расширение периваскулярных пространств вокруг перфорирующих артерий головного мозга
Расширение периваскулярных пространств вокруг перфорирующих артерий головного мозга
Пространства Вирхова-Робина (ПВР) окружают стенку сосудов на протяжении всего их следования из субарахноидального пространства через паренхиму головного мозга. ПВР малого размера имеются у людей всех возрастных групп. По мере взросления периваскулярные пространства встречаются с большей частотой и имеют больший размер. При визуальном анализе интенсивность сигнала ПВР соответствует интенсивности спинномозговой жидкости на всех МР-последовательностях. Расширенные периваскулярные пространства обычно локализуются в трех местах: первый тип ПВР соответствует ходу лентикулостриарных артерий, входящих в базальные ганглии через переднюю перфорированную субстанцию. II тип ПВР визуализируется по ходу перфорирующих медуллярных артерий, которые идут по конвекситальной поверхности мозга, входят в кортикальное серое вещество и идут к субкортикальному белому. Третий тип ПВР локализуется в среднем мозге. Иногда пространства Вирхова-Робина имеют нетипичную визуализационную картину. Они могут быть сильно увеличены, преимущественно в одном полушарии, принимать необычную форму и даже оказывать масс-эффект. Знание характеристик интенсивности сигнала и локализации ПВР помогает отличать их от различной патологии, включающей в себя лакунарный инфаркт, кистозную перивентрикулярную лейкомаляцию, рассеянный склероз, криптококкоз, мукополисахаридоз, кистозные новообразования, нейроцистоциркоз, арахноидальные и нейроэпителиальные кисты.
Введение.
Пространства Вирхова-Робина названы в честь исследователей, их открывших – Рудольфа Вирхова (немецкий патологоанатом, 1821– 1902) и Чарльза-Филиппа Робина (французский анатом, 1821–1885). Пространства Вирхова-Робина (ПВР), или периваскулярные пространства окружают стенку сосудов на протяжении всего их следования из субарахноидального пространства через паренхиму головного мозга. ПВР очень часто визуализируются с помощью МРТ и порой вызывают трудности в их дифференциации с патологическими состояниями. Знание их интенсивности сигнала и локализации помогут в этом для правильного ведения пациентов.
Цель данной статьи – представить читателю глубокий взгляд на МРТ-картину периваскулярных пространств. Отдельные главы статьи посвящены микроскопической анатомии ПВР, расширенным ПВР, а также нормальным и атипичным ПВР. Впоследствии обсуждаются дифференциально-диагностические соображения.
Анатомия.
Пространства Вирхова-Робина (ПВР), или периваскулярные пространства окружают стенку сосудов на протяжении всего их следования из субарахноидального пространства через паренхиму головного мозга (рис. 1). Электронно-микроскопические исследования и исследования с радиоактивными метками дали представление о локализации ПВР: субарахноидальное пространство не сообщается с периваскулярными напрямую.
Рисунок 1. Фотомикрография (увеличение 20х, окраска гематоксилин-эозин) в корональной проекции через переднюю перфорированную субстанцию показывает две артерии (прямые стрелки) и окружающие их периваскулярные пространства (изогнутые стрелки).
Рисунок 2. Схема, изображающая кортикальную артерию с окружающим пространством Вирхова-Робина, проходящие через субарахноидальное и субпиальное пространства в паренхиму головного мозга. Увеличение справа изображает анатомические взаимоотношения между артерией, ПВР, субпиальным пространством и паренхимой мозга.
В противоположность артериям в коре головного мозга, артерии базальных ганглиев окружены не одним, а двумя слоями лептоменинкса, образуя периваскулярные пространства, которые являются продолжением пространств Вирхова-Робина артерий в субарахноидальном пространстве. Внутренний слой лептоменинкса тесно соприкасается с адвентицией сосудистой стенки. Внешний слой связан с пограничной глиальной мембраной и является продолжением мягкой мозговой оболочки на поверхности мозга и переднего перфорированного вещества. Вены базальных ганглиев не имеют внешнего слоя лептоменинкса (как и у кортикальных вен), что предполагает их связь с субпиальным пространством.
Интерстициальная жидкость в паренхиме головного мозга дренируется из серого вещества головного мозга путем диффузии через внеклеточные пространства и объемным потоком вдоль пространств Вирхова-Робина. Имеются данные по исследованиям с радиоактивными трейсерами и патологоанатомическому анализу человеческого мозга, где ПВР переносят растворенные вещества из головного мозга и являются, по сути, лимфодренажными путями.
