негативный хирургический край что это

Негативный хирургический край что это

Increased incidence of radical prostatectomies in the treatment of patients with prostatic cancer (PC) necessitates analysis of causes of the disease relapses after surgery. Positive surgical margin (PSM) is considered as one of the main causes.
Aim — study of the incidence of PSM in patients with a history of retropubic radical prostatectomy for clinically local and locally dissemi­nated PC and evaluation of prognostic factors.
The incidence of PSM was analyzed in 271 patients with a history of retropubic prostatectomy, with consideration for the preoper-ative level of PSA, tumor differentiation and dissemination; the efficiency of neoadjuvant therapy (NAT) for PSM reduction was evaluated.
PSM was detected in 84 (31.0%) patients. Significant criteria for PSM prognosis are clinical stage of disease, Glisson sum, and relative number of positive biopsy columns. NAT significantly reduced the incidence of PSM only in patients with local PC.
NAT is indicated for patients with clinical signs of extraprostatic extension. It is ineffective in patients with locally disseminated PC because it cannot change the incidence of PSM.

Одним из основных методов лечения больных клинически локализованным раком предстатель­ной железы (РПЖ) является радикальная простатэктомия (РПЭ). За последние 2 десятилетия ее роль значительно возросла, что обусловлено проведен­ным детальным изучением анатомии таза, совер­шенствованием хирургической техники, а также по­вышением качества ранней диагностики РПЖ [1]. Выявление при патоморфологическом исследова­нии в наружном крае макропрепарата предстатель­ной железы (ПЖ) раковых клеток считают призна­ком положительного хирургического края (ПХК) [2—5].

Частота выявления ПХК после позадилон­ной РПЭ, по разным данным, составляет от еди­ничных случаев до 70% и зависит от степени рас­пространенности опухоли, ее дифференцировки, объема и локализации, предоперационного уровня простатспецифического антигена (ПСА), а также от опыта хирурга [6—11]. Наличие ПХК является од­ной из основных причин рецидива РПЖ у пациен­тов, перенесших РПЭ [12, 13]. По данным Epstein J. I. и соавт. [14], смертность пациентов, перенесших РПЭ, в течение 13,5 года при наличии ПХК состав­ляет 40,0% и при отрицательном хирургическом крае — только 10,0%. Различают 2 вида ПХК: экст­ра- и интрапростатический [15, 16]. В первом случае разрез проходит через опухоль, вышедшую за пре­делы простаты, во втором — непосредственно через ПЖ и опухоль, локализованную в ней. Интрапро­статический ПХК еще называют ятрогенным, так как он нередко связан с погрешностями хирургиче­ской техники [17—19].

Целью исследования явилось изучение частоты ПХК у пациентов, перенесших позадилонную РПЭ по поводу клинически локализованного и местно-распространенного РПЖ, а также выявление про­гностических факторов.

Материал и методы

В период с 1998 по 2005 г. наблюдали 271 паци­ента, которому в клинике урологии Военно-меди­цинской академии была выполнена позадилонная РПЭ с двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Средний возраст респондентов составил 67 лет (41-80 лет): 28,37% были в возрасте до 60 лет, 55,35% — от 61 до 70 лет и 16,28% — старше 70 лет. Содержа­ние ПСА сыворотки крови на момент операции со­ставляло в среднем 13,24 нг/мл (3,26—50,0 нг/мл). Диагноз РПЖ установлен на основании трансректальной мультифокальной био­псии простаты под ультразвуко­вым наведением. Гистологиче­ское исследование макропрепа­рата проводили по стандартной схеме.

Проанализировали частоту выявления ПХК в зависимости от дооперационного уровня ПСА, степени дифференцировки и рас­пространенности опухоли, опре­деленных при мультифокальной биопсии простаты. Кроме того, изучали эффективность неоадъювантной терапии (НАТ), применя­емой в предоперационном перио­де с целью снижения вероятности ПХК у пациентов с подозрением на наличие местно-распространенного процесса, в виде моноте­рапии препаратами из группы антиандрогенов (флуцином, андрокур) или аналогами гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, бусерелин) в течение 3 мес.

