Особую группу представляют препараты для лечения депрессии, терапевтическое влияние которых связано с торможением активности митохондриального фермента моноаминоксидазы, сопровождающимся уменьшением распада катехоламинов, а также индоловых аминов. Большинство ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) действует неизбирательно и поэтому повышают уровень не только катехоламинов и серотонина, но и дофамина.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ипрониазид), как и трициклические антидепрессанты появились в годах двадцатого столетия, в процессе поиска препаратов, необходимых для лечения туберкулеза.
Мнения об эффективности этих антидепрессантов противоречивы. В ряде случаев, они результативны при депрессиях резистентных к приему других антидепрессантов, при повышенном аппетите, сонливости, не типичном течении депрессии.
Влияние ИМАО на артериальное аретериальное давление непредсказуемо, поскольку эти препараты повышают уровень норадреналина и адреналина в крови, то цифры артериального давления увеличиваются. В то же время ИМАО угнетают сосудодвигательные центры и тем самым снижают симпатическую активность (Anthony P., c соавт., 2002). Первыми признаками повышения артериального давления могут быть боли в затылочной области, тяжесть в области сердца, напряженный пульс, обмороки.
Для того, чтобы не допустить резкого повышения артериального давления во время приема данных препаратов следует исключить некоторые медикаменты (десенсибилизирующие средства, анестезирующие и обезболивающие препараты), а также пищевые продукты, содержащие тирамин (сыр, пицца, сметана, копченая говядина, квашеная капуста, бобовые, авокадо, дрожжевые продукты, соевый соус и др.), напитки (шампанское, пиво, виски, кофе, шоколад). В норме тирамин еще до своего всасывания разрушается ИМАО, в условиях же торможения активности моноаминоксидазы тирамин, содержащийся в продуктах питания, всасывается. В дальнейшем он захватывается адренергическими нейронами, учавствует в синтетических процессах и превращается в «ложный медиатор» — октопамин, что в свою очередь приводит к массивному выбросу норадреналина и может вызвать гипертонический криз (Anthony P., c соавт., 2002). Препараты ИМАО метаболизируются в печени и при заболевании этого органа могут вызвать его токсическое поражение.
По мнению L. Elkin с соавт. (1989), неселективные ингибиторы МАО второстепенны в терапии депрессий и применяются лишь при простых и легких депрессиях и тогда, когда другие, более безопасные методы лечения не помогают. Это старые, в настоящее время редко применяемые ингибиторы — фенелзин (нардил), изокарбоксазид (марплан), транилципромин (парнат).
Показана эффективность комбинирования ингибиторов МАО с ТЦА при депрессиях, нечувствительных к последним препаратам (Pande А., с соавт., 1991). Неселективные ингибиторы МАО также могут быть эффективны при атипичных депрессиях (гиперфагия, гиперсомния, тревога и фобии) (Пужинский C., 2000). Считается, что при терапии атипичной депрессии ИМАО более эффективны, чем ТЦА.
Период «полужизни» ИМАО составляет примерно 2,5 часа, максимальное связывание МАО (максимальная эффективность) наблюдается через 14 часов после всасывания ИМАО, однако антидепресивный эффект этих препаратов проявляется только через 4 недели после начала терапии.
К современным селективным ингибиторам моноаминоксидазы, тормозящием активность изолированного изофермента А или Б относятся: селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа — А-пиразидол, моклобемид, селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа В-селегилин (применяется на ранних стадиях болезни Паркинсона).
Пиразидол
Пиразидол является отечественным антидепрессантом сбалансированного действия, он избирательно ингибирует МАО типа А (кратковременно и полностью обратимо). Тимоаналептический эффект проявляется в купировании депрессивной симптоматики, в первую очередь, витальной тоски, психической анестезии и психомоторной заторможенности.
Данный препарат нормализует обмен нейромедиатров моноаминов, блокирует дезаминирование серотонина, в меньшей степени — норадреналина, и в незначительной степени — тирамина, частично ингибирует обратный захват моноаминов. Он проявляет ноотропные свойства и улучшает когнитивные функции. Следует иметь в виду, что пиразидол в основном применяется при легкой депрессии или ее средне выраженных формах, включая невротические и маскированные депрессии и может быть неэффективен при тяжелых депрессиях, сопровождающихся проявлениями ажиатации (до 50% пациентов с глубокими депрессиями меланхолического типа дают позитивный ответ на терапию пиразидолом). Препарат также используется при болезни Альцгеймера, «органических» депрессиях, алкогольном абстинентном синдроме. Пиразидол также используется при лечении психосоматических расстройствах, при астено-депрессивной симптоматики, развившейся на фоне инфаркта миокарда и церебрального атеросклероза (препарат хорошо сочетается с другими медикаментами). Медикамент оказывает нормализующее влияние на легкие при проявлениях гипоксии.
Лечебный эффект после приема пиразидола проявляется спутся 3-5 дней после начала терапии. Оптимальная суточная доза препарата — 15-300 мг. (начинают лечение с 50-75 мг. в два приема). При дозировке препарата свыше 200 мг. начинает доминировать его седативное действие, а более 400 мг. препарат может оказать воздействие на тяжелые эндогенные депрессии.
Сбалансированность действия пиразидола характеризуется сочетанием антидепрессивного эффекта с активирующим действием при адинамии и апатии и седативном эффекте при ажитированном состоянии. Вследствие вышесказанного препарат оказывается эффективным при смешанных, атипичных депрессиях.
В процессе лечения также исчезают такие коморбидные депрессии симптомы как: проявления сенесто-ипохондрии, навязчивые состояния, признаки деперснонализации.
Побочные эффекты пиразидола нерезко выражены и ограничиваются сухостью во рту, потливостью, слабостью, тахикардией. Более редко возникают аллергические реакции и головокружение. В отличие от ТЦА препарат не обладает антихолинергическим эффектом. Противопоказаниями к назначению препарата являются острый гепатит и заболевания крови.