Расширенные пространства Вирхова-Робина
Расширение периваскулярных пространств впервые было описано Дюран-Фарделем в 1843 г. Они представляют собой регулярные полости, всегда содержащие артерию. Механизм, лежащий в основе расширения периваскулярных пространств, остаётся пока неизвестным. По данному вопросу было выдвинуто несколько теорий: сегментарный некротический ангиит или иное состояние, вызывающее повышение проницаемости сосудистой стенки; расширение ПВР вследствие нарушение дренажного пути интерстициальной жидкости; спиральное удлинение сосудов и атрофия ГМ, приводящие к образованию обширной сети пространств, заполненных экстрацеллюлярной жидкостью; постепенная утечка интерстициальной жидкости в пиальное пространство вокруг метаартериол вследствие фенестрации паренхимы головного мозга, а также фиброз и обструкция ПВР по ходу сосудов в совокупности с увеличенным сопротивлением потоку.
Распространенность.
Периваскулярные пространства малого размера (до 2 мм) встречаются во всех возрастных группах. По мере взросления периваскулярные пространства встречаются с большей частотой и имеют больший размер (> 2 мм). Некоторые исследования выявили корреляцию между расширением ПВР и нейропсихиатрической патологией, рассеянным склерозом с ранним началом, травматическим поражением головного мозга лёгкой степени, заболеваниями, связанными с микроваскулярным поражением.
Распространенность ПВР зависит также от используемых технологических возможностей. Более взвешенные по Т2 изображения лучше визуализируют периваскулярные пространства. В дополнение к этому, использование более тонких срезов позволит с большей вероятностью визуализировать пространства Вирхова-Робина. Также в визуализации ПВР немаловажную пользователь играет напряженность магнитного поля. Значительно большее соотношение сигнал-шум при больших значениях напряженности магнитного поля значительно повышают пространственное разрешение и контраст изображений, что улучшает визуализацию и повышает выявляемость ПВР на МРТ.
Характеристика интенсивности сигнала
В целом, интенсивность сигнала периваскулярных пространств совпадает с интенсивностью ЦСЖ на всех последовательностях. Однако, при её измерении у пространств Вирхова-Робина интенсивность сигнала меньше, чем у ЦСЖ-содержащих структур в/вне головного мозга, подтверждая факт того, что ПВР являются компартментами, содержащими интерстициальную жидкость. Отличие в интенсивности сигнала может объясняться эффектами частичного объёма, поскольку ПВР с сосудом меньше объёма воксела МР-изображений. Для ПВР не характерно ограничение диффузии на ДВИ, поскольку они являются сообщающимися компартментами. На Т1-ВИ с высокой чувствительностью к потоку ПВР могут иметь высокую интенсивность сигнала из-за эффектов втекания в срез, тем самым подтверждая, что это именно пространства Вирхова-Робина. Периваскулярные пространства не накапливают контрастное вещество. В случае умеренного расширения ПВР (2-5 мм) окружающая паренхима мозга имеет нормальную интенсивность сигнала.
Локализация и морфология.
Расширенные ПВР обычно локализуются в трех местах. Первый тип ПВР часто визуализируется на МР-изображениях и локализуются вдоль хода лентикулостриарных артерий, входящих в базальные ганглии через переднюю перфорированную субстанцию (рис. 3,4). Здесь извитые лентикулостриарные артерии меняют латеральное направление на дорсомедиальное и группируются друг с другом. Проксимальные периваскулярные пространства, содержащие несколько сосудов, являются типичной физиологической находкой.
Расширение периваскулярных пространств вокруг перфорирующих артерий головного мозга
а) Терминология:
• Структуры, заполненные интерстициальной жидкостью и выстланные мягкой мозговой оболочкой:
о Расположены по ходу пенетрирующих артерий
о Не сообщаются с субарахноидальным пространством
б) Визуализация расширенных периваскулярных пространств:
• Скопления кист с четкими контурами вариабельных размеров, не накапливающих контрастное вещество
• ПВП встречаются в любой локализации, в любом возрасте; легко визуализируются у большинства пациентов при исследовании на ЗТ МР-томографе
• Наиболее частая локализация нормальных ПВП = базальные ганглии (концентрируются вокруг передней спайки):
о Средний мозг, таламус
о Глубокое белое вещество (включая мозолистое тело, кору субинсулярной области, крайнюю капсулу)
о Кора больших полушарий почти никогда не поражается (ПВП расширяются в пределах субкортикального белого вещества)
• Размеры ПВП обычно не превышают 5 мм:
о В единичных случаях расширяются, приобретая крупные размеры
о Наиболее частая локализация расширенных («гигантских» или «псевдотуморозных») ПВП = средний мозг о Могут оказывать масс-эффект, вызывать обструктивную гидроцефалию
• ПВП изоденсны/изоинтенсивны по отношению к СМЖ
(а) На рисунке коронального среза изображены нормальные периваскулярные пространства (ПВП), расположенные по ходу пенетрирующих артерий и достигающие базальных ганглиев и субкортикального белого вещества. Нормальные периваскулярные пространства (ПВП) концентрируются вокруг передней спайки, но могут обнаруживаться в любой области.
(б) МРТ на 3T-томографе с получением тонких срезов, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется множество мелких периваскулярных пространств, сконцентрированных вокруг передней спайки в передней трети базальных ганглиев. Такая картина является нормальной. 
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у женщины 88 лет с умеренными когнитивными нарушениями билатерально в базальных ганглиях определяется неисчисляемое количество крошечных кист с СМЖ-подобным сигналом.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется подавление сигнала от практически всех кист в области базальных ганглиев, что указывает на СМЖ-подобный характер их содержимого. Симметричное расположение кист и отсутствие гиперинтенсивного сигнала на FLAIR является признаком того, что это расширенные периваскулярные пространства, иногда именуемые «etat crible» (крибриформное состояние) и не являющиеся лакунарными инсультами.
в) Дифференциальная диагностика:
• Лакунарный инсульт
• Кистозная опухоль (например, ДНЭО, кистозная астроцитома)
• Инфекционные/воспалительные кисты
г) Клиническая картина расширенных периваскулярных пространств:
• Не стоит принимать за серьезное заболевание
• Размеры обычно остаются стабильными в течение многих лет
д) Диагностическая памятка:
• Выраженные, но нормальные периваскулярные пространства (ПВП) определяются почти у всех пациентов практически в любой локализации при исследовании на 3Т МР-томографе
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2019
Расширение периваскулярных пространств вокруг перфорирующих артерий головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Периваскулярные пространства (ПВС)
2. Синонимы:
• Пространства Вирхова-Робина
3. Определения:
• Структуры, заполненные интерстициальной жидкостью и выстланные мягкой мозговой оболочкой, которые расположены по ходу пенетрирующих артерий, но не сообщаются напрямую с субарахноидальным пространством
1. Общие характеристики расширенных периваскулярных пространств головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопления пространств вариабельных размеров, заполненных жидкостью, которая напоминает СМЖ:
— Окружают пенетрирующие артерии/располагаются по их ходу
— Обнаруживаются практически в любой локализации у пациентов всех возрастов
• Локализация:
о Наиболее частая локализация нормальных ПВП = базальные ганглии (концентрируются вокруг передней спайки)
о Другая частая локализация:
— Средний мозг/таламус
— Глубокое белое вещество
— Кора субинсулярной области, крайняя капсула
о Менее частая локализация:
— Зубчатые ядра
— Мозолистое тело, поясная извилина
о Наиболее частая локализация расширенных («гигантских» или «псевдотуморозных») ПВП = средний мозг:
— Могут быть обнаружены практически в любой локализации
— Практически никогда не локализуются в коре (расширение ПВП происходит в пределах субкортикального белого вещества)
• Размеры:
о Размеры ПВП обычно не превышают 5 мм:
— Иногда расширяются, приобретая крупные размеры (до нескольких см)
— Могут оказывать масс-эффект, вызывать обструктивную гидроцефалию
— Распространенное расширение ПВП может иметь очень причудливый внешний вид
• Морфология:
о Скопления хорошо отграниченных от окружающей мозговой ткани паренхиматозных кист вариабельных размеров
о Множественные > одиночные кисты
2. КТ признаки расширенных периваскулярных пространств головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Скопления округлых/овоидных/линейных/точечных кистоподобных очагов:
— Низкая КТ-плотность (аттенуация = СМЖ)
— Са++ отсутствует
• КТ с контрастированием:
о Контрастное вещество не накапливают
(а) На рисунке коронального среза изображены расширенные периваскулярные пространства в среднем мозге и таламусах, оказывающие масс-эффект на III желудочек и водопровод, что вызывает гидроцефалию.
(б) Составное изображение из томограмм головного мозга юноши 15 лет с длительно текущей шунтированной гидроцефалией, которая была вызвана «кистозным объемным образованием». Наблюдаются множественные расширенные периваскулярные пространства (ПВП), которые «растягивают» средний мозг, что приводит к развитию гидроцефалии. Периваскулярные пространства (ПВП) имеют вариабельные размеры и имеют схожие со СМЖ характеристики сигнала на всех последовательностях.
