Лечение уреаплазменной инфекции урогенитального тракта
Уреаплазменную инфекцию лишь условно можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем. Дело в том, что возбудителем при этом является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, которые действительно могут обитать в половых путях и передават
Уреаплазменную инфекцию лишь условно можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем. Дело в том, что возбудителем при этом является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, которые действительно могут обитать в половых путях и передаваться при половых контактах. Однако роль уреаплазм, как и других микоплазм, за исключением M. genitalium, в возникновении воспалительной реакции достаточно неоднозначна, вследствие чего этот возбудитель большинство авторов, особенно за рубежом, относят к условно-патогенным. И в МКБ-10, международно признанном списке болезней, такого заболевания, как уреаплазмоз или уреаплазменная инфекция, не приведено. Между тем ряд исследователей приводят достаточно убедительные доказательства, свидетельствующие в пользу патогенности этой инфекции. Не так давно в Москве даже была защищена докторская диссертация, автор которой отстаивал именно эту точку зрения.
Как уже говорилось выше, вопрос о роли уреаплазм в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта до сих пор не решен. Слишком уж широко они распространены, и слишком часто эти микроорганизмы выявляются у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Авторы, относящие уреаплазмы к облигатным патогенам, считают, что они вызывают уретриты, цервициты, простатиты, послеродовые эндометриты, пиелонефриты, бесплодие, различную патологию беременности (хориоамниониты) и плода (легочную патологию). Другие исследователи полагают, что уреаплазмы являются частью условно-патогенной флоры урогенитального тракта и способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов только при определенных условиях (в частности, при недостаточности иммунитета) или при соответствующих микробных ассоциациях.
Авторы некоторых работ утверждают, что именно уреаплазмы зачастую являются причиной неблагоприятных исходов беременности, усугубляют риск преждевременных родов и летального исхода при рождении детей с очень низкой массой тела.
Как и для большинства представителей условно-патогенной флоры, для уреаплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важными из них являются иммунные нарушения, изменения гормонального статуса, массивность колонизации, ассоциации с другими бактериями. Все эти аспекты следует учитывать при выборе тактики ведения таких больных.
Методы диагностики
Как и проблема патогенности уреаплазм, вопрос о необходимости элиминации этих возбудителей из урогенитального тракта также остается открытым. Чаще всего авторы предлагают принимать меры по элиминации этих микроорганизмов при наличии у человека инфекционно-воспалительного процесса в месте их обнаружения (уретрите, простатите, цервиците, вагините), а также при бесплодии, невынашивании беременности, воспалительных заболеваниях органов малого таза, хориоамнионите, послеродовых лихорадочных состояниях при наличии уреаплазм в мочеполовом тракте.
Этиотропное лечение уреаплазменной инфекции основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп. Активность препаратов в отношении любой инфекции определяется по минимальной подавляющей концентрации (МПК) в исследованиях in vitro. Показатели МПК, как правило, коррелируют с результатами клинического излечения. Казалось бы, оптимальными препаратами должны являться антибиотики с наименьшей МПК, но при этом нельзя сбрасывать со счетов важность таких параметров, как биодоступность, способность к созданию высоких внутритканевых и внутриклеточных концентраций, переносимость и комплаентность лечения.
Уреаплазмы устойчивы к β-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам), из-за того что у них отсутствует клеточная стенка, и сульфаниламидам, так как эти микроорганизмы не синтезируют кислоту. При лечении уреаплазменной инфекции могут быть эффективны те антибактериальные агенты, которые воздействуют на синтез белка и ДНК, т. е. обладающие бактериостатическим действием. Это препараты тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин и некоторые другие (см. табл. 1).
Как видно из таблицы, доксициклин и кларитромицин отличаются наилучшими показателями МПК, кроме того, они высокоактивны в отношении уреаплазм. Другие препараты обладают избирательной активностью и их выбор определяется в зависимости от результатов микробиологических исследований.
Тетрациклины
Из антибиотиков тетрациклинового ряда наиболее удобны в применении доксициклин и миноциклин, поскольку они, в отличие от других препаратов этой группы, могут применяться 1-2 раза в день. В настоящее время миноциклин в РФ не зарегистрирован.