Моклобемид
Психотропный профиль обратимого селективного ингибитора МАО типа А (МАО-А селективно разрушает серотонин, норадреналин и допамин) — моклобемида приближается к ТЦА, оказывающим растормаживающее влияние (имипрамин, дезипрамин). Показаниями к применению моклобемида являются депрессивные состояния с преобладанием апатии, заторможенности, анергии (Fitton A., с соавт. 1992).
Моклобемид назначается в дозе 300-450 мг. внутрь один раз в сутки после еды. В случае отсутствия эффекта, повышают дозировку на 150 мг. в сутки, с интервалами в 2-3 недели (максимальная суточная доза — 600 мг. два раза в день).
Несмотря на то, что моклобемид ингибирует МАО-А, в пределах терапевтических доз его взаимодействие с симпатомиметиками и тираминсодержащими продуктами маловероятно, поскольку основной путь метаболизма тирамина осуществляется с помощью моноаминоксидазы типа В (МАО-В). После отмены данного антидепрессанта сравнительно быстро восстанавливается активность МАО-А (24-48 часов).
В ходе плацебо контролируемых исследований было показано, что моклобемид дает терапевтический эффект при большой депрессии и дистимии. J. Angst, M. Stabl (1992) и J. Angst, F. Jhonson (1994) указывают, что моклобемид можно использовать для терапии тяжелых депрессий.
В силу низкой токсичности и хорошей толерантности моклобемид является препаратом выбора в клинике депрессий позднего возраста. Моклобемид не взаимодействует с алкоголем.
Многочисленные исследователи указывают на хорошую переносимость моклобемида, обусловленную в частности отсутствием периферического и центрального холинолитического действия (Fitton A., с соавт., 1992; Baldwin D., Rudge S., 1994; Pujynski S., Rybakowski J., 1995).
К наиболее частым побочным явлениям моклобемида относятся: сухость слизистых оболочек (особенно полости рта), головокружения, головные боли, сонливость, тошноту, бессонницу. Реже встречаются запоры, дискомфорт в области желудка. Совсем редко бывают мышечные подергивания, нарушения зрения. При биполярном течении болезни возможна смена депрессивной фазы на маниакальную (Машковский М.Д., 1997).
Особую группу представляют препараты для лечения депрессии, терапевтическое влияние которых связано с торможением активности митохондриального фермента моноаминоксидазы, сопровождающимся уменьшением распада катехоламинов, а также индоловых аминов. Большинство ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) действует неизбирательно и поэтому повышают уровень не только катехоламинов и серотонина, но и дофамина.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ипрониазид), как и трициклические антидепрессанты появились в годах двадцатого столетия, в процессе поиска препаратов, необходимых для лечения туберкулеза.
Мнения об эффективности этих антидепрессантов противоречивы. В ряде случаев, они результативны при депрессиях резистентных к приему других антидепрессантов, при повышенном аппетите, сонливости, не типичном течении депрессии.
Влияние ИМАО на артериальное аретериальное давление непредсказуемо, поскольку эти препараты повышают уровень норадреналина и адреналина в крови, то цифры артериального давления увеличиваются. В то же время ИМАО угнетают сосудодвигательные центры и тем самым снижают симпатическую активность (Anthony P., c соавт., 2002). Первыми признаками повышения артериального давления могут быть боли в затылочной области, тяжесть в области сердца, напряженный пульс, обмороки.
Для того, чтобы не допустить резкого повышения артериального давления во время приема данных препаратов следует исключить некоторые медикаменты (десенсибилизирующие средства, анестезирующие и обезболивающие препараты), а также пищевые продукты, содержащие тирамин (сыр, пицца, сметана, копченая говядина, квашеная капуста, бобовые, авокадо, дрожжевые продукты, соевый соус и др.), напитки (шампанское, пиво, виски, кофе, шоколад). В норме тирамин еще до своего всасывания разрушается ИМАО, в условиях же торможения активности моноаминоксидазы тирамин, содержащийся в продуктах питания, всасывается. В дальнейшем он захватывается адренергическими нейронами, учавствует в синтетических процессах и превращается в «ложный медиатор» — октопамин, что в свою очередь приводит к массивному выбросу норадреналина и может вызвать гипертонический криз (Anthony P., c соавт., 2002). Препараты ИМАО метаболизируются в печени и при заболевании этого органа могут вызвать его токсическое поражение.
По мнению L. Elkin с соавт. (1989), неселективные ингибиторы МАО второстепенны в терапии депрессий и применяются лишь при простых и легких депрессиях и тогда, когда другие, более безопасные методы лечения не помогают. Это старые, в настоящее время редко применяемые ингибиторы — фенелзин (нардил), изокарбоксазид (марплан), транилципромин (парнат).
Показана эффективность комбинирования ингибиторов МАО с ТЦА при депрессиях, нечувствительных к последним препаратам (Pande А., с соавт., 1991). Неселективные ингибиторы МАО также могут быть эффективны при атипичных депрессиях (гиперфагия, гиперсомния, тревога и фобии) (Пужинский C., 2000). Считается, что при терапии атипичной депрессии ИМАО более эффективны, чем ТЦА.
Период «полужизни» ИМАО составляет примерно 2,5 часа, максимальное связывание МАО (максимальная эффективность) наблюдается через 14 часов после всасывания ИМАО, однако антидепресивный эффект этих препаратов проявляется только через 4 недели после начала терапии.
К современным селективным ингибиторам моноаминоксидазы, тормозящием активность изолированного изофермента А или Б относятся: селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа — А-пиразидол, моклобемид, селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа В-селегилин (применяется на ранних стадиях болезни Паркинсона).
Пиразидол
Пиразидол является отечественным антидепрессантом сбалансированного действия, он избирательно ингибирует МАО типа А (кратковременно и полностью обратимо). Тимоаналептический эффект проявляется в купировании депрессивной симптоматики, в первую очередь, витальной тоски, психической анестезии и психомоторной заторможенности.
