необутин или тримедат что эффективней
Сравнительная эффективность препаратов Необутин® Ретард, таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг, и Тримедат®, таблетки 200 мг, у больных синдромом раздраженного кишечника
Научно-исследовательский институт фармакологии и регенеративной медицины им. Е.Д. Гольдберга ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» Российской академии наук, Томск
В рандомизированном клиническом исследовании, включившем 60 больных синдромом раздраженного кишечника (СРК), проведено сравнение эффективности и безопасности применения препаратов Необутин® Ретард (таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг производства АО ФП «Оболенское» и Тримедат® (таблетки 200 мг производства ОАО «Валента Фармацевтика», Россия). Задачи исследования также включили оценку качества жизни пациентов и комлаентности лечению при сравниваемых вариантах терапии СРК. Назначение препаратов Необутин® Ретард 300 мг и Тримедат®, таблетки 200 мг, приводит к значимым и сопоставимым позитивным клиническим эффектам в отношении купирования симптомов СРК. Показано, что терапия препаратами тримебутина (агонист опиоидных рецепторов) значимо улучшает качество жизни пациентов и приводит к сокращению сроков достижения ремиссии СРК. Рекомендованный режим приема препарата Необутин® Ретард
(2 раза по 300 мг) по удобству превосходит традиционный режим приема препарата Тримедат® (3 раза по 200 мг).
Введение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – дизрегуляторное состояние сложного генеза, при котором нарушения регуляции функциональной активности кишечника, вегетативный дисбаланс, изменения в нейрогуморальной системе, снижение выработки эндогенных опиатов реализуются с участием психосоматических наслоений. Значимую роль в становлении патологии играют нарушения кишечного микробиома и воспалительные изменения стенки кишки с цитокиновым дисбалансом. Совокупность обозначенных факторов приводит к висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишечника и замедлению транзита газов по нему, что проявляется такими симптомами, как боль, метеоризм, нарушения частоты и консистенции стула.
Принимая во внимание, что в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) присутствуют три основных типа опиоидных рецепторов (µ, δ и κ), а основным клиническим проявлением СРК является боль, во многом определяющаяся состоянием опиоидных рецепторов в центральных и периферических структурах, патогенетически оправдано применение при этом заболевании тримебутина, механизм действия которого заключается в стимуляции периферических энкефалиновых рецепторов, при этом связывание с κ-рецепторами приводит к снижению мышечной активности, а взаимодействие с µ- и δ-рецепторами вызывает ее активацию [1–4]. Благодаря этим эффектам тримебутин купирует дискоординацию моторики всех отделов ЖКТ, а его эффекты в отношении снижения висцеральной гиперчувствительности позитивно сказываются на проявлениях ведущего симптома СРК – боли.
Результаты значительного числа клинических исследований и богатый опыт применения препарата при нарушениях ЖКТ демонстрируют высокую эффективность тримебутина в моно- и комбинированной терапии СРК при курсе лечения от 4 до 12 недель. При этом, если и обозначаются варианты однократной дозы (от 100 до 200 мг), дискретность назначения постоянна (3 раза в сутки). То есть клинический опыт доказывает достаточность суточной дозировки в 600 мг. Вместе с тем, согласно современным данным о фармакокинетике тримебутина, а на отечественном рынке присутствуют его генерики (Необутин и Тримедат), время достижения которыми Сmax составляет 2 часа, а Т1/2 – 12 часов, повышение комплаенса без ущерба эффективности возможно реализовать двукратным приемом препарата при соблюдении суточной дозировки в 600 мг.
В соответствии с этим целью исследования стало сравнение эффективности и безопасности применения препаратов Необутин® Ретард (таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг производства АО ФП «Оболенское», Россия) и Тримедат® (таблетки 200 мг производства ОАО «Валента Фармацевтика», Россия) больными СРК в острый период и в период ремиссии (Разрешение № 482 на проведение клинических исследований от 31.10.2012 МЗ РФ).
Материал и методы
В исследование были включены пациенты с верифицированным диагнозом «синдром раздраженного кишечника». Диагноз подтверждался наличием соответствующей клинической картины, а также результатами лабораторно-инструментального обследования. Для исключения органической патологии ЖКТ и вторичного характера функционального расстройства кишечника анализировались данные полной колоно- или сигмоидоскопии, проведенных после возникновения симптомов СРК и в течение последних 5 лет до визита рандомизации. До начала терапии клиническая картина СРК у включенных в исследование пациентов характеризовалась наличием симптомов нарушения функциональной активности ЖКТ различной степени выраженности. При первичном осмотре пациенты предъявлял.