Согласно методическим рекомендациям 1998 г. и Федеральному руководству по использованию лекарственных средств, при уреаплазменной инфекции рекомендуется назначение доксициклина (юнидокс солютаб, вибрамицин, медомицин). Препарат назначают по 100 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней. Обычно при первом приеме антибиотика дозу удваивают. По рекомендациям Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), доксициклин, наравне с эритромицином и офлоксацином, является препаратом выбора при лечении негонококковых уретритов (НГУ). Менее удобен для пациента курс тетрациклина, который применяют по 500 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней.
Доксициклин используют в виде двух солей, в зависимости от того, применяют антибиотик в капсулах или в виде порошка. В капсулах используют доксициклина гидрохлорид или хиклат. Порошок для приготовления других пероральных форм представляет собой моногидрат доксициклина. Использование соли моногидрата вместо гидрохлорида исключает возникновение эзофагитов. Наиболее удобной в применении является лекарственная форма солютаб.
Благодаря своим особым фармакокинетическим свойствам, доксициклин переносится гораздо лучше, чем тетрациклин.
Хорошие результаты были получены при назначении доксициклина женщинам, инфицированным различными микоплазмами (в том числе уреаплазмами) и страдающим бесплодием или привычным невынашиванием беременности. После санации от микоплазм в ряде случаев наступала беременность, которая заканчивалась нормальными родами в срок и без осложнений.
Необходимо, однако, отметить, что от 2 до 33% штаммов уреаплазм могут быть устойчивы к тетрациклину. К другим существенным недостаткам препаратов тетрациклинового ряда можно отнести противопоказания к их назначению беременным и детям до 8 лет, высокую частоту побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, а также фотосенсибилизацию кожи во время их применения.
Макролиды, линкозамины, стрептограмины
Из препаратов группы макролидов, азалидов, линкозаминов и стрептограминов наиболее предпочтительны кларитромицин, джозамицин, азитромицин, мидекамицин и эритромицин.
Как уже упоминалось выше, наилучшие показатели МПК из всех макролидных антибиотиков имеет кларитромицин, обладающий всеми преимуществами современных антибиотиков, относящихся к этому классу: хорошей переносимостью, небольшой частотой побочных реакций и высоким комплайенсом.
Кларитромицин (клабакс, клацид) назначают по 250 мг 2 раза в сутки, а в пролонгированной форме СР по 500 мг 1 раз в сутки, в течение 7-14 дней.
Джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.
Азитромицин (азитрал, сумамед, хемомицин) назначают по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или по 1 г однократно.
Мидекамицин (макроен)- по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.
Эритромицин (эритромицин, эрифлюид) по 500 мг 4 раза в сутки 7-14 дней.
Рокситромицин (роксид, рокситромицин, рулид) по 150 мг 2 раза в сутки 7-14 дней.
Во время беременности нежелательно назначать азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и мидекамицин. Для лечения беременных женщин с уреаплазменной инфекцией рекомендовано применять эритромицин внутрь по 500 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней. Показано, что после такого лечения уменьшаются угроза прерывания беременности, частота самопроизвольных абортов и явления многоводия.
Для лечения беременных рекомендован также джозамицин. Он обладает высокой эффективностью, не вызывая побочных реакций со стороны печени, не влияет на метаболизм других препаратов. При этом действие джозамицина на естественную бактериальную флору невелико.
При рождении детей, внутриутробно инфицированных уреаплазмами, также проводят терапию эритромицином. Предпочтительно внутривенное, капельное назначение препарата из расчета 20-40 мг на 1 кг массы тела.
Фторхинолоны
Все виды микоплазм высоко чувствительны к новым фторхинолонам, особенно офлоксацину. Его лидирующее положение в этой группе обусловлено широким антибактериальным спектром воздействия, высокой бактерицидной активностью, хорошими фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью.
Следует отметить, что исследования антибиотикочувствительности уреаплазм показывают частую их резистентность в клинической практике к офлоксацину и другим фторхинолонам.
Как и в случае с тетрациклинами, препараты этой группы нежелательно применять у беременных, они также вызывают фотосенсибилизацию.
Уреаплазмы среднечувствительны к аминогликозидам и левомицетину. Из аминогликозидов наиболее эффективен гентамицин, который назначают парентерально по 40 мг каждые 8 ч в течение 5 дней. Стрептомицин и канамицин при уреаплазменной инфекции практически неэффективны.
В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом участились случаи выявления микоплазм, генетически резистентных к тетрациклину (до 40%), эритромицину, спирамицину (до 30%) и ципрофлоксацину.
