ненапряженный асцит что это такое

3. Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2-3-й степени в течение 4 недель от начала лечения

4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:

Причины возникновения рефрактерного асцита:

• слишком большое поступление натрия (с пищей, лекарствами);

• отсутствие ограничения приема жидкости при гипонатриемии;

• нарушение функции почек (с осторожностью необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, аминогликозиды, метоклопрамид).

Если развитие осложнений диуретической терапии не позволяет увеличивать дозу диуретиков, то возможно проведение гипербарической оксигенации, а в случае неэффективности — лечебного лапароцентеза.

Показаниями для лечебного лапароцентеза являются:

В этом случае одномоментно эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим введением 20%-ного раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии.

При формировании правостороннего гидроторакса на фоне асцита торакоцентез показан с диагностической целью или при критическом накоплении уровня жидкости. Рефрактерный асцит часто формируется при злокачественных опухолях, поражающих органы брюшной полости и малого таза, и требует повторных лапароцентезов.

Осложнения диуретической терапии:

• энцефалопатия (в 25% случаев);

• электролитные нарушения (в 38-41% случаев);

• гепаторенальный синдром (ГРС).

Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии являются электролитные нарушения, прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепаторенального синдрома (ГРС). Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении диуретиков в больших дозах и избыточном диурезе может приводить к метаболическому алкалозу и усугублению респираторного алкалоза. Гипокалиемия приводит к уменьшению выделения аммиака почками. В условиях метаболического алкалоза повышается содержание в плазме свободного аммиака и облегчается его проникновение в клетки центральной нервной системы, что усугубляет энцефалопатию. Необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3%-ным раствором калия в дозе 60-80 ммоль (4-6 г хлорида калия) в течение 4-6 дней. Кроме того, назначают терапию печеночной энцефалопатии.

Однако необходимо помнить о возможном развитии гиперкалиемии, которая манифестирует нарастанием слабости, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT.

Уменьшение суточного диуреза, нарастание уровня креатинина и мочевины могут быть обусловлены развитием ГРС, что требует прекращения лечения диуретиками. Если уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а кретинин сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отменены, хотя бы временно.

ГРС — нарушение функции почек вследствие дилатации артерий и рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикторных факторов, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации.

ГРС 1-го типа — быстропрогрессирующее (менее чем за 2 нед) повышение (в 2 раза) исходного уровня креатинина крови или уменьшение на 50% от исходного суточного клиренса креатинина. При ГРС 2-го типа почечная недостаточность развивается постепенно. Лечение заключается во введении раствора альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессин).

Неоднократное удаление большого количества асцитической жидкости приводит к снижению в ней концентрации белка и теоретически может предрасполагать к развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) — самопроизвольного инфицирования асцитической жидкости при отсутствии интраабдоминальных причин инфекции.

Диагноз СБП может подтверждаться при лапароцентезе:

• число нейтрофилов 250 в 1 мм 3 ;

• посев асцитической жидкости позволяет определить спектр патогенной флоры;

Отсутствие роста возбудителей в асцитической жидкости нейтрофилов 250 в 1 мм 3 свидетельствует о культуро-негативной форме СБП.

Для лечения СБП назначают цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, амоксациллин и клавулановую кислоту.

Ведение пациента с асцитом является чрезвычайно непростой задачей, с которой сталкивается терапевт в своей ежедневной практике, и требует особого внимания лечащего врача и хорошей теоретической подготовки.

Пациенту с асцитом необходима срочная госпитализация, если асцит:

• резистентен к терапии;

• осложняется гепаторенальным синдромом или СБП.

Наиболее типичными ошибками при ведении пациента с асцитом являются:

• интенсивная диуретическая терапия;

• форсированные лечебные лапароцентезы без адекватной заместительной терапии;

• недооценка значимости вторичной бактериальной инфекции в формировании СБП.

Таким образом, ведение пациентов с асцитом суммарно можно представить в виде следующей схемы (рис. 2).

Рисунок 2. Принципы терапии больных с асцитом 2-й и 3-й степени (по CаrdenasА.)

З.М. Галеева

Казанская государственная медицинская академия

Галеева Зарина Мунировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии

1. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей под редакцией В.Т. Ивашкина. М.: Издательский дом «М-Вести», 2002.

2. Буеверов А.О. Инфекционные осложнения цирроза печени // Русский медицинский журнал, 2008. — Т. 6. — № 19. — С. 15-19.

3. Ерамишанцев А.К., В.М. Лебезев, Р.А. Мусин. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Хирургия, 2003. — № 4. — С. 4-9.

4. Федосьина Е.А. Особенности течения заболевания и прогноз жизни больных циррозом печени с асцитом // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Москва, 2006.

Источник

Лапароцентез брюшной полости при асците

Асцитом называется избыточное скопление в брюшной полости жидкости. Обычно это является симптомом поражения печени (цирроза и др.) или развития злокачественных новообразований в органах брюшной полости, а также малого таза.

В большинстве случаев асцит сопровождается и другими клиническими проявлениями основного заболевания.

Существуют консервативные и хирургические методы лечения асцита. Лапароцентез относится к хирургическим методам.

Лапароцентез (другое название – парацентез) – это процедура, при которой в брюшную полость через прокол в брюшной стенке вводится катетер.

Лапароцентез может быть лечебным и диагностическим. Лечебный лапароцентез предполагает эвакуацию значительного объема жидкости и применяется при выраженном асците, не поддающемся консервативному лечению. Диагностический лапароцентез производится для взятия образцов жидкости на анализ для выявления или причин асцита, часто используется при повторном его возникновении. Как правило, лечебный лапароцентез подразумевает и диагностическую составляющую.

Причины возникновения асцита

В норме жидкость в брюшной полости присутствует, но в небольших количествах. Накопление избыточной жидкости (асцит) может быть вызвано различными причинами, среди которых можно выделить три объемные группы.

Существуют и другие, реже встречающиеся, причины асцита:

В 65-75% всех случаев (по разным данным) причиной асцита является цирроз печени. В 15-20% он связан с сердечными болезнями и появлением злокачественных опухолей. На остальные причины приходится 5-10%.

Механизм развития асцита

При циррозе печени асцит возникает вследствие изменения структуры органа. Соединительная ткань заменяет нормальную, в рубцующихся участках происходит трансформация сосудистой сети. Из-за сдавления вен соединительнотканными узлами развивается ряд патологических процессов, приводящих, в частности, к повышению давления и сопротивления в воротной вене. При повышении давления в портальной системе начинает происходить усиленная фильтрация и пропотевание жидкой части крови в печеночную ткань. Это увеличивает объем лимфооттока из печени – лимфатическая система реагирует таким образом на увеличение объема тканевой жидкости. Однако, это не дает нужного эффекта при прогрессирующих цирротических процессах, и жидкость начинает пропотевать с поверхности органа в брюшную полость. Так появляется так называемая «плачущая печень». Листки брюшины могут всасывать лишь часть образовывающейся жидкости, и в итоге она накапливается в брюшной полости.

Медицинский директор, врач онколог-хирург, к.м.н

Процесс формирования асцита при сердечных заболеваниях весьма сложен. Основную роль в этом случае играют застой в большом круге кровообращения и правожелудочковая недостаточность.

Асцит при онкологических заболеваниях

При раке желудка, толстой кишки, поджелудочной и молочной железы, матки, яичников, особенно на поздних стадиях, асцит является довольно распространенным осложнением.

Непосредственные причины развития могут быть разными:

Асцит, развившийся на фоне онкологии, не поддается консервативному лечению. В этих случаях могут помочь только хирургические методы – лапароцентез и перитонеальный дренаж. Иногда производятся дополнительные хирургические вмешательства, предотвращающие скопление жидкости в брюшной полости в дальнейшем.

Виды и клиническая картина

Выделяют минимальный, умеренный и выраженный асцит, или три его степени.

У асцита I степень отсутствуют клинические проявления. Он может быть диагностирован только с помощью УЗИ, КТ или лапароскопии. Количество жидкости в полости незначительно превышает норму.

Для II степени асцита характерно скопление большого количества жидкости и соответственно увеличение живота в размере, однако явного растяжения тканей не наблюдается.

При асците III степени живот становится огромным, а фигура – явно непропорциональной. Появляются затруднения в движениях и дыхании. Объем жидкости, скапливающейся в брюшной полости, может составлять 15-25 литров..

Способы лечения асцита

Как было упомянуто в начале статьи, существуют консервативные или хирургические методы лечения асцита.

При консервативном лечении назначается прием диуретиков, способствующих выведению из организма лишней жидкости. В обязательном порядке контролируется количество выпитой жидкости, суточного мочеиспускания и масса тела. Пациенту следует свести к минимуму потребление в пищу соли, так как она задерживает воду в организме.

Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники Антон Александрович Иванов, онколог-хирург, кмн

Среди методов хирургического лечения наиболее распространен лапароцентез. Также применяются операции Кальба, Рюотта и др. Пути оттока жидкости в их случае формируются несколько иначе, но эти процедуры также подразумевают непосредственное удаление накопившейся жидкости.

Выбор метода лечения асцита зависит от его степени, причины возникновения, общего состояния пациента, дополнительных осложнений и т. д.

Как проводится лапароцентез?

Лапароцентез проводится под местной анестезией. Пациент находится в полусидячем или сидячем положении. С помощью специального инструмента (троакара), представляющего собой металлическую трубку и вставленную в нее трехгранную иглу, в брюшной стенке делается прокол. Затем иглу извлекают и по трубке эвакуируют скопившуюся жидкость. Количество жидкости, эвакуируемой за одну процедуру, определяет врач.

Чтобы избежать травмирования кишечник, лапароцентез проводится под контролем УЗИ. Либо используют особые приспособления, с помощью которых в брюшной полости создается пространство, свободное от петель кишечника.

Лапароцентез позволяет не только вывести жидкость из брюшной полости, но и, при необходимости, выяснить точную причину развития асцита через анализ состава жидкости.

Если необходимо длительное выведение жидкости, то для этой цели устанавливают дренажную трубку, соединенную со специальной емкостью, однако более современным решением являются перитониальные порт-системы. Это титановый резервуар, вшиваемый под кожу и соединенный с брюшной полостью катетером. Одна из стенок резервуара представляет собой мембрану из особого материала. Чтобы эвакуировать скопившуюся в резервуаре жидкость, достаточно проколоть иглой кожу и мембрану под ней. Таким образом, порт-система создает пациенту гораздо меньше неудобств, находясь полностью под кожей, и позволяет избежать регулярных процедур лапароцентеза.

Подготовка к лапароцентезу

Лапароцентезу предшествует стандартный набор исследований, включающий:

Может быть назначена компьютерная томография. Непосредственно перед процедурой ставится очистительная клизма, также необходимо опорожнить мочевой пузырь, чтобы избежать риска повредить его в процессе прокола брюшной стенки.

Если планируется выведение большого объема жидкости, делают инфузии физиологического раствора, чтобы наполнить жидкостью сосудистое русло.

Результаты диагностического лапароцентеза при асците

С помощью различных исследований образцов полученной при лапароцентезе жидкости из брюшной полости можно установить природу асцита. В частности, отличить воспалительную жидкость от отечной, обнаружить инфекцию, раковые клетки, предположить повреждение лимфатических сосудов или стенок кишечника и т. д.

Противопоказания

Почти все противопоказания для лапароцентеза являются относительными. При необходимой подготовке с коррекцией имеющихся у пациента осложнений или соблюдением условий с их учетом, процедура может быть проведена.

К таким противопоказаниям относятся:

Абсолютным противопоказанием для лапароцентеза является только острый живот, при котором необходимо проведение экстренной операции.

Возможные осложнения

После лапароцентеза могут оставаться гематомы на брюшной стенке и наблюдаться выделения из места прокола. В теории возможны

Однако, если процедура производится опытными специалистами при должной подготовке, осложнения при лапароцентезе возникают крайне редко.

Последние новости

Последние статьи

Рейтинг: 4.0/5 Голоса: 1

Источник

• ← неналоговые доходы администрируемые налоговыми органами что это
• ненасильственное общение что это такое →