента. Применяется, в частности, рентгеноскопический мониторинг, но значительно более перспективным является компьютерно-томографический контроль, использующий данные предварительной мелкосрезовой МРТ. Стандартом точности на сегодняшний день считается погрешность до 1 мм, однако это, по всей вероятности, далеко не предел в плане потенциальных технических возможностей, да и не та разрешающая способность, которая может потребоваться в области применения, так что по мере развития технологий уровень точности будет, несомненно, возрастать.
3. Область применения и показания к стереотаксической операции
Учитывая вышесказанное, нетрудно видеть, что наиболее востребованной стереотаксическая методология является в нейрохирургии. Многие из производимых сегодня операций на глубинных подкорковых и стволовых структурах мозга в недавнем прошлом были совершенно невозможны (из-за гарантированного разрушения вышерасположенной нейронной ткани, что привело бы к гораздо более катастрофичным последствиям, чем оперируемая патология) – подобно тому, как невозможно ковшом экскаватора извлечь, скажем, самородок из толщи земли, не разрушив при этом целостность почвы.
В ряде клинических ситуаций требуется сверхточная деструкция глубоких опухолей, кист, абсцессов, гематом, или же пресечение активности аномально функционирующих зон мозга, поэтому перспективна и эффективна комбинация стереотаксической хирургии с радиохирургией, т.е. узконаправленное точечное воздействие мощного излучения на такие образования. Показаниями к стереотаксической операции являются различные паркинсонические, судорожные и болевые синдромы, сосудистые мальформации, а также патология спинного мозга. Сфера применения и спектр возможных вмешательств постоянно расширяется. Сообщается, в частности, об успешном опыте и перспективах использования стереотаксической методологии в психохирургии, – в качестве альтернативы некогда передовым, а ныне необратимо устаревшим и недопустимым методам, таким как лоботомия, инсулинокоматозная или электросудорожная терапия.
4. Преимущества и недостатки
Преимущества стереотаксического подхода слишком очевидны, чтобы добавлять что-либо к вышесказанному. В ряде случаев операция настолько точна и, в то же время, малоинвазивна, что производится под местной анестезией через узкое отверстие в черепе – с таким конечным терапевтическим успехом, который при полномасштабном вмешательстве с трепанацией черепа был бы очень сомнителен.
Основной риск стереотаксических операций (не считая общехирургических рисков, в той или иной степени присущих всем операциям без исключения) связан с чрезвычайной сложностью тканей головного и спинного мозга: малейшее отклонение или техническая ошибка может привести к серьезным последствиям, поэтому первоочередной задачей ближайшего развития методологии является повышение качества навигации.
В целом, решение о показаниях или противопоказаниях к стереотаксическому нейрохирургическому вмешательству в каждом случае принимается строго индивидуально, после самого тщательного обследования и анализа огромного количества факторов.
Стереотаксическое облучение
Вид лучевой терапии, при котором облучение опухолей производиться высокими дозами за 1-5 сеансов.
Содержание:
Что такое стереотаксическое облучение?
Стереотаксическое облучение – вид лучевой терапии, при котором облучение опухолей производиться высокими дозами за 1-5 сеансов. При облучении высокой дозой радиации за 1 сеанс процедура называется радиохирургией, а в случае подведения лечебной дозы за 3-5 сеансов – стереотаксической лучевой терапией. Тактика лечения определяется размером и расположением опухоли.
Стереотаксическая радиохирургия – это не хирургическая процедура в традиционном понимании, поскольку не является инвазивной. В ее основе лежит высокоточная доставка высокой дозы излучения непосредственно в опухоль в обход здоровых окружающих тканей. В этом и заключается принципиальное отличие данной технологии.
Используемые методы
Для проведения стереотаксических радиохирургических операций применяют три основных метода, различия которых в первую очередь заключаются в используемом оборудовании:
Чтобы определить локализацию, форму и размер опухоли, используются технологии трехмерной визуализации: компьютерная, магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография.
Преимущества данного варианта терапии
Благодаря стереотаксической радиохирургии современная медицина получила возможность добраться до самых маленьких опухолей с глубоким залеганием в тканях мозга. Ранее новообразования с такой локализацией считались неоперабельными.
В отличие от традиционной лучевой терапии стереотаксическое облучение можно повторять, поэтому данная технология также востребована при возникновении рецидивов после стандартной радиотерапии.
Другие преимущества технологии:
Показания и противопоказания
Изначально метод стереотаксической лучевой терапии был разработан для лечения новообразований головного мозга, включая артериовенозные мальформации (АВМ), во избежание трепанации черепа. Однако сейчас ее применяют также при раке печени, раке легкого и множественных метастазах.