Данный препарат нормализует обмен нейромедиатров моноаминов, блокирует дезаминирование серотонина, в меньшей степени — норадреналина, и в незначительной степени — тирамина, частично ингибирует обратный захват моноаминов. Он проявляет ноотропные свойства и улучшает когнитивные функции. Следует иметь в виду, что пиразидол в основном применяется при легкой депрессии или ее средне выраженных формах, включая невротические и маскированные депрессии и может быть неэффективен при тяжелых депрессиях, сопровождающихся проявлениями ажиатации (до 50% пациентов с глубокими депрессиями меланхолического типа дают позитивный ответ на терапию пиразидолом). Препарат также используется при болезни Альцгеймера, «органических» депрессиях, алкогольном абстинентном синдроме. Пиразидол также используется при лечении психосоматических расстройствах, при астено-депрессивной симптоматики, развившейся на фоне инфаркта миокарда и церебрального атеросклероза (препарат хорошо сочетается с другими медикаментами). Медикамент оказывает нормализующее влияние на легкие при проявлениях гипоксии.
Лечебный эффект после приема пиразидола проявляется спутся 3-5 дней после начала терапии. Оптимальная суточная доза препарата — 15-300 мг. (начинают лечение с 50-75 мг. в два приема). При дозировке препарата свыше 200 мг. начинает доминировать его седативное действие, а более 400 мг. препарат может оказать воздействие на тяжелые эндогенные депрессии.
Сбалансированность действия пиразидола характеризуется сочетанием антидепрессивного эффекта с активирующим действием при адинамии и апатии и седативном эффекте при ажитированном состоянии. Вследствие вышесказанного препарат оказывается эффективным при смешанных, атипичных депрессиях.
В процессе лечения также исчезают такие коморбидные депрессии симптомы как: проявления сенесто-ипохондрии, навязчивые состояния, признаки деперснонализации.
Побочные эффекты пиразидола нерезко выражены и ограничиваются сухостью во рту, потливостью, слабостью, тахикардией. Более редко возникают аллергические реакции и головокружение. В отличие от ТЦА препарат не обладает антихолинергическим эффектом. Противопоказаниями к назначению препарата являются острый гепатит и заболевания крови.
Моклобемид
Психотропный профиль обратимого селективного ингибитора МАО типа А (МАО-А селективно разрушает серотонин, норадреналин и допамин) — моклобемида приближается к ТЦА, оказывающим растормаживающее влияние (имипрамин, дезипрамин). Показаниями к применению моклобемида являются депрессивные состояния с преобладанием апатии, заторможенности, анергии (Fitton A., с соавт. 1992).
Моклобемид назначается в дозе 300-450 мг. внутрь один раз в сутки после еды. В случае отсутствия эффекта, повышают дозировку на 150 мг. в сутки, с интервалами в 2-3 недели (максимальная суточная доза — 600 мг. два раза в день).
Несмотря на то, что моклобемид ингибирует МАО-А, в пределах терапевтических доз его взаимодействие с симпатомиметиками и тираминсодержащими продуктами маловероятно, поскольку основной путь метаболизма тирамина осуществляется с помощью моноаминоксидазы типа В (МАО-В). После отмены данного антидепрессанта сравнительно быстро восстанавливается активность МАО-А (24-48 часов).
В ходе плацебо контролируемых исследований было показано, что моклобемид дает терапевтический эффект при большой депрессии и дистимии. J. Angst, M. Stabl (1992) и J. Angst, F. Jhonson (1994) указывают, что моклобемид можно использовать для терапии тяжелых депрессий.
В силу низкой токсичности и хорошей толерантности моклобемид является препаратом выбора в клинике депрессий позднего возраста. Моклобемид не взаимодействует с алкоголем.
Многочисленные исследователи указывают на хорошую переносимость моклобемида, обусловленную в частности отсутствием периферического и центрального холинолитического действия (Fitton A., с соавт., 1992; Baldwin D., Rudge S., 1994; Pujynski S., Rybakowski J., 1995).
К наиболее частым побочным явлениям моклобемида относятся: сухость слизистых оболочек (особенно полости рта), головокружения, головные боли, сонливость, тошноту, бессонницу. Реже встречаются запоры, дискомфорт в области желудка. Совсем редко бывают мышечные подергивания, нарушения зрения. При биполярном течении болезни возможна смена депрессивной фазы на маниакальную (Машковский М.Д., 1997).
Ингибиторы МАО применяются для лечения депрессий, нектоторых тревожных расстройств и других болезней.
Меры предосторожности
Прежде чем принимать эти лекарства, сообщите вашему врачу об аллергии на любые препараты, о беременности, намерении забеременеть или о кормлении грудью.
Во время приема ингибиторов МАО вам, как правило, лучше всего посоветоваться с вашим врачом прежде, чем принимать любое другое лекарство, назначенное или не назначенное другими врачами. Позаботьтесь о том, чтобы все ваши врачи, и в том числе зубные, знали обо всех принимаемых вами лекарствах.
Возможные побочные действия
У многих больных на фоне приема ингибиторов МАО не возникает никаких побочных эффектов. В некоторых же случаях больные испытывают легкие и преходящие побочные действия. Обычно к их числу относятся головокружения, чувство дурноты, особенно при вставании из лежачего или сидячего положения (вставать следует медленно), сонливость, желудочно-кишечные нарушения, снижение аппетита, мышечные подергивания, нарушения половых функций. Сообщите своему врачу, если побочные явления становятся тягостными. Принимаемая вами дозировка или схема лечения может быть изменена для уменьшения побочных эффектов.
Вам следует сообщать вашему врачу также о таких побочных явлениях, как потемнение мочи, понос, сильное головокружение, кожная сыпь, отечность ступней, голеней, необычная нервозность, желтушность глаз или кожи.