3. МРТ признаки расширенных периваскулярных пространств головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Множественные кисты с четкими контурами, изоинтенсивные по отношению к СМЖ
о Часто локальный масс-эффект:
— «Растягивают» вышележащие извилины
— Расширенные ПВП таламо-мезенцефальной локализации могут компримировать водопровод/III желудочек, что обусловливает развитие гидроцефалии
• Т2-ВИ:
о Изоинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал:
— На самом деле интенсивность сигнала от ПВП слегка 
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 69 лет с умеренной деменцией и отсутствием очаговой неврологической симптоматики в белом веществе обоих больших полушарий головного мозга определяются множественные кистозные очаги.
(б) Более краниальный аксиальный срез: у того же пациента наблюдается выраженное «растяжение» извилин кистами. Вышележащая кора не затронута. Данные признаки характерны для гигантских «псевдотуморозных» периваскулярных пространств.
в) Дифференциальная диагностика расширенных периваскулярных пространств головного мозга:
1. Лакунарный инсульт:
• Пациенты пожилого возраста
• Часто в базальных ганглиях, белом веществе
• Гиперинтенсивный сигнал от смежной мозговой паренхимы
2. Кистозное новообразование:
• Обычно в структуре моста, мозжечка, таламуса/гипоталамуса
• Одиночные > множественные кистозные компоненты
• Сигнал не идентичен СМЖ
• Часто аномальный МР-сигнал от паренхимы
• Могут накапливать контрастное вещество
3. Инфекционные/воспалительные кисты:
• Нейроцистицеркоз:
о Часто в кисте наблюдается сколекс
о Большинство размерами 
(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у ребенка с головными болями, который был направлен на исследование с целью пересмотра поставленного ранее диагноза «кистозная опухоль головного мозга» в левом зубчатом ядре определяются расширенные периваскулярные пространства (ПВП).
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента 2 7 лет с жалобами на онемение левой половины лица и нейросенсорной тугоухостью определяются кисты вариабельных размеров с крупной кистой, распространяющейся в М МУ и, вероятно, компримирующей черепные нервы VII и VIII пары. На постконтрастных Т1-ВИ их контрастирования не наблюдалось.
д) Клиническая картина:
1. Проявления расширенных периваскулярных пространств головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно не имеют проявлений, обнаруживаются случайно при нейровизуализации/аутопсии
о Неспецифические симптомы (например, головная боль)
о Имеются сообщения о сочетании с повышенным риском гипертензивных кровоизлияний, болезнью мелких сосудов
• Клинический профиль:
о Пациент с неспецифическими нелокализованными симптомами и причудливым, вызывающим тревогу объемным образованием головного мозга поликистозного вида, которое изначально диагностируется как «кистозная опухоль»
2. Демография:
• Возраст:
о Обнаруживается в любой локализации, в любом возрасте:
— Легко обнаруживается на ЗТ МР-томографе
о Обнаруживается у 25-30% детей (доброкачественный вариант нормы)
о Расширенные ПВП:
— Средний возраст = середина 4-го десятилетия жизни
— Могут обнаруживаться в детском возрасте
• Пол:
о Гигантские ПВП: М: Ж = 1,8:1
• Эпидемиология:
о Частая неопухолевая «киста» мозга
о Частая причина множественных очагов гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ
3. Течение и прогноз:
• Размеры обычно остаются стабильны в течение многих лет
• В редких случаях продолжают расширяться
• Имеются сообщения о редких случаях спонтанного регресса «псевдотуморозных» ПВП
4. Лечение расширенных периваскулярных пространств головного мозга:
• ПВП необходимо «оставить в покое», они не должны расцениваться как серьезное заболевание
• Шунтирование желудочков при возникновении обструктивной гидроцефалии, вызванной ПВП в среднем мозге:
о Имеются сообщения, что кистовентрикулоперитонеальное шунтирование облегчает имеющиеся симптомы
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Может ли поликистозное неконтрастируемое объемное образование, обнаруживаемое при МРТ или КТ, быть скоплением расширенных периваскулярных пространств (ПВП)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Выраженные, но нормальные периваскулярные пространства (ПВП) определяются почти у всех пациентов практически в любой локализации при МРТ на томографе с мощностью магнитного поля ЗТ
ж) Список литературы:
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2019
Расширение периваскулярных пространств в области базальных ядер
Причины возникновения состояний, связанных с расширением субарахноидального пространства
Все причины могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. В первом варианте патология касается грудничков. Что же касается второго варианта, то этому подвержены люди разных возрастных категорий. К подобным состояниям могут приводить следующие ситуации:
Воспаления, связанные как с оболочками, так и с самим мозгом, ведут к образованию спаек в полости черепа. Естественно, это нарушает циркуляцию ликвора, затрудняет его отток и ведет к формированию гидроцефалии. Это, в свою очередь, обусловливает расширение не только желудочков мозга, но и субарахноидального пространства.