Результаты

Результаты сопоставле­ния частоты ПХК и патоморфологической стадии. При распространении опухоли в пределах простаты (рТ2) ПХК выявлен у 22 (12,72%) из 173 пациентов, при экстрапростатической экстен­зии (рТ3а) — у 32 (69,57%) из 46, при вовлечении в па­тологический процесс семенных пузырьков (рТ3b) — у 28 (87,5%) из 32 и при прорастании опухоли в окру­жающие органы (рТ4) — у 2 (100%). Следовательно, при диагностировании местно-распространенной аде-нокарциномы ПЖ имеет место высокий риск ПХК.При анализе частоты ПХК у оперированных по поводу РПЖ с различными показателями ПСА сы­воротки крови выявлено, что при уровне ПСА до 10 нг/мл он имел место в 30 (29,3%) из 103 случаев, а при более высоких его значениях — у 54 (32,14%) из 168 (p > 0,05). Следовательно, зависимость частоты ПХК от показателей ПСА сыворотки крови в предопе­рационном периоде не выявлена.

При локализованной в простате опухоли (рТ2) после проведенной предоперационной НАТ только у 1 (4,17%) из 24 больных был выявлен ПХК, тогда как общая частота его выявления со­ставила 12,72%. При местно-распространенной (рТ3) аденокарциноме у пациентов, получавших НАТ, ПХК выявлен в 82,76% случаев (у 23 из 29), а ее отсутствие — в 76,92%. Таким образом, после проведения НАТ частота ПХК достоверно снизи­лась в 3 раза у пациентов с локализованными опу­холями простаты и не изменилась у больных с местно-распространенным процессом.

Обсуждение

ПХК является одним из основных факторов рецидива РПЖ после РПЭ [4, 20, 21]. В последние десятилетия отмечена отчетливая тенденция к сни­жению частоты ПХК, что обусловлено не только улучшением диагностики и стадирования РПЖ, но и совершенствованием хирургической техники и внедрением высокотехнологичных методик [10, 22].

Общая частота ПХК у оперированных нами по по­воду аденокарциномы простаты больных составила 31,0%. Относительно высокий уровень его встречае­мости объясняется запоздалой диагностикой забо­левания вследствие поздней обращаемости пациен­тов (у 28,79% имела место стадия рТ3), а также ошибками при стадировании онкологического процесса (у каждого 5-го пациента с клинической ста­дией заболевания Т1 и у каждого 3-го со стадией Т2 наблюдалась экстрапростатическая экстензия). На­иболее часто ПХК выявлялся по заднебоковой по­верхности и в области апекса простаты.Нами была предпринята попытка выявления зависимости частоты ПХК от предоперационных клинических данных (уровень ПСА сыворотки кро­ви, результаты биопсии простаты — КПС и сумма Глисона, клиническая стадия заболевания).

Установлена четкая связь частоты ПХК с клинической и патоморфологической стадией заболевания. При клинически локальном про­цессе опухоли ПХК в препарате выявлен практи­чески у каждого 5-го оперированного в стадии Т1 и Т2а (в 18,75 и 20,24% случаев соответствен­но), в 2 раза чаще — после операции в стадии Т2b и Т2с (40,74 и 45,0% соответственно) и у 2/3 (65,0%) больных при местно-распространенной опухоли (Т3).Патоморфологические исследова­ния полностью подтверждают эти данные: при распространении опухоли в пределах простаты ПХК обнаружен у каждого 8-го обследованного (в 12,72% случаев), при экстрапростатической экстензии — более чем у 2/3 (69,57%), при вовле­чении в патологический процесс семенных пу­зырьков — у 9/10 (87,5%) и при распространении опухоли на соседние органы — в 100% случаев.

Столь высокая частота ПХК при распростране­нии опухоли за пределы ПЖ объясняется невоз­можностью широкого иссечения тканей вокруг нее вследствие анатомических особенностей (от­носительно узкий малый таз, наличие костного кольца вокруг простаты).Четкая корреляция показателей ПСА сыво­ротки крови с частотой ПХК не выявлена. Вместе с тем при высоких значениях этого маркера ПХК в макропрепаратах встречался несколько чаще, чем при низких. Весьма значимым показателем для прогноза ПХК является степень дифференцировки опухоли. При сумме Глисона > 7 ПХК встречался более чем в 2 раза чаще, чем при более низких ее значениях (p 7, или более 60% положительных столбиков при мультифо­кальной биопсии железы) показано проведение НАТ, что, возможно, уменьшит вероятность ПХК.

Назначение НАТ одним препаратом длительностью до 3 мес больным с местно-распространенным РПЖ нецелесообразно вследствие отсутствия ее влияния на частоту ПХК. Очевидно, что необходимо прове­дение клинических исследований для определения длительности предоперационной терапии и возмож­ного комбинированного использования препаратов с целью максимальной андрогенной блокады у па­циентов с местно-распространенным РПЖ.