В ряде случаев этиотропная терапия может являться частью комбинированной терапии, в частности иммунотропной. В работе Hadson MMT et al. (1998) сообщается о важности иммунологического статуса больного при уреаплазменной инфекции. Так как антибиотики, активные в отношении уреаплазм, обладают бактериостатическим, а не бактерицидным действием, определяющую роль играет иммунный ответ больного. Использование иммунотропной терапии может быть особенно актуальным при неэффективности хотя бы одного курса противомикробного лечения.
Наши собственные исследования показали, что при выборе иммунотропной терапии особенно высокую эффективность демонстрировал препарат иммуномакс.
Этот препарат относится к группе иммуномодуляторов и показан для коррекции ослабленного иммунитета, лечения и профилактики вирусных и бактериальных инфекций.
Когда имеются показания для комбинированной терапии уреаплазменной инфекции, больным назначают антибиотик одновременно с внутримышечными инъекциями иммуномакса. Мы применяли одновременно с 10-дневным стандартным курсом антибактериальной терапии доксициклином или кларитромицином иммуномакс по 200 ЕД на 1- 3-й, 8- 10-й дни лечения. Инъекции выполняли 1 раз в сутки, на курс из 6 инъекций. У 20 из 23 (87%) больных при диагностике, проводившейся через 2 нед по окончании лечения и через 3 мес контрольного наблюдения, уреаплазм не выявлялось.
Наиболее удачной комбинацией при резистентных к стандартной этиотропной терапии случаях уреаплазменной инфекции, а также при рецидивирующем течении этой инфекции является применение антибиотиков в сочетании с иммунотропным лечением, что позволяет добиться элиминации возбудителя и избежать рецидивов инфекции.
М. А. Гомберг, доктор медицинских наук
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
ЦИКВИ, МГМСУ, Москва
Публикации в СМИ
Кларитромицин (Клабакс, Клацид, Фромилид)
Кларитромицин (Клабакс, Клацид, Фромилид), гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, капсулы, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, таблетки покрытые оболочкой, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой
Фармдействие. Полусинтетический макролидный антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S субъединицей мембраны рибосом микробной клетки). Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей. Активен в отношении: Staphylococcus spp., Streptococcus agalactiae (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae (Haemophilus parainfluenzae), Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori (Campylobacter), Campylobacter jejuni, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Propionibacterium acne, Mycobacterium avium, Mycobacterium leprae, Mycobacterium cansasii, Mycobacterium marinom, Staphylococcus aureus, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii, Corynebacterium spp., Borrelia burgdorferi, Pasteurella multocida, некоторых анаэробов (Eubacter spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus), менее активен в отношении Micobacterium tuberculosis.
Показания. Инфекции нижних дыхательных путей (в т.ч. бронхит, пневмония).
Инфекции верхних отделов дыхательных путей (в т.ч. фарингит, синусит).
Инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. фолликулит, рожа).
Микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. Локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii.
Профилактика распространения инфекции, вызванной комплексом Mycobacterium avium (MAC-инфекция) у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 лимфоцитов не более 100/мкл.
Эрадикация Helicobacter pylori с целью снижения частоты рецидивов язвенной болезни 12-перстной кишки.
Одонтогенные инфекции.
Для ЛФ пролонгированного действия: инфекции нижних дыхательных путей (в т.ч. бронхит, пневмония), инфекции верхних отделов дыхательных путей (в т.ч. фарингит, синусит), инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. фолликулит, рожа).
Противопоказания. Гиперчувствительность, порфирия, беременность (I триместр), период лактации, одновременный прием цизаприда, пимозида, терфенадина.
С осторожностью. Почечная и/или печеночная недостаточность.
Особые указания. При наличии хронических заболеваний печени необходимо проводить регулярный контроль ферментов сыворотки крови.
С осторожностью назначают на фоне ЛС, метаболизирующихся печенью (рекомендуется измерять их концентрацию в крови).
В случае совместного назначения с варфарином или др. непрямыми антикоагулянтами необходимо контролировать протромбиновое время.
