Патология полости матки
Рисунок 1. Нормальная анатомия женских половых органов
Данный раздел необходимо начать с определения понятия «полость матки». Полость матки – это полость, ограниченная со всех сторон эндометрием (внутренней оболочкой матки).
Эндометрий в течение менструального цикла подвергается циклическим изменениям. В норме, в первый день менструации верхний слой эндометрия отслаивается, что сопровождается менструальным кровотечением. Далее менструация прекращается, и эндометрий начинает пролиферировать (то есть разрастаться).
После овуляции, начинается следующая фаза цикла, во время которой эндометрий как бы «набухает» и его толщина увеличивается. Таким образом, организм женщины как бы готовится к возможной беременности.
Если оплодотворение происходит, то «пышный» эндометрий полностью готов к имплантации (прикреплению) оплодотворенной яйцеклетки, и созданы все условия для развития беременности.
Если оплодотворение не происходит, то под воздействием определенных гормонов, эндометрий, который «вырос» в течение цикла, вновь отслаивается, то есть начинается менструация.
Патология полости матки
Исходя из вышеперечисленной информации, патология полости матки может быть условно подразделена на несколько подгрупп:
Основные виды патологии полости матки представлены на Рисунке 2.
Рисунок 2. Основные виды патологии полости матки
Гиперплазия эндометрия
Рассмотрим одну из самых распространенных патологий полости матки – гиперплазию эндометрия.
Гиперплазия эндометрия – процесс, характеризующийся неадекватной и неинвазивной пролиферацией (разрастанием) желез эндометрия с различным качеством предлежащей стромы. В последнее время большое значение в развитии данного процесса придается неадекватному избыточному росту сосудов, т.е. избыточному ангиогенезу. В будущем, при создании препаратов, которые смогут блокировать эти процессы, т.е. обладать антиангиогенными свойствами, гиперплазия эндометрия и лечение будет весьма легкой задачей для врача.
Классификация гиперплазии эндометрия
Эндометрий в норме состоит из железы и стромы (основы). В зависимости о того, какая ткань разрастается, выделяют следующие основные виды гиперплазии эндометрия:
Атипическая гиперплазия эндометрия может быть обнаружена как в гиперплазированном эндометрии, так и в атрофичном, и в полипах. Этот тип гиперплазии эндометрия характеризуется высокой частотой ее перехода в рак эндометрия. Атипическая гиперплазия характеризуется структурной перестройкой желез и более интенсивной пролиферацией по сравнению с другими видами гиперплазии эндометрия.
Причины гиперплазии эндометрия
Что же является основными причинами развития гиперплазии эндометрия? В настоящее время основными причинами, вызывающими гиперплазию, считаются:
Однако до сих пор остается непонятным, почему эта патология развивается у одних женщин и не развивается у других при прочих равных условиях. Достаточно часто, железистая гиперплазия эндометрия встречается у пациенток с хронической ановуляцией (например, при поликистозных яичниках). К сожалению, при проведении стимуляции овуляции и воздействии гормональных препаратов на эндометрий, формирование железистой гиперплазии также диагностируется также довольно-таки часто.
Согласно последним данным, существует генетическая предрасположенность у некоторых женщин к патологическому образованию новых сосудов в тканях, в частности, в слизистой полости матки (нарушение ангионенеза), а также к нарушению запрограммированной гибели клеток в организме, что происходит в норме. Эти генетические факторы сейчас считаются основными патологическими звеньями развития многих гинекологических заболеваний, в том числе и гиперплазии эндометрия.
Гиперплазия эндометрия подразделяется на несколько основных видов:
Атипическая гиперплазия эндометрия всегда вызывает особую настороженность, поскольку считается основой для развития злокачественных изменений эндометрия. Такие процессы могут длительно персистировать, но, к сожалению, время перехода их в злокачественную форму установить невозможно.
По данным литературы риск развития злокачественных процессов при наличии атипической гиперплазии (по классификации ВОЗ) колеблется от 15 до 40%, что связано с широкой вариабельностью дифференциально-диагностических критериев.
Диагноз «Гиперплазия эндометрия», предварительно установленный на основании клинических данных и проведения УЗИ, требует проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием для уточнения формы патологии и выбора правильной тактики дальнейшего лечения. В ряде случаев гистероскопия является не только методом диагностики, но и методом лечения.
Лечение гиперплазии эндометрия начинается с хирургического удаления эндометрия с последующим гистологическим исследованием. После того, как установлен точный диагноз, возможно определить дальнейшую тактику ведения. Она определяется, как гистологическим типом патологии, так и рядом других факторов: заинтересованность в беременности, возраст, наличие сопутствующих заболевания и многими другими.
Таким образом, основным методом диагностики и лечения гиперплазии эндометрия является гистероскопия. Только после установления диагноза есть возможность выбирать дальнейшую тактику ведения.
Полип эндометрия
Полип эндометрия – это отдельный вырост слизистой полости матки. Полипы эндометрия бывают железистыми, фиброзными и смешанными, в зависимости от причины, которой они вызваны. Универсальным методом диагностики и лечения полипов эндометрия является гистероскопия (гистерорезектоскопия).
Внутриматочные синехии
Внутриматочные синехии – это спайки в полости матки, которые очень часто мешают имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что приводит к бесплодию. Причинами внутриматочных синехий могут быть воспалительные заболевания органов малого таза, так и внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания по поводу замершей беременности, оперативные вмешательства на матке).
Наличие внутриматочных синехий безопасно для жизни, и может проявлять себя скудными менструациями или их отсутствием. Однако, при возникновении вопросов беременности, внутриматочные сращения могут быть серьезной проблемой, особенно при распространенных формах и выраженном повреждении матки./p>
Субмукозная миома матки
Субмукозная миома матки также нарушает анатомию полости матки и «выполняет» роль спирали, также способствуя развитию бесплодия.
Атипическая гиперплазия эндометрия
При атипической гиперплазии внутренний слой матки — эндометрий —разрастается, что ведет к увеличению его толщины и объема. При этом морфология клеток изменяется, появляются атипичные — клетки, изменившие свои свойства. Вид и особенности таких клеток становятся нехарактерными тем, из которых они появились. Заболевание может развиваться у женщин любой возрастной категории, но вероятность ее появления выше в постменопаузе.
Это гинекологическое заболевание относится к предраковым состояниям, если адекватное лечение отсутствует, то болезнь в 40% переходит в злокачественную форму. Появление эндометрия с атипической железистой гиперплазией может означать начало преобразования в аденокарциному — злокачественное заболевание. Появление атипичных клеток в функциональном слое слизистой характерно для начального этапа атипической гиперплазии эндометрия матки, их обнаружение в базальном слое и строме — признак начинающегося рака эндометрия.
Как появляется заболевание
Развитие заболевания тесно связано с уровнем гормонов в организме. У здоровой женщины функциональный слой эндометрия увеличивается в 1-й половине цикла. Когда зачатия не наступает, происходит его отторжение, затем он естественным путем удаляется из матки. При гормональных отклонениях этот процесс нарушен, происходит активное деление клеток, однако своевременного отторжения и выведения частиц эндометрия нет. Наблюдается его утолщение и разрастание. Патологические очаги могут появляться на отдельных участках или же избыточное разрастание будет равномерным. Когда все же происходит отторжение эндометрия, появляется обильное кровотечение.
Гиперплазия — прогрессирующее заболевание, со временем свойства эндометрия изменяются, что способствует появлению нехарактерных клеток, развивается атипическая гиперплазия эндометрия. Однако существуют факторы, увеличивающие вероятность появления заболевания:
К группе риска относятся женщины с лишним весом. Сахарный диабет, гипертония также увеличивают риск развития заболевания.
Симптомы
Основным признаком атипической гиперплазии эндометрия является кровотечение. Более продолжительные, чем менструация, нередко продолжающиеся около 3-х недель, кровотечения могут быть цикличными (чаще у женщин репродуктивного возраста) или ацикличными. Не отделившиеся частицы эндометрия могут стать причиной межменструальных выделений. Нередко кровотечения возникают после задержки; после незначительной — выделения носят умеренный характер, после длительной — они становятся обильными. У четверти пациенток возникают ановуляторные кровотечения — нерегулярные, большей продолжительности и кровопотери.
