Вся правда о гормонозаместительной терапии
Беру на себя смелость описать преимущества и страхи перед назначением гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Уверяю вас – будет интересно!
ГЗТ у женщин сложнее и многограннее, чем у мужчин. Если мужчине нужен для замещения только тестостерон, то женщине и эстрогены, и прогестерон, и тестостерон, а иногда и тироксин.
При ГЗТ используются меньшие дозы гормонов, чем в препаратах гормональной контрацепции. Препараты ГЗТ не обладают контрацептивными свойствами.
Все приведённые ниже материалы основаны на результатах крупномасштабного клинического исследования ГЗТ у женщин: Womens Health Initiative (WHI) и опубликованы в 2012 году в консенсусе по гормонозаместительноной терапии НИИ Акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова (Москва).
Итак, основные постулаты ГЗТ.
Противопоказания к ГЗТ:
Обследования перед назначением ЗГТ:
О препаратах, используемых в ГЗТ.
Этрогены накожные (гели):
Дивигель 0.5 и 1 гр 0.1%, Эстрожель
Комбинированные препараты Э/Г для циклической терапии: Фемостон 2/10, 1/10, Климинорм, Дивина, Трисеквенс
Комбинированные препараты Э/Г для непрерывного приёма: Фемостон 1/2.5 конти, Фемостон 1/5, Анжелик, Клмодиен, Индивина, Паузогест, Климара, Прогинова, Паузогест, Овестин
Тиболон
Гестагены: Дюфастон, Утрожестан
Андрогены: Андрогель, Омнадрен-250
К альтернативным методам лечения относятся
растительные препараты: фитоэстрогены и фитогормоны. Данные о долговременной безопасности и эффективности этой терапии не достаточны.
В некоторых случаях возможно единовременное сочетание гормональной ГЗТ и фитоэстрогенов. (например, при недостаточном купировании приливов одним видом ГЗТ).
Женщины, получающие ЗГT, должны не реже одного раза в год посещать врача. Первое посещение намечается через 3 месяца от начала ГЗТ. Необходимые обследования для мониторирования ГЗТ врач вам назначит, учитывая особенности вашего здоровья!
Важно! Обращение администрации сайта о вопросах в блоге:
Уважаемые читатели! Создавая этот блог, мы ставили себе цель дать людям информацию по эндокринным проблемам, методам диагностики и лечения. А также по сопутствующим вопросам: питанию, физической активности, образу жизни. Его основная функция – просветительская.
В рамках блога в ответах на вопросы мы не можем оказывать полноценные врачебные консультации, это связано и недостатком информации о пациенте и с затратами времени врача, для того чтобы изучить каждый случай. В блоге возможны только ответы общего плана. Но мы понимаем, что не везде есть возможность проконсультироваться с эндокринологом по месту жительства, иногда важно получить еще одно врачебное мнение. Для таких ситуаций, когда нужно более глубокое погружение, изучение медицинских документов, у нас в центре есть формат платных заочных консультаций по медицинской документации.
Как это сделать? В прейскуранте нашего центра есть заочная консультация по медицинской документации, стоимостью 1200 руб. Если эта сумма вас устраивает, вы можете прислать на адрес patient@mc21.ru сканы медицинских документов, видеозапись, подробное описание, все то, что сочтете нужным по своей проблеме и вопросы, на которые хотите получить ответы. Врач посмотрит, можно ли по представленной информации дать полноценное заключение и рекомендации. Если да, вышлем реквизиты, вы оплатите, врач пришлет заключение. Если по предоставленным документам нельзя дать ответ, который можно было бы рассматривать как консультацию врача, мы пришлем письмо о том, что в данном случае заочные рекомендации или выводы невозможны, и оплату брать, естественно, не будем.
С уважением, администрация Медицинского центра «XXI век»
Климен или климонорм что лучше
Введение
Целью заместительной гормональной терапии является уменьшение выраженности климактерических нарушений, в том числе вазомоторных (приливы и ночная потливость, быстрая утомляемость, приступы ощутимого сердцебиения в покое, головная боль, бессонница, раздражительность, симпатоадреналовые кризы), урогенитальных (сухость и гиперемия слизистой оболочки, зуд, жжение, диспареуния, а также поллакиурия, никтурия и недержание мочи), метаболических и др. [2]. Поздними неблагоприятными последствиями эстрогенного дефицита в постменопаузе являются сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, деменция по типу болезни Альцгеймера. Применение средств заместительной гормонотерапии является актуальным и патогенетически обоснованным методом лечения, так как при восстановлении гормонального гомеостаза нормализуются функции органов и систем, деятельность которых связана с половыми гормонами, снижается риск возникновения заболеваний, ассоциированных с гормональным дефицитом [3].
Заместительная гормонотерапия должна быть эффективной не только с точки зрения клинических показателей, но и экономически оправданной. Экономическая оценка доступности лекарственных препаратов в системе здравоохранения представляет собой способ определения денежной стоимости различных технологий (лечебных, профилактических, диагностических) с учетом анализа возможных альтернатив. Для уменьшения затрат при назначении пациенткам гормональных препаратов, используемых в качестве заместительной терапии при эстрогенодефицитных состояниях в климактерическом периоде, необходимо владеть информацией о фармакоэкономической целесообразности использования различных схем терапии. Главная функция экономического анализа заключается в сопоставлении эффективности лечения и затрат на него. В мировой практике эффективность лекарственного средства принято измерять в QALY (The quality-adjusted life year), под которым подразумевают качественные и количественные показатели жизни пациента. Более высокие показатели эффективности лекарственного средства по сравнению с его аналогом, а также меньшие затраты на его приобретение являются главными аргументами при принятии положительного решения о назначении лекарственного препарата. Предпочтение отдается лекарственному средству с тем же уровнем эффективности, что и у препарата-аналога, но меньшими затратами на его приобретение.
Целью настоящего исследования было оценить доступность применения комбинированных средств заместительной гормональной терапии при климактерическом состоянии у женщин в пре- и перименопаузе.
Материалы и методы
В работе проводили сравнительный анализ состава, дозировок активных компонентов и особенностей клинического использования средств заместительной гормональной терапии, предназначенных для применения при климактерическом состоянии у женщин в пре- и перименопаузе. Экономическую доступность гормональных средств оценивали для жительниц тверского региона. С этой целью на базе женских консультаций Тверской области проводили анкетирование женщин в возрасте от 45 до 65 лет (51±4; n=100) по вопросам применения гормональных препаратов при климактерических состояниях. В работе определяли долю расходов на заместительную гормонотерапию в общей структуре доходов пациенток, осуществляли расчет экономической доступности гормональных препаратов для курсового лечения, кроме того, оценивали готовность женщин расходовать денежные средства на приобретение гормональных препаратов. Мониторинг розничных цен на средства заместительной гормональной терапии проводили в аптеках города Твери в 1 квартале 2012 г. Стоимость альтернативных схем заместительной гормональной терапии на месячный курс лечения определяли на основании средних розничных цен на лекарственные препараты. Доступность лекарственных препаратов для пациенток определяли, рассчитывая значения коэффициентов доступности:
Кд1=(Средняя цена ЛС/Средняя заработная плата)*100;
Кд2=(Средняя цена ЛС/Прожиточный минимум)*100;
Кд3=(Стоимость месячного курса лечения/Средняя заработная плата)*100;
Кд4=(Стоимость месячного курса лечения / Прожиточный минимум)*100.
В расчетах использовали статистические данные об экономическом благополучии населения Тверской области на момент исследования, в том числе о размере прожиточного минимума и среднемесячной начисленной заработной плате. Результаты исследования обработаны статистически с применением стандартного пакета программ Microsoft Office Excel 2007.
Результаты и обсуждение
Для циклической терапии используют либо готовые комбинированные препараты (эстроген + прогестаген или антиандроген), либо комбинируют монопрепараты эстрогенов и прогестагенов. Монотерапию эстрогенами проводят пациенткам только после тотальной гистерэктомии (ампутации матки), если только эта операция не была связана с эндометриозом. В остальных случаях применяют комбинированную терапию. Гестагенный компонент при заместительной гормонотерапии прежде всего необходим для предупреждения развития гиперплазии эндометрия и/или канцерогенеза. При использовании циклического режима заместительной гормонотерапии эстрогены применяют в непрерывном режиме, а прогестагены используют в течение 12-14 дней в каждом цикле.
Результаты проведенного исследования показали, что на российском фармацевтическом рынке представлен широкий ассортимент комбинированных препаратов для циклической заместительной гормонотерапии, отличающихся составом, производителем и ценой (таблица 1).
Таблица 1 СОСТАВ И РОЗНИЧНАЯ ЦЕНА КОМБИНИРОВАННЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЦИКЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Торговое название, производитель
Состав
Розничная цена (руб.)
Комбинированные двухфазные (эстроген + прогестаген)
эстрадиола валерат 2 мг
левоноргестрел 0,15 мг
эстрадиола валерат 2 мг медроксипрогестерон 10 мг
эстрадиола валерат 2 мг норгестрел 0,5 мг
Комбинированные двухфазные (эстроген + антиандроген)
эстрадиола валерат 2 мг ципротерона ацетат 2 мг
Комбинированные трехфазные (эстроген + прогестаген)
Комбинированные препараты для циклической терапии включают 2-х фазные средства, содержащие эстроген с прогестагеном (климонорм, фемостон 1/10 и 2/10, дивина, цикло-прогинова) или антиандрогеном (климен) и 3-х фазные препараты эстрогена с прогестагеном (например, трисеквенс).
Наличие альтернатив делает актуальной проблему выбора наиболее оптимального препарата. Комбинированные средства для циклической терапии отличаются дозами активных компонентов и видом прогестагена.
В отличие от большинства гормональных контрацептивных препаратов в состав средств заместительной гормональной терапии в качестве эстрогена входит 17 β-эстрадиол (или эстрадиола валерат), который по химической структуре идентичен гормону, синтезируемому в организме женщин. В соответствии с современными требованиями лечение начинают с использования препаратов, содержащих минимальные дозы эстрогена (например, пероральные лекарственные формы, в состав которых входит 0,5 мг или 1 мг 17 β-эстрадиола, а для трансдермальной терапевтической системы начальная доза эстрадиола составляет 25 или 50 мкг). При сохранении клинических проявлений климактерического состояния переходят на средства, содержащие более высокие дозы эстрогена (2 мг 17 β-эстрадиола). К низкодозированным комбинированным двухфазным препаратам для циклической терапии относится фемостон 1/10, остальные препараты содержат в каждой таблетке (или драже) 2 мг эстрадиола.
В качестве прогестагена в составе комбинированных препаратов для циклической терапии может быть левоноргестрел (климонорм), дидростерон (фемостон), медроксипрогестерон (дивина), норгестрел (цикло-прогинова), норэтистерон (трисеквенс). Отдельные препараты содержат антиандрогены. Например, в состав препарата климен входит антиандроген ципротерона ацетат.
Все входящие в состав комбинированных гормональных средств прогестагены обладают выраженной антипролиферативной активностью (препятствуют гиперплазии эндометрия), поэтому выбор прогестагена определяется в основном его дополнительными фармакологическими свойствами. Основным требованием к прогестагену является его метаболическая нейтральность. Левоноргестрел является синтетическим прогестагеном, фармакологически активным изомером норгестрела (в 2 раза активнее норгестрела). Его используют не только для заместительной гормонотерапии, но и для гормональной контрацепции (как в виде монопрепаратов, так и в составе комбинированных противозачаточных средств). Левоноргестрел обладает выраженной прогестагенной и антиэстрогенной активностью, тормозит пролиферацию эндометрия, уменьшает выработку гипофизом лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Медроксипрогестерон также является синтетическим прогестагеном, обладающим выраженной антипролиферативной активностью. Недостатками левоноргестрела, норгестрела, медроксипрогестерона и в меньшей степени норэтистерона является их недостаточная метаболическая нейтральность. При длительном применении они могут снижать толерантность к глюкозе и способствовать развитию инсулинорезистентности, что имеет существенное значение для женщин с сахарным диабетом и метаболическим синдромом. При использовании этих прогестагенов сложным является также контроль над массой тела, особенно у женщин с ожирением. Кроме того, прогестагены с андрогенными свойствами (в т.ч. медроксипрогестерон) могут уменьшать благоприятные эффекты эстрогенов в отношении сердечно-сосудистой системы. В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается прогестагенам без андрогенного эффекта, которые не препятствуют вазодилатирующему действию эстрадиола и не ухудшают липидный профиль крови. Одним из таких прогестагенов является дидрогестерон. Дидрогестерон представляет собой синтетический прогестаген, который надежно защищает эндометрий, обеспечивая наступление фазы секреции в эндометрии, не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической активностью, не снижает кардиопротективное действие эстрогенов. Для женщин с гиперандрогенией могут иметь значение антиандрогенные свойства ципротерона ацетата.
Анкетирование пациенток женских консультаций тверского региона в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 51; n=100) показало, что только для 6 % опрошенных женщин стоимость лекарственного препарата для заместительной гормональной терапии не имеет значения, 11 % женщин указали, что имеют возможность покупки препарата стоимостью более 1000 рублей. Вместе с тем 36 % респондентов ответили, что могут израсходовать на покупку лекарственного препарата не более 500 рублей в месяц. Приведенные данные свидетельствуют, что из всего ассортимента препаратов для циклической заместительной гормональной терапии всем жительницам тверского региона доступным является только трисеквенс, розничная цена которого менее 500 рублей. Несколько дороже обходятся климонорм и дивина.
Доступность комбинированных препаратов, содержащих антиандрогены (ципротерон) и современные метаболически нейтральные прогестагены (дидростерон), для женщин с доходами ниже средних является низкой.
Таким образом, наличие большого числа современных комбинированных средств для циклической заместительной гормональной терапии позволяет эффективно осуществлять коррекцию климактерических нарушений. Результаты фармакоэкономической оценки эффективности и доступности заместительной гормональной терапии являются не только критериями более рационального использования ограниченных финансовых ресурсов, но и в каждой конкретной клинической ситуации помогают выбрать тот препарат, который обеспечит пациентке наиболее приемлемое качество жизни при менопаузе и климактерическом состоянии с учетом ее реальных финансовых возможностей.
Выводы
Рецензенты:
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ МЕНОПАУЗА
Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников. В зависимости
Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников.
В зависимости от времени наступления различают следующие типы менопаузы:
Как преждевременная, так и поздняя менопауза требуют пристального внимания и коррекции возможных нарушений. Ввиду того что всегда трудно оценить, какая менструация была последней, принято оценивать дату менопаузы ретроспективно, а именно: спустя один год после последней менструации.
Возраст менопаузы чаще зависит от наследственности, что убедительно показано на однояйцовых близнецах, когда разница возраста первой и последней менструации у близнецов колеблется в пределах 4-6 мес. Однако важную роль играют болезни, перенесенные данным индивидуумом, и факторы окружающей среды.
Преждевременная менопауза довольно редкое явление (1-2%), однако причин ее возникновения существует множество. Нередко истинную причину установить довольно трудно.
Яичник представляет собой сложную структуру, в рамках которой различают корковый и мозговой слои. В коре яичника внутриутробно закладываются яйцеклетки, окруженные гранулезными клетками, формируя фолликулы с яйцеклетками. К моменту первой менструации в пубертатном периоде в яичниках обнаруживается 300-400 тыс. этих фолликулов. В течение 25-30 лет репродуктивного периода в яичниках постоянно происходит созревание фолликулов, овуляция и гибель (атрезия) фолликулов посредством апоптоза. Лишь 0,1% от числа фолликулов овулирует и может давать жизнь потомству, а 99,9% атрезируется. К возрасту 40 лет остается в среднем около 10 тыс. фолликулов. Кроме того, в яичниках синтезируются как женские (эстрогены и прогестерон), так и, в меньшей степени, мужские половые гормоны. Эти гормоны участвуют в формировании типично женского телосложения и ежемесячно готовят репродуктивные органы к беременности.
Рецепторы к эстрогенам и прогестерону выявлены не только в репродуктивных органах. Гормональные рецепторы (представительства), через которые оказывают свое воздействие половые гормоны, обнаружены в сердце и стенках сосудов, в ЦНС, костной, мочеполовой и других органах и системах организма. Поскольку у молодой женщины половые гормоны выделяются в циклическом режиме, то соответственно органы и ткани испытывают на себе их воздействие также в циклическом режиме.
При преждевременной менопаузе соответственно прекращается циклическое выделение и влияние женских половых гормонов на различные органы и ткани, которые в течение десятилетий испытывали на себе это воздействие. Кроме того, женщина утрачивает и способность к зачатию.
В последние годы все большее распространение получает мнение, что может быть целесообразнее это состояние называть не «преждевременной менопаузой», а «преждевременной недостаточностью яичников». Хотя, по сути, речь идет об одном и том же процессе, но с точки зрения деонтологии терминологически и врачу, и пациенту целесообразнее называть это состояние «преждевременной недостаточностью яичников».
Основные причины преждевременной недостаточности яичников:
Согласно нашей практике преждевременная яичниковая недостаточность отмечается нередко у матери и дочери. Несмотря на то что причин много, но процессы в яичниках в основном происходят по двум основным сценариям:
Клиническая картина
Общее при обоих вариантах:
Основные различия двух форм преждевременной недостаточности яичников заключаются в следующем.
При истощении фолликулярного аппарата:
при резистентности яичников:
При истощении яичников симптомы эстроген-дефицита или симптомы типичного климактерического синдрома более выражены.
При синдроме резистентных яичников менее выражены эстроген-дефицитные симптомы, так как возможны, хотя и проявляются крайне редко, активация функции яичников и, соответственно, улучшение общего состояния.
Тактика ведения больных с преждевременной недостаточностью яичников
Поскольку менопауза преждевременная, а в этом возрасте в норме яичники функционируют, следовательно, преждевременный дефицит половых гормонов может способствовать более раннему появлению типичных климактерических расстройств, частота которых составляет 60-70%.
Классификация климактерических расстройств
Вазомоторные: приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение.
Эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Урогенитальные: сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.
Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, выпадение волос.
Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, атеросклероз), постменопаузальный остеопороз или остеопения.
Индивидуальный подбор терапии
Принимая во внимание вышесказанное, представляется важным выработать на долгосрочную перспективу индивидуальную «программу восстановления и сохранения здоровья» с учетом семейного и личного риска основных болезней старения. Такая программа должна включать регулярное обследование, а именно УЗИ, маммографию, денситометрию и/или определение биохимических маркеров костного ремоделирования, липидограмму, онкомаркеры и т. д., а также рекомендации по изменению образа жизни, поскольку повышение двигательной активности, сбалансированная диета, отказ от курения и других вредных привычек способствуют снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.
В последние годы ведется постоянный поиск и совершенствование терапевтических подходов к рациональному использованию ЗГТ у каждой конкретной пациентки (индивидуализация терапии). Препараты для ЗГТ отличаются друг от друга только своим прогестагенным компонентом, так как эстрогенный компонент представлен 17β-эстрадиолом или эстрадиола валератом, которые по структуре соответствуют яичниковому эстрадиолу. Кроме того, в последнее время большое внимание уделяется выбору пути введения препарата (оральный или трансдермальный).
Подбор типа гормонотерапии проводится также с учетом следующих факторов:
Основные принципы и показания для назначения ЗГТ
Необходимо предоставлять женщинам соответствующую информацию, которая позволяла бы им принимать осознанное решение на проведение ЗГТ. Все женщины должны быть проинформированы:
Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов.
Существуют три основных режима ЗГТ.
Режим 2 и 3 назначается женщинам с интактной маткой.
Монотерапия эстрогенами: прерывистые курсы (эстрофем, прогинова, эстримакс, дивигель, эстрожель, пластырь климара, овестин) или непрерывный режим по 3-4 нед с недельными перерывами.
Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме:
При этом режиме наблюдается менструальноподобная реакция, что крайне важно в психологическом плане для молодой женщины.
Монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме (клиогест, климодиен, паузогест).
При непрерывном режиме гормонотерапии менструальноподобная реакция исключается.
Ливиал (тиболон) в непрерывном режиме обладает эстрогенной, прогестагенной и слабой андрогенной активностью.
Если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, предпочтение отдается монофазной комбинированной терапии (климодиен, клиогест, паузогест) или ливиалу с целью исключения стимуляции возможных эндометриоидных гетеротопий монотерапией эстрогенами.
Если в клинической картине доминируют изменения в сердечно-сосудистой системе и атерогенные фракции липидов в крови, предпочтение следует отдавать двух- или трехфазным препаратам, в которых гестагенный компонент представлен производными прогестерона (климен, фемостон).
При урогенитальных расстройствах в перименопаузе предпочтение отдается местной (вагинальной) монотерапии эстриолом без добавления прогестагенов. При сочетании урогенитальных расстройств с системными обменными нарушениями (остеопороз, атеросклероз) возможно сочетание местной и системной терапии.
Циклическая двух- и трехфазная ЗГТ наряду с улучшением общего состояния способствует регуляции менструального «цикла», а также профилактике гиперпластических процессов в эндометрии благодаря циклическому добавлению прогестагенов. Крайне важно информировать женщину о следующем:
Итак, комбинированные двух- и трехфазные препараты наиболее приемлемы для женщин с преждевременной менопаузой, так как обеспечивают циклическую защиту эндометрия прогестагенами, подобно тому, как это происходит в нормальном менструальном цикле.
При тяжелых заболеваниях печени, поджелудочной железы, мигренях, артериальном давлении более 170 мм рт. ст., тромбофлебитах в анамнезе показано парентеральное назначение эстрогенов в виде еженедельного пластыря (климара) или геля (дивигель, эстражель). В подобных случаях при интактной матке обязательно добавление прогестерона и его аналогов (дюфастон, утрожестан).
Рекомендуется следующее обследование перед назначением ЗГТ:
Противопоказания для назначения ЗГТ:
При противопоказаниях к ЗГТ решается вопрос об использовании альтернативной терапии: фитоэстрогены (климадинон) или гомеопатические средства (климактоплан).
Гормонотерапию следует продолжать до возраста естественной менопаузы (50-55 лет); в дальнейшем вопрос решается индивидуально с учетом желания женщины, состояния ее здоровья, реакции на гормональные препараты.
В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