Код вставки на сайт
Кларитромицин (Клабакс, Клацид, Фромилид)
Кларитромицин (Клабакс, Клацид, Фромилид), гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, капсулы, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, таблетки покрытые оболочкой, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой
Фармдействие. Полусинтетический макролидный антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S субъединицей мембраны рибосом микробной клетки). Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей. Активен в отношении: Staphylococcus spp., Streptococcus agalactiae (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae (Haemophilus parainfluenzae), Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori (Campylobacter), Campylobacter jejuni, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Propionibacterium acne, Mycobacterium avium, Mycobacterium leprae, Mycobacterium cansasii, Mycobacterium marinom, Staphylococcus aureus, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii, Corynebacterium spp., Borrelia burgdorferi, Pasteurella multocida, некоторых анаэробов (Eubacter spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus), менее активен в отношении Micobacterium tuberculosis.
Показания. Инфекции нижних дыхательных путей (в т.ч. бронхит, пневмония).
Инфекции верхних отделов дыхательных путей (в т.ч. фарингит, синусит).
Инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. фолликулит, рожа).
Микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. Локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii.
Профилактика распространения инфекции, вызванной комплексом Mycobacterium avium (MAC-инфекция) у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 лимфоцитов не более 100/мкл.
Эрадикация Helicobacter pylori с целью снижения частоты рецидивов язвенной болезни 12-перстной кишки.
Одонтогенные инфекции.
Для ЛФ пролонгированного действия: инфекции нижних дыхательных путей (в т.ч. бронхит, пневмония), инфекции верхних отделов дыхательных путей (в т.ч. фарингит, синусит), инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. фолликулит, рожа).
Противопоказания. Гиперчувствительность, порфирия, беременность (I триместр), период лактации, одновременный прием цизаприда, пимозида, терфенадина.
С осторожностью. Почечная и/или печеночная недостаточность.
Особые указания. При наличии хронических заболеваний печени необходимо проводить регулярный контроль ферментов сыворотки крови.
С осторожностью назначают на фоне ЛС, метаболизирующихся печенью (рекомендуется измерять их концентрацию в крови).
В случае совместного назначения с варфарином или др. непрямыми антикоагулянтами необходимо контролировать протромбиновое время.
Клацид и Клацид СР
Клацид ® и Клацид ® СР (лат. Klacid ® и Klacid ® SR) — антибиотики класса макролидов. Действующее вещество — кларитромицин. В гастроэнтерологии Клацид ® известен, как один из препаратов-антибиотиков, применяемых в составе комплексной терапии при эрадикации Helicobacter pylori.
Лекарственные формы Клацида
Показания к применению Клацида СР пролонгированного действия
Примечание. Клацид СР не рекомендован для применения в составе схем эрадикации Helicobacter pylori.
Показания к применению суспензии Клацида
Клацид в виде суспензии применяется для лечения перечисленных выше в разделе «Показания к применению Клацида СР пролонгированного действия» инфекционных заболеваний, а также микобактериальных инфекций, распространенных или локализованных, вызванных Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare и локализованных инфекций, вызванных Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii.
Кроме того, Клацид в виде суспензии применяется, в составе схем эрадикации Helicobacter pylori и при профилактике рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки (только в комплексе с другими препаратами!).
Показания к применению Клацида немедленного высвобождения
Порядок применение и дозы Клацида в таблетках (немедленного высвобождения)
Клацид в таблетках принимают внутрь, не увязывая с приемом пищи. Взрослые, если врач не назначит иначе, принимают по одной таблетке Клацида, содержащей 250 мг кларитромицина, 2 раза в сутки. В более тяжелых случаях дозу увеличивают вдвое. Длительность лечения от 5 до 14 дней.
Больным с Cl креатинина менее 30 мл/мин назначают одну таблетку 250 мг раз в сутки, или при более тяжелых инфекциях — по одной таблетке 250 мг 2 раза в сутки в течение не более 14 дней.
Для лечения микобактериальных инфекций принимают Клацид исходя из дозы 500 мг кларитромицина 2 раза в сутки. Длительность лечения устанавливает врач
При распространенных инфекциях, вызванных Mycobacterium avium, у больных СПИДом: лечение Клацидом (в комбинации с другими антимикробными препаратами) продолжается пока имеется положительный эффект.
Клацид при эрадикации Helicobacter pylori и профилактике рецидивов язвенной болезни принимают только в составе комплекса препаратов, дозы и порядок приема зависит от применяемой «схемы» эрадикации (см. статью «Кларитромицин» или «Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение)»).