При опухолях мозга радиохирургическое облучение показано при:
Процедура не показана, если размер опухоли превышает допустимый (3-5 см). Это связано с тем, что при большой дозе облучения непосредственно патологического очага также увеличивается дозовая нагрузка на окружающие ткани и органы.
Как проходит лечение?
Лечение начинается после предварительного дозиметрического планирования. Процедура может занимать от 10 минут до 1 часа – в зависимости от сложности клинического случая и используемого оборудования. Обычно стереотаксическая радиохирургия проводится одноразово, однако иногда требуется несколько сеансов, например, при крупных опухолях.
Для проведения терапии требуется высокая пространственная точность укладки пациента и тщательная фиксация во время лечения. Первоначально метод был разработан для лечения опухолей головного мозга, поэтому во время процедуры использовалась так называемая «жесткая» фиксация головы пациента – когда стереотаксическая рамка вживляется в череп больного. Она применяется для лечения опухолей головного мозга на гамма-ноже.
Фиксация при стереотаксическом облучении крайне важна, так как в данном случае высок риск облучения жизненно важных органов, расположенных вблизи от облучаемого объекта.
На аппарате «TomoTherapyHD» используется щадящая фиксация пациента. Например, для исключения эскалации опухоли рака легкого применяется специализированная подставка с ограничением движения грудной клетки во время дыхания, а для фиксации головы – стереотаксическая рамка со специальным индивидуальным дентальным фиксатором, т.е. никакой крови и болевых ощущений во время сеанса.
Благодаря стереотаксической лучевой терапии современные онкологи-радиологи могут добиться максимального губительного воздействия на опухоль, минимизировав влияние облучения на здоровые ткани. За счет этого снижается риск возникновения побочных эффектов.
Преимущества обращения в «Сакнур»
В ООО «Приволжский центр томотерапии «Сакнур» вы можете пройти консультацию нейрохирурга и врача-радиотерапевта для определения возможности проведения стереотаксического и радиохирургического лечения на аппарате томотерапии «TomoTherapyHD». Это инновационное оборудование, которое совмещает в себе компьютерный томограф и линейный ускоритель электронов. С его помощью можно осуществлять одновременное облучение даже нескольких опухолей сразу.
В центре томотерапии «Сакнур» работают высококвалифицированные специалисты с более чем 10-летним опытом, которые подбирают оптимальную программу терапии для каждого пациента и делают все, чтобы лечение оказалось максимально эффективным и при этом безопасным. Обратиться в наш центр могут пациенты из любых регионов страны – как на платной основе, так и в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Стереотаксис для головного мозга
При интракраниальных вмешательствах чрезвычайно важны точная локализация очага и минимальное повреждение окружающих тканей. Все больше нейрохирургических операций выполняется с помощью стереотаксических методов. Диапазон применения варьирует от таких минимально инвазивных процедур как биопсии, установка электродов для глубокой стимуляции мозга и вентрикулярных катетеров до полных краниотомии и удалений опухоли. Видеонавигация применяется и при радиологических процедурах.
Существуют различные стереотаксические методики, но все они могут быть подразделены на «рамочные» и «безрамочные». Основные принципы одинаковы. Осуществляется сканирование с высоким разрешением интересующей области, определяемой хирургом или радиологом, затем полученное изображение картируется с нанесением контрольных точек на пациенте. Трехмерное определение местоположения с помощью тригонометрии или в режиме реального времени позволяет определить точное местоположение хирургического инструмента.
Стереотаксическис операции выполняются пациентам с различными заболеваниями. Для биопсии чаще применяются рамочные стереотаксическис методики, для циторедуктивной операции — безрамочные методы. Сейчас, когда надежность стереотаксических методов подтверждена, все больше операций будет выполняться со стереотаксической навигацией.
Рамочные методы стереотаксической хирургии
Операции с использованием рамы подходят для небольших повреждений и для расположенных глубоко в ткани мозга.
Существует два типа рамочных систем, оба основаны на принципе направленной на цель дуги с точностью примерно 1 мм. В системе BRW/ORW (Браун-Робертс-Уэллс/Косман-Робертс-Уэллс) полурама фиксируется на голове пациента с помощью шипов. Далее фиксируется съемная координатная рама, и выполняется КГ головы. Съемная координатная рама состоит из цилиндрических карбоновых стержней между двумя металлическими рамами. В соответствии с размером и относительным расположением поперечного сечения координатных стержней, можно очень точно установить раму относительно головы пациента.
Во время операции координатная рама снимается и замещается стерильной стереотаксической рамой. Относительное положение проводника иглы может регулироваться в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Ведомая проводником игла может вращаться в двух плоскостях. Центр рамы, то есть конец иглы, фиксирован относительно головы пациента вне зависимости от наружной ориентации (представьте, что вы нарисовали карандашом точку на своем пальце. Точка будет оставаться в том же месте, даже если другой конец карандаша будет смещаться. Положение иглы определяется относительным положением стереотаксической рамы и обруча на голове.