Отсутствие лечения приводит к осложнениям. В результате длительных и обильных кровотечений развивается анемия. К наиболее тяжелым последствиям атипической гиперплазии эндометрия относится переход болезни в рак.
Однако заболевание не всегда сопровождается характерными признаками, при бессимптомном течении женщина может долго и безуспешно пытаться забеременеть. Гиперплазия эндометрия в таком случае впервые диагностируется, когда женщина обращается к врачу по поводу бесплодия.
Диагностика
Чтобы своевременно обнаружить болезнь даже при бессимптомном течении, важно регулярно проходить гинекологическое обследование даже при отсутствии каких-либо жалоб. В настоящее время существуют различные методики, позволяющие безошибочно диагностировать заболевание даже на ранней стадии. Сюда входят:
Для уточнения диагноза также может быть рекомендовано проведение МРТ, назначено обследование у эндокринолога, что важно для пациенток, входящих в группу риска. Комплексное обследование позволяет обнаружить не только атипическую гиперплазию эндометрия, но и диагностировать другие заболевания: как половой сферы (миому, кисты яичников и т.п.), так и другие отклонения (сахарный диабет, гипертонию и др.).
Лечение
Выбор тактики лечения при атипической гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений, а также желания женщины сохранить функцию репродукции. Лечение может быть консервативным или хирургическим.
При консервативной терапии назначаются гормональные препараты, направленные на подавление разрастания эндометрия, нормализацию цикла, восстановление гормонального баланса. При наличии кровотечений показано выскабливание эндометрия во время гистероскопии.
Хирургическое лечение — какие существуют варианты
Операция при атипической гиперплазии эндометрия назначается, если:
Не так давно единственным методом лечения было удаление матки. Я выполняю радикальную операцию в том случае, если патоморфологически подтвержден рак эндометрия, в остальных ситуациях возможно проведение органосохраняющего вмешательства.
Одним из эффективных методов является гистерорезектоскопия, рекомендованная женщинам репродуктивного возраста или в пременопаузальном периоде. Процедура относится к малотравматичным и выполняется с использованием эндоскопического оборудования, оснащенного видеокамерой. Возможность визуализации позволяет проводить манипуляции максимально бережно и с высокой точностью, без риска развития осложнений. Длительность процедуры — около получаса, период восстановления занимает не более 14 дней.
Однако для проведения гистерорезектоскопии, как и при любом хирургическом вмешательстве, имеются противопоказания:
При лечении гиперплазии неплохо зарекомендовала себя малоинвазивная процедура — абляция — трансцервикальная деструкция эндометрия. Во время ее проведения можно удалить базальный и функциональный слой эндометрия, а также часть миометрия на глубину 3-5 мм. Абляция может быть проведена с помощью лазерной или электрохирургической методики, но в любом случае процедура выполняется с использованием гистероскопического оборудования, поэтому является безопасной и эффективной.
При наступлении менопаузы женщине рекомендована гистерэктомия — удаление матки. Если патологические изменения в яичниках отсутствуют, то операция проводится без удаления придатков. В случае, если имеется аденомиоз или подтвержден злокачественный процесс в матке, то гистерэктомия проводится с удалением придатков. Органуносящая операция также показана пациенткам в постменопаузе при рецидиве после гормонального лечения.
Мною проведено более 4000 гинекологических операций, в том числе по поводу гиперплазии эндометрия. К каждой пациентке я подбираю тактику лечения, учитывая целый ряд деталей: возраст и наличие других болезней, желание сохранить матку как орган и проведенное ранее лечение. Если существует возможность, я всегда стремлюсь провести малотравматичную органосохраняющую операцию, после которой женщина сможет быстро вернуться к привычному образу жизни. После такой операции восстановление занимает не более двух недель, а госпитализация не превышает трех дней.
Сегодня возможность сохранить матку имеется даже у пациенток с сопутствующими гинекологическими заболеваниями (например, с миомой, кистами, полипами). Однако проведение органосохраняющей операции окажется невозможным, если процесс перейдет в злокачественный. Чтобы избежать подобного, следует регулярно проходить осмотры. В нашей клинике даже полное обследование займет минимум времени.
Гиперплазия эндометрия
Статья проверена врачом-акушером-гинекологом, к.м.н. Сазоновой Ю.М., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В Клиническом госпитале на Яузе диагностика гиперплазии эндометрия выполняется с помощью современных методов обследования: УЗИ, определения количества половых гормонов в крови, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ), гистологического исследования.
В зависимости от состояния пациентки, формы гиперплазии эндометрия и выраженности заболевания назначается консервативное лечение (пероральными контрацептивами, агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов) или оперативное вмешательство (выскабливание, абляция эндометрия, гистерэктомия). При наличии сопутствующих патологий возможна консультация смежных специалистов.
Причины гиперплазии эндометрия
Виды гиперплазии
Простая железистая гиперплазия эндометрия возникает, если диффузно разрастаются преимущественно железистые клетки эндометрия. Чаще всего причиной становятся механические воздействия (выскабливание, аборт, операция) или гормональные нарушения. Простая гиперплазия эндометрия не сопровождается атипичным изменением клеток и не перерождается в злокачественный процесс.
Полиповидная гиперплазия эндометрия. Полипы возникают при локальной очаговой гиперплазии эндометрия. Иногда, при длительном существовании, полипы эндометрия могут малигнизироваться (озлокачествляться).
Аденоматозная гиперплазия эндометрия – неравномерное утолщение гипертрофированной слизистой, образующей своеобразные узлы. Возникает на фоне серьёзных длительно текущих заболеваний. Без должного лечения угрожает бесплодием и трансформацией в злокачественные опухоли.
Атипическая гиперплазия эндометрия. Под влиянием различных патогенных факторов может нарушаться строение и функция клеток эндометрия, происходить их трансформация в атипичные клетки – предшественницы раковых. Поэтому атипическая гиперплазия эндометрия может перерождаться в рак.
Сложная гиперплазия эндометрия подразумевает сочетание разных форм, разрастание разных видов клеток – стромальных, железистых. Также может быть как с атипичными клетками (то есть с угрозой перерождения в злокачественные), так и без них.
Клиническая картина
В большинстве случаев заболевание не имеет яркой клиники. Однако при тщательно собранном анамнезе можно обнаружить следующие признаки гиперплазии эндометрия:
Частыми «сопровождающими» гиперплазии эндометрия считаются миома матки, аденомиоз, мастопатия.
Диагностика
Обратившись в Клинический госпиталь на Яузе, вы получите:
Лечебные мероприятия
В Клиническом госпитале на Яузе схема лечения гиперплазии эндометрия разрабатывается на основании анамнестических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования, а также с учетом тяжести патологии и сопутствующих недугов.
Консервативная терапия
Хирургическое лечение
В течение всего периода терапии недуга вас консультирует гинеколог, который контролирует эффективность назначенных мероприятий и при необходимости корректирует схему лечения.
Предупредите развитие рака у себя и ваших близких — запишитесь на прием к гинекологу Клинического госпиталя на Яузе прямо сейчас!
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Что такое гиперплазия эндометрия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Анькина А. О., врача УЗИ со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Диагноз « гиперплазия эндометрия » ставится только по заключению гистологического исследования. Без своевременной диагностики и целенаправленного лечения повышается риск развития рака эндометрия.
В составе маточного эндометрия есть специфические рецепторы, которые делают его органом-мишенью для половых гормонов. При гормональном сбое нарушается рост и дифференцировка эндометриальных клеток, что приводит к разрастанию эндометрия.
Факторы риска развития гиперплазии эндометрия [1] [8] [11] :
Симптомы гиперплазии эндометрия
В период перехода к менопаузе основным симптомом заболевания являются нерегулярные обильные менструации, сменяющиеся длительными мажущими кровянистыми выделениями.
Женщины менопаузального возраста жалуются на скудные кровянистые выделения из половых путей. Они могут проявляться эпизодически либо быть продолжительными.
Патогенез гиперплазии эндометрия
Состояние эндометрия зависит от фазы менструального цикла:
В патогенезе гиперплазии эндометрия выделяют два варианта развития событий:
В случае гиперплазии эндометрия с атипией избыток желёз эндометрия сочетается с клеточными мутациями (атипическим перерождением). Атипическая гиперплазия эндометрия является предраковым состоянием.
Классификация и стадии развития гиперплазии эндометрия
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):
Пересмотренная классификация ВОЗ 2014 года:
Осложнения гиперплазии эндометрия
Анемия. Для гиперплазии эндометрия характерны аномальные маточные кровотечения. В связи с этим женщины часто страдают от хронического малокровия разной степени выраженности.
Бесплодие. Гормональные изменения отражаются на качестве эндометрия, что создаёт риск неудачной имплантации эмбриона. Помимо этого, гиперплазия эндометрия часто выявляется на фоне хронической ановуляции, при которой зачатие невозможно.
Диагностика гиперплазии эндометрия
Диагностика основана на анализе данных анамнеза пациентки (истории болезни), клинической картины заболевания (жалоб и физикального осмотра), а также на результатах ультразвукового и гистероскопического исследования с обязательным патоморфологическим анализом соскоба из полости матки.
Диагноз «гиперплазия эндометрия» ставится только на основании гистологического исследования материала, полученного при диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки или удалении матки.
Анамнез и клиническая картина
При сборе анамнеза врач-гинеколог задаёт пациентке вопросы:
Физикальный осмотр включает в себя местный осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, а также бимануальное (двумя руками) исследование матки и придатков. Осмотр проводится на первичном приёме, чтобы исключить воспалительные заболевания и/или объёмные опухолевые образования.
Инструментальная диагностика
У женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов при подозрении на гиперплазию эндометрия ТВУЗИ органов малого таза проводится на 5 – 7-й день менструального цикла. В норме в это время толщина эндометрия не превышает 6 мм. Патологию эндометрия подозревают, когда его толщина не соответствует определённой фазе менструального цикла:
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) матки и цервикального канала — информативный метод в диагностике гиперпластических процессов эндометрия. При помощи гистероскопа (эндоскопического прибора для осмотра полости матки) врач оценивает состояние слизистой оболочки матки и цервикального канала. При необходимости удаляет локальные поражения и обязательно берёт материал для последующего гистологического исследования.
Если выскабливание проводят как лечебную процедуру при обильном маточном кровотечении, врач полностью удаляет слизистую оболочку матки под контролем гистероскопии.
Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия проводится с полипом эндометрия, субмукозной (подслизистой) миомой матки, эндометритом, прервавшейся беременностью и раком эндометрия.
Лечение гиперплазии эндометрия
Лечение патологии эндометрия основывается на трёх принципах:
Тактика лечения будет зависеть от результата гистологического исследования эндометрия, полученного в ходе выскабливания, от возраста женщины, сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов.
Гиперплазия эндометрия без атипии:
Гиперплазия эндометрия с атипией:
Медикаментозное лечение гормональными препаратами проводится пациенткам репродуктивного возраста с неатипической гиперплазией эндометрия при наличии симптомов, факторов риска, отсутствии регресса за 6 месяцев наблюдения и при атипической гиперплазии эндометрия у женщин, планирующих беременность.
Гормональную терапию назначают не менее чем на 6 месяцев:
В качестве негормональной терапии возможно применение препаратов:
Лечение нужно сочетать с низкокалорийной диетой и достаточной физической нагрузкой согласно общему физическому развитию женщины. При необходимости врач назначает препараты, которые нормализуют метаболизм углеводов в организме: подавляют образование глюкозы клетками печени, повышают чувствительность тканей к инсулину, расщепляют сложные сахара.
Хирургическое лечение. Атипическая гиперплазия эндометрия на начальном этапе требует обязательной консультации онкогинеколога, который должен установить, нужна ли операция и в каком объёме.
Чаще всего выполняется надвлагалищная ампутация матки — суправагинальная гистерэктомия (удаление тела и шейки матки). Вопрос о сохранении яичников решается строго индивидуально, зависит от возраста пациентки и факторов риска.
Показания к гистерэктомии:
Прогноз. Профилактика
Обследование для исключения гиперплазии или рака эндометрия показано в следующих случаях:
1. Если есть аномальные маточные кровотечения [29] [31] :
2. Если по результатам цитологического исследования соскоба шейки матки отмечается:
Профилактика:
