Нейросифилис: как вовремя распознать и поставить диагноз?
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nejrosifilis-kak-vovremja-raspoznat-i-postavit-diagnoz-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nejrosifilis-kak-vovremja-raspoznat-i-postavit-diagnoz.jpg» title=»Нейросифилис: как вовремя распознать и поставить диагноз?»>
Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова
Сифилис — всемирно известная инфекция с древних времен. В 1496 году болезнь, переросшая в эпидемию, получила широкое распространение во Франции, Германии, Швейцарии, а затем в Австрии, Венгрии и Польше. По оценкам, в то время от сифилиса умерло более 5 млн человек. Впоследствии заболеваемость несколько снизилась, но количество людей с сифилисом, включая его наиболее тяжелые формы, остается высоким и по сей день.
В этой статье мы кратко познакомим вас с одной из форм сифилиса — нейросифилисом. Мы уделим больше внимания его клиническим симптомам и диагностическим особенностям.
Возбудитель и классификация
Treponema pallidum – это грамотрицательная спирохета — подвижная спиралевидная бактерия, имеющая форму штопора, длину 6–15 мкм и ширину 0,1–0,2 мкм. Трепонема имеет внешнюю мембрану, окружающую периплазматические стержни, комплекс пептидогликана с цитоплазматической мембраной и протоплазматический цилиндр. Воспроизводится делением.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/treponema-pallidum-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/treponema-pallidum.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/treponema-pallidum-900×600.jpg» alt=»Treponema pallidum» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/treponema-pallidum.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/treponema-pallidum-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Нейросифилис: как вовремя распознать и поставить диагноз?»> Treponema pallidum
Классификация трепонем основана на клинических проявлениях вызываемых ими заболеваний:
Болезни, передаваемые трепонемами, передаются во время полового контакта, когда патоген проникает в ткани хозяина и повреждает плоский или столбчатый эпителий.
Сифилис делится на приобретенный и врожденный. Приобретенный сифилис делится на первичный, вторичный, хронический, третичный и поздний. Врожденный сифилис может быть ранним или поздним. Более подробно классификация сифилиса представлена в таблице 1.
Таблица 1. Общая классификация сифилиса
| Стадия | Описание | Симптомы |
| Приобретено | ||
| Первичный | Инфекционный | Шанкр (небольшое, в основном безболезненное кожное производное), регионарная лимфаденопатия. |
| Вторичный | Инфекционный. Начинается через несколько недель или месяцев после начальной стадии. | Сыпь (можно спутать с другими заболеваниями), язвы на слизистых оболочках, выпадение волос, повышение температуры тела и т. д. |
| Хронический | Бессимптомный, обычно неинфекционный. Может сохраняться бесконечно долго и переходить на третичную стадию | Ранний скрытый сифилис (длительность заражения). |
| Поздний | Симптоматический, неинфекционный | Клинически классифицируется как доброкачественный третичный сифилис, сердечно-сосудистый сифилис или нейросифилис (например, бессимптомный, менинговаскулярный или паренхиматозный нейросифилис; Tabes dorsalis ). |
| Срок | ||
| Ранний | Симптоматический, возникает до 2 лет. | Активное заболевание |
| Поздний | Симптоматический, возникает в более позднем возрасте | Аномалии зубов, глаз или костей. |
Эпидемиология
Заболеваемость сифилисом в последние годы увеличилась во всем мире. Например, в США в 2017 году заболеваемость первичным и вторичным сифилисом составляла 9,5 случая на 100000 населения. В 2008 году были больны сифилисом 22 из 100000 жителей Китая.
В эпоху пенициллина заболеваемость нейросифилисом значительно снизилась. В Соединенных Штатах за последнее десятилетие она колеблется от 0,47 до 2,1 случая на 100000 человек. Несколько эпидемиологических исследований показали, что заболеваемость нейросифилисом снизилась вдвое и среди людей с ВИЧ.
Клиника нейросифилиса
Нейросифилис можно разделить на бессимптомный или симптоматический, а в зависимости от времени начала заболевания — ранний (через 1-2 года после первичной инфекции) или поздний (таблица 2).
Таблица 2 Стадии нейросифилиса, клиника, изменения в лабораторных исследованиях
| Стадия | Клиническая картина | Лабораторные тесты |
| Ранняя | ||
| Бессимптомный ранний нейросифилис | Бессимптомный, плеоцитоз, развивающийся через несколько недель после заражения. | Реактивная сыворотка и результаты теста CSS VDRL. |
| Сифилитический менингит | Головная боль, менингизм, светобоязнь, парез черепных нервов (зрительная и слуховая нейропатия), спутанность сознания, летаргия, судороги. Симптомы появляются через несколько недель или месяцев после заражения | Результаты тестов реактивной сыворотки и CSS VDRL, реактивные результаты теста CSS FTA-ABS; количество лейкоцитов CSS 10-400 / мм3. |
| Ранний или поздний | ||
| Менинговаскулярный сифилис | Инсульт, паралич черепных нервов, менингизм, менингомиелит с прогрессирующей миелопатией, включая дисфункцию сфинктера | Реактивная сыворотка и результаты CSS VDRL, количество лейкоцитов CSS 5-100 / мм3. |
| Поздний | ||
| Общий парез | Прогрессирующая деменция, психические синдромы, изменения личности, маниакальный бред, тремор, дизартрия (с остановкой и синтетическим рецидивом) | Реактивные результаты теста VDRL сыворотки у половины пациентов, результаты реактивного теста CSS VDRL, в основном реактивные результаты теста CSS FTA-ABS; легкий, хронический плеоцитоз. |
| Форма позднего нейросифилиса (третичного сифилиса) | Атаксическая походка, колебания в позе Ромберга стоя, молниеносная боль в ногах и туловище, тяжелое нарушение глубоких и проприоцептивных ощущений, суставы Харкота, парапарез с арефлексией ног, дисфункция сфинктера | Могут быть нереактивные результаты теста VDRL сыворотки, результаты теста реактивного CSS VDRL, наиболее часто реактивные результаты теста CSS FTA-ABS; умеренный, хронический плеоцитоз. |
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/slepota.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/slepota.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/slepota.jpg» alt=»Слепота» width=»900″ height=»592″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/slepota.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/slepota-768×505.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Нейросифилис: как вовремя распознать и поставить диагноз?»> Слепота
При развитии менинговаскулярного сифилиса повреждаются артерии центральной нервной системы малых и средних размеров (развивается их васкулит). Эта форма нейросифилиса проявляется в виде симптомов инсульта и различных типов миопатий. Менинговаскулярный сифилис чаще всего возникает между ранними и поздними формами нейросифилиса через 1–10 лет после первичной инфекции.
Поздний нейросифилис характеризуется общим парезом (также называемым общим парезом психического расстройства). Было показано, что при этой форме нейросифилиса развивается лобно-височная деменция, сопровождающаяся бредом (например, пациент воображает себя императором). Общий парез нейросифилиса характеризуется психозом, депрессией, изменениями личности и прогрессирующей деменцией.
Реакция зрачков на свет
Реакция зрачков на свет
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/reakcija-zrachkov-na-svet.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/reakcija-zrachkov-na-svet.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/reakcija-zrachkov-na-svet.jpg» alt=»Реакция зрачков на свет» width=»900″ height=»601″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/reakcija-zrachkov-na-svet.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/reakcija-zrachkov-na-svet-768×513.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Нейросифилис: как вовремя распознать и поставить диагноз?»> Реакция зрачков на свет
Лабораторная диагностика
Диагноз нейросифилиса ставится на основании клинических данных и данных анализа спинномозговой жидкости. Изменения CSS, характерные для нейросифилиса, включают увеличение количества лейкоцитов и концентрации белка.
Тесты крови и CSS, выполняемые у пациентов с подозрением на нейросифилис, подразделяются на методы лабораторных исследований общих заболеваний (VDRL) или RPR (методы быстрой регистрации плазмы) и трепонемические методы (FTA-ABS). Благодаря своей высокой специфичности, VDRL является одним из наиболее часто используемых тестов для диагностики сифилиса.
При нейросифилисе в спинномозговой жидкости часто обнаруживает плеоцитоз и повышенный уровень белка. Плеоцитоз считается менее специфическим индикатором у ВИЧ-инфицированных, особенно при отсутствии лечения ВИЧ и высоком уровне CD + Т-клеток периферической крови.
Тесты на непрепонемическую сыворотку положительны почти во всех случаях нейросифилиса, но могут быть отрицательными при поздней стадии нейросифилиса, поскольку титры со временем снижаются, особенно после лечения. В случае отрицательного результата теста CSS VDRL у пациента с нейросифилис-специфическим синдромом рекомендуется использовать трепонемический тест CSS [15]. Чувствительность и специфичность серологических тестов обсуждаются в таблице 2.
Тест на непрепонемическую сыворотку при нейросифилисе
Тест на непрепонемическую сыворотку при нейросифилисе
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/test-na-nepreponemicheskuju-syvorotku-pri-nejrosifilise-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/test-na-nepreponemicheskuju-syvorotku-pri-nejrosifilise.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/test-na-nepreponemicheskuju-syvorotku-pri-nejrosifilise-900×600.jpg» alt=»Тест на непрепонемическую сыворотку при нейросифилисе» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/test-na-nepreponemicheskuju-syvorotku-pri-nejrosifilise.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/test-na-nepreponemicheskuju-syvorotku-pri-nejrosifilise-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Нейросифилис: как вовремя распознать и поставить диагноз?»> Тест на непрепонемическую сыворотку при нейросифилисе
Трепонемические тесты сыворотки и CSS обычно остаются положительными на протяжении всей жизни, если человек не лечится, но тест спинномозговой жидкости становится отрицательным на 15% у пациентов через несколько лет после лечения неосложненного сифилиса. Ложноположительные результаты могут быть получены из-за заражения крови, когда количество эритроцитов превышает 1000 мм3.
В США всем пациентам с диагнозом сифилис (и нейросифилис) рекомендуется пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию.
Люмбальная пункция
Тестирование спинномозговой жидкости рекомендуется, когда тесты сыворотки подтверждают сифилис и признаки нейросифилиса. Периодический подсчет лейкоцитов CSS использовался для контроля эффективности лечения. Повторение лечения рекомендовалось, если плеоцитоз не уменьшался через 6 месяцев лечения или не исчезал вообще через 2 года после лечения.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ljumbalnaja-punkcija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ljumbalnaja-punkcija.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ljumbalnaja-punkcija.jpg» alt=»Люмбальная пункция» width=»900″ height=»599″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ljumbalnaja-punkcija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ljumbalnaja-punkcija-768×511.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Нейросифилис: как вовремя распознать и поставить диагноз?»> Люмбальная пункция
Согласно некоторым рекомендациям, не рекомендуется повторять тест CSS, если титры сывороточного RPR снизились в 4 раза или вернулись к норме. Другие источники предлагают повторять этот тест периодически, пока количество клеток не начнет уменьшаться. До сих пор не установлено, как часто следует выполнять люмбальную пункцию у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые получили эффективное лечение нейросифилиса и не имеют неврологических симптомов.
Регулярное тестирование на сифилис спинномозговой жидкости у пациентов с деменцией не рекомендуется, но может быть целесообразным для пациентов с риском сифилиса, например, с ВИЧ-инфекцией.
Лечение нейросифилиса
Уменьшение заболеваемости общим парезом за последние 50 лет свидетельствует о том, что лечение раннего сифилиса предотвратило последующее развитие нейросифилиса. Оказалось, что парентеральный пенициллин лечит все его формы. Рекомендации по лечению незначительно различаются в США, Великобритании и Европе.
Согласно историческому опыту, пенициллин не улучшает синдромы позднего нейросифилиса, но останавливает их прогрессирование. Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендуется кожные пробы и десенсибилизация. Имеются ограниченные доказательства того, что цефтриаксон, тетрациклин или доксициклин эффективны при лечении нейросифилиса, поэтому в настоящее время пенициллин является препаратом первой линии для лечения нейросифилиса.
Таблица 3 Чувствительность и специфичность лабораторных тестов
Поздние формы сифилиса: современное состояние проблемы
В статье освещены эпидемиологические аспекты сифилитической инфекции на современном этапе. Представлена подробная информация о клиническом течении и диагностических особенностях поздних форм сифилиса. Приведено собственное клиническое наблюдение и фотогра
The article highlights epidemiological aspects of syphilis infection at the present stage. Presents detailed information about the clinical course and diagnostic features of the late form of syphilis. Own clinical observations and photographs from private archives are presented.
Сифилис занимает важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и является социально значимым заболеванием, так как не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны [1–7]. 1990-е гг. в Российской Федерации ознаменовались настоящей эпидемией сифилиса, сравнимой по показателям только с далекой допенициллиновой эпохой. В настоящее время ситуация стабилизировалась, однако на фоне постоянного снижения общей заболеваемости наблюдается заметная тенденция роста числа больных поздними формами [1, 8–10]. В Республике Татарстан удельный вес больных поздним сифилисом увеличился с 1991 по 2014 год в 120 раз.
При поздних формах сифилиса немногочисленные сохранившиеся в тканях бледные трепонемы постепенно теряют свои антигенные свойства и ведущая роль переходит к реакциям клеточного иммунитета. На фоне снижения гуморального иммунитета падает напряженность гуморального ответа и уменьшается количество специфических антител, что сопровождается негативацией серологических тестов, в первую очередь нетрепонемных, из которых в настоящее время используется реакция микропреципитации (МРП) [8, 11–13]. Проведенный нами анализ заболеваемости поздним сифилисом с 1991 по 2013 гг. (901 больной) установил, что большая часть этих пациентов (68,8%) выявлена в период с 2005 по 2014 годы после внедрения в 2005 г. серологического тестирования методами иммуноферментного анализа (ИФА) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). При этом результат МРП у наблюдаемых был отрицательным в 65,7% случаев. Почти все больные инфицировались в период эпидемии сифилиса в 90-е гг. ХХ века. Удлинение диагностического маршрута в подавляющем большинстве случаев было вызвано антибиотикотерапией, причины назначения которой были довольно разнообразны. В 5,0% случаев больные получали в прошлом превентивное лечение (всегда дюрантными препаратами пенициллина) как контактные по сифилису, в 7,3% — лечились по поводу других ИППП, в 13,4% — занимались самолечением или обращались к услугам «теневого» медицинского бизнеса, в 17,8% — антибиотики были назначены как терапия интеркуррентных заболеваний. Ранее перенесли сифилис 22,8%, из них получили лечение дюрантными препаратами 85,0% пациентов. И, наконец, небольшая часть (4,1%) наблюдалась у дерматовенерологов с диагнозом «ложноположительные серологические реакции». Только треть (29,6%) пациентов до выявления у них поздней формы сифилитической инфекции никогда не болела сифилисом и не лечилась антибиотиками. Обращает на себя внимание, что до установления диагноза треть пациентов наблюдаемой группы (35,6%) тестировалась методами МРП и комплексом серологических реакций (КСР) от одного раза в жизни до нескольких в год с отрицательным результатом.
По нашим данным из всех клинических вариантов позднего сифилиса в настоящее время превалирует скрытая форма (83,0%). Поздний сифилис с симптомами чаще всего манифестирует поражением нервной (13,6%) и сердечно-сосудистой (2,7%) системы. Поздние поражения нервной системы в основном диагностируются в виде патологического процесса в сосудах кровоснабжения головного мозга, который сопровождают эпилептоидные припадки, нарушения чувствительности и речи, ишемические инсульты. Пролиферативные изменения и гуммы в ткани головного или спинного мозга встречаются в виде эпизодов. Кардиоваскулярный поздний сифилис чаще определяется в варианте сифилитического аортита неосложненного или сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты.
Больные с диагнозом «другие симптомы позднего сифилиса» или более привычный по терминологии «третичный сифилис» в настоящее время встречаются крайне редко. Третичный сифилис (syphilis III tertiaria), названный А. Фурнье «самой злополучной станцией, на которой сталкиваются наиболее важные и тяжелые проявления болезни», в конце ХIХ века занимал 59,4–87,0% от всех его форм [4, 9, 14]. В 1911 г. его удельный вес в городах России составлял 29,6%, в селах — 55,9%, в 1921 г. — от 33,0 до 77,0% в различных регионах РСФСР [1]. После введения в арсенал противосифилитической терапии препаратов мышьяка, а затем антибиотиков регистрация третичной формы стала заметно снижаться и в 70–80 гг. прошлого века составляла всего лишь 3,2% от общей заболеваемости сифилисом [4, 9, 15]. В настоящее время третичные сифилиды встречаются редко, т. к. лечение пенициллином ранних форм предупреждает постэпидемический рост поздних проявлений. Не менее значимыми причинами снижения являются активная диспансерная работа и массовые скрининговые мероприятия, проводившиеся в СССР после вспышки сифилитической инфекции 1970-х годов, а также широкое и бесконтрольное употребление населением антибиотиков [4, 15–17]. В Российской Федерации в 2007 г. было диагностировано 5 случаев гуммозного сифилиса, а в 2008 — ни одного. Однако после внедрения в практику дюрантных препаратов пенициллина ожидается рост поздних форм с клинической симптоматикой, о чем уже имеются сообщения в отечественной и зарубежной литературе. К возврату гуммозного сифилиса, спинной сухотки и прогрессирующего паралича может привести также ассоциация бледной трепонемы с возбудителями других ИППП, особенно с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), что подтверждает Н. С. Потекаев (2004), наблюдавший ВИЧ-инфицированного больного с диффузным гуммозным менингоэнцефалитом [10, 18–22]. В Республике Татарстан последняя регистрация гуммозной формы относилась к 1960 году. Однако в 2009 г. было диагностировано сразу 2 случая этого клинического варианта инфекции.
.jpg)
Клиническими проявлениями позднего сифилиса являются деструктивные поражения кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы (рис. 1–3). Существенно меняется и психика человека. Пациенты становятся «странными», страдают психической неустойчивостью, у них может наблюдаться галлюцинаторный бред [1, 14, 20]. На коже и слизистых оболочках сифилиды проявляются бугорками или гуммами. Поражения опорно-двигательного аппарата протекают тяжело и сопровождаются деструктивными изменениями, главным образом, костей голеней, черепа, грудины, ключицы, локтевой, носовой костей и др. Поздний сифилис костей проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Остеопериостит может быть ограниченным и диффузным. Ограниченный остеопериостит развивается чаще и представляет собой гумму, которая в своем развитии либо оссифицируется, либо распадается и превращается в типичную гуммозную язву. Через некоторое время появляются секвестры; реже костная гумма оссифицируется. Заживление заканчивается образованием глубокого втянутого рубца. Диффузный остеопериостит — следствие диффузной гуммозной инфильтрации. Обычно он заканчивается оссификацией с образованием костных мозолей. При диффузном гуммозном остеопериостите изменения сходны с ограниченным процессом, но более распространенные, в виде веретенообразного, бугристого утолщения. Особенно хорошо заметны они в средней части гребня большеберцовой и локтевой костей. При остеомиелите гумма либо оссифицируется, либо в ней образуется секвестр. Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время и при поколачивании по пораженным костям. Иногда секвестрация приводит к развитию гуммозной язвы. В процесс вовлекаются надкостница, корковое, губчатое и мозговое вещество с деструкцией центральной части очага и возникновением реактивного остеосклероза по периферии. В дальнейшем поражаются кортикальный слой кости, надкостница, мягкие ткани, образуется глубокая язва, выделяются костные секвестры, кость становится хрупкой, может возникнуть патологический перелом. На рентгенограмме наблюдается сочетание остеопороза с остеосклерозом. Морфологически наблюдается продуктивно-некротическое воспаление с формированием бугорков, гумм (сифилитическая гранулема) и гуммозных инфильтратов. Гумма и бугорковый сифилид являются инфекционными гранулемами, сопровождающимися выраженными изменениями кровеносных сосудов. Гумма представляет собой обширный очаг коагуляционного некроза, края которого состоят из крупных фибробластов, напоминающих эпителиоидные клетки при туберкулезе. Вокруг определяется воспалительный мононуклеарный инфильтрат из плазмоцитов и небольшого количества лимфоцитов. Гигантские клетки Лангханса встречаются очень редко. В гуммозных инфильтратах наблюдается типичная картина с формированием периваскулярных воспалительных муфт. В сосудах, особенно крупных, отмечается пролиферация эндотелия, вплоть до их облитерации. Иногда по соседству встречаются микроскопические гранулемы, по своему строению практически ничем не отличающиеся от туберкулезных и саркоидных гранулем.
_575.jpg)
Верификация сифилитического поражения органов в позднем периоде представляет определенные трудности, так как клинические проявления скудны, а серологические реакции информативны лишь в 65–70% случаев. К тому же врачами часто допускаются диагностические ошибки, при этом пациенты получают разнообразное лечение, в том числе хирургическое, которое им противопоказано и не дает желаемого эффекта.
В качестве примера приводим собственное наблюдение.
Больной Л., 1967 г. р. (46 лет), холостой, ведущий беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющий алкоголем, в 2006 г. (7 лет назад) обратился к участковому терапевту, с жалобами на слабость в коленных и локтевых суставах, головную боль, головокружение. В участковой поликлинике после проведения рекомендованного стандартами экспресс-обследования на сифилис был получен положительный результат, в связи с чем пациент направлен в районный кожно-венерологический диспансер (КВД). При осмотре проявления сифилиса на коже и слизистых не обнаружены. При этом у пациента имелась объективная неврологическая симптоматика, которая не привлекла внимание дерматовенеролога. Установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, проведено лечение препаратами пенициллина средней дюрантности (Бициллин-3). После окончания курса специфической терапии Л. в течение года находился на клинико-серологическом контроле, который самостоятельно прервал. До осени 2013 г. тестирование на сифилис не проводил. Несмотря на выраженные изменения суставов и носовой перегородки, за медицинской помощью не обращался. Только в сентябре 2013 г. при оформлении на работу был обследован серологически с положительным результатом всех тестов (МРП 3+, ИФА пол., РПГА 4+ от 6.09.13). Догоспитальное обследование в районном КВД позволило заподозрить у Л. позднее сифилитическое поражение нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Пациент госпитализирован в стационарное отделение КВД.
При поступлении: видимые кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы лица гипотрофичны. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен — повороты головы в обе стороны не более 10 градусов. Движения в плечевых, локтевых и коленных суставах сильно ограничены, суставы деформированы, утолщены. Мышцы конечностей гипотрофичны. Проприорефлексы повышены, d = s, кроме ахилловых, которые снижены, d ≤ s, чувствительность не изменена.
Общий анализ крови: эритроциты 2 190 000, гемоглобин 60 г/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты 7 600, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 2%, сегментоядерные лейкоциты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%, СОЭ 65 мм/ч.
Общий анализ мочи, биохимический анализ крови — в пределах нормы.
Серологическое обследование: кровь МРП 4+, ИФА положителен, РПГА 4+; ликвор МРП отрицательна, ИФА положителен, РПГА 4+, РИФ-200 4+.
Рентгенография локтевых и коленных суставов: с обеих сторон — резкое сужение суставных щелей, склероз и массивные экостозы сочлененных поверхностей, гуммозный периостит передней поверхности локтевой кости, деструкция костной ткани плечевой кости. Заключение: сифилитическое поражение обоих локтевых и коленных суставов (периостит, остеомиелит, артрит).
Консультация окулиста: ретиносклероз.
Консультация оториноларинголога: обширная перфорация носовой перегородки.
Консультация терапевта: анемия гипохромная тяжелой степени тяжести неуточненного генеза.
Консультация невролога: нейросифилис с бульбарными проявлениями пирамидной недостаточности.
На основании этих данных установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами А52.1.
Другие симптомы позднего сифилиса (сифилис костей, гумма, сифилис синовиальный) А52.7.
Больному проведены 2 курса специфической терапии: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно, 2 раза в сутки, 20 дней, перерыв 2 недели. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась головная боль, слабость в суставах.
Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях может иметь очень опасные последствия. Особенно удручает то, что удлинение диагностического маршрута произошло по вине дерматовенеролога. Отрицательное отношение пациента к собственному здоровью, возможно, спровоцированное заболеванием, и неадекватные действия лечащего врача привели к тяжелому, калечащему исходу.
При выяснении причин поражения внутренних органов и центральной нервной системы неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, который обязательно должен включать следующие сведения.
Особую настороженность следует проявлять в отношении пациентов моложе 40 лет, не страдавших до последнего времени какими-либо соматическими заболеваниями. Напоминаем, что любой клинический вариант поздней сифилитической инфекции является показанием для исследования ликвора!
Все вышесказанное позволяет сделать вывод: на сегодня проблема сифилиса остается такой же актуальной, как и много веков назад. В наши дни клинические проявления позднего сифилиса так же многообразны, как и в допенициллиновую эпоху. Гиподиагностика поздних форм иногда приводит к довольно тяжелым, а порой — трагическим последствиям. Обращает на себя внимание то, что многие врачи продолжают делать акценты и верифицировать сифилис только по результатам серологических тестов. Недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях делает необходимым изменение направления организационной работы с ними, а также более активное вмешательство дерматовенерологов в диагностический процесс. Внедрение в лабораторное обследование таких серологических методов, как ИФА и РПГА, позволяет оптимизировать диагностику сифилиса не только в его ранних, но и поздних проявлениях. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. В этих условиях необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.
Литература
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