Прекратите прием этого лекарства и немедленно обратитесь за неотложной помощью при возникновении любого из следующих побочных эффектов: сильная загрудинная боль, расширенные зрачки, сильная головная боль, повышенная чувствительность глаз к свету, тошнота и рвота, напряженность или болезненность в области шеи, необычно быстрое или медленное сердцебиение, резко повышенная потливость.
Будьте терпеливы, если лекарство не сразу окажет свое благотворное действие. В некоторых случаях должно пройти не менее четырех недель, прежде чем препарат из группы ингибиторов МАО даст эффект. Тщательно выполняйте указания своего врача, не прекращайте прием лекарств без его совета. Ваше терпение может быть вознаграждено улучшением самочувствия.
Продукты питания, напитки и лекарства, которых следует избегать при приеме ингибиторов МАО.
Следующие продукты питания, напитки и лекарства не рекомендованы при приеме ингибиторов МАО и в течение двух недель после их отмены.
В работе кратко изложены основные этапы развития фармакотерапии депрессий, приведена классификация антидепрессивных средств по критериям их химической структуры и механизма действия (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина — селективные и неселективные, ингибиторы дофамина; ингибиторы МАО — селективные и неселективные, обратимые и необратимые; другие). Представлены основные фармакокинетические параметры и профили психотропной активности препаратов главных групп тимолептиков, показания к клиническому применению и побочные эффекты. Рассматриваются также комбинации антидепрессивных препаратов и их интеракции с другими лекарственными средствами и химическими веществами. Отдельно анализируются факторы, которые могут привести к искажению данных клинических испытаний психотропных средств и подчеркивается роль клинической практики как основного критерия эффективности новых антидепрессантов
This paper presents a review of the history of pharmacotherapy of depressions together with classification of anti-depressants according to their chemical structure and and neurochemical mechanisms (tricyclic antidepressants, selective and non-selective inhibitors of serotonin re-uptake, MAO inhibitors and other). The basic pharmacokinetic principals as well as psychotropic profiles, indications and side- effects of these antidepressants are also described. Possible variants of combination of anti-depressants and their interactions with other drugs and chemicals are considered in this paper. Special attention is paid to the analysis of the factors that can lead to misшnterpretation of the controlled study data concerning efficiency of psychtropic drugs and the role of every-day clinical practice in evaluation of this efficiency is emphasized.
Психофармакология и психофармакотерапия депрессивных состояний — динамично развивающиеся исследовательские направления, которые, с одной стороны, стимулируют развитие представлений о патогенезе аффективных нарушений, а с другой — синтез новых антидепрессивных препаратов. Введение на границе 50-60-х годов в психиатрическую практику трициклических антидепрессантов (ТЦА), и обнаружение вскоре после этого профилактических свойств карбоната лития, карбамазепина (тегретол, финлепсин), а также производных вальпроата натрия значительно изменило прогноз у многих депрессивных больных (это касается длительности, выраженности и частоты фаз). Вместе с тем значительно расширился контингент пациентов, лечение которых возможно в амбулаторных условиях [51, 52].
В истории фармакотерапии депрессий можно выделить несколько этапов и принципиальных дат. Однако история развития фармакотерапии депрессий еще далека от завершения; не исключено, что мы все еще находимся в начале пути.
Основным критерием отнесения препарата в группу антидепрессантов является его терапевтическое влияние на симптомокомплексы эндогенной депрессии (по крайней мере средней выраженности). Влияние препарата должно касаться всех основных составляющих депрессивного синдрома. Лекарство, действующее выборочно на одно из проявлений депрессии, например, на нарушение сна или психомоторное торможение (амфетамин), или дающее анксиолитический эффект (бензодиазепины), не является антидепрессивным [53]. Число лекарств, относимых к антидепрессантам достигает 50 и представлено несколькими сотнями препаратов, производимых различными фармацевтическими фирмами.
Классификация антидепрессивных средств.
Антидепрессивные средства являются гетерогенной группой с точки зрения как химической структуры, так и механизма действия.
Если взять за исходный пункт химическую структуру антидепрессивного средства, их можно подразделить на следующие группы [52, 53]:
1. Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
охватывают большинство средств, применяемых для лечения депрессии на протяжении последних 30 лет — имипрамин (мелипрамин, тофранил), кломипрамин (анафранил), амитриптилин и др.. Эту группу можно рассматривать как наиболее хорошо исследованную и надежную в терапии депрессий.
2. Лекарства, по структуре отличающиеся от трициклических
(двух-, четырехциклические и др.). Это большинство новых препаратов, определяемых как «антидепрессанты второй генерации» —мапротилин ( лудиомил), миансерин (миансан), флуоксетин (прозак, продеп), флувоксамин, моклобемид (аурорикс).
Если исходить из гипотетического механизма действия, среди антидепрессантов можно выделить:
1. Препараты, действие которых обусловлено главным образом торможением обратного захвата некоторых моноаминов, играющих роль нейротрансмиттеров ЦНС. Это относится к норадреналину (НА) и (или) серотонину (5-гидрокситриптамину, 5 НТ). В этой группе можно выделить:
Неселективные ингибиторы захвата норадреналина и 5НТ, увеличивающие передачу (трансмиссию) как в норадренергических, так и в серотонинергических нейронах. Это:
лекарства, которые наряду с торможением захвата НА и 5НТ влияют на другие виды передачи (холинолитическое, противогистаминное и другие влияния) (к этой подгруппе относятся трициклические антидепрессанты)
лекарства, избирательно тормозящие захват норадреналина и 5НТ без влияния на другие виды трансмиссии представлены венлафаксином (эффексор).
Селективные ингибиторы захвата одного из моноаминов включают:
ингибиторы захвата серотонина — флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин (аропакс),
ингибиторы захвата дофамина, которые представляет бупропион (амфебутамон).
2. Лекарства, механизм действия которых связан с непосредственным влиянием на рецепторы, главным образом норадренергические — (миансерин).
3. Лекарства, терапевтическое влияние которых связано с торможением активности МАО и уменьшением распада катехоламинов, а также индоловых аминов (ингибиторы МАО). В этой группе можно выделить:
Неселективные ингибиторы МАО, тормозящие одновременно активность МАО А и В. Это старые, в настоящее время редко применяемые ингибиторы МАО — фенелзин (нардил), изокарбоксазид (марплан), транилципромин (парнат).
Селективные ингибиторы МАО, тормозящие активность изолированного изофермента А или Б. Сюда относятся: селективные ингибиторы МАО-А (моклобемид), селективные ингибиторы МАО-В (селегилин) (применяется на ранних стадиях болезни Паркинсона).
4. Другие лекарства — это нейролептики, помимо противопсихотического действия умеренный антидепрессивный эффект —хлорпротиксен, сульпирид (эглонил, догматил), флупентиксол (флуанксол), левомепромазин (тизерцин), а также карбонат лития, эффективный при легких и умеренных депрессивных состояниях.
Профиль психотропной активности.
Антидепрессивные средства неоднородны как по собственно тимолептическому воздействию, так и в смысле влияния на другие проявления депрессии, в частности на тревогу и психомоторное возбуждение. Характер влияния на эти 3 составляющие депрессивного синдрома положен в основу клинической классификации антидепрессантов [53]. Можно выделить:
антидепрессивные средства с выраженным антитревожным и успокаивающим действием без заметного влияния на психомоторное возбуждение — доксепин (синекван), тримипрамин — (сюрмонтил), а из новых препаратов — флувоксамин и пароксетин;
антидепрессивные средства со слабым антитревожным действием и умеренным влиянием на психомоторное возбуждение —амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, моклобемид;
антидепрессивные средства без выраженного седативного и противотревожного влияния, но с растормаживающим влиянием на сниженную психомоторную активность — дезипрамин (пертофран), нортриптилин (памелор), протриптилин.
Неселективные ингибиторы НА и 5НТ.
К этой группе препаратов относятся все трициклические антидепрессанты, раньше называвшиеся «антидепрессантами первой генерации». Многие психиатры называют их «лекарствами первого эшелона», подчеркивая, что лечение депрессии следует начинать с препаратов этой группы. Однако не все авторы разделяют эту точку зрения: некоторые считают трициклические антидепрессанты подходящими для лечения тяжелых депрессивных состояний с высоким риском суицида и депрессий, резистентных к другим антидепрессантами. Наиболее старые представители групп трицикликов — имипрамин (введен в практику лечения депрессий в 1959 г.), амитриптилин (1960), а также кломипрамин и дибензепин занимают ведущее положение в терапии депрессий и стали “точкой отсчета” при оценке новых антидепрессантов. При применении кломипрамина и амитриптилина для терапии эндогенных депрессий у ранее не леченных пациентов улучшение составляет 65-80%, что можно сопоставить с результатами ЭСТ. Эти препараты ВОЗ относит к основным психотропным средствам, необходимым при лечении депрессий (The List of Essential Drugs, WHO, 1992). Для амбулаторного лечения широкое применение находит доксепин, используемый при умеренно выраженных депрессиях с тревогой и беспокойством.
Основные показания для приема трициклических препаратов — эндогенные депрессии, психогенные и соматогенные депрессии, депрессии при органических заболеваниях ЦНС. В комбинации с другими психотропными средствами ТЦА можно использовать для терапии шизофрении и шизоаффективных психозов. Наряду с терапией депрессивных фаз (приступов) все чаще предпринимаются попытки длительного применения трицикликов при лечении хронических депрессий (дистимий), а также в качестве средства профилактики повторных приступов монополярных депрессий.
Среди показаний к применению ТЦА — приступы тревоги (кломипрамин, имипрамин и дезипрамин), энурез у детей (главным образом имипрамин), синдром навязчивостей (кломипрамин), алгические расстройства, особенно психогенные боли (кломипрамин, амитриптилин). Некоторые трициклики с успехом применяют при гиперкинетических симптомокомплексах с нарушениями внимания у детей (имипрамин), посттравматических неврозах (имипрамин, амитриптилин), зависимости от кокаина (дезипрамин) [53].
Некоторые ограничения для применения ТЦА создают побочные эффекты, которые, однако не дискредитируют эту группу препаратов.
Внезапная отмена антидепрессантов может приводить к появлению тревоги, беспокойства, бессонницы, вегетативных расстройств, боли в мышцах, рвоты [20].
Общими чертами ТЦА являются тормозящее влияние на обратный захват НА и 5НТ, а также холинолитический и антигистаминный эффекты, которые трактуются как нежелательные, приводящие к побочным явлениям, основные из которых перечислены ниже.
сухость слизистых полости рта,
нарушение сознания (вплоть до делириозного).
Противогистаминное действие (рецепторы Н1 и Н2):
повышение массы тела,
Действие на альфа-адренергические рецепторы:
снижение кровяного давления,
нарушения эрекции и эякуляции.
Торможение захвата дофамина:
обострение психопатологических симптомокомплексов
Торможение захвата серотонина:
ослабление эрекции и эякуляции
Повышенная чувствительность к лекарствам (аллергические и др. механизмы):
нарушения со стороны кожных покровов
нарушения функций печени
Фармакологи не оставляют поиск препаратов, свободных от этих нежелательных свойств. Среди таких препаратов венлафаксин — новый антидепрессант, избирательно тормозящий обратный захват НА и 5НТ. От трицикликов венлафаксин отличается отсутствием влияния на гистаминовые и холинолитические рецепторы [14, 32, 37, 39].
Эффект венлафаксина при большом депрессивном эпизоде сопоставим с действием основных трицикликов (имипрамин, кломипрамин и др.) [32]. При применении больших доз (150 мг) улучшение наступает уже в течение 1-й недели лечения [39]. В сравнении с трицикликами венлафаксин переносится легче. Среди побочных явлений следует выделить бессонницу, раздражительность, сухость слизистых оболочек (особенно полости рта), снижение аппетита, тошноту, потливость, повышение артериального давления, психомоторное возбуждение, тревогу и нарушение потенции [14, 32, 37]. Венлафаксин не оказывает тормозящего воздействия на систему цитохромов группы Р450 и не изменяет обмен лекарств, которые метаболизируются при участии этих ферментов.
Селективные ингибиторы захвата серотонина (SI-5HT).
Поиск этой группы препаратов был основан на серотониновой гипотезе депрессий.
SI-5HT — группа препаратов, неоднородная по химической структуре. Это одно-, двух- и многоциклические препараты, общей чертой которых является торможение обратного проникновения серотонина в синаптическую щель внутрь нейрона без заметного влияния на доставку других трансмиттерных субстанций. Селективность и сила действия на обратный захват серотонина различны. Максимальной силой и селективностью обладает пароксетин, минимальными — флувоксамин. Обнаружены различия и в сфере фармакокинетики и взаимодействия SI-5HT с другими лекарствами [23, 28, 34, 35, 57]. Сравнительных исследований психотропного профиля и эффективности отдельных препаратов при терапии депрессий пока недостаточно [31, 37]. Неэффективность или непереносимость одного препарата этой группы не является противопоказанием для применения другого медикамента той же группы, если он эффективен и хорошо переносится пациентом [9, 54].
К SI-5HT относятся такие антидепрессанты, как циталопрам ( ципрамил) [40], флуоксетин [48], флувоксамин [47, 48], пароксетин [10, 27], сертралин [25]. Основные фармакокинетические параметры SI-5HT представлены в табл. 1. [16, 17, 23, 28, 34, 35, 41, 45, 53, 56, 57].
Таблица 1. Селективные ингибиторы захвата серотонина. Основные параметры.
Период, необходимый для достижения стабильного состояния
26-350 ч (до норфлуоксетина)
Интеракция с цитохромом Р450
Все анализируемые препараты с высокой активностью связываются с белками плазмы (95-96% флуоксетина, пароксетина и сертралина, циркулирующих в крови, находятся в связанном состоянии), что определяет низкую эффективность гемодиализа в целях элиминации этих препаратов при отравлениях, вызванных передозировкой.
Биотрансформация SI-5HT происходит в печени, а метаболиты элиминируются через почки. Серьезные нарушения функций этих органов являются противопоказаниями для применения SI-5HT. Флувоксамин и пароксетин метаболизируются до неактивных веществ. Флуоксетин на пути N-метилирования метаболизируется до норфлуоксетина, сертралин — до дезметилсертралина, а циталопрам — до дезметилциталопрама. Эти метаболиты также тормозят захват донейронального серотонина [23, 34, 57].
Скорость элиминации из организма отдельных лекарств различна. Наиболее короткий период полураспада у флувоксамина (15 ч.), наиболее продолжительный — у флуоксетина (84 ч.). Период полураспада норфлуоксетина составляет 9 дней. Эта особенность имеет принципиальное значение для определения длительности интервала между началом лечения флуоксетином и назначением других психотропных средств, входящих в интеракцию с флуоксетином. При применении селективных ингибиторов МАО этот интервал должен достигать 5 дней, для других лекарств — не менее 2 нед. Метаболизм и элиминация SI-5HT у престарелых мало изучены.
Число работ, посвященных зависимости между терапевтическим эффектом и содержанием в крови SI-5HT и их метаболитов незначительно. Современные исследования не установили линейной зависимости между этими показателями [23, 34, 57].
селективных ингибиторов захвата серотонина различен: флувоксамин и пароксетин стоят ближе к амитриптилину и доксепину (выраженный компонент седативного и противотревожного действия), остальные, особенно флуоксетин, больше напоминают профиль имипрамина (растормаживающее действие, в некоторых случаях усиление тревоги и беспокойства).
SI-5HT не следует применять при тревоге, беспокойстве, двигательной расторможенности, бессоннице, суицидальных мыслях и тенденциях [52]. Противопоказанием к применению SI-5HT являются также психотические формы депрессии.
На основании данных современных публикаций и опыта клиники, руководимой автором данной статьи, показаниями к применению SI-5HT можно считать умеренно выраженные и средне тяжелые депрессии (типа простой) с нерезкой тревогой и беспокойством [47, 48, 52]. Лечение препаратами этой группы возможно в амбулаторных условиях.
Помимо терапии депрессий, все чаще предпринимаются попытки длительного применения SI-5HT (флуоксетин, сертралин) для профилактики рецидивирующих монополярных депрессий, а также лечения не депрессивных состояний (булимия, ожирение, навязчивости, тревожно-фобические расстройства, агрессия, синдром предменструального напряжения, расстройства типа “пограничной личности”, хронический болевой синдром, злоупотребление алкоголем) [7, 8, 22, 29, 46, 52].
Необходимо подчеркнуть большую по сравнению с ТАД безопасность SI-5HT (меньшее число и выраженность побочных явлений) и большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях) [7, 8, 22, 52]. SI-5HT отличаются также сравнительно низкой токсичностью (риск смертельного исхода при отравлении или передозировке практически равен нулю; клиническая картина отравления SI-5HT — тошнота, рвота, беспокойство, мышечный тремор, возможны судороги, нарушения сознания.), а также возможностью использования препаратов этой группы у пациентов с противопоказаниям к применению трицикликов (нарушение сердечного ритма, затруднение мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы, закрытоугольная глаукома).
SI-5HT иногда эффективны тогда, когда применение трицикликов не дало результатов при терапии депрессий [47, 48, 52]. При этом антидепрессивный эффект SI-5HT, не превышает уровня классических антидепрессантов (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин) и эффективности ЭСТ. Скорость действия SI-5HT не выше, чем у трицикликов; по мнению ряда авторов клинический эффект SI-5HT обнаруживается позднее, чем ТЦА [12, 13, 53].
При использовании препаратов группы SI-5HT рекомендуется начинать терапию с малых доз. У части больных малые дозы оказываются достаточными для получения терапевтического эффекта. В зависимости от толерантности и эффективности суточные дозы можно постепенно увеличить. Медленное повышение доз позволяет редуцировать проявления непереносимости и частоту побочных явлений. SI-5HT назначают утром и днем, желательно во время еды.
К наиболее часто упоминающимся противопоказаниям к приему SI-5HT относятся [22, 52] повышенная чувствительность к препарату, беременность и кормление грудью (влияние SI-5HT на плод и развитие ребенка мало изучены), эпилепсия, нарушение функций почек. Препараты этой группы нельзя применять при отравлениях алкоголем, психотропными средствами и другими лекарствами. SI-5HT нельзя применять ранее чем через 2 нед после окончания терапии неселективными ингибиторами МАО, а также вместе с другими препаратами серотонинергического действия.
Наиболее частые побочные эффекты SI-5HT [17, 25, 52]: нарушения желудочно-кишечного тракта: тошнота, реже рвота, запоры и т.д. У части больных отмечается похудение. Следующие по частоте побочные явления — беспокойство, тревога, бессонница, реже повышенная сонливость. В первые дни применения флуоксетина, а также, возможно, и на дальнейших этапах лечения наблюдаются акатизия, головные боли, нарушение остроты зрения, аллергические реакции, преимущественно кожные.
К наиболее часто встречающимся побочным явлениям относят и так называемый серотониновый синдром [33]. Вероятность появления этого синдрома возрастает при применении SI-5HT вместе с триптофаном, ингибиторами МАО, карбонатом лития и L-тироксином, с некоторыми ТЦА ( в частности с кломипрамином). Возможны ослабление оргазма и нарушения эякуляции.
Другие побочные явления и осложнения выступают спорадически. К ним относят, в частности, приступы судорог, паркинсонизм, оральные дискинезии, лейкопению, тромбоцитопению, периодические регистрируемое повышение активности трансаминазы печени, неспецифические изменения на ЭКГ, брадикардию.
Все зарегистрированные SI-5HT могут провоцировать смену фаз с депрессивной на маниакальную у лиц с биполярным течением заболевания, но такая смена фаз происходит реже, чем при применении трицикликов.
Частота побочных явлений при применении препаратов группы SI-5HT различна [18], (см. Табл. 2).
Таблица 2. Побочные явления при применении неселективных ингибиторов захвата серотонина.
А. Частота отдельных побочных явлений в зависимости от применяемого препарата [18]
При всех SI-5HT, в зависимости от дозировки
чаще при сертралине
Сухость слизистых рта
Пароксетин и сертралин > флуоксетин и флувоксамин
чаще при флуоксетине
черта общая для всех SI-5HT, чаще всего при флуоксетине
чаще всего при флуоксетине
Наступают редко, больше всего описаний касается флуоксетина
При всех SI-5HT, Сертралин > флувоксамин
В. Экстрапирамидные нарушения (по данным cl de vane, 1995 )
Акатизия, острые дистонические реакции, дискинетические нарушения после отмены лекарства, бруксизм, паркинсонизм
Дискинезии, дистонические реакции, дискинетические рассстройства при отмене
Акатизия, дистония, дискинетические расстройства при отмене, паркинсонизм
Дистония, акатизия, бруксизм
Данные о взаимодействиях SI-5HT с другими психотропными средствами неполны, а если говорить о других лекарствах, то фрагментарны. По мере расширения группы лекарств SI-5HT (все они являются ингибиторами цитохрома P2D6) увеличивается количество информации о побочных явлениях и опасных взаимодействиях [17, 38, 43, 51, 52].
В связи с принципиальным значением цитохрома P2D6 в метаболизме многих препаратов, в том числе нейролептиков и трицикликов, применение SI-5HT с психотропными средствами и с лекарствами, используемыми во внутренней медицине, требует большой осторожности и, что наиболее важно, понимания потенциальных последствий взаимодействий, которые могут быть как полезными ( повышение эффективности трицикликов у резистентных к ним больных), так и небезопасными (большое повышение уровня трицикликов или нейролептиков в крови, сочетающееся с признаками отравления). Эта последняя возможность особенно касается лиц с замедленной дезинтоксицирующей функцией печени из-за низкой активности системы цитохрома Р450 [38].
Антидепрессивные свойства ИМАО были открыты случайно (при применении первого представителя этой группы ипрониазида для лечения туберкулеза (Delay и соавт. [15], Bloch и соавт. [5] обнаружили повышение настроения и эйфорию). Данные о том, что ипрониазид снимает эффект резерпина (обладающего депрессогенными свойствами), а также уже упоминавшиеся клинические наблюдения стимулировали попытки лечения депрессий, которые приносили результаты [3, 10, 29, 30]. N. Klein [29], чьей заслугой стало введение ипрониазида в клиническую практику, назвал этот препарат “психоэнергетическим средством”; другой американский клиницист, F.Ayd [3], обратил внимание на тот факт, что ипрониазид у части больных оказывал транквилизирующее, а также психомиметическое действие, в связи с чем автор рекомендовал осторожность и тщательное наблюдение за пациентами, принимающими это препарат. Позже появились описания случаев с летальным исходом, что послужило основанием для запрещения применения ипрониазида в ряде стран.
В последующие годы (на переломе 50-60-х годов) было тестировано несколько десятков других ИМАО, среди которых лишь несколько зарегистрированы в качестве антидепрессантов. В настоящее время фенелзин, изокарбоксазид, транилципромин доступны в США и некоторых европейских странах. Эти лекарства теперь называются “ИМАО первой генерации” или неселективные ИМАО, поскольку они оказывают неселективное влияние на активность как А, так и В формы фермента. Это действие необратимо, активность обоих изоэнзимов восстанавливается лишь после того, как синтезируется их новая порция, и при условии, что в организме уже нет ИМАО и их активных метаболитов.
Многие авторы, в том числе из Института психического здоровья (NIMH) (Бетезда, США), а также эксперты ВОЗ [21] сходятся во мнении, что эти препараты второстепенны в терапии депрессий и применяются лишь тогда, когда другие, более безопасные методы лечения не помогают.
Получено достаточное количество фактов, указывающих на эффективность неселективных ИМАО (особенно финелзина) при атипичных депрессиях, ранее определявшихся в рамках невротических.
Неселективные ИМАО можно использовать при терапии тревожных расстройств, состояний повышенной двигательной возбудимости и у детей с нарушениями внимания.
Препятствием к более широкому применению и использованию ИМАО остаются побочные явления, иногда небезопасные взаимодействия с некоторыми лекарствами и пищевыми продуктами, содержащими тирамин, а также тяжелые отравления при передозировках. В связи с указанным применение неселективных ИМАО требует большой осторожности и точного соблюдения правил приема препарата.
Комбинация ИМАО с трицикликами при умелом проведении терапии и соблюдении определенной последовательности введения препаратов (сначала трициклики — главным образом амитриптилин, а позже присоединение ИМАО) может привести к хорошим результатам при депрессиях, нечувствительных к трицикликам, и не связана с серьезным риском [42]. То же относится и к карбонату лития [19].
Целью поиска этой группы являлось получение более безопасных и одновременно более эффективных ингибиторов для лечения эндогенных депрессий. Усилия психофармакологов были направлены на введение в клиническую практику ингибиторов изофермента А, который инактивирует серотонин и НА, — моноамины, предположительно участвующие в патогенезе аффективных расстройств, а также имеющие антидепрессивную активность. (Следует отметить, что ИМАО типа В оказались эффективными при терапии болезни Паркинсона). В настоящее время мы располагаем несколькими лекарствами, селективно тормозящими (в терапевтических дозах) активность обоих изоферментов МАО. Дальнейшим прогрессом был синтез лекарств, тормозящих активность одной из форм МАО, при этом тормозящее действие обнаруживается лишь на период, когда на фермент влияет большое количество препарата; активность фермента восстанавливается, когда действие лекарств уменьшается (обратимое торможение). Эта важная черта обусловливает большую безопасность лечения и предоставляет большую свободу решений при необходимости замены психотропных средств. Лекарства, селективно, но необратимо тормозящие одну из форм МАО, называются “ИМАО селективные необратимые”, а те которые тормозят один тип МАО обратимо — соответственно “ИМАО селективные обратимые”. Представителем этой наиболее новой группы ИМАО является моклобемид, который в терапевтических дозах оказывает тормозящее действие на МАО- А, не влияя на рецепцию нейротрансмиттеров, а также на холинолитическую активность. Терапевтическое действие моклобемида связано с регулирующим влиянием на патогенетические механизмы депрессии, в частности на норадренергические и серотонинергические структуры. Моклобемид также воздействует на метаболизм таких аминов, как октопамин и триптамин.
Психотропный профиль моклобемида приближается к ТЦА, оказывающим растормаживающее влияние (имипрамин, дезипрамин), что обнаруживается уже в первые дни терапии. Показаниями для применения моклобемида являются, таким образом, депрессивные состояния с преобладанием апатии, заторможенности, анергии [24]. Из проведенных к настоящему времени контролируемых клинических исследований вытекает, что моклобемид дает терапевтический эффект при нарушениях, определяемых DSM-III как “большая депрессия” и “дистимия”. В этих состояниях улучшение определяется редукцией симптомов не менее чем на 50 % по шкале Гамильтона.
Анализ данных, представленных J. Angst, M. Stabl [1] и J. Angst, F. Jhonson [2], свидетельствует, что моклобемид можно использовать для терапии тяжелых депрессивных синдромов. Если учесть низкую токсичность и хорошую толерантность, то моклобемид должен стать средством, предпочтительным в клинике депрессий позднего возраста. Предпринимаются попытки применения моклобемида и по иным (кроме депрессии) показаниям: для профилактики монополярной аффективной болезни, при органических синдромах (умеренной выраженности), при гиперкинетических синдромах с нарушением внимания у детей, при синдроме Клейна-Левина.
Авторы, оценивающие терапевтическое действие моклобемида, подчеркивают его хорошую переносимость [4, 24, 50], отсутствие периферического и центрального холинолитического эффекта. К наиболее частым побочным явлениям относятся следующие: сухость слизистых оболочек (особенно полости рта), головокружения, головные боли, сонливость, тошнота, бессонница. Реже встречаются запоры, дискомфорт в области желудка. Совсем редко бывают мышечные подергивания, нарушения зрения. При биполярном течении болезни возможна смена депрессивной фазы на маниакальную.
Результаты исследования, проведенного на здоровых, а также на больных депрессией, не предусматривают каких-либо строгих ограничений в режиме питания. Количество тирамина, которое находится в пище и которое необходимо ограничивать при применении неселективных ИМАО, оказывается неопасным при лечении моклобемидом [24, 25].
Об интеракции моклобемида с некоторыми лекарствами, используемыми при других болезнях, сообщалось неоднократно. К ним относятся циметидин, кломипрамин, метопролол, опиоиды. Отравления моклобемидом (даже в дозе 2000 мг) менее опасны, чем отравления большими дозами трицикликов.
Введение антидепрессантов второй генерации, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также селективных обратимых ИМАО являются прогрессом в терапии депрессий, особенно эндогенных, и позволяя проводить лечение амбулаторно.
В табл. 3 представлены наиболее существенные параметры клинических эффектов старых и новых антидепрессантов, которые подтверждают этот тезис. Однако преимущества SI-5HT и селективных ингибиторов МАО при терапии депрессий требуют подтверждения практических врачей.