Профессиональные медицинские публикации, касающиеся применения Клацида при эрадикации Helicobacter pylori
Порядок применение и дозы Клацида в виде суспензии
Суспензию Клацида приготавливают, постепенно добавляя во флакон с гранулами воду до уровня метки, после чего флакон встряхивают. Должно получиться 60 мл суспензии клацида, содержащей в 5 мл 125 мг кларитромицина, или 100 мл суспензии, содержащей в 5 мл 250 мг кларитромицина. Суспензия Клацида хранится при комнатной температуре до двух недель. Принимается суспензия внутрь, с молоком, с пищей или без пищи. Перед употреблением флакон с суспензией Клацида необходимо хорошо встрянуть.
При лечении детей со СПИДом рекомендуемая доза рассчитывается исходя из приема 15–30 мг кларитромицина на кг веса ребенка в сутки.
Порядок применение и дозы Клацида СР (пролонгированного действия)
Применение Клацида при беременности, лактации и у детей
Применение Клацида в I триместре беременности противопоказано. Во II и III триместрах беременности прием Клацида возможен если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
При лечении матери Клацидом следует прекратить кормление грудью.
В связи с недостаточностью данных о эффективности и безопасности не рекомендуется приём Клацида детьми в возрасте до трёх лет, Клацида СР — до 18 лет.
Другие лекарства с действующим веществом кларитромицин
Имеющие (имевшие) регистрацию в России: Бактикап, Биотерицин, Зимбактар, Киспар, Клабакс, Клабакс ОД, Кларбакт, Кларитромицин-Верте, Кларитромицин-Дж, Кларитромицин Зентива, Кларитромицин Протекх, Кларитромицин Пфайзер, Кларитромицин ретард-OBL, Кларитромицин СР, Кларитромицин-Тева, Кларитромицин Экозитрин, Кларитромицин-OBL, Кларитросин, Кларицин, Кларицит, Кларомин, Класине, Клеримед, Коатер, Лекоклар, Мицетинум, Ромиклар, Сейдон-Cановель, СР-Кларен, Фромилид и Фромилид Уно, Экозитрин.
Общая информация
По фармакологическому указателю клацид и клацид СР относятся к группе «макролиды и азалиды». По АТХ — к группе «J01 Антибактериальные препараты для системного использования» и имеют код J01FA09.
Информацию о лекарственных свойствах Клацида и Клацида СР, включая: список микроорганизмов, в отношении которых активен Клацид, Клацид в схемах эрадикации Helicobacter pylori, анитибиоткорезистентность Helicobacter pylori к Клациду (кларитромицину), сохранение микрофлоры кишечника при терапии Клацидом, фармакокинетика кларитромицина, взаимодействие клацида с другими лекарствами, противопоказания при приёме Клацида — см. в статье «Кларитромицин».
Фирма производитель Клацида и Клацида СР — Эбботт Лабораториз (Abbott Laboratories), США, Франция, Италия.
У всех форм Клацида имеются противопоказания, побочные действия и особенности применения, необходима консультация со специалистом.
Опыт применения кларитромицина в 7- и 14-дневных схемах эрадикационной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Последние десятилетия ознаменовались выдающимися успехами в изучении этиологии и патогенеза язвенной болезни (ЯБ). В настоящее время с уверенностью можно говорить о значительной роли Helicobacter pylori (H. pylori) как основного этиопатогенетического
Последние десятилетия ознаменовались выдающимися успехами в изучении этиологии и патогенеза язвенной болезни (ЯБ). В настоящее время с уверенностью можно говорить о значительной роли Helicobacter pylori (H. pylori) как основного этиопатогенетического фактора многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1].
На сегодняшний день стандартом лечения ЯБ, ассоциированной с H. pylori, является эрадикационная терапия, направленная на полное уничтожение вегетативных и кокковых форм H. pylori в слизистой оболочке ЖКТ. Согласно II и III Маастрихтским соглашениям, эрадикационная терапия делится на две линии. В качестве основной схемы первой линии III Маастрихтское соглашение рекомендует применять прежнюю тройную схему эрадикации с включением ингибитора протонной помпы (ИПП), амоксициллина и кларитромицина, но пролонгированную до 14 дней. Двухнедельный режим тройной терапии позволяет увеличить уровень эрадикации на 12% в сравнении с 7-дневным режимом. Однако и 7-дневная терапия по-прежнему может применяться, если качественными «локальными исследованиями» доказана ее эффективность и рентабельность [9, 10].