В системе Лекселла нет координатных рамок, но принцип, по всей видимости, схожий.
В некоторых случаях КТ может быть дополнено МРТ для уточнения локализации очага или определения безопасных путей для иглы.
Безрамочная стереотаксическая хирургия
Проводится предоперационное МРТ, хирург или радиолог определяют интересующую область. Наружный контур головы может быть помечен координатными стикерами.
Во время операции голова фиксируется шипами и какой-либо ориентир закрепляется на фиксирующих шипах (инфракрасный) или на голове (магнитное поле). Относительное положение головы отмечается на стереотаксическом приборе с помощью координат или контурных меток.
Во время операции локализацию стерильного зонда или модифицированного хирургического инструмента можно определять в режиме реального времени, помогая направить хирургический доступ и минимизируя диссекцию.
Стереотаксичесикая биопсия. Обычно это пациенты с подозрением на опухоль, требующей гистологического исследования, однако не вызывающей выраженный масс-эффект, при котором необходима циторедуктивная операция. Иногда биопсия проводится для диагностики воспалительного или дегенеративного заболевания.
Положение на операционном столе зависит от локализации очага.
Интраоперационные вопросы стереотаксической хирургии:
• Проходимость дыхательных путей требуется обеспечить до фиксации рамы, так как доступ к дыхательным путям после закрепления рамы может быть невозможен.
• Фиксация рамы болезненна, и в Великобритании обычно выполняется под общей анестезией, но в некоторых странах все стереотаксические биопсии обычно выполняют иод местной анестезией.
• Применяют или местную инфильтрационную анестезию в области фиксации шипов или анестезию кожи головы. Для предотвращения сердечно-сосудистых реакций на фиксацию рамы обычно применяют болюсное введение опиоидных анальгетиков.
• При перемещениях пациента запирающий ключ от рамы нужно всегда иметь поблизости, чтобы иметь возможность срочно открыть раму.
• В зависимости от местных протоколов, пациент может быть введен в наркоз в операционной или в кабинете КТ. В любом случае будет как минимум одна транспортировка пациентка от КТ-кабинета в операционную. ТВВА + миорелаксация—обычная методика при транспортировке.
Сама по себе хирургическая процедура относительно короткая.
• Фиксируется рама с требуемыми координатами и накладывается небольшое трепанационное отверстие.
• Биопсия выполняется с помощью специальной иглы для аспирационнои биопсии.
• Имеется риск кровотечения при попадании иглой в сосуд.
• В большинстве клиник практикует направление образца на срочное гистологическое исследование, чтобы убедиться, что диагностическая биопсия была проведена успешно.
• Возможна биопсия из разных участков. Выполнение биопсий может быть последовательным: часто последующий образец берут после получения результата предыдущей биопсии.
Мониторинг при стереотаксической операции. Процедура относительно малоинвазивная, и пациенты часто не нуждаются в инвазивном мониторинге.
Послеоперационный уход. Осложнения стереотаксической биопсии через трепанационное отверстие возникают редко, и пациенты могут вернуться в палату. Нсопиоидной анальгезии обычно достаточно.
Показания для безрамочной хирургии:
• Этот метод обычно используется при удалении опухолей, но может оказать неоценимую помощь при постановке шунтов при сложной анатомической ситуации.
• Анестезиологическая и хирургическая подготовка стандартная.
• МРТ и КТ проводится в состоянии бодрствования. Анестезия, ИВЛ и хирургические манипуляции могут приводить к смещению тканей мозга. В результате этого in vivo края поражения могут быть неточно картированы для визуализации. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет решить эту проблему путем определения границ очага в реальном времени. Это может потребовать присутствия опытного специалиста для интерпретации снимка, в то время как хирург перемещает датчик.
• Операционное поле должно располагаться горизонтально, чтобы его можно было залить солевым раствором для выполнения УЗИ.
Советы анестезиологам при проведении стереотаксической операции:
• Установка рамы может быть непростой. После установки, убедитесь, что рама нигде не врезается в тело пациента. Если это так—подложите под раму мягкие прокладки. Если прокладок недостаточно, необходимо переустановить раму.
• Не подставляйте пальцы под фиксирующие шипы при установке рамы.
• При перемещениях пациента запирающий ключ нужно всегда иметь поблизости, чтобы иметь возможность срочно открыть раму. Можно положить его в карман анестезиолога.
• Наблюдайте за установкой рамки, чтобы знать, как быстро ее снять в случае необходимости.
• Некоторые рамки чрезвычайно затрудняют проведение прямой интубации, ларингоскопии. Иногда даже отсутствует возможность для удержания ларингеальной маски. При экстренной ситуации, когда необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и вентиляцию, не бойтесь снять раму.
• Не держите раму за координатную часть, так как она очень хрупкая. При перемещении пациента держите фиксирующую раму и голову пациента, но не верхнюю часть рамы.
• Необходимым условием рамочной хирургии является точность координат стереотаксиса. Описаны случаи выполнения биопсии с другой стороны.
• Старайтесь избегать методов, вызывающих сильное изменение физиологии мозга во время процедуры так как это может привести к смещению мозгового вещества и смещению поврежденного участка от указанной цели. Особенно тщательно следите за параметрами вентиляции.
• Безрамочные стереотаксические операции могут занимать много времени. Пациент должен быть при этом согрет.
• Для рамочных операций местная анестезия предпочтительнее общей анестезии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Стереотаксическое лучевое лечение интракраниальных опухолей (первичных и вторичных) и сосудистых мальформаций головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Стереотаксическое лучевое лечение интракраниальных опухолей (первичных и вторичных) и сосудистых мальформаций головного мозга.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Лечение
Гибель традиционно устойчивых к излучению опухолевых клеток за счет прямого воздействия ионизирующего излучения и возникновения большего числа двойных разрывов в ДНК клетки, для которых неэффективна обычная радиотерапия. При этом окружающая здоровая ткань получает значительно меньшую лучевую нагрузку, в то время как выбранные клетки внутри мишени получают высокую летальную дозу.
• Двухсторонняя невринома слухового нерва с нарушением слуха, размером до 2 см.
• Локальное облучение остаточной опухоли до 4 см в сочетании с традиционной лучевой терапией.
• Распад, кровотечение злокачественной опухоли.
Эксплуатация аппарата SGS I с закрытыми источниками излучения кобальта 60 (18 штук) осуществляется согласно требованиям санитарно-эпидемиологических правил РК № 202 от 03.02.2012г. на основании санитарно-эпидемиологического заключения. Не допускается использование закрытых источников излучения в случае нарушения их герметичности, а также по истечении установленного срока эксплуатации (5,5 лет).
• установкой знака радиационной опасности.
Лечение злокачественной опухоли назофарингиальной зоны по радикальной программе возможно в сочетании с традиционной лучевой терапией (сочетанная лучевая терапия) или как самостоятельный вариант. При сочетанной лучевой терапии на 1-м этапе проводится традиционная ЛТ на область первичной опухоли и лимфоузлы шеи РОД 2ГР СОД 36 – 40 Гр. На 2-м этапе проводится SRT на область остаточной первичной опухоли РОД 3 Гр, 5 – 7 фракций по 50 – 60% изодозе СОД 15-21 Гр. При проведении только SRT, лечение проводится на первичный очаг РОД 3 Гр 10 – 12 фракций по 50 – 70% изодозе СОД 30 – 36 Гр.
После завершения позиционирования, пациент на лечебной кровати, расположенной на каталке, перемещается в каньон к лечебному столу аппарата. Высота каталки регулируется для того, чтобы соединить пазы лечебной кровати с лечебным столом аппарата. Кровать входит в стол и плотно фиксируется в нем. Необходимо удостовериться, что каждая часть тела пациента не переходит границы защитного кольца во избежание несчастных случаев. Среднее время продолжительности репозиции перед каждым сеансом облучения – 10-15 минут. Медицинский персонал покидает каньон и плотно закрывает дверь в каньон. Лаборантом с основного компьютера запускается программа на реализацию плана лечения. Контроль за состоянием пациента проводится через видеомонитор и микрофон. Продолжительность лечения при проведении радиотерапии от 10 до 25 минут 1 раз в день при пятидневной рабочей недели. Продолжительность лечения при проведении радиохирургии – 1 час, лечение проводится однократно. После завершения сеанса облучения, блокировка с двери в каньон отключается, и мед. персонал заходит в лечебную комнату. Снимается фиксация с лечебной кровати, которая осторожно входит в пазы каталки, и пациента вывозят из каньона. После этого, снимают либо стереотаксическую рамы с головы, либо термопластичную маску, помогают пациенту подняться. Врачом оценивается самочувствие пациента после сеанса лечения.
7. Проведение радиотерапии сопровождается снижением гематологических показателей за счет развития острой лучевой реакции организма (гемоглобин, эритроцитов, лейкоциты, тромбоцитов, лейкоформула, СОЭ), что требует лабораторного контроля показателей крови с целью медикаментозной коррекции (однократно в 10% случаев).
• Инструментальное наблюдение: а) МРТ или КТ – через 1,5-2 месяца после окончания лечения; через 6 месяцев после последней явки на контрольный осмотр; в последующем 1 раз в 6-9 месяцев.