нейроэндокринная карцинома печени что это
Нейроэндокринная карцинома печени что это
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия
Введение
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) – группа редких опухолей, которые могут развиваться в любых органах, имеют свои уникальные особенности происхождения, течения и диагностики. НЭО объединяют разнородную группу опухолей, способных вырабатывать и запасать биологически активные вещества (гормоны, пептиды, нейропередатчики), экспрессировать нейроэндокринные маркеры, что является их основной характеристикой и нередко сопровождается яркими симптомами болезни.
Представления о НЭО развивались в течение длительного времени, которое потребовалось для накопления достаточного материала и формирования определенной концепции о природе данных опухолей.
Развитие визуальных, иммуногистохимических методов диагностики, идентификация основных биохимических маркеров, эффективный анализ большой выборки эпидемиологических данных, генетические исследования свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и необходимости поиска новых подходов к диагностике и лечению НЭО.
В настоящее время наиболее перспективным решением служит корпоративное, или полидисциплинарное, взаимодействие между различными научными направлениями и медицинскими специальностями.
Для решения современных проблем эпидемиологии, диагностики и лечения НЭО в 2009 г. создано междисциплинарное сообщество МОЛНЭО (Медицинское общество по лечению нейроэндокринных опухолей), основным направлением деятельности которого и являются концентрация, анализ и пропаганда знаний о НЭО различных локализаций.
Эпидемиология НЭО
В России в настоящее время начал функционировать Регистр базы данных по заболеваемости НЭО, который также демонстрирует рост заболеваемости, аналогичный международным статистическим данным. Анализ базы данных SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) показал, что заболеваемость НЭО в 2010 г. достигла 5,25/100 тыс. в год. Несмотря на то что частота встречаемости НЭО составляет всего 1–2 случая на 100 тыс., при аутопсии данный показатель выше и равен 8,4 на 100 тыс. населения. Частота обнаружения НЭО при аутопсии свидетельствует о том, что их распространенность существенно выше регистрируемой [2, 3].
НЭО – это чаще всего медленнорастущие новообразования, диагностируемые на поздних стадиях [1].
Бронхопульмональные НЭО составляют до 3% всех злокачественных новообразований этой локализации и порядка 25% всех НЭО. Большая часть НЭО представлена опухолями органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая поджелудочную железу (ПЖ). Эти новообразования составляют до 2% всех злокачественных новообразований пищеварительной системы и более 60% всех НЭО. Наиболее частыми локализациями в этой группе являются подвздошная кишка (17,1%), прямая кишка (16,3%), желудок (5,4%) и аппендикс (4,7%). Встречаются также НЭО редких локализаций (производных эмбрионального нервного гребешка, нейроэктодермы и эндодермы), частота которых составляет порядка 15% всех НЭО. Потому НЭО могут выявляться в эндокринных (феохромоцитома и параганглиома, медуллярный рак щитовидной железы, опухоли паращитовидных желез и передней доли гипофиза) и других органах (вилочковая, молочная, предстательная железы, почки, яичники, кожа).
I. НЭО пищеварительного тракта
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2010), НЭО высокой степени дифференцировки подразделяются на высокодифференцированные (ВД) НЭО (NET) G1 и G2.
Для НЭО пищеварительного тракта митотический индекс NET G1 20% или с числом митозов >20 в 10 полях зрения при большом увеличении (при этом для НЭК легкого и тимуса принимается во внимание только число митозов и значение >10 в 10 полях зрения). НЭК представляют собой опухоли с агрессивным течением, выраженной ядерной атипией и мультифокальными некрозами [5]. От других низкодифференцированных карцином НЭК отличается экспрессией нейроэндокринных маркеров – диффузной для синаптофизина, фокальной для хромогранина А. Все больше данных свидетельствуют о разнородности данной группы опухолей. Различие может определяться не только локализацией первичной опухоли (ЖКТ, ПЖ, легкие и т.п.), но и степенью дифференцировки. Например, известно, что НЭК с Ki-67>55% лучше отвечают на платиносодержащую химиотерапию, но в то же время продолжительность жизни на 4 месяца меньше, чем при НЭО с Ki-67 от 20 до 55% [5]. Среди НЭК отдельно выделяют мелко- и крупноклеточный нейроэндокринный рак. Для мелкоклеточного рака индекс пролиферации может составлять от 55 до 100%, а для крупноклеточного рака – от 40 до 70%. Дальнейшие морфологические и молекулярно-генетические исследования, возможно, позволят более четко разделить данную группу НЭО на ВД опухоли G3 и низкодифференцированную карциному G3.
Эпидемиология
НЭК гастроэнтеропанкреатической локализации составляет лишь 1% от всех злокачественных опухолей этой зоны. В 85% случаев выявляются метастазы, причем в 65% случаев – отдаленные [6, 22]. Наиболее часто выявляются метастазы в печени (70%), затем в легких (15%), костях (15%) и головном мозге (4%) [22]. У мужчин и женщин заболевание выявляется с одинаковой частотой. Средний возраст выявления заболевания составляет 60 лет [22]. Что касается НЭК грудной локализации, то мелкоклеточный рак составляет 20%, крупноклеточный нейроэндокринный рак – 3% всех случаев злокачественных опухолей легких. Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) выявляется, как правило, у мужчин с длительным периодом курения и в возрасте более 65 лет. Наиболее часто МРЛ метастазирует в печень, головной мозг, надпочечники, кости и костный мозг, причем в 2/3 случаев МРЛ выявляется уже с отдаленными метастазами.
Особенности клинических проявлений
В большинстве случаев НЭК не сопровождаются гормональными синдромами, а т.к. две трети опухолей диагностируются с наличием отдаленных метастазов, клинические проявления, как правило, характеризуются общими симптомами распространенного онкологического заболевания – анорексией, потерей массы тела и слабостью. Однако следует отметить следующие характерные гормональные синдромы, которыми иногда проявляется МРЛ, а именно синдром Кушинга (гиперсекреция адренокортикотропного гормона – АКТГ; в 4% случаев) и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ; в 4% случаев). Клиническая картина синдрома Кушинга проявляется прежде всего ожирением, стриями на коже, избыточным ростом волос на теле, нарушением менструального цикла и бесплодием у женщин, снижением сексуального влечения и потенции у мужчин, мышечной слабостью, повышением артериального давления, развитием сахарного диабета и снижением иммунитета. При синдроме неадекватной секреции АДГ в результате задержки жидкости развиваются гиперволемия и симптомы водной интоксикации: олигурия, головные боли, головокружение, анорексия, тошнота, рвота, нарушение сна. Первые симптомы водной интоксикации появляются после снижения уровня натрия в плазме крови ниже 120 ммоль/л. При более выраженной гипонатриемии на первый план выходят симптомы со стороны центральной нервной системы: дезориентация, судороги, аритмия и коматозное состояние вследствие отека головного мозга.
Прогноз и выживаемость
Выживаемость при НЭК низкая и может составлять от 5 месяцев при диссеминированном процессе до 38 при локализованном [7]. При диссеминированном процессе лишь 5% больных имеют длительную продолжительность жизни [8]. Выживаемость без прогрессирования после платиносодержащей химиотерапии и общая выживаемость различаются в зависимости от локализации первичной опухоли – наихудшие показатели при НЭК пищевода, ободочной и прямой кишки в отличие от НЭК желудка и ПЖ [5]. К факторам неблагоприятного прогноза относятся плохое общее состояние, повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и тромбоцитоз.
Диагностика
Биохимические маркеры. При распространенных НЭК уровень хромогранина А в плазме может быть повышен у 2/3 пациентов [5], хотя значения в целом ниже таковых при высокодифференцированных НЭО [9, 10]. Напротив, уровень такого маркера, как нейронспецифическая енолаза, выше при низкодифференцированных опухолях и достоверно коррелирует с выживаемостью.
Эндоскопические и рентгенологические исследования. Эндоскопические исследования (бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия, энтероскопия) позволяют не только диагностировать первичную опухоль, но и брать биопсию. После подтверждения НЭК при гистологическом исследовании необходимо выполнить КТ или МРТ всех зон для оценки распространенности процесса и выработки тактики лечения. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может быть полезной, если планируется радикальное оперативное вмешательство или если необходима оценка неоднозначных данных КТ или МРТ. Исследования с мечеными изотопами аналогами соматостатина не рекомендованы к использованию в рутинной практике, т.к. низкодифференцированные опухоли в основном не экспрессируют рецепторы к соматостатину. Хотя при НЭК некоторых локализаций возможно выполнение данного исследования. В частности, до 45% НЭК ПЖ позитивны при изотопных исследованиях с аналогами соматостатина [5] и особенно при более низких значениях Ki-67 (
1. Modlin I.M., Champaneria M.C., Chan A.K.C., Kidd M. A three-decade analysis of 3,911 small intestinal neuroen-docrine tumors: the rapid pace of no progress. Am. J. Gastroenterol. 2007;102(7):1464–73.
2. Strosberg J.R., Nasir A., Hodul P., Kvols L. Biology and treatment of metastatic gastrointestinal neuroendocrine tumors. Gastrointest Cancer Res. 2008;2(3):113–25.
3. Berge T., Linell F. Carcinoid tumours. Fre-quency in a defined population during a 12-year period. Acta Pathol Microbiol Scand. 1976;84(4):322–30.
4. Kaltsas G.A., Besser G.M., Grossman A.B. The Diagnosis and Medical Management of Advanced Neuroendocrine Tumors. Endocrin. Rev. 2004;25(3):458511.
5. Sorbye H., Welin S., Langer S.W., et al. Predictive and prognostic factors for treatment and survival in 305 patients with advanced gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (WHO G3): the NORDIC NEC study. Ann. Oncol, 2013;24(1):152–60.
6. Garcia‐Carbonero R., Capdevila J., Crespo-Herrero G., et al. Incidence, patterns of care and prognostic factors for outcome of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP‐NETs): results from the National Cancer Registry of Spain (RGETNE). Ann. Oncol, 2010;21(9):1794–803.
7. Sorbye H., Strosberg J., Baudin E., et al. Gastroenteropancreatic high‐grade neuroendocrine carcinoma. Cancer. 2014;120(18):2814–23. Doi:10.1002/cncr.28721.
8. Rindi G., Falconi M., Klersy C., et al. TNM staging of neoplasms of the endocrine pancreas: results from a large international cohort study. J. Natl. Cancer Inst. 2012;104(10):764–77.
9. Korse C.M., Taal B.G., Vincent A., et al. Choice of tumour markers in patients with neuroendocrine tumours is dependent on the histological grade. A marker study of Chromogranin A, Neuron specific enolase, Progastrin‐releasing peptide and cytokeratin fragments. Eur. J. Cancer. 2012;48(5):662–71. Doi: 10.1016/j.ejca.2011.08.012.
10. Baudin E., Gigliotti A., Ducreux M., et al. Neuron‐specific enolase and chromogranin A as markers of neuroendocrine tumours. Br. J. Cancer., 1998;78(8):1102.
11. Brenner B., et al. Small cell carcinomas of the gastrointestinal tract: clinicopathological features and treatment approach. Semin Oncol. 2007;34(1):43–50. Doi: 10.1053/j.seminoncol.2006.10.022
12. Sørbye H., Westre B., Horn A. Curative surgery after neoadjuvant chemotherapy in metastatic poorly differentiated neuroendocrine carcinoma. Eur. J. Surg. Oncol. (EJSO). 2007;33(10):1209–10.
13. Yamaguchi T., Machida N., Morizane C., et al. Multicenter retrospective analysis of systemic chemotherapy for advanced neuroendocrine carcinoma of the digestive system. Cancer Sci. 2014;105(9):1176–81. Doi: 10.1111/cas.12473.
14. Moertel C.G., Kvols L.K., O’Connell M.J., Rubin J.Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Evidence of major therapeutic activity in the anaplastic variants of these neoplasms. Cancer. 1991;68(2):227–32.
15. Mitry E., Baudin E., Ducreux M., et al. Treatment of poorly differentiated neuroendocrine tumours with etoposide and cisplatin. Br. J. Cancer. 1999;81(8):1351. Doi: 10.1038/sj.bjc.6690325
16. Iwasa S., Morizane C., Okusaka T., et al. Cisplatin and etoposide as first‐line chemotherapy for poorly differentiated neuroendocrine carcinoma of the hepatobiliary tract and pancreas. Jap. J. Clin. Oncol. 2010;40(4):313–18. Doi: 10.1093/jjco/hyp173.
17. Deutschbein T., Unger N., Yuece A., et al. Chemotherapy in patients with progressive, undifferentiated neuroendocrine tumors: a single‐center experience. Hormone and metabolic research Hormon‐und Stoffwechselforschung. Hormon. Metabol. 2011;43(12):838–43. Doi: 10.1055/s-0031-1284354.
18. Patta A. Fakih M. First‐line cisplatin plus etoposide in high‐grade metastatic neuroendocrine tumors of colon and rectum (MCRC NET): review of 8 cases. Anticancer Res. 2011;31(3):975–78.
19. Munhoz R.R., et al. Combination of irinotecan and a platinum agent for poorly differentiated neuroendocrine carcinomas. Rare tumors. 2013;5(3):e39–e39. DOI: 10.4081/rt.2013.e39.
20. Okita N.T., Kato K., Takahari D., et al. Neuroendocrine tumors of the stomach: chemotherapy with cisplatin plus irinotecan is effective for gastric poorly‐differentiated neuroendocrine carcinoma. Gastric. Cancer. 2011;14(2):161–65.
21. Nakano K., Takahashi S., Yuasa T., et al. Feasibility and efficacy of combined cisplatin and irinotecan chemotherapy for poorly differentiated neuroendocrine carcinomas. Jap. J. Clin. Oncol. 2012;42(8):697–703.
22. Okuma H.S., et al. Irinotecan plus Cisplatin in Patients with Extensive‐Disease Poorly Differentiated Neuroendocrine Carcinoma of the Esophagus. Anticancer Res. 2014;34(9):5037–41.
23. Lu Z., Li J., Lu M., et al. Feasibility and efficacy of combined cisplatin plus irinotecan chemotherapy for gastroenteropancreatic neuroendocrine carcinomas. Med. Oncol. 2013;30(3):1–5.
24. Kulke M.H., Stuart K., Enzinger P.C., et al. A phase II trial of irinotecan and cisplatin in patients with metastatic neuroendocrine tumors. Digest. Dis. Sci. 2006;51(6):1033–38.
25. Welin S., Sorbye H., Sebjornsen S., et al. Clinical effect of temozolomide‐based chemotherapy in poorly differentiated endocrine carcinoma after progression on first‐line chemotherapy. Cancer. 2011;117(20):4617–22. Doi: 10.1002/cncr.26124.
26. Ezziddin S., Opitz M., Attassi M., et al. Impact of the Ki‐67 proliferation index on response to peptide receptor radionuclide therapy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imag. 2011;38(3):459–66.
Нейроэндокринные опухоли
Нейроэндокринные опухоли возникают на основе специфического типа клеток — апудоцитов. Эти клетки развиваются из нервной ткани, но относятся к эндокринной системе. Расположены они поодиночке и группами в самых разных органах, но больше всего апудоцитов содержится в тканях ЖКТ, поэтому нейроэндокринные опухоли желудка и кишечника встречаются наиболее часто.
Каковы причины развития таких новообразований
Нейроэндокринные опухоли — довольно редкий вид новообразований. При этом они представляют повышенную опасность, поскольку прогрессирует такая опухоль зачастую бессимптомно. В итоге, например, нейроэндокринная опухоль печени может оставаться недиагностированной вплоть до стадии появления метастазов. А метастазирование резко ухудшает прогноз заболевания.
Любой онкологический процесс — это результат генетической мутации клеток. К таким мутациям могут приводить самые разные факторы:
В последнее время важную роль в развитии, например, нейроэндокринных опухолей легкого и других органов ученые отводят группе наследственных заболеваний, которые объединяют под названием синдромы множественных эндокринных неоплазий.
Симптомы заболевания
Возможные проявления нейроэндокринных опухолей — это:
Диагностика нейроэндокринных опухолей
Для выявления таких новообразований в Онкологическом центре «СМ-Клиника» проводят скрининговые исследования, которые определяют концентрацию:
Лечение эндокринных опухолей
Симптоматическая терапия, призванная снизить проявления болезни, включает применение аналогов гормона соматостатина (октреотид и др.). Для лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и других быстрорастущих новообразований этого типа используют интенсивную химиотерапию по схемам:
Таргетную терапию Эверолимусом используют при распространенных и/или метастатических нейроэндокринных опухолях ЖКТ, легкого и поджелудочной железы
Кандидатов для современной иммунотерапии отбирают на основании положительной экспрессии PD-L1 и наличия микросателитной нестабильности (MSI).
Но наиболее эффективный метод лечения нейроэндокринных новообразований — это их хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей. Операция может иметь различный объем: полное или частичное удаление затронутого опухолью органа.
Предоперационное обследование в Онкологическом центре «СМ-Клиника» включает:
В день операции пациента госпитализируют в стационар Онкоцентра. Вмешательство проходит под общим наркозом. При радикальных операциях прогноз, как правило, благоприятный.
Реабилитационный период
После хирургического вмешательства пациент остается в стационарном отделении клиники под наблюдением врачей еще 1–14 дней — в зависимости от варианта операции, а также от наличия или отсутствия послеоперационных осложнений. Остальные реабилитационные мероприятия во многом зависят от того, какой орган был поражен нейроэндокринной опухолью, и насколько масштабным было хирургическое вмешательство.
После окончания лечения пациенту необходимо посещать профилактические осмотры каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после операции и 1 раз в полгода в последующем.
Нейроэндокринные опухоли
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Что такое нейроэндокринные опухоли (НЭО)?
Основные локализации нейроэндокринных клеток:
щитовидная и паращитовидные железы, надпочечники.
Нейроэндокринные опухоли встречаются сравнительно редко и могут быть как злокачественными, так и доброкачественными. Чаще всего НЭО (устаревшее название – карциноиды) встречаются в следующих органах:
тонкая кишка, прямая кишка и аппендикс,
Нейроэндокринные опухоли делятся по следующим признакам:
Факторы риска появления НЭО
Чаще всего эти опухоли возникают спорадически – то есть случайно. Но есть и наследственные мутации, при наличии которых риск возникновения НЭО возрастает. Описаны несколько наследственных опухолевых синдромов, при которых повышен риск появления НЭО:
MEN 1 типа (multiple endocrine neoplasia – синдром множественных эндокринных неоплазий первого типа),
болезнь фон Гиппеля-Линдау,
Симптомы НЭО
Не всегда у пациентов с НЭО есть какие-либо симптомы. Кроме того, симптомы часто не специфичны – то есть встречаются и при других заболеваниях. На основе наличия или отсутствия симптомов НЭО принято разделять на функциональные (симптомные) и нефункциональные (бессимптомные). Функциональные опухоли усиленно вырабатывают гормоны, которые и становятся причиной появления симптомов.
Наиболее распространенные симптомы НЭО:
покраснение кожи лица и шеи,
повышенное артериальное давление,
Стадирование опухолевого процесса
Определение стадии играет ключевое значение, так как полностью определяет дальнейшее лечение. Как и при большинстве других опухолей, при НЭО принято выделять 4 стадии – от I до IV. При этом, кроме стадии, диагноз включает специальную кодировку – TNM, где:
T (tumor, опухоль) – описывает первичную опухоль,
N (nodes, лимфоузлы) – описывает распространение опухоли в лимфоузлы,
M (metastasis, метастазы) – описывает наличие или отсутствие метастазов.
Еще один параметр, описывающий нейроэндокринную опухоль – Grade. Он используется для описания способности опухоли к быстрому росту и распространению по организму и бывает 3 степеней:
G1 (low grade) – низкий темп роста и распространения,
G2 (intermediate grade) – промежуточный,
G3 (high grade) – высокий темп роста и распространения.
Обследование при подозрении НЭО
Сбор жалоб и анамнеза (истории болезни),
Анализ крови и мочи для выявления биохимических маркеров нейроэндокринной опухоли,
ПЭТ-КТ с галием (68Ga-DOTATATE и 68Ga-DOTANOC),
ПЭТ-КТ с глюкозой (ФДГ)
Сцинтиграфия с 111 In-Octreotide,
Особое место в диагностике занимает биопсия – забор фрагмента опухоли для точного определения ее типа. Биопсию возможно выполнить различными методами, например, при ФКС или ФГС. После биопсии фрагмент опухоли отправляется на гистологическое и иммуногистохимическое исследование (под микроскопом) для определения типа и агрессивности опухоли.
Какие из обследований будут использованы в Вашей ситуации будет определяться Вашим лечащим врачом. Часто при обследовании и планировании лечения необходимо получить консультацию у смежного специалиста, например, у кардиолога.
Лечение нейроэндокринных опухолей
Учитывая редкость НЭО и сложность постановки диагноза, перед началом лечения каждый пациент обсуждается мультидисциплинарной командой. В ее состав входят:
специалист лучевой диагностики,
при необходимости – дополнительные специалисты: кардиолог, анестезиолог и т.д.
В ходе разбора клинической ситуации каждого конкретного пациента вырабатывается коллегиальный индивидуальный план лечения, а при необходимости – дополнительного обследования.
Возможности лечения при НЭО:
терапия аналогами Соматостатина,
эмболизация при наличии метастазов в печени.
Часто лечение складывается из комбинации нескольких методов для достижения наиболее хорошего результата. Кроме того, бывают ситуации, когда одному пациенту подходят два варианта лечения с одинаковой эффективностью. Наилучший для Вас вариант лечения Вам расскажет лечащий врач по итогам работы мультидисциплинарной команды.
Нейроэндокринная карцинома печени что это
ФГБУ “Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена” Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва
Актуальность
Метастатическое поражение печени является одним из наиболее характерных клинических проявлений нейроэндокринных опухолей (НЭО). По данным литературы, метастазы в печени выявляют у 46–93 % больных указанной патологией [1, 2]. В структуре вторичных опухолей печени на долю метастазов НЭО приходится 10 % [3]. Наличие печеночных метастазов существенно ухудшает прогноз при НЭО. Так, по данным ранее опубликованных исследований, 5-летняя выживаемость больных НЭО при наличии метастазов в печени не превышает 40 %, в то время как в их отсутствие достигает 75–100 % [4, 5].
В практическом плане все случаи метастазов НЭО в печени можно разделить на три клинические ситуации: 1) синхронные метастазы, выявленные на этапе постановки диагноза; 2) метахронно выявленные метастазы, диагностированные в ходе динамического наблюдения после удаления первичной опухоли; 3) метастазы в печени без выявленного первичного очага (5–10 %) [6].
Выбор лечебной тактики при метастазах НЭО в печени основывается на комплексной оценке различных факторов, среди которых основными являются: 1) локализация, размер и число метастатических очагов, что определяет возможность применения хирургических и аблативных методов лечения; 2) наличие и выраженность клинических проявлений, обусловленных секреторной активностью опухоли; 3) степень злокачественности (критерий Grade). К менее значимым факторам можно отнести возраст, сопутствующую патологию, локализацию первичной опухоли и др.
У значительной доли больных НЭО метастатическое поражение печени носит изолированный характер, являясь ведущим фактором прогноза, что открывает широкие возможности применения всего лечебного арсенала, используемого при опухолях печени, начиная с системной лекарственной терапии и заканчивая трансплантацией органа. Условно все методы лечения метастатических опухолей печени можно разделить на три большие группы: 1) хирургические и аблативные (резекция, локальная деструкция, их сочетание, пересадка печени); 2) нехирургические, но направленные на печень (артериальная эмболизация, химио-, радиоэмболизация); 3) системное лечение (химио-, биотерапия, таргетная терапия, пептид-рецепторная радионуклидная терапия) [7].
Хирургическое лечение
Наиболее эффективным методом лечения печеночных метастазов НЭО является резекция печени, которая обеспечивает наилучшие отдаленные результаты по сравнению с любым иным способом воздействия, что подтверждено многочисленными ретроспективными исследованиями [7]. К сожалению, полное удаление метастазов возможно лишь для 10 % больных ввиду распространенности поражения. При оценке резектабельности выделяют три возможных варианта: 1) компактное поражение в пределах одной доли или соседних сегментов (20–25 %), что подразумевает возможность выполнения анатомической резекции; 2) преимущественное поражение одной доли с наличием единичных очагов в противоположной (10–15 %), при котором возможно выполнение двухэтапных операций либо сочетание резекции печени на стороне большего поражения и локальной деструкции очагов контралатеральной доли; 3) диффузное поражение обеих долей (60–65 %), исключающее выполнение радикальной операции, кроме трансплантации печени [8].
При формировании показаний к резекции печени по поводу метастазов НЭО важным вопросом является допустимость циторедуктивных операций, т. е. заведомо неполного удаления опухоли, что является эффективной мерой паллиативного воздействия при функционирующих новообразованиях. Большинство исследователей полагают, что паллиативную операцию следует проводить, только если возможно удаление не менее 90 % опухолевой массы, однако имеются сообщения о том, что и резекция меньшего объема улучшает отдаленные результаты [9, 10]. При неудаленном первичном очаге целесообразно одномоментное вмешательство на печени и первичной опухоли. Исключением может быть сочетание обширной резекции печени и панкреатодуоденальной резекции.
Современный уровень хирургической техники позволяет выполнять резекции печени с минимальными показателями летальности (
Информация об авторах:
Хомяков Владимир Михайлович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник торако-абдоминальногоотделения ФГБУ “Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена”Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
E-mail: vladimirkhom@mail.ru;
Вашакмадзе Леван Арчилович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель торако-абдоминального отделенияФГБУ “Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена”Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Тел. 8 (495) 945-88-40, e-mail: mnioi_ta@mail.ru
Литература
1. Frilling A, Sotiropoulos GC, Li J, et. el. Multimodal management of neuroendocrine liver metastases. HPB 2010;12(6):361–79.
2. Veenendaal LM, Borel Rinkes IH, Lips CJ, et. al. Liver metastases of neuroendocrine tumours; early reduction of tumour load to improve life expectancy. World J Surg Oncol 2006;26:4–35.
3. Benevento A, Boni L, Frediani L, et. al. Result of liver resection as treatment for metastases from noncolorectal cancer. J Surg Oncol 2000;74:24–9.
4. Godwin JD. Carcinoid tumors. An analysis of 2,837 cases. Cancer 1975;36:560–69.
5. McDermott EW, Guduric B, Brennan MF. Prognostic variables in patients with gastrointestinal carcinoid tumours. Br J Surg 1994;81:1007–09.
6. Modlin I, Öberg K. A Century of Advances in Neuroendocrine Tumor Biology and Treatment. 2008. Germany, Felsenstein CCCP 2008:112–123.
7. Harring TR, Nguyen NT, Goss JA, et. al. Treatment of liver metastases in patients with neuroendocrine tumors: a comprehensive review. Int J Hepatol 2011;2011:154–541.
8. Frilling A, Li J, Malamutmann E, et al. Treatment of liver metastases from neuroendocrine tumours in relation to the extent of hepatic disease. Br J Surg 2009;96(2):175–84.
9. McEntee GP, Nagorney DM, Kvols LK, et al. Cytoreductive hepatic surgery for neuroendocrine tumors. Surgery 1990;108(6):1091–96.
10. Saxena A, Chua TC, Sarkar A, et al. Progression and survival results after radical hepatic metastasectomy of indolent advanced neuroendocrine neoplasms (NENs) supports an aggressive surgical approach. Surgery 2011;149(2):209–20.
11. Steinmiller T, Kianmanesh R, Falconi M, et al. Consensus Guidelines for the Management of Patients with Liver Metastases from Digestive (Neuro)endocrine Tumors: Foregut, Midgut, Hindgut, and Unknown Primary. Neuroendocrinology 2008;87:47–62.
12. Cho CS, Labow DM, Tangetal L. Histologic grade is correated with outcome after resection of hepatic neuroendocrine neoplasms. Cancer 2008;113(1):126–34.
13. Panzuto F, Nasoni S, Falconi M, et al. Prognostic factors and survival in endocrine tumor patients: comparison between gastrointestinal and pancreatic localization. Endocr Relat Cancer 2005;12:1083–92.
14. Lehnert T. Liver transplantation for metastatic neuroendocrine carcinoma: an analysis of 103 patients. Transplantation 1998; 66(10):1307–12.
15. Treut YP, Gregoire E, Belghiti J, et al. Predictors of long-term survival after liver transplantation for metastatic endocrine tumors: an 85-case French multicentric report. Am J Transplant 2008;8(6):1205–13.
16. Mazzaglia PJ, Berber E, Milas M, Siperstein AE. Laparoscopic radiofrequency ablation of neuroendocrine liver metastases: a 10-year experience evaluating predictors of survival. Surgery 2007;142(1):10–9.
17. Akyildiz HY, Mitchell J, Milas M, Siperstein A, Berber E. Laparoscopic radiofrequency thermal ablation of neuroendocrine hepatic metastases: long-term follow-up. Surgery 2010;148(6):1288–93.
18. Reddy SK, Clary BM. Neuroendocrine liver metastases. Surg Clin N Am 2010; 90(4):853–61.
19. Curley SA, Marra P, Beaty K, et al. Early and late complications after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients. Ann Surg 2004;239:450–58.
20. Vogl TJ, Zangos S, Balzer JO, et al. Transarterial chemoembolization of liver metastases: Indication, technique, results. Roefo 2002; 174(6):675-83.
21. Vogl TJ, Naguib NN, Zangos S, et al. Liver metastases of neuroendocrine carcinomas: interventional treatment via transarterial embolization, chemoembolization and thermal ablation. Eur J Radiol 2009;72(3):517–28.
22. Roche A. Hepatic chemo-embolization. Bull Cancer 1989;76:1029–37.
23. Carrasco CH, Charnsangavej C, Ajani J, et. al. The carcinoid syndrome: palliation by hepatic artery embolization. Am J Roentgenol 1986; 147:149–54.
24. Schell SR, Camp ER, Caridi JG, et al. Hepatic artery embolization for control of symptoms, octreotide require-ments, and tumor progression in metastatic carcinoid tumors. J Gastrointest Surg 2002;6:664–70.
25. Deng G, Zhao DL, Li GC, et al. Combination therapy of transcatheter arterial chemoembolization and arterial administration of antiangiogenesis on VX2 liver tumor, CardioVasc Intervent Radiol 2011;34(4):2011824–832.
26. O’Toole D, Maire F, Ruszniewski P. Ablative therapies for liver metastases of digestive endocrine tumours. Endocr Relat Cancer 2003;10:463–68.
27. Kolmannskog F, Kolbenstvedt AN, Schrumpf E, Hanssen LE. Side effects and complications after hepatic artery embolization in the carcinoid syndrome. Scand J Gastroenterol 1991; 26:557–62.
28. Saxena A, Chu TC, Bester L, Kokandi A, et. al. Factors predicting response and survival after yttrium-90 radioembolization of unresectable neuroendocrine tumor liver metastases. Ann Surg 2010;251(5):910–16.
29. Kennedy AS, Dezarn WA, McNeillie P, et al. Radioembolization for unresectable neuroendocrine hepatic metastases using resin 90Y-micro spheres: early results in 148 patients. Am J Clin Oncol 2008;31(3):271–79.
30. Modlin IM, Pavel M, Kidd M, Gustafsson BI. Review article: somatostatin analogues in the treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine (carcinoid) tumours. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(2): 169–88.
31. Bruns C, Lewis I, Briner U, et al. SOM230: a novel somatostatin peptidomimetic with broad somatotropin release inhibiting factor (SRIF) receptor binding and a unique antisecretory proile. Eur J Endocrinol 2002;146:707–16.
32. Kvols LK, Moertel CG, O’Connell MJ, et al. Treatment of the malignant carcinoid syndrome: evaluation of a long-acting somatostatin analogue. N Engl J Med 1986; 315(11):663–66.
33. Oberg K, Kvols L, Caplin M, et al. Consensus report on the use of somatostatin analogs for the management of neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic system. Ann Oncol 2004;15(6):966–73.
34. Strosberg J, Kvols L. Antiproliferative effect of somatostatin analogs in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. World J Gastroenterol 2010;16(24):2963–70.
35. Rinke A, Muller HH, Schade-Brittinger C, et al. Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a Report From the PROMID Study Group. J Clin Oncol 2009;27:4656–63.
36. Woltering EA, Mamikunian PM, Zietz S, et al. Effect of octreotide LAR dose and weight on octreotide blood levels in patients with neuroendocrine tumors. Pancreas 2005;31(4): 392–400.
37. Oberg K, Funa K, Alm G. Effects of leukocyte interferon on clinical symptoms and hormone levels in patients with mid-gut carcinoid tumors and carcinoid syndrome. N Engl J Med 1983;309(3):129–33.
38. Biesma B, Willemse PH, Mulder NH, et al. Recombinant interferon alpha-2b in patients with metastatic apudomas: effect on tumours and tumour markers. Br J Cancer 1992; 66(5):850–55.
39. PlÖckinger U, Wiedenmann B. Biotherapy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metabol 2007;21(1):145–62.
40. Detjen KM, Welzel M, Farwig K, et al. Molecular mechanism of interferon alfa-mediated growth inhibition in human neuroendocrine tumor cells. Gastroenterology. 2000;118(4):735–48.
41. Strosberg JR, Cheema A, Kvols LK. A review of systemic and liver-directed therapies for metastatic neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Cancer Control 2011;18(2):127–37.
42. Kouvaraki MA, Ajani JA, Hoff P, et al. Fluorouracil, doxorubicin, and streptozocin in the treatment of patients with locally advanced and metastatic pancreatic endocrine carcinomas. J Clin Oncol 2004;22(23):4762–71.
43. Kulke MH, Stuart K. Enzinger PC, et al. Phase II study of temozolomide and thalidomide in patients with metastatic neuroendocrine tumors. J Clin Oncol 2006;24(3):401–06.
44. Mitry E, Baudin E, Ducreux M. Treatment of poorly dilerentiated neuroendocrine tumours with etoposide and cisplatin. Br J Cancer 1999;81(8):1351–55.
45. Moertel G, Kvols LK, O’Connell MJ, et al. Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Evidence of major therapeutic activity in the anaplastic variants of these neoplasms Cancer 1991;68(2):227–32.
46. Bajetta E, Catena L, Procopio G, et al. Are capecitabine and oxaliplatin (XELOX) suitable treatments for progressing low-grade and high-grade neuroendocrine tumours? Cancer Chemother Pharmacol 2007;59(5):637–42.
47. Kwekkeboom J, Krenning EP, Lebtahi R, et al. ENETS consensus guidelines for the standards of care in neuroendocrine tumors: peptide receptor radionuclide therapy with radiolabeled somatostatin analogs. Neuroendocrinology 2009;90(2):220–26.
48. Kaltsas GA, Papadogias D, Makras P, Grossman AB. Treatment of advanced neuroendocrine tumours with radiolabelled somatostatin analogues. Endocrine-Related Cancer 2005; 12(4):683–99.
49. Khasraw M, Gill A, Harrington T, et. al. Management of advanced neuroendocrine tumors with hepatic metastasis. J Clin Gastroenterol 2009;43(9):838–47.
50. Yao JC, Hainsworth JD, Baudin E, et al. Everolimus plus octreotide LAR (E+O) versus placebo plus octreotide LAR (P+O) in patients with advanced neuroendocrine tumors (NET): Updated results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter phase III trial (RADIANT-2). J Clin Oncol 2011;29(4):abstr. 159.
51. Raymond E, Dahan L, Raoul JL, et al. Sunitinib Malate for the Treatment of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med 2011;364:501–13.