Необутин или тримедат что эффективней
Е.В. Бородулина, И.В. Мареев, М.Ю. Колокольцова, И.А. Самыкина, В.В. Удут
Научно-исследовательский институт фармакологии и регенеративной медицины им. Е.Д. Гольдберга ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» Российской академии наук, Томск
Введение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – дизрегуляторное состояние сложного генеза, при котором нарушения регуляции функциональной активности кишечника, вегетативный дисбаланс, изменения в нейрогуморальной системе, снижение выработки эндогенных опиатов реализуются с участием психосоматических наслоений. Значимую роль в становлении патологии играют нарушения кишечного микробиома и воспалительные изменения стенки кишки с цитокиновым дисбалансом. Совокупность обозначенных факторов приводит к висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишечника и замедлению транзита газов по нему, что проявляется такими симптомами, как боль, метеоризм, нарушения частоты и консистенции стула.
Принимая во внимание, что в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) присутствуют три основных типа опиоидных рецепторов (µ, δ и κ), а основным клиническим проявлением СРК является боль, во многом определяющаяся состоянием опиоидных рецепторов в центральных и периферических структурах, патогенетически оправдано применение при этом заболевании тримебутина, механизм действия которого заключается в стимуляции периферических энкефалиновых рецепторов, при этом связывание с κ-рецепторами приводит к снижению мышечной активности, а взаимодействие с µ- и δ-рецепторами вызывает ее активацию [1–4]. Благодаря этим эффектам тримебутин купирует дискоординацию моторики всех отделов ЖКТ, а его эффекты в отношении снижения висцеральной гиперчувствительности позитивно сказываются на проявлениях ведущего симптома СРК – боли.
Результаты значительного числа клинических исследований и богатый опыт применения препарата при нарушениях ЖКТ демонстрируют высокую эффективность тримебутина в моно- и комбинированной терапии СРК при курсе лечения от 4 до 12 недель. При этом, если и обозначаются варианты однократной дозы (от 100 до 200 мг), дискретность назначения постоянна (3 раза в сутки). То есть клинический опыт доказывает достаточность суточной дозировки в 600 мг. Вместе с тем, согласно современным данным о фармакокинетике тримебутина, а на отечественном рынке присутствуют его генерики (Необутин и Тримедат), время достижения которыми Сmax составляет 2 часа, а Т1/2 – 12 часов, повышение комплаенса без ущерба эффективности возможно реализовать двукратным приемом препарата при соблюдении суточной дозировки в 600 мг.
В соответствии с этим целью исследования стало сравнение эффективности и безопасности применения препаратов Необутин® Ретард (таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг производства АО ФП «Оболенское», Россия) и Тримедат® (таблетки 200 мг производства ОАО «Валента Фармацевтика», Россия) больными СРК в острый период и в период ремиссии (Разрешение № 482 на проведение клинических исследований от 31.10.2012 МЗ РФ).
Материал и методы
В исследование были включены пациенты с верифицированным диагнозом «синдром раздраженного кишечника». Диагноз подтверждался наличием соответствующей клинической картины, а также результатами лабораторно-инструментального обследования. Для исключения органической патологии ЖКТ и вторичного характера функционального расстройства кишечника анализировались данные полной колоно- или сигмоидоскопии, проведенных после возникновения симптомов СРК и в течение последних 5 лет до визита рандомизации. До начала терапии клиническая картина СРК у включенных в исследование пациентов характеризовалась наличием симптомов нарушения функциональной активности ЖКТ различной степени выраженности. При первичном осмотре пациенты предъявляли жалобы на боль в животе, измененную консистенцию стула, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию, запоры, диарею, метеоризм.
Для равномерного распределения прогностических факторов, обеспечения надежной статистической основы оценки различий между пациентами исследуемых групп и минимизации вклада личностного фактора исследователя была предусмотрена рандомизация методом конвертов. Основная группа включала 30 человек, получавших Необутин® Ретард, таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг (АО ФП «Оболенское», Россия) 2 раза в сутки; контрольная группа – 30 пациентов, которым назначался Тримедат®, таблетки 200 мг (ОАО «Валента Фармацевтика», Россия) 3 раза в сутки. Таким образом, суммарная суточная доза составила 600 мг для пациентов обеих групп. Исследование проведено на базе двух клинических центров. В соответствии с принципами Хельсинкской декларации на этапе скрининга получено информированное согласие пациентов. С целью верификации причин, препятствующих с медицинской точки зрения участию в исследовании, собиралась исходная информация о пациенте (демографические данные, анамнез, наследственность, перенесенные заболевания, физикальный осмотр, лабораторные данные).
Исходно основные популяционные параметры характеризовались межгрупповой однородностью. Так, средний возраст пациентов, получавших Необутин® Ретард, составил 49±12 лет, пациентов, получавших Тримедат, – 47±11 лет, группы по данному показателю были сопоставимыми (t=0,88, p=0,38). По полу межгрупповые различия также были статистически не значимыми (χ²=0,42, p=0,519). До начала терапии интенсивность симптомов нарушения функционирования ЖКТ практически не различалась в сравниваемых группах (табл. 1).
На каждом из пяти предусмотренных протоколом визитов проведен физикальный осмотр (измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела; пальпация органов брюшной полости); фиксировались и оценивались по 5-балльной шкале симптомы нарушения функционирования ЖКТ; оценивалось качество жизни по опроснику SF-36; оценивались терапия сопутствующих заболеваний, а также наличие и выраженность нежелательных явлений. Процедуры скрининга реализованы на 1-м визите. Рандомизация по группам лечения осуществлена на 1-м визите, а исследуемый препарат выдан после проведения всех требуемых по протоколу процедур на визитах 2 и 3. В отсутствие критериев невключения в исследование визит 1 (скрининг) был совмещен с визитом 2 (рандомизация). На 3-м и 4-м визитах, соответствовавших 14 и 28 дням приема препарата, также проведена оценка комплаентности лечению. Длительность терапии составила 28 дней. Заключительный визит 5 был осуществлен через 4 недели после завершения лечения.
Для обработки результатов использованы методы описательной статистики. Значения качественных показателей представлены в виде абсолютных величин, долей (N, %), в виде M±SD для количественных данных, подчиняющихся нормальному закону распределения, где M – среднее значение, SD – стандартная девиация; в виде Me (Q1; Q3) для порядковых данных и количественных данных, не подчиняющихся нормальному закону распределения, где Me – медиана, Q1 – нижний квартиль, Q3 – верхний квартиль. Сравнения количественных нормально распределенных данных произведены с использованием параметрического t-критерия Стьюдента для связанных групп. Для сравнения порядковых и количественных данных, не соответствовавших нормальному закону распределения, использованы метод знаков (Z-критерий), парный тест Вилкоксона (Wilcoxon signed-rank test). Для сравнения связанных групп данных, не подчинявшихся нормальному закону распределения, порядковых данных применен критерий Манна–Уитни (Mann-Whitney test), для бинарных качественных признаков – критерий хи-квадрат (Сhi-square test) [6].
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая эффективность терапии оценивалась комплексно: как по субъективным характеристикам наличия, выраженности и частоты отдельных симптомов, ощущений пациентом психического и физического компонентов здоровья, так и по клинико-лабораторным результатам динамики состояния, а также приверженности назначенному варианту терапии.
Полученные данные демонстрируют факт купирования основных симптомов СРК к окончанию срока проведения терапии: улучшение состояния отмечали все пациенты независимо от назначенного препарата (табл. 1). При этом уже через 14 дней после начала лечения проявилось значимое снижение интенсивности болевых ощущений (Z1=4,5, p
1. Белоусова Е.А. Идиопатический медленнотранзитный запор: механизмы развития и возможности лечения. Фарматека. 2010;15:18–23.
2. Нolzer P. Opioid receptors in gastrointestinal tract. Regulatory peptides. 2009;155(1–3):11–3.
3. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Современные возможности применения тримебутина в лечении хронической абдоминальной боли. РЖГГК. 2008;5:12–6.
4. Тропская Н.С., Попова Т.С. Механизм действия тримебутина в коррекции функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Кл. гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008;1(4):294–97.
5. Брюшинина О.С., Гурто Р.В., Соловьев М.А., Бородулина Е.В., Трифонова О.Ю., Гриднева Т.Д., Удут В.В. Проблемные вопросы изучения фармакокинетики тримебутина. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2014;54:82–6.
6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., 1998. С. 459.
7. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Патофизиология абдоминальной боли. Современные подходы к терапии моторных нарушений. Эффективная фармакотерапия/Гастроэнтерология. 2012;3:52–60.
8. Трухан Д.И., Гришечкина И.А., Быховцев Н.А. Тримебутин в лечении синдрома раздраженного кишечника и других функциональных гастроинтестинальных расстройств. Медицинский совет/Гастроэнтерология. 2016;19:82–6.
Необутин или тримедат что эффективней
Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР) в настоящее время рассматриваются как наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в основе которой лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные с висцеральной гиперчувствительностью, нарушениями моторики ЖКТ, защитного слизистого барьера, иммунной функции и состава кишечной микробиоты, а также расстройствами со стороны центральной нервной системы (ЦНС).
Изучением патофизиологии ФГИР, разработкой, совершенствованием и внедрением их классификации, диагностических критериев и практических алгоритмов ведения пациентов занимается международная группа экспертов. В мае 2016 года состоялась официальная презентация «Римских критериев- IV», которые определяют ФГИР как «расстройства взаимодействия «кишка–головной мозг» («ЖКТ-ЦНС») (disorders of gut-brain interaction) [1].
В последней редакции «Римских критериев» официальное признание получил синдром перекреста функциональных нарушений (overlap syndrome), т.е. возможность наличия у пациента одновременно нескольких функциональных нарушений и переход их из одной формы в другую, например сочетание СРК и ФД [1].
Практикующему врачу, с учетом многообразия клинической картины функциональных нарушений, приходится часто корректировать лечение в связи с меняющейся клинической картиной, в том числе при сочетанных функциональных нарушениях, например СРК+ФД, СРК + билиарная дисфункция, ФД + билиарная дисфункция, а также при смене клинического варианта СРК. Все это требует пересмотра подхода к терапии и заставляет врача постоянно изменять тактику лечения.
Соответственно актуальным является оптимизация лекарственной терапии, подразумевающая в лечебной тактике ФГИР приоритет применения препаратов, обладающих мультитаргетным эффектом, влияющим одновременно на несколько патогенетических звеньев этих заболеваний или же оказывающим благоприятное действие при наличии коморбидной патологии. К патогенетическим факторам ФГИР, которые можно считать доказанными в настоящее время, относятся нарушения моторики ЖКТ и висцеральная гиперчувствительность [2, 3].
Одним из широко применяемых и хорошо изученных регуляторов моторики является тримебутин – универсальный регулятор моторики ЖКТ, который является полным агонистом всех трех типов периферических опиоидных рецепторов. Тримебутин – 2–(диметиламино)–2–фенилбутилэфир 3,4,5–триметоксибензойной кислоты – синтезирован Laboratoires Jouveinal (Франция) в 1969 г. По фармакологическому указателю тримебутин относится к группам «Спазмолитики миотропные» и «Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства». По АТХ – к группе «Препараты для лечения функциональных расстройств кишечника» и имеет код A03AA05.
Механизм действия тримебутина заключается в стимуляции периферических опиоидных (энкефалиновых) рецепторов (μ-, k-, δ-) на протяжении всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Связывание с k-рецепторами приводит к снижению мышечной активности, а связывание с μ- и δ-рецепторами вызывает ее стимуляцию. При этом препарат не оказывает влияние на другие рецепторы. Тримебутин оказывает прямое действие на гладкомышечные клетки через рецепторы на миоцитах и в ганглиях энтеральной нервной системы, имитируя действие энкефалинов [4, 5]. Описано воздействие Тримебутина на Na+ каналы, обуславливающие анестезирующее действие препарата и прямой спазмолитический эффект [6]. Тримебутин воздействует на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификацией оценки боли, снижением чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Более того, тримебутин обладает местным обезболивающим действием, которое в 17 раз превышает действие лидокаина [7]. Отмечено и влияние тримебутина на потенциал-зависимые Ca каналы: L-тип Ca++ каналов / BKca каналы, что объясняет его физиологичность: тримебутин поддерживает гомеостаз мышечной клетки в ЖКТ, за счет того, что ограничивает выход К+ из клетки [8].
Тримебутин стимулирует эвакуаторную функцию желудка, нормализует моторику кишечника, способствует купированию ощущения вздутия и дискомфорта, благоприятно действует как при гиперкинетических, так и при гипокинетических формах нарушений моторной деятельности ЖКТ [7, 8]. Действие тримебутина на висцеральные сенсорные афферентные нервы дополняет его благоприятный эффект при лечении функциональных заболеваний ЖКТ. Кроме того, тримебутин оказывает влияние и на гуморальную регуляцию моторики ЖКТ, активируя энтеральную нервную систему, способствуя высвобождению желудочно-кишечных гормонов – мотилина, вазоактивного интестинального пептида (ВИП), гастрина и глюкагона, обладающих прокинетическим потенциалом [4, 9, 10].
Таким образом, тримебутин является селективным желудочно-кишечным спазмолитиком с выраженной анастезирующей и прокинетической активностью. На протяжении многих лет тримебутин применяется в различных странах мира для лечения функциональных нарушений ЖКТ у взрослых и детей.
Эффективность тримебутина при лечении синдрома раздраженного кишечника (СРК) продемонстрирована в ряде мета-анализов [11–14] и обзоров [9, 15]. Тримебутин благоприятно действует как при гипокинетических, так и при гиперкинетических формах нарушений моторной деятельности кишечника. Тримебутин назначают по 100 – 200 мг 3 раза в сутки, перед едой (на курс 3–4 недели). У больных с СРК с преобладанием кишечной гипотонии исключительно эффективен тримебутин по 300 мг/сут, через 7 дней дозу увеличивают до 600 мг/сут. [9]. Модулирующий эффект тримебутина на моторику кишечника у больных СРК продемонстрирован в российском исследовании [10], в котором через 4 недели терапии препаратом тримебутином в суточной дозе 600 мг у пациентов с СРК с запорами частота стула увеличилась у 94 % больных, а у пациентов с СРК с диареей уменьшилась у 75 % больных. В рандомизированном исследовании, проведенном в Китае, включавшем пациентов с функциональной диспепсией и СРК с диареей, показана высокая эффективность тримебутина в коррекции диареи [16].
При проведении клинических исследований разные авторы относили тримебутин к различным фармакологическим группам, в зависимости от механизма влияния на ЖКТ. При изучении действия тримебутина на гиперкинетические расстройства моторики и выраженность абдоминальной боли исследователи относили препарат к группе спазмолитиков [12], а при изучении его влияния при гипокинетических расстройствах ЖКТ препарат расценивался как прокинетик [17]. Ретроспективное наблюдение в течение 4 лет за пациентами с СРК свидетельствует о наибольшей эффективности в лечении СРК тримебутина в комбинации с анксиолитиками и пробиотиками [18]. Эффективность тримебутина в лечении пациентов с хроническим запором: увеличение толстокишечного транзита и частоты стула – отмечена и в ряде других исследований [19–21].
В сравнительных исследованиях отмечена сравнимая клиническая эффективность тримебутина с другими спазмолитиками: пинаверия бромидом [22], мебеверином [23, 24] и феноверином [25] в лечении пациентов с СРК.
Тримебутин представляется препаратом выбора при сочетанной патологии – ФД и СРК как наиболее частой ассоциации нарушений моторики (желудок, двенадцатиперстная кишка, кишечник). Эффект тримебутина связан с восстановлением разных форм расстройств моторики желудочно-кишечного тракта (как верхних – желудок, двенадцатиперстная кишка, так и толстого кишечника) [26–29]. Ускорение опорожнения желудка в сочетании со снижением висцеральной гиперчувствительности позволяет тримебутину эффективно воздействовать и на симптомы ГЭРБ, что было продемонстрировано в греческом исследовании при лечении тримебутином пациентов с СРК и сопутствующей ГЭРБ [30]. В исследовании прокинетических эффектов тримебутина было показано ускорение эвакуации жидкости из желудка на 19 % и модулирующее действие тримебутина на электрическую активность ЖКТ [31].
В одном из первых исследований применения тримебутина при патологии билиарного тракта была отмечена его эффективность регуляции моторики и тонуса сфинктера Одди после холецистэктомии [32]. Дальнейшее исследование применения тримебутина в терапии пациентов с функциональными расстройствами билиарной системы подтвердило, что тримебутин эффективно купирует симптомы функциональных и диспепсических расстройств у большинства пациентов с дисфункциями желчного пузыря и сфинктера Одди [4, 33]. Четырехнедельный курс терапии тримебутином 200 мг 3 раза в день приводит к нормализации сократительной функции желчного пузыря у больных с функциональными расстройствами как гипомоторного, так и гипермоторного типа. Тримебутин оказывает спазмолитическое действие на сфинктер Одди у больных желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэтомию, что подтверждается существенным уменьшением диаметра холедоха к завершению курсовой терапии у большинства пациентов. При этом тримебутин хорошо переносится больными, не оказывает побочных эффектов и не влияет на показатели клинического и биохимического анализа крови, что подтверждает его безопасность [4]. Исследование на здоровых пациентах показало отсутствие влияния на ЧСС и показатели автономной нервной системы [34].
Еще одним свидетельством безопасности тримебутина является и опыт его применения в педиатрической практике. Тримебутин в форме суспензии разрешен к применению с младенческого возраста, в таблетированной форме с 3-летнего возраста.
Согласно многочисленным обзорам [35, 36], применение тримебутина у детей с СРК высокоэффективно (имеет уровень доказательности В) и безопасно. В исследовании C. Dupont и соавт. [8] был показан достоверный положительный эффект применения тримебутина у детей с функциональными нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. В турецком исследовании [37] у 345 детей (4–18 лет) с СРК терапия тримебутином была эффективна у 94,9 % группы тримебутина по сравнению с 20,5 % группы сравнения, в которой использовались немедикаментозные методы (р
Ответы на вопросы
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 16:26
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— У нас подходит к концу секция, которая посвящена именно функциональным заболеваниям кишки. Слушая доклады, я думаю, у многих практикующих врачей возникает вопрос.
Какой клинический портрет пациента (взрослого, ребенка), которому стоит применять «Тримебутин»? Кто это – мужчина, женщина, с болью в животе, без боли, с запором, с поносом? Когда надо обратиться к психотерапевту? Можно кратко охарактеризовать клинический портрет, который заставляет потянуться за этим препаратом?
Елена Александровна Полуэктова, кандидат медицинских наук:
— Оксана Михайловна, вы задали очень интересный вопрос. Очень интересная тема для обсуждения. Среди взрослых пациентов препарат «Тримебутин» зарекомендовал себя достаточно хорошо. Почему? Это препарат мягкий и деликатный. Если этот препарат назначать, то где-то уже на следующий день (в крайнем случае – через день) наступает эффект.
В чем еще хитрость этого препарата? Сначала он работает, потому что влияет на периферические опиоидные рецепторы, которые располагаются непосредственно в стенке кишки.
Среди наших вопросов был такой вопрос (где-то я увидела): не наступает ли привыкания, не перестают ли рецепторы быть чувствительными? Они не перестают быть чувствительными, потому что где-то к концу первого месяца лечения вступает в игру уже второй механизм действия. Этот препарат действует еще и на глутаматовые рецепторы на уровне спинного мозга.
Если препарат «Тримебутин» помогает пациенту, пациент может его принимать сколь угодно долго – два месяца, три месяца. У нас в клинике такие пациенты есть. Причем какие-то половые различия (больше мужчин или больше женщин) здесь не играют роли. Если пациент жалуется на боли в животе, на нарушение стула, то, назначая этот препарат, мы просто купируем сразу несколько симптомов. С учетом того, что это трудоспособные работающие люди, им проще принимать один препарат, чем принимать несколько препаратов.
Оксана Драпкина: Светлана Ильинична, ваше мнение?
Светлана Ильинична Эрдес, профессор:
— Спасибо. Хотелось бы, прежде всего, сказать о том, что, говоря о генезе всех гастроинтестинальных расстройств в педиатрической практике (это общеизвестно всем педиатрам), мы ведущую роль отводим моторным нарушениям. Обсуждая механизмы «Тримебутина», конечно, очень импонирует его способность влиять на эти моторные нарушения.
Если вы спрашиваете о портрете пациента, которому данный препарат адресован, то нам представляется, что это пациент (наверное, и ребенок тоже) с моторными нарушениями. Но одновременно следует констатировать, что на сегодняшний день, если говорить именно о педиатрических исследованиях, их количество невелико. Я думаю, что пока имеется просто огромный дефицит наших представлений о том, как этот препарат будет работать в педиатрической практике.
Определить именно точки его действия. Что это будет? Верхние отделы или это будет все-таки моторика кишечника? Каких отделов кишечника? Соответственно, выход на конкретные нозологические формы.
Те механизмы, которые заявлены, представляются очень привлекательными. Это очень важно для генеза всех воспалительных ли, функциональных ли расстройств в педиатрии. Но, еще раз хочу сказать, нас рассудит клиническая практика.
Оксана Драпкина: Время и практика. Марина Федоровна, у вас какие вопросы?
Марина Федоровна Осипенко, профессор:
— У меня есть несколько вопросов.
Оксана Драпкина: Вопросы? Давайте мы тогда вопросы.
Марина Осипенко: Ответить сейчас?
Оксана Драпкина: Давайте. Да.
Марина Осипенко: Вопрос о дозах и длительности применения «Тримебутина» при дуоденогастральном рефлюксе.
Я должна сказать, что вопрос о длительности применения каких бы то ни было препаратов (особенно при функциональной патологии) с позиции доказательной медицины – это вообще вопрос, который не имеет четкого ответа. Я еще раз подчеркиваю – с позиций доказательной медицины!
Мы, прежде всего, опираемся на нашу эмпирическую практику, исходя из тех исследований, которые были проведены. Вы обратили внимание, в подавляющем большинстве случаев речь шла о месяце назначения этого препарата. Второй момент – исходя из здравого смысла. Тем более, когда речь идет о гастродуоденальном рефлюксе, по поводу диагностики которого вообще не существует жестких стандартов на сегодняшний день.
При лечении любой патологии (прежде всего функциональной) мы ориентируемся на месяц или более, скажем так. Во всяком случае, более короткое назначение обычно не приносит стойкого улучшения. В отношении более длительного, я считаю, нужно подходить индивидуально.
Существуют ли комбинированные препараты, включающие прокинетики и спазмолитики или прокинетики различного действия? Есть ли подобные препараты на отечественном рынке?
Комбинированных препаратов (прокинетики и спазмолитики) не существует не только на отечественном рынке, а и вообще в мире. Механизм практически всех прокинетиков (мы сегодня это продемонстрировали) в подавляющем большинстве случаев многокомпонентный.
«Тримебутин», большой опыт использования которого имеют все присутствующие (часто используем и хорошо к нему относимся). Он имеет прекрасную доказательную базу. Мы продемонстрировали в эксперименте, что в клиническом применении он действует на разные звенья нарушения моторики, поэтому по своей сути уже является сочетанным препаратом.
Снова вопрос о длительности использования при заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики. В отношении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни здесь был задан вопрос. «Тримебутин» не влияет на состояние нижнего пищеводного сфинктера: во всяком случае, пока таких работ не было. При изолированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пока информации, что он может быть эффективен, откровенно говоря, в мире нет.
В том случае, если ГЭРБ усугубляется, например, нарушением пилоантральной моторики (например, гастропарезом или какими-то нарушениями выходного отдела желудка) – да, сочетанное использование препаратов, которые либо влияют ни нижний пищеводный сфинктер, либо делают рефлюкс менее кислым (то есть ингибиторов кислотности), с «Тримебутином» вполне оправдано. Но как монотерапия для лечения ГЭРБ он не подходит.
В отношении неязвенной диспепсии дуоденогастрального рефлюкса – по существу я уже на этот вопрос ответила.
В какой ситуации предпочтительнее использовать «Тримедат», а в какой препараты типа «Дицетела» и «Бускопана»?
Вопрос очень хорош, потому что он проводит сравнение точек приложения этих препаратов. По большому счету, мы их часто рассматриваем в одной группе, потому что показания к их использованию (совершенно замечательно Елена Александровна и Светлана Ильинична это продемонстрировали) нозологические. Они близки.
Здесь мы должны совершенно четко понимать сильные стороны каждого из тех препаратов, которые заданы в этом вопросе (групп препаратов).
Спазмолитики – это все-таки препараты, которые направлены на купирование болевых ощущений. Это их первоочередная задача. В этом отношении сильной стороной того же «Бускопана» является любая абдоминальная боль любого генеза. «Дицетел» имеет большую склонность (или тропность) к гладкой мускулатуре преимущественно кишечника, поэтому больше используется (преимущественно) при функциональной патологии кишечника.
Что касается «Тримедата», то его сильной стороной наряду со спазмолитическим эффектом является нормализующее влияние на моторику, когда абдоминальная боль сопровождается либо патологическими рефлюксами, либо нарушением пассажа, либо какими-то другими проявлениями, помимо боли.
Оксана Драпкина: Спасибо большое! Давайте тогда ответим на вопросы, которые к нам пришли. Елена Александровна, у вас еще есть вопросы?
Елена Полуэктова: Да, у меня два вопроса. Первый вопрос.
В чем существенная разница между препаратами «Тримедат» и «Лоперамид»? Чем можно объяснить преимущества «Тримедата» у пациентов с диспепсией?
Чем можно объяснить преимущества «Тримедата» у пациентов с диспепсией?
Я думаю, можно объяснить тем, что данный препарат действует на всем протяжении ЖКТ. Как правило, у пациента нет только функциональной диспепсии или только синдрома раздраженного кишечника. Если моторика ЖКТ нарушается, то она нарушается на всем протяжении. Препарат, который ее восстанавливает на всем протяжении, имеет преимущества.
Как часто вы в своей практике прибегаете к использованию анксиолитиков и антидепрессантов в лечении пациентов с функциональной диспепсией? Каким препаратам следует отдавать предпочтение?
Что я хочу сказать по этому поводу? Раньше (наверное, лет 5 назад) я была более категорична: если пациенту не помогает симптоматическое лечение, я его направляла к психиатру. Мы пытались назначить психотропные препараты.
Сейчас я все-таки стараюсь поменять схему симптоматического лечения дважды, иногда трижды. Если я и пациент убеждаемся, что эта схема лечения не работает и другая не работает, и третья не работает, тогда мы обсуждаем, почему это может быть. В чем причина? Может быть, есть какие-то более глубинные процессы, которые мешают данным препаратам подействовать. Тогда мы вместе обсуждаем вопрос, а не привлечь ли нам в союз врача и пациента еще и специалиста-психиатра.
Если пациент с этим соглашается, тогда мы приглашаем психиатра. Мы уже тогда совместно вырабатываем концепцию – будет ли это психофармакотерапия или это будет психотерапия. Здесь сложно сказать, что мы отдаем предпочтение какому-то одному препарату, потому что все зависит от пациента, от его индивидуальных особенностей.
Что здесь еще хочется сказать. Допустим, если мы возьмем за 100% всех пациентов, которым показана консультация психиатра. Я их направляю. До психиатра доходит только 60% (соглашаются на консультацию из тех 100%, которым эта консультация показана). На лечение психотропными препаратами соглашается примерно половина их тех, которые до психиатра дошли. Что с этим сделаешь? Наверное, ничего. Такая вот трудная группа наших функциональных пациентов.
Оксана Драпкина: Понятно. Спасибо большое. Светлана Ильинична, у вас тоже вопросы есть?
Светлана Эрдес: Да. Относительно возрастных показаний. Данный препарат зарегистрирован в России и разрешен к применению у детей, начиная с трехлетнего возраста. Я об этом говорила. Дозы разнятся (это тоже было в моем докладе) в зависимости от возраста.
Справедливости ради следует сказать, что мировая практика свидетельствует о возможности применения его с самого раннего возраста, поскольку имеются формы и в виде саше. Но для России пока нет. Мы должны, работая в рамках сертифицированных показаний, данный препарат использовать только у детей, начиная с трехлетнего возраста.
Относительно побочных эффектов. Согласно общей статистике и в педиатрии тоже, очень малый, практически незначительный эффект побочных реакций в виде аллергических. Менее 2%. Каких-либо других нежелательных эффектов не зарегистрировано.
Оксана Драпкина: Спасибо большое, Светлана Ильинична. Спасибо огромное Елена Александровна, Светлана Ильинична. Марина Федоровна, вам поступают вопросы.
Марина Осипенко: Следует ли принимать препараты урсодезоксихолевой кислоты пациентам с факторами риска желчнокаменной болезни в качестве профилактики?
Да, я перечислила конкретно те ситуации, в отношении которых есть хорошая доказательная база. В отношении других ситуаций, безусловно, необходимо подходить индивидуально, но это вполне возможно. В ряде случаев целесообразно.
Оксана Драпкина: Дозировка такая же?
Марина Осипенко: Дозировка 10 – 15 мг на килограмм массы тела.
Эссенциальные фосфолипиды влияют на желчеобразование?
Может ли билиарный сладж привести к развитию конкрементов в желчном пузыре? Нуждается ли данное состояние в медикаментозной коррекции?
Безусловно, билиарный сладж дает нам основание выставлять докулькулёзную стадию ЖКБ. Если говорить о консервативном лечении данной патологии, то это как раз та ситуация, которая нуждается в консервативном лечении, и эффективность при назначении которой крайне высока.
Что касается назначения препаратов из группы спазмолитиков. Отношение к ним должно быть сдержанное. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты возрастает при хорошей сократимости желчного пузыря. Мы назначаем спазмолитики только в том случае, если доказываем наличие функциональных нарушений, а именно гипертонуса сфинктера Одди.
Оксана Драпкина: Две минуты последние у нас еще есть до двадцати минут. Марина Федоровна, у нас есть пациент, у которого все показания для применения урсодезоксихолевой кислоты. Ведь урсодезоксихолевой кислоты очень много (я имею в виду – препаратов разных).
Я так понимаю, то, что вы нам рассказывали, и ваши исследования, которые показывали, сделаны на «Урсосане». Как вы подходите к этой трудной проблеме выбора качественного препарата?
Марина Осипенко: Действительно, препаратов урсодезоксихолевой кислоты достаточно много на рынке. Одним из первых появился «Урсосан». Мы работаем с ним очень давно – он нас никогда не подводил. Ничего плохого я не могу сказать и о целом ряде других препаратов: «Урсофальк» и появляющиеся отечественные препараты.
Просто, чтобы выбрать и использовать, конечно, должна быть хорошая доказательная база. Мы должны пользоваться этими препаратами сами, иметь опыт их использования. Препарат, который неплохо переносится (по существу, группа препаратов). Единственным побочным действием, с которым мы сталкиваемся, является некое послабление стула (склонность к диарее). Но в ряде случаев мы, наоборот, добиваемся этого.
Оксана Драпкина: У многих.
Марина Осипенко: Да. В том случае, если есть противоположные проблемы с пассажем по кишечнику. Здесь, назначая один препарат, мы можем решать вопросы, не только связанные с билиарной системой.
Оксана Драпкина: Спасибо огромное! Спасибо за ваши лекции, за то, что вы к нам сегодня приехали. Огромное спасибо!