Авторы: С.Б. Петров, С.А. Ракул Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Positive Surgical Margin in Radical Retropubic Prostatectomy: Incidence and Prognostic Factors
S.B. Petrov, S.A. Rakul Military Medical Academy

Материал взят из журнала «Онкоурология», №1, 2006.

Источник

Положительный хирургический край после радикальной простатэктомии: систематический обзор и последняя информация

Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update

Источник

Клиническое значение положительного хирургического края (ПХК) в препаратах после радикальной простатэктомии (РПЭ) и лечение после его диагностики остаются неясными.

Цель

Исправить ошибки в интерпретации патологического состояния хирургического края; представить обновленную информацию о заболеваемости, предикторах и отдаленных онкологических последствиях ПХК в эпоху роботассистированной лапароскопической РПЭ (РАЛРПЭ) и предложить практический научно-обоснованный подход к лечению.

Доказательная база

Систематический обзор литературы был проведен в апреле 2013 года в базах данных Medline/PubMed, Web Science, Scopus и Cochrane. Были включены исследования, посвященные РПЭ при ПХК и связанные с целями настоящего обзора. Особое внимание было уделено публикациям за последние 5 лет, посвященным РАЛРПЭ.

Синтез доказательств

В общей сложности были обнаружены 74 публикации. Недавно Международным обществом урологической патогистологии для преодоления разночтений в публикациях был введен стандарт интерпретации хирургического края. Средневзвешенная частота ПХК в современной серии РАЛРПЭ составляет 15% (диапазон: 6,5-32%) с увеличением у пациентов с более высокой патогистологической стадией и эквивалентно частоте подобных исследований открытой и лапароскопической простатэктомии. Вероятность ПХК сильно зависит от опыта хирурга, независимо от хирургического подхода.

Выводы

Ключевые слова

Анализ замороженных срезов, метастазы, нервосбережение, положительный хирургический край, рак предстательной железы, лучевая терапия, роботассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия, выживание

Источник

Негативный хирургический край что это

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Оценка краев резекции при органосохраняющих операциях при раке молочной железы

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5): 4-7

Зикиряходжаев А. Д., Волченко Н. Н., Рассказова Е. А., Ермощенкова М. В., Сухотько А. С., Фетисова Е. Ю. Оценка краев резекции при органосохраняющих операциях при раке молочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5):4-7.
Zikiryakhodzhaev A D, Volchenko N N, Rasskazova E A, Ermoshchenkova M V, Sukhot’ko A S, Fetisova E Iu. Assessment of resection margins during organ-sparing surgery for breast cancer. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2015;4(5):4-7.
https://doi.org/10.17116/onkolog2015454-7

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Представлены показания и технология определения краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Цель — изучение интраоперационного срочного цитологического и гистологического исследования краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Материал и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2009 по 2013 г. срочное цитологическое исследование выполнено 754 больным. Исследован 1661 край резекции молочной железы при радикальной резекции. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки. Ложноотрицательные цитологические заключения составили 1,2%. Достоверность исследования составила 97,8%. Результаты. В работе доказано, что цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием. Срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование сравнивали с результатами планового гистологического исследования краев резекции. В 3 случаях пациенткам после получения планового гистологического ответа выполнена реоперация: удаление оставшейся части молочной железы — у 2, подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией — у 1 пациентки. В 2 случаях в удаленной части молочной железы обнаружены комплексы клеток рака, в одном случае опухолевой патологии не выявлено. Одна пациентка отказалась от повторной ререзекции и проводится динамическое наблюдение. Выводы. Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при раке молочной железы. Цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин.

Органосохраняющее лечение (ОСЛ), включающее выполнение секторальной резекции с аксиллярной диссекцией или биопсией сторожевых лимфатических узлов, с проведением адъювантной лучевой терапии на молочную железу и по показаниям системной терапии, стало основным вариантом лечения РМЖ на ранних стадиях.

С 80-х годов ХХ века в хирургическом лечении РМЖ произошли изменения в сторону уменьшения объема удаляемых тканей молочной железы — от радикальных мастэктомий до органосохраняющих операций. Связано это с увеличением выявления начальных стадий РМЖ, улучшением диагностических возможностей, появлением новых лекарственных препаратов и усовершенствованием методик лучевой терапии [1, 2].

Основными для органосохраняющих операций (ОСО) являются следующие критерии: соотношение диаметра опухоли и размера молочной железы; состояние подмышечных лимфатических узлов; гистологическая оценка чистоты краев резецируемого участка железы с опухолью; возможность проведения послеоперационной лучевой терапии; оценка необходимости предоперационного лечения. «Чистота» краев резекции — главный показатель адекватности ОСО [1, 3, 4]. Одним из главных факторов развития местного рецидива после ОСО у больных РМЖ является наличие опухолевых клеток в краях резекции. Стандартной является хирургическая практика добиваться путем повторного иссечения «чистых» краев резекции [3].

Края резекции — это участки ткани молочной железы, находящиеся на границе с операционным разрезом. Морфолог, изучающий под микроскопом края резекции, дает следующие характеристики: позитивные края — раковые клетки обнаруживаются в краях иссеченных тканей; негативные края — раковые клетки не обнаруживаются в краях иссеченных тканей (в пределах 1 мм от края опухоли); «тесные» («закрытые») края — промежуточная ситуация (опухоль в пределах 1 мм и менее от края операционного разреза). Морфолог при изучении препарата должен указать макроскопическое и микроскопическое расположение опухоли от края. Препараты готовят таким образом, чтобы визуализировалось расстояние от края опухоли до границы хирургического препарата, т. е. ширина резекции, которая определяет риск рецидива. Диапазон дискутируемой разными авторами ширины резекции широк — от 1 до 10 мм [1, 5].

В течение многих лет определение оптимального края резекции при ОСЛ является областью споров и дискуссий среди специалистов по лечению РМЖ [6]. На сегодняшний день не существует единого мнения в определении размера оптимальных краев резекции. Имеются различные точки зрения среди радиологов и хирургов-онкологов, а также данные, приводимые врачами Северной Америки и Европы. В работе А. Taghian и соавт. [7] приведены результаты исследования, в котором были изучены подходы к хирургическим краям резекции при ОСЛ среди 1137 радиологов. У респондентов были отмечены существенные различия в определении понятий «негативный» и «близкий» край резекции. Также отмечены значительные различия в ответах среди врачей Северной Америки и Европы.

Более 50% респондентов считают негативным краем резекции при ОСЛ расстояние более 1 мм от окрашенных чернилами краев операционного материала. Отмечены различия в отношении рекомендаций для повторного иссечения краев резекции. В нескольких исследованиях отмечены существенные различия в рекомендациях хирургов-онкологов по проведению повторного иссечения краев резекции как составной части ОСЛ. S. Blair и соавт. [5] проанализировали результаты исследования с участием 351 хирурга-онколога в отношении минимально допустимой ширины краев резекции [8]. Авторы обнаружили существенные различия в рекомендациях относительно допустимой ширины хирургических краев как для инвазивного рака, так и для протокового рака in situ (DCIS). Большинство (65%) хирургов считают приемлемой шириной краев резекции 2 мм или более, хотя 35% рассматривали приемлемой ширину края менее 2 мм. В исследовании М. Azu и соавт. [4] обнаружены значительные различия в рекомендациях относительно безопасного края резекции. Более того, узкоспециализированные хирурги-онкологи рекомендовали менее широкие допустимые хирургические края [9]. Таким образом, в данных исследованиях предложены значительные изменения в существующей практике для контроля хирургических краев при ОСЛ как инвазивного рака, так и DCIS молочной железы.

Предполагается, что повторная резекция для достижения чистых краев у пациенток как молодого, так и пожилого возраста столь же эффективна, как и моноблочное одномоментное удаление опухоли с окружающими тканями, однако этот факт изучен недостаточно. Ретроспективно из базы данных Henrietta Banting Breast Centre в 1987—1997 гг. выделено 1430 пациенток, которые перенесли лампэктомию по поводу инвазивного РМЖ: 1225 пациенток (группа A) имели негативные края при первичной резекции, 152 (группа B) перенесли одну или более резекций до достижения негативных краев, у 53 (группа C) были позитивные края после хирургического вмешательства и ререзекция им не была выполнена. При анализе безрецидивной выживаемости не было получено статистически достоверных различий между группами, А и В, однако отмечена тенденция к повышению частоты местных рецидивов в группе С [1, 10].

По данным M. Lagios и соавт., увеличение ширины краев резекции от 1 до 10 мм приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42 до 8,3%) [1, 7].

Разные авторы в онкологических центрах изучали частоту развития рецидивов в зависимости от состояния краев резекции при ОСО по поводу рака молочной железы (см. таблицу) [11].

Зависимость развития рецидива от состояния краев резекции молочной железы при раке по данным зарубежных авторов

С целью изучения краев резекции молочной железы необходимо отмечать их специальными красителями, маркировка дает точный ответ, с какой именно стороны в молочной железе остались опухолевые изменения. Большинство специалистов рекомендуют исследовать края с 6 сторон: спереди и сзади, сверху и снизу, слева и справа.

В настоящее время нет стандартного подхода к патоморфологической оценке хирургических краев резекции [7]. Важно понимать, что все технические методы оценки основаны на выборочном исследовании краев резекции, а морфологи, как правило, не подвергают микроскопическому исследованию препараты ткани из всех краев резекции. Качество обработки препаратов ткани, их исследование и техника оценки краев также влияют на результаты исследования. Таким образом, кроме соблюдения строгих клинических алгоритмов, основанных исключительно на измерении ширины краев резекции, очень большое значение имеет адекватное морфологическое исследование. Разработка единого стандарта патоморфологической обработки операционного материала и его анализа в конечном итоге приведет к более четкому определению взаимосвязи между краями резекции и отдаленными результатами [3].

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, срочное интраоперационное цитологическое исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции за 2013—2014 гг. выполнено 90 больным. Ложноотрицательное цитологическое заключение — 2,2%. Достоверность цитологического исследования составила 97,8%. Срочное гистологическое интраоперационное исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции выполнено 37 больным. Ложноотрицательные гистологические заключения составили 5,4%. Достоверность исследования составила 94,6%. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки (рис. 1).

Рис. 1. Цитологический препарат. Опухолевые клетки в крае резекции. ×400.

Продолжает оставаться спорным вопрос о срочном интраоперационном исследовании краев резекции. Нет единого мнения, насколько эффективно выполнение интраоперационного исследования краев резекции и интраоперационной немедленной реэксцизии краев резекции, которые являются суспициозными. Основная оценка основана на визуальном осмотре участков молочной железы в зоне операции, поверхностном осмотре резецированной поверхности окрашенного, нефиксированного, разрезанного тканевого образца.

По поводу интраоперационного срочного исследования краев резекции молочной железы остается вопрос — считать ли цитологическое исследование адекватным методом в оценке состояния краев резекции? Преимущество срочного интраоперационного цитологического исследования края резекции состоит в простоте взятия соскоба из нескольких краев резекции (рис. 2), быстроте ответа (время исследования 10 мин), возможности повторного исследования в случае ререзекции, дешевизне исследования.

Рис. 2. Методика соскоба с края резекции молочной железы для цитологического исследования края резекции.

Срочное интраоперационное гистологические исследование выполняет морфолог, оценивая макропрепарат, измеряя расстояние от опухолевого узла до краев резекции (рис. 3).

Рис. 3. Макропрепарат. Опухолевый узел в крае резекции.

Срочное интраоперационное гистологическое исследование краев резекции молочной железы проводят во время операции на замороженных срезах с окраской среза гематоксилином и эозином. Недостаток данного метода — длительность исследования (около 20—30 мин), а также при наличии жировой ткани — сложность получения качественного препарата. При необходимости повторного исследования время операции значительно удлиняется (рис. 4, 5, 6).

Рис. 4. Деформированные клетки рака молочной железы в крае резекции (интраоперационное гистологическое исследование). Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 5. Гистологический препарат. Инфильтративный рост рака в крае резекции в зоне коагуляции. ×200

Рис. 6. Гистологический препарат. Очаги пролиферирующего аденоза в крае резекции. ×100

Результаты

Срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование сравнивали с результатами планового гистологического исследования краев резекции. У 3 пациенток после получения планового гистологического ответа выполнена реоперация: удаление оставшейся части молочной железы — у 2, подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией — у 1. В 2 случаях в удаленной части молочной железы обнаружены комплексы клеток рака, в одном случае опухолевой патологии не выявлено. Одна пациентка отказалась от повторной ререзекции и проводится динамическое наблюдение.

Хотя наличие опухоли в окрашенных краях резекции явно связано с высокой частотой местных рецидивов, но на рецидив влияют и биологические особенности опухоли и организма. Индивидуальные характеристики лежат в основе биологии опухоли, и степень их влияния на отдаленные результаты не уменьшается благодаря широким хирургическим краям резекции [3].

Выводы

1. Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при раке молочной железы.

2. Цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием.

Источник