При возникновении воспаления на первый план выступают все патоморфологические и патофизиологические изменения, связанные с ним. Значительно повышается проницаемость стенок сосудов. Жидкая часть крови свободно проникает в пространство между клетками, что формирует отек. К тому же, значительно повышается продукция и самого ликвора. Патоморфологически в этой фазе можно наблюдать утолщение и полнокровие мозговых оболочек и расширение пространства под оболочками мозга.
Проявление патологии у детей неодинаково и определяется тяжестью процесса. Заподозрить наличие такого состояния можно по следующим признакам:
Как можно заметить, все эти симптомы не обладают какой-то специфичностью и лишь по ним точный диагноз установить невозможно. Необходимо обратиться к педиатру, который направит ребенка на консультацию к детскому неврологу.
Что касается взрослых, то доминантным симптомом будет головная боль. Она может иметь различную степень интенсивности. Различна она и по своей продолжительности. Может присоединиться головокружение, тошнота, невозможность в полном объеме качественно выполнять свои профессиональные обязанности. Головная боль особенно выражена по утрам.
На пике боли пациент ощущает выраженную пульсацию. Иногда возникает рвота. Больные беспокойны, тревожны. С повышением внутричерепного давления интенсивнее становится и головная боль. Нарушается сон. Даже если больному удается уснуть, сон его прерывистый и с явными признаками беспокойства. Днем больные, наоборот, проявляют выраженную сонливость.
Бесконечно такое состояние продолжаться не может и наступает момент, когда отчетливыми становятся симптомы, характерные для энцефалопатии. Это связано с дистрофическими изменениями в коре головного мозга. Хуже становится память, наблюдаются нарушения со стороны органов зрения, снижается уровень интеллекта. Больные постоянно чувствуют выраженную усталость. Характерно бесконечное повторение приступов головной боли.
Если расширены периваскулярные пространства базальных ядер, то могут наблюдаться изменения походки, может существенно нарушаться координация движений, расстраивается мелкая моторика. В итоге нарушается трудоспособность и активность в образе жизни.
Состав
Периваскулярные пространства могут быть увеличены до диаметра пяти миллиметров у здоровых людей и не подразумевают заболевание. Когда увеличено, они могут нарушить функцию участков мозга, в которые они проектируют. Растяжение может происходить на одной или обеих сторонах мозга.
функция
Клиническое значение
Симптомы дилатации
Почки как фактор патологии
Патология почек может обусловить умеренный отечный синдром, при котором будет иметь место ситуация, связанная с расширением пространств под мозговыми оболочками. Иногда это может быть связано с отравлениями солями тяжелых металлов. Причиной может послужить и хроническая алкогольная интоксикация.
Разумеется, все эти состояния более характерны для взрослых. У детей же преобладающими причинами являются врожденные аномалии. Причиной у них может послужить и родовая травма, которая нарушает циркуляцию жидкости в полости черепа.
Текущее исследование
Последние и продолжаются исследования обнаружили связь между увеличенной VRS и рядом заболеваниями.
история
Диагностика
Диагностические мероприятия включают внешний осмотр с тщательным сбором анамнеза. Помощь в диагностике оказывают лабораторные и инструментальные методы исследования. Сюда можно отнести общеклинический анализ крови, УЗИ головного мозга, КТ или МРТ. Хорошую помощь в постановке диагноза оказывает нейросонография.
Лечение
Корректирующая лечебная терапия зависит от причины, обусловившей возникновение этого состояния. Если виновником является инфекция, то назначается курс антибактериальной терапии (“Сумамед”, “Зиннат”, “Флемоксин”). При наличии опухоли проводят назначение противоопухолевых препаратов (“Космеген”, “Адрибластин”).
Проводится симптоматическое лечение. При наличии судорог назначают противосудорожные средства (“Карбамазепин”, “Примидон”). Проводятся мероприятия, направленные на уменьшение отека. При наличии выраженных болей показаны анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (“Спазмалгон”, “Пенталгин”, “Ибуфен”).
Если консервативная терапия не дает результатов, прибегают к оперативному вмешательству. Используют шунтирование. По выполненным шунтам ликвор отводится в грудную или брюшную полость.
Следует сказать о том, что нередко у взрослых людей расширение периваскулярного пространства может протекать бессимптомно. В этом случае постановка диагноза затруднительна.