В многочисленных исследованиях показана высокая эффективность схем эрадикации, включающих кларитромицин [2, 3]. Среди всех применяемых для эрадикации антибиотиков этот препарат обладает максимальным бактерицидным эффектом в отношении H. pylori. Кларитромицин кислотоустойчив. К другим положительным свойствам кларитромицина относят синергизм с ИПП, а также его иммуномодулирующий и умеренный противовоспалительный эффекты [5, 6].
Кроме эффективности, важными аспектами применения различных схем антихеликобактерной терапии являются стоимость курса лечения и частота развития побочных эффектов [4].
В этой связи нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение эффективности 7- и 14-дневной схемы эрадикации H. pylori с включением рабепразола, кларитромицина (Кларбакт) и амоксициллина у больных ЯБ ДПК.
Материалы и методы
В соответствии с целью исследования нами было обследовано 60 пациентов с ЯБ ДПК, отвечающих следующим критериям включения/исключения:
Критерии включения: ЯБ ДПК, ассоциированная с H. pylori, в стадии обострения; пациенты мужского и женского пола; возраст от 18 до 70 лет; пациенты стационара; пациенты, давшие согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: гиперчувствительность к ИПП, кларитромицину или амоксициллину; осложнения ЯБ ДПК: продолжающееся кровотечение, перфорация, стеноз; прием антибиотиков, висмутсодержащих препаратов, ИПП в течение предшествующих 4 нед; прием нестероидных противовоспалительных препаратов за месяц до начала исследования; тяжелая сопутствующая патология (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, ВИЧ и др.); психические заболевания, в том числе в анамнезе; беременность или лактация; невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании.
Всего в исследование было включено 40 мужчин (66,7%) и 20 женщин (33,3%), страдающих ЯБ ДПК. Средний возраст пациентов составил 44 года. Длительность анамнеза ЯБ колебалась в пределах от нескольких недель (23,3% пациентов) до 10 (56,7%) и более лет (20,0%). Доля больных, имеющих наследственную отягощенность по ЯБ ДПК, составляла 16,6%. Сопутствующая патология желчевыводящих путей, поджелудочной железы, пищевода имелась у 30,0% пациентов. Все заболевания находились в стадии ремиссии.
Всем больным были проведены традиционные клинические и лабораторные обследования, а также эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка.
Диагностика инфекции H. pylori осуществлялась с помощью 13С-уреазного дыхательного теста (УДТ) и исследования по методу полимеразной цепной реакции (ПЦР) биоптатов антрального отдела и тела желудка. Для проведения УДТ использовался «13С-Карбамид-Тест», 13С изотоп 99% обогащения. Измерение 13С в пробах выдыхаемого воздуха проводилось на масс-спектрометре BreathMAT Plus N 9720. Определение ДНК H. pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка осуществлялось наборами реагентов «Хеликопол». Контроль эрадикации H. pylori осуществлялся теми же методами, что и диагностика. Эрадикация рассматривалась как успешная, если через 6 нед после окончания эрадикационной терапии результаты 13С-уреазного дыхательного теста и данные метода ПЦР-диагностики были отрицательными.
Все больные ЯБ ДПК были разделены на две однородные группы по 30 человек в каждой. Пациенты первой группы в течение 7 дней получали рабепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин (Кларбакт) 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Пациенты второй группы получали аналогичную терапию, но в течение 14 дней.
Оценивалось влияние данных режимов эрадикационной терапии на клиническую картину ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, сроки рубцевания язвенного дефекта, показатели эрадикации H. pylori и частота возникновения побочных эффектов.
Результаты исследования
У большинства обследованных больных (95,0%) в клинической картине ЯБ ДПК преобладал болевой абдоминальный синдром. У 28,3% боль являлась единственной жалобой. Чаще регистрировались поздние и голодные боли выраженного или умеренного характера с локализацией в эпигастральной и пилородуоденальной областях (95%). Там же отмечалась локальная болезненность при пальпации передней брюшной стенки. Безболевая форма обострения ЯБ ДПК была обнаружена у 5,0% пациентов. Кроме этого, пациенты предъявляли жалобы на тяжесть в эпигастрии (33,3%), тошноту и рвоту (71,7%), отрыжку (35,0%), метеоризм (38,3%), запоры (26,7%) и неустойчивость стула (8,3%).
По данным ЭГДС, у 100% обследованных выявлен язвенный дефект слизистой оболочки ДПК, а у 76,7% больных имелась рубцовая деформация ДПК. Кроме того, у всех пациентов выявлялись признаки гастродуