неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин что это

Особенности лечения и профилактики неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин

Зайцев А.В.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ

Рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящих путей (РИМП) определяется как 2 неосложненных случая ИМП в течение 6 месяцев или как 3 клинических эпизода в течение 12 месяцев [2]. Большинство рецидивов происходит в течение первых 3 месяцев после первичной инфекции. Среди женщин в возрасте от 17 до 82 лет, имевших в анамнезе ИМП, рецидив заболевания был отмечен в 44 % случаев в течение 1 года наблюдения (53% у женщин старше 55 лет и у 36% у женщин младшего возраста) [4]. По данным Italian National Health Service (NHS) при наличии ИМП в анамнезе у 309 пациенток РИМП была выявлена в 122 (39 %) случаях. В связи с наличием симптомов ИМП 243 (78 %) женщин отмечали нарушение половой жизни, а 51 (17 %) пациентка отказалась от нее совсем. Средний уровень дискомфорта и диспареунии (боль в области малого таза или наружных половых органов, испытываемая во время полового контакта) по визуальной аналоговой шкале (VAS, 0-10) равнялся 8 (7-10) баллам. Средняя стоимость лечения на одну пациентку составила €229 (€53-241) [ ].

Этиология НИМП достаточно хорошо изучена: спектр этиологических агентов одинаков при инфекции как нижних, так и верхних мочевыводящих путей и представлен в 70-95% Escherichia coli и 5%-10% Staphylococcus saprophyticus. Иногда могут быть выделены другие представители Enterobacteriaceae, например, Proteus mirabilis и Klebsiella или энтерококки. Такие грам-позитивные организмы как стрептококки группы B и D составляют около 1-2%. Примерно у 10-15% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурия не может быть выявлена с помощью рутинных методик [8].

Урокультура остается «золотым стандартом» для подтверждения ИМП, однако получение результата требует более 24 часов. В большинстве случаев диагноз основывается на клинико-анамнестических, физикальных данных и результате анализа мочи. Применение для этого тест-полосок является быстрым и экономически выгодным методом, позволяющим определить эстеразу лейкоцитов и наличие в моче нитритов. Этот метод имеет невысокую чувствительность, не все уропатогены могут превращать нитраты в нитриты. Даже при негативных показателях не всегда можно исключить ИМП. Вероятность ИМП возрастает при наличии гематурии и содержании в моче нитритов [24,25]. Определяющим остается наличие характерных для ИМП симптомов, хотя при расстройствах мочеиспускания у женщин бактериурия может отсутствовать в 30-50% случаев. Вместе с тем бактериурия с низким титром 102 КОЕ на фоне симптомов ИМП имеет определенную диагностическую ценность, позволяет поставить правильный диагноз и начать лечение [26]. Когда диагноз не вполне ясен, допускается отсроченное назначение антибиотиков. В этих случаях выполняется посев мочи, при положительном результате через 48 часов назначается антимикробная терапия.

Пациентам с рецидивирующей ИМП проводится тщательный сбор анамнеза, включая выявление возможных взаимоотношений эпизодов ИМП с половым контактом и методом контрацепции. Необходимо проведение гинекологического осмотра для исключения воспалительных заболеваний органов половой системы, заболеваний уретры, оценки топографо-анатомических взаимоотношений нижних мочевыводящих путей и половых органов, наличия атрофии влагалища либо выраженного пролапса тазовых органов (цистоцеле или выпадения матки). Возможное наличие остаточной мочи исключается с помощью УЗИ или катетеризации мочевого пузыря. УЗИ мочевыводящих путей и уретроцистоскопию выполняют для исключения анатомических аномалий и новообразований мочеполовой системы. Скрининг на предмет наличия сахарного диабета с последующей консультацией эндокринолога показан при наличии сопутствующих факторов риска. Лабораторные исследования при осложнённом или рецидивирующем цистите, помимо общего анализа мочи (с определением нитритов и лейкоцитов), включают:

Escherichia coli является основным возбудителем ИМП вследствие наличия факторов вирулентности, которые не только оказывают влияние на сродство возбудителя к уротелию (адгезия к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин), но и препятствуют развитию иммунного ответа у пациента. Безусловно, помимо вирулентности и концентрации в моче возбудителя факторами риска развития ИМП являются:

Поскольку E. Coli остается наиболее распространенным уропатогеном, составляя 65-95% микроорганизмов, выделяемых из мочевыводящих путей, многие эпидемиологические исследования сфокусированы на изучении резистентности E. Coli (13,14). Большое внимание сегодня уделяется связи между назначением антибиотиков, их коллатеральным повреждающим действием и развитием резистентности уропатогенов.

Рост резистентности основных уропатогенов ко многим антимикробным препаратам постоянно вызывает дискуссию о выборе эффективного метода лечения неосложненного цистита. Согласно существующим сегодня рекомендациям по лечению инфекционных заболеваний возбудитель должен быть идентифицирован и профиль его чувствительности к антибиотикам определен до начала терапии, по крайней мере, эмпирическая терапия не должна начинаться до получения материала для бактериологического исследования. При лечении больных неосложненным циститом в большинстве случаев это правило игнорируется, в основном по экономическим соображениям. По этой причине получение своевременных данных о профиле чувствительности уропатогенов у больных неосложненным циститом не всегда возможно и первоочередной задачей специалистов в этой области является создание и постоянное обновление терапевтических рекомендаций.

В ходе международного эпидемиологического исследования при неосложненном цистите у женщин (ARESC) в 9 странах Европы (включая Россию) и Бразилии определялась чувствительность уропатогенов к девяти антибиотикам (назначаемым per os) на основании требований Института Клинических и Лабораторных Стандартов (CLSI). Согласно полученным данным основным уропатогеном являлась Escherichia coli (74,6%), далее Enterococcus faecalis (4,0%), Staphylococcus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%) и Proteus mirabilis (3,5%). E. coli показала наибольшую чувствительность к фосфомицину (98,1%), несколько меньшую к мециллинаму (95,8%), нитрофурантоину (95,2%) и ципрофлоксацину (91,8%). Низкой оказалась чувствительность этого уропатогена к ампициллину (45,1%) и котримоксазолу (70,5%). К амоксиклаву (амоксициллин/клавулановая кислота) (82,1%), цефуроксиму (82,5%) и налидиксовой кислоте (82,5%) уровень чувствительности был средний. В общем спектре чувствительность уропатогенов была следующей: фосфомицин (96,4%), мециллинам (95,9%), ципрофлоксацин (90,3%) и нитрофурантоин (87,0%). Во всех странах уровень чувствительности E. coli оказался выше 90% только к фосфомицину, мециллинаму и нитрофурантоину. Уровень чувствительности к препаратам существенно варьировал в разных странах, за исключением фосфомицина, мециллинама и нитрофурантоина. (5)

Чувствительность штаммов E. Coli, выделенных от пациентов с неосложненной ИМП в России (ДАРМИС, 2010-11гг.) составила к фосфомицину 98,9%; нитрофурантоину 94,7%; фуразидину калия 96,8%; ципрофлоксацину 90,0%; левофлоксацину 90,5%; ко-тримоксазолу 77,4%.

Выбор антимикробных препаратов для лечения неосложненного цистита проводится с учетом имеющихся рекомендаций по лечению ИМП (EAU, AUA, IDSA, Российские национальные рекомендации, 2014) в основу которых положены принципы доказательной медицины и результаты проведенных исследований (Таб. 1, 2) (31-33). Исследования продемонстрировали, что короткие курсы антимикробной терапии являются методом выбора по многим причинам: лучшая комплаентность, меньшее количество нежелательных и коллатеральных эффектов, меньшая стоимость, в тоже время равная эффективность по сравнению со стандартной терапией. Вместе с тем не все антибиотики одинаково подходят для этого режима дозирования. В настоящее время доказанной эффективностью в лечении больных с инфекцией НМВП обладают несколько препаратов.

Таблица 1. Антибактериальная терапия острого неосложненного цистита у женщин пременопаузального возраста (Рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2014)

Источник

Инфекции мочеполовых путей — что делать?

Под инфекцией мочевыводящих (мочеполовых) путей (ИМП) понимают заражение микроорганизмами тканей полых структур, которые отвечают за выведение отработанной жидкости из организма. Такие структуры начинаются в толще почек, через лоханки и чашечки переходят в мочеточники к мочевому пузырю, а из него – в мочеиспускательный канал.

Поэтому любая патология, локализующаяся на внешних половых органах, с вероятностью 90% распространится на внутреннюю мочевыделительную систему. Инфекция характеризуется появлением признаков воспалительного процесса на любом из участков мочевыводящих путей.

Содержание

Причины инфекционного поражения мочеполовых путей

В 89% диагностированных случаев ИМП причина кроется в появлении большого количества и дальнейшего развития бактерий:

Наиболее яркий представитель – грибки рода Кандида. При безграмотном лечении или его отсутствии к грибковой или вирусной инфекции прибавляется бактериальная, что усугубляет состояние здоровья пациента.

Уролог-андролог, врач высшей категории

Кто чаще страдает от заболевания?

Инфекциями мочевыводящих путей страдают чаще всего дети до 3 лет, независимо от их половой принадлежности. В подростковом и взрослом возрасте признаки ИМП замечают чаще женщины. Из-за особенностей анатомии, пациентки обращаются за помощью уролога в 40-50 раз чаще, особенно в период первой беременности или в после пенсионном возрасте.

Уретра у женщин шире и короче, чем у мужчин, поэтому бактериям или грибкам легче попасть и распространится дальше по мочевыводящим путям. Из-за этого пациентки чаще жалуются на симптомы воспалительного процесса в почках, мужчины же – на патологию в мочеиспускательном канале.

Простая сравнительная таблица показывает разницу между частотой заражения, возрастом пациента и его половой принадлежностью.

Урологи отмечают, что после 85 лет шансы получить ИМП у мужчин и женщин примерно одинаковы. Связано это с накопившимися хроническими патологиями, замедленным метаболизмом.

Факторы риска развития ИМП

Приобретенные патологии, пагубно сказываются на состоянии мочевыводящей системы, также становятся причинами развития ИМП. К ним относят, например, операции на органах малого таза, их травмы.

Помимо этого можно отметить такие факторы, как:

Сахарный диабет, гипотиреоз и другие эндокринные нарушения выступают фактором распространения инфекции на фоне пересыхания слизистой, изменения состава мочи и неправильной выработки гормонов.

Виды инфекций мочеполовых путей

Урологи пользуются разными классификациями при постановке точного диагноза, связанного с инфекциями мочевыделительной системы. В первую очередь врачи определяют локализацию процесса:

Дополнительно в классификацию входит уросепсис и специфические воспаления, характерные только для мужчин: простатит, орхит, эпидидимит.

Три основных вида специалисты различают по типу возбудителя: вирусы, грибки, бактерии. Врачи дополнительно каждый из них делят на острые, подострые и хронические формы.

Далее идет разделение на первичное или вторичное заболевание. К первичному типу относятся врожденные аномалии развития. Вторичные ИМП – те, которые появились на фоне других патологий, например, при сахарном диабете или простатите. В этом случае врачи ставят диагноз «ИМП осложненная».

Симптомы заболеваний

Симптоматика инфекций мочеполовых путей зависит от локализации патогенной микрофлоры. Например, уретрит можно узнать по учащенному мочеиспусканию, при котором появляются сильные рези, боли, зуд или жжение.

Нередко к признакам добавляются неестественные выделения из уретры и измененный окрас мочи. Иногда патология развивается настолько сильно, что происходит сильная обструкция уретры вплоть до полной спайки ее стенок. Тогда мочеиспускание становится невозможным, пациенту срочно нужна помощь.

При цистите симптомы немного отличаются:

Острая форма, особенно осложненная ВИЧ, вызывает высокую температуру, лихорадку, рвоту, тахикардию.

Пиелонефрит развивается в тканях одной чашечно-лоханочной системы или сразу в двух. Признаки следующие:

Главный признак нарушения работы мочевыводящих путей – боли разной интенсивности, характера. Локализация – поясничная область, низ живота, промежность.

Чем опасно инфекционное поражение?

ИМП сравнительно быстро переходят в хроническую форму, поэтому у пациентов наблюдаются постоянные проблемы с мочеиспусканием. Патология периодически будет напоминать обострениями: усилением симптомов.

При отсутствии лечения ткани пораженных органов отмирают, вместо них разрастается соединительная ткань. В этом случае пострадавший элемент мочевыделительной системы теряет основную функцию и структуру. Наиболее опасное осложнение заболевания – почечная недостаточность.

Также из-за сильного развития инфекции возможны сепсис и абсцесс, ведущие к инвалидности и даже смерти пациента.

Источник

Виды инфекций мочевыводящих путей: симптомы и лечение

Инфекции мочевыводящих путей — одни из самых распространенных в урологии. Они представляют собой бактериальное поражение почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Более подвержены инфекциям нижние мочевыводящие пути. Проходя через них, микробы могут подниматься выше, поражая также верхние пути. Предлагаем подробнее изучить виды подобных заболеваний и принципы их лечения.

Какие инфекции мочевыделительных путей существуют

Сразу стоит отметить, что с подобными инфекциями чаще сталкиваются женщины. Это связано с физиологическими особенностями. Женская уретра имеет меньшую длину, из-за чего бактериям проще попасть в мочевой пузырь, а оттуда проникнуть выше. Риск еще больше повышается при использовании вагинальных колпачков (средства контрацепции) и в период менопаузы, когда из-за изменений в гормональном фоне повышается общая восприимчивость организма к бактериям.

В целом подобным инфекциям более подвержены:

В зависимости от того, где начинают размножаться бактерии, выделяют разные виды инфекций мочевыводящих путей:

Какие симптомы указывают на инфекции

Для инфекций мочевыводящих органов характерны проблемы с мочеиспусканием. Человека могут мучить частые и сильные позывы, неполное опорожнение мочевого пузыря, подтекание и недержание мочи, боли и жжение в процессе. Как еще проявляется инфекция мочевыводящих путей:

Основные принципы лечения

Если рассматривать, чем лечить инфекцию мочевыводящих путей, то ввиду бактериальной природы заболевания основную роль в терапии играют антибиотики. Конкретный препарат подбирают на основании результатов бактериального посева. Анализ помогает определить, какие бактерии привели к воспалительному процессу и к каким антибиотикам они чувствительны.

Послеоперационные инфекции мочевыводящих путей тоже лечатся антибактериальными препаратами. Иногда приходится использовать несколько антибиотиков. Их могут назначить внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Кроме антибиотиков показаны:

Что делать, если появились симптомы инфекции мочевыводящих путей

Необходимо сразу обратиться к врачу. Принимать антибиотики самостоятельно не безопасно и в большинстве случаев неэффективно. Все потому, что только анализ позволяет определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Тянуть с обращением к врачу нельзя и по той причине, что заболевание может стать хроническим, и вылечить его будет гораздо сложнее. Еще существует риск развития почечной недостаточности и распространения инфекции из первоначального очага по организму.

Официальный сайт клиники урологии им. Р. М. Фронштейна Первого МГМУ им. И.М. Сеченова предлагает квалифицированную помощь в лечении инфекций мочевыводящих путей. Мы работаем по системе ОМС, поэтому диагностические процедуры и лечение будут для вас бесплатными. Для начала вам необходимо записаться на консультацию к урологу. Для этого напишите нам в онлайн-чате, позвоните по контактному номеру или заполните специальную форму для записи.

Источник

Инфекции мочевыводящих путей

Термином «инфекция мочевых путей» (ИМП) обозначают воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы.

Выделяют инфекцию нижних (цистит, уретрит) и верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит). Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе и интерстиции почки.

В структуре инфекционной заболеваемости ИМП занимает второе место и уступает лишь респираторным инфекциям.

Распространенность ИМП зависит от возраста и пола. В первые 3 месяца жизни мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, к концу 1 года жизни частота ИМП среди девочек уже в 3–4 раза выше, чем у мальчиков. У взрослых женщины болеют в 30–50 раз чаще, чем мужчины, а в течение жизни до 60% женщин сталкиваются с эпизодом ИМП. В течение года у 25% лиц, перенесших ИМП, инфекция рецидивирует.

Основные симптомы инфекций мочевыводящих путей:

Если имеются какие-либо симптомы инфекции мочевыводящих путей, нужно сразу обратится к врачу. Симптомы не исчезнут самостоятельно, если их игнорировать — они лишь усугубятся. Чем Вы быстрее начнется лечение, тем меньше будет осложнений.

Что вызывает ИМП?

ИМП вызывают бактерии. Большое количество бактерий живут в прямой кишке и на коже промежности. Чаще всего в качестве микробного возбудителя выступает кишечная палочка, которая почти всегда присутствует на наружных половых органах. Бактерии попадают в мочевые пути восходящим путем через мочеиспускательный канал, далее в мочевой пузырь и затем в почки. Независимо от уровня мочевой системы, которого достигли бактерии они могут вызвать воспаление.

Факторами риска ИМП являются:

1. Нарушения уродинамики:

2. Бессимптомная бактериурия.

3. Нарушения обмена:

4. Иммуносупрессия (лечение цитостатиками), миелома.

5. Хронический алкоголизм.

8. Атония кишечника.

Как диагностируется ИМП?

Источник

Бактериальные неосложненные инфекции мочевыводящих путей

ДМН Профессор Петров С.Б.
ДМН Профессор Бабкин П.А.

Введение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) подразумевает воспалительный процесс, преимущественно бактериального происхождения, который может развиваться в различных анатомических областях, начиная с околопочечной фасции и заканчивая наружным отверстием уретры. ИМП относится к наиболее распространенным бактериальным инфекциям человека. Между тем продолжает оставаться нерешенный целый ряд вопросов, связанных как с распространенностью ИМП среди различных субпопуляций населения, так и изучением факторов, способствующих развитию заболевания и формированию последствий воспаления органов мочевыводящей системы.

Эпидемиология

Наиболее подвержены воспалениям мочевых путей женщины. Молодые женщины болеют гораздо чаще своих сверстников. Не менее 50% женщин на протяжении жизни переносят хотя бы один эпизод инфекции мочевыводящих путей. По другим данным, 1 из 3 женщин старше 24 лет проходит лечение антибиотиками по поводу ИМП.(1,2) К сожалению, как показывают исследования, несмотря на то, что среди женщин в возрасте старше 25 лет на протяжении двух лет весьма часто встречаются эпизоды дизурии (27%) и учащенного мочеиспускания (34%), значительный процент таких женщин не обращается за помощью в течение первых 5 дней болезни. (3) Несомненный интерес представляют данные о заболеваемости среди женщин, применявших для контрацепции диафрагмы со спермицидами. Выяснилось, что от 50 до 70 таких женщин из 100 переносят в течение года хотя бы один эпизод цистита. (4) Смазки с ноноксинолом-9 также способствуют развитию инфекций. Наблюдение за женщинами в Финляндии после инфекции нижних мочевых путей показало, что в течение года рецидив цистита могут перенести до 82% пациенток.(5) По другим данным не менее 44% женщин переносят атаку рецидивного цистита, после первого эпизода заболевания.(6) (6) Для развития ИМП оказалось важным потребление антибиотиков в целом. Установлено, что у женщин всех возрастных групп после применения антибиотиков статистически значимо возрастает вероятность возникновения ИМП. (2,7) Не менее важной может оказаться «оборотная сторона медали», а именно, информация о том, что антибактериальная терапия по поводу ИМП может быть ассоциирована с повышенным риском развития рака молочной железы. Подобная информация может потребовать ужесточения требований к эффективности лечения ИМП. (8) С возрастом вероятность ИМП увеличивается и среди женщин 55-74 лет она достигает 50%. Причем, по мере увеличения возраста, частота поражения органов мочевой системы теряет половые различия. Иными словами, мужчины и женщины пожилого возраста заболевают ИМП с одинаковой частотой. ИМП представляют серьезную опасность в плане развития грозных осложнений: формирования абсцессов почек, развитие уросепсиса, бактериемии, бактериального шока. Более того, одной из основных причин бактериемий у пожилых людей, вне зависимости от пола, являются как раз инфекции мочевыводящих путей. В связи с этим ключевым моментом амбулаторной помощи является не только правильный диагноз, но и правильная оценка потенциальных опасностей того заболевания, с которым больной попадает к врачу.

Неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей Согласно мнению специалистов Общества инфекционных заболеваний Америки и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний инфекции мочевыводящей системы подразделяются на:
1. Бессимптомную бактериурию
2. Острые неосложненные ИМП у женщин
3. Острый неосложненный пиелонефрит
4. Осложненные ИМП и ИМП мужчин
5. Рецидивирующую ИМП (антимикробная профилактика)

Бессимптомная бактериурия

Приблизительно у 5% молодых женщин можно выявить скрытую (бессимптомную) бактериурию. В дальнейшем их количество увеличивается на 1-2% за декаду. Бессимптомная бактериурия признается в том случае, если выделение 105 кое/мл происходит дважды с интервалом в 1 неделю. Бессимптомная бактериурия наблюдается чаще у женщин, склонных к повторному развитию циститов. Как правило, бессимптомная бактериурия исчезает спонтанно. С другой стороны, у 52% женщин, чья бактериурия исчезает на фоне лечения, развивается рецидив бессимптомной бактериурии в последующие 2 года Замечено, что бессимптомная бактериурия чаще обнаруживается у замужних женщин, при указании на ИМП в анамнезе и наличии диабета. В тоже время диабет не увеличивает риска бессимптомной бактериурии у мужчин.

Факторы риска развития осложненной инфекции мочевыводящей системы Возраст 55 лет Анатомические и функциональных аномалии с наличием или без остаточной мочи; инородные тела мочевыводящей системы: катетеры, стенты Иммунодепрессия: прием стероидов, трансплантация органов, ВИЧ Метаболическая патология: диабет, эстрогенная недостаточность в менопаузе, мочекаменная болезнь, подагра, гиперпаратиреоидизм. Другие причины: антибактериальная терапия по любому другому поводу в предыдущие 6 месяцев, мультирезистентный возбудитель, недавняя инструментальная урологическая манипуляция. Факторы риска развития ИМП молодых женщин: половая жизнь, отсутствие мочеиспускания после коитуса, использование презервативов со смазками, содержащими антисептики. Некоторые авторы считают, что направление движения гигиенической салфетки после опорожнения кишечника может иметь значение для развития цистита. Однако, это мнение не находит повсеместной поддержки, равно как и утверждение о том, что малое расстояние между анусом и вагиной способствует развитию инфекции.

Патогенез

Два указанных обстоятельства, несомненно, способствуют развитию кишечной флоры в периуретральной области. В дополнение к этому, короткая женская уретра также является благоприятным фактором проникновения бактерий в мочевой пузырь. Здесь, однако, возникают вопросы относительно особых факторов вирулентности бактерий с одной стороны и специфических дефектов защиты на клеточном уровне с другой стороны. Факт остается фактом: при равных анатомических условиях болеют далеко не все женщины. Так среди, женщин, у которых обнаружена колонизация промежности колиморфной флорой, ИМП разовьется только у меньшей части. В дополнение к этому, установлено, что в целом в популяции у 11% женщин во влагалище персистирует золотистый стафилококк. И этот факт отнюдь не означает повышенной эпидемиологической опасности. (16) С развитием воспаления в настоящее время ассоциируют дополнительные обстоятельства, которые в качестве факторов риска представлены активной половой жизнью, применением диафрагм со спермицидами, использованием смазок с антисептиками, отсутствием мочеиспускания после полового акта, наличием ИМП в анамнезе, пожилым возрастом со снижением эстрогенизации. Относительно спермицидов важно то обстоятельства, что они уничтожают нормальную влагалищную флору. Таким образом, проясняется один из важнейших патогенетических моментов: нормальная микрофлора влагалища и промежности препятствует как колонизации, так и развитию воспаления в мочевых путях. Важно также то обстоятельство, что у этих женщин ИМП чаще вызываются кокковой флорой.

Рецидивные воспаления мочевыводящих путей Отдельную проблему составляют рецидивные воспаления мочевыводящей системы. Степень рецидивирования в течение года после перенесенного цистита может достигать значения 30-40%. Повторные инфекции принято делить на два типа: т.н. недолеченные и истинно рецидивные. К первым относят инфекции, где по каким либо причинам можно предполагать неполную «стерилизацию» во время первоначального лечения. Это, как правило, связано с наличием изначально резистентного штама, развитием резистености во время лечения, наличием сопутствующей патологии или, что нередко, нечетким выполнением предписаний врача. Истинно рецидивными считаются те инфекции, которые развиваются после четкого доказательства отсутствия роста флоры после лечения во время предшествующего эпизода. Интересно, что в таких случаях серологически идентичный штамм возбудителя (кишечной палочки, в частности) может быть обнаружен в 33%, источником которого является, естественно, кишечник. Этот факт отражает значимость персистирования уропатогенов в кишечнике в качестве источника реинфекций. Несомненно, предстоит изучить роль антибактериальной терапии в развитии и поддержании «очага инфекции» мочевой системы в кишечном тракте, а также новые данные о роли биопленок в поддержании инфицирования мочевого пузыря.(17)

Этиопатогены ИМП

В целом, основные возбудители ИМП давно и хорошо известны. Это кишечные аэробы, прежде всего кишечная палочка, обладающая факторами вирулентности (П-фимбрии, аэробактин, гемолизин), которые способствуют адгезии к уротелию и дальнейшей инвазии вплоть до паренхимы почек. Escherichia coli вызывает от 70% до 95% случаев неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Staphylococcus saprophyticus высевается в 5% to 10% случаев острых неосложненных циститов, чаще весной и осенью. Иногда возбудителями циститов являются Proteus mirabilis, Klebsiella sp, энтерококки или стрептококки группы B. Среди возбудителей острого неосложненного пиелонефрита спектр и частота выделения микроорганизмов повторяют данные по циститам. Неосложненные ИМП редко вызываются Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa или другими уропатогенами. Для сравнения следует напомнить, что последние возбудители значительно чаще выделяются у пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей. Помимо хорошо известных и достаточно легко культивируемых в лабораторных условиях бактерий, воспаление мочевыводящей системы могут вызывать и относительно редкие и плохо культивируемые микроорганизмы: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Хорошее знание традиционных возбудителей ИМП во всем мире давно стало главной предпосылкой эффективности эмпирической терапии. Однако, в последнее время все больше сказывается фактор развития резистентности, а порой и мультирезистентности этой хорошо известной флоры. Практическому врачу следует знать, что согласно современным представлениям эффективной терапией принято считать ту терапию, которая дает положительный эффект не менее, чем в 95% случаев. В таком случае становится понятным, что если в сообществе циркулируют штаммы, которые в 15-20% случаев не боятся, например Бисептола, то применение этого препарата (триметоприма-сульфаметоксазола) в этом регионе в качестве эмпирического средства нецелесообразно. Его можно применять только по результатам посева. Практика антибактериальной терапии показала, что неизбежным и объяснимым спутником эмпирической терапии является рост резистентности флоры. Так случилось с антибиотиками пенициллинового ряда, триметропримом, гентамицином и теперь уже фторхинолонами. Единственное исключение составляет фурадонин (нитрофурантоин) и изучению этого феномена, на наш взгляд, уделяется недостоточное внимание. Не исключено, что этот эффект может быть объяснен отсутствием влияния фурадонина на кишечную флору.

Диагностика

Если данные анамнеза и жалоб совпадают с клиникой цистита, то показано исследование мочи. Мочу для анализа собирают после обычного гигиенического туалета, без специальной обработки наружного отверстия уретры, из средней порции мочи без остановок мочеиспускания. Причем, инструктируя больную, врач должен подчеркнуть, что половые губы удерживаются в раскрытом состоянии во время всего акта мочеиспускания. В случае каких либо погрешностей сбор мочи следует повторить. При цистите в моче обнаруживается много лейкоцитов. Лейкоцитурия, без бактериурии, чаще всего, свидетельствует об уретрите. Присутствие более 5 лейкоцитов в поле зрения (увеличение 270) свидетельствует о развитии иммунного ответа на внедрение инфекционного агента. Обнаружение >104 лейкоцитов 1 мл нецентрифугированной мочи является безусловным свидетельством заболевания. Совершенно очевидно, что использование счетной камеры стандартизует получаемые результаты. Однако практика показывает, что самым распространенным способом обнаружения лейкоцитурии является микроскопия осадка мочи. Выявление эритроцитов в моче, также свидетельствует в пользу цистита (геморагического) для вагинитов и уретритов гематурия не характерна. Вторым характерным диагностическим признаком ИМП является бактериурия. В нормальных условиях моча в пузыре стерильна. Это доказывается пункцией мочевого пузыря. Уретра, напротив, содержит различные микроорганизмы, присутствующие в ней в качестве комменсалов. Уропатогены, однако, не являются обычными обитателями этих мест, хотя, как это было показано выше, иногда наблюдается более или менее длительная колонизация влагалища и его преддверия кишечной палочкой. Количественная оценка степени бактериурии с помощью микроскопии не нашла распространения в клинической практике. Хотя окраска препарата из осадка мочи по Граму, как это ни парадоксально, сегодня является самым быстрым и лучшим способом контроля эффективности лечения, позволяя врачу, помимо прочего, следить за тем, как уменьшается степень бактериурии в процессе лечения. Количество бактерий, высеваемых из одного миллилитра мочи, является, таким образом, важным показателем не только для диагностики, но и для контроля за ходом лечения. Предложенная в 1956 г. Kass E.H. и Finland M. (18). граница 105 кое/мл, сегодня во многих случаях уже пересматривается. Нередко, значения всего лишь 100 кое/мл. являются доказательством бактериальной природы воспаления. Следует помнить, что для размножения бактерий требуется время. В случае цистита, когда воспалительный процесс протекает в поверхностных слоях уротелия, а микробы размножаются и в полости пузыря, времени для накопления больших количеств бактерий может и не хватить, так как из-за раздражения происходят частые опорожнения мочевого пузыря. Поэтому, врач должен быть готов к тому, что у значительной части пациенток с циститом (по некоторым данным до 52%) количество бактерий в 1 мл мочи может быть меньше величины 100.000 (105). При остром цистите выявление 102-103 КОЕ/мл, как правило, свидетельствует о бактериальной природе заболевания. Установлено, что выявление 100 (102) кое/мл обладает 95% чувствительностью и 85% специфичностью в отношении диагноза цистита. В то время как величина 105 кое/мл для цистита обладает 80% чувствительностью и 90% специфичностью (т.е. не все циститы сопровождаются большим количеством бактерий в моче). Для пиелонефрита значение 104 кое/мл имеет 95%-ю чувствительность. В целом, многие согласны с мнением, что для признания того или иного количества бактерий патологическим, необходима комплексная оценка ситуации. В таких условиях становится понятным, что численно выраженная бактериурия, приобретает различное значение, в зависимости от клинической ситуации. Многие исследователи, например считают, что обнаружение у мужчин 103-104 кое/мл мочи свидетельствует о наличии инфекции. Наиболее распространенный взгляд на численные значения бактериурии предстает в следующем виде:

Вопросы посева мочи сегодня рассматриваются с точки зрения «цена/качество». Имеется в виду качество оказываемой помощи. Исследованиями установлено, что посевы мочи при циститах вдвое увеличивают стоимость лечения, не приводя к удвоению результатов лечения. В силу того, что патогены, вызывающие цистит, по меньшей мере в 70-90% случаев представлены кишечной группой, применение средств, активных в отношении грамотрицательной флоры, почти наверняка приводит в клиническому излечению. При одном условии, а именно: количество резистентных к применяемому средству штаммов не должно превышать 5% от циркулирующих в ареале. Несоблюдение этого правила приводит к росту числа резистентных микроорганизмов и плодит многие проблемы. Существуют, однако, группы пациентов, у которых вероятность наличия резистентных бактерий на момент первичного осмотра велика и в силу этого благоразумным является немедленный посев мочи на флору. Таким образом, в случае необходимости, врач получает возможность быстро менять неэффективное средство. В подобную категорию часто попадают пациентки с рецидивными циститами или больные с иммунодефицитами. У больных с подозрением на пиелонефрит перед назначением антибактериального препарата также необходимо произвести посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Цена вопроса в данном случае заключается в возможности оперативного управления ходом лечения, так как в случаях неосложненного пиелонефрита именно антибиотикотерапия определяет как сроки лечения, так и его результаты. Следует еще раз подчеркнуть, что для посева мочи достаточно правильно получить среднюю порцию мочи, а применение катетеризации нисколько не улучшает результатов посевов. В отношении мужчин способ естественного мочеиспускания для сбора мочи на посев давно получил широкое распространение. Возможно, имеет смысл напомнить, что обработка наружного отверстия уретры антисептиками нисколько не улучшает результатов посевов, а посему, может быть оставлена в прошлом. Достаточно, как выяснилось, обычного гигиенического омовения головки полового члена. Посевы крови при острых неосложненных пиелонефритах улучшают диагностику незначительно, несмотря на то, что у 50% больных наблюдается бактериемия. Тем не менее, у больных с подавленным иммунитетом, а также пациентов с высоким риском существования гематогенного источника инфекции: эндокардит, наркомания, целесообразно сеять кровь параллельно с мочой. В таких ситуациях врач, по-возможности, должен владеть исчерпывающей информацией о возбудителе (19).

Лечение

Задачей лечения неосложненных ифекцеций мочевых путей является быстрая элиминация возбудителя, что одновременно предупреждает прогрессирование бактериальной инвазии. Это обстоятельство остро поднимает вопрос об истинной эффективности применяемого антибактериального средства. Cовременные представления об антибактериальном препарате для лечения ИМП предполагаю его 95%-ную эффективность и при эмпирическом назначении. Это значит, что врач поликлиники, назначая лечение цистита, без данных посева, должен излечить 95 из 100 пациентов с неосложненным циститом. Каким образом можно добиться этого? Сегодня трехдневная терапия эффективным антибактериальным средством является методом выбора лечения цистита. При таком лечении наблюдается наибольший процент микробиологической эрадикации и наименьший процент рецидивирования заболевания. Исходя из природы возбудителей ИМП понятно, что для лечения неосложненного цистита можно применять весьма широкий круг препаратов, активных в отношении грамотрицательных бацилл и грамположительных кокков. Приведем для примера одну из таких схем.

Неосложненные циститы

Анализируя список препаратов, становится очевидным, что ставка делается на фторхинолоны. Но практика, например, Испании, показала, что сегодня резистентность к фторхинолонам около 20%, в России до 7%.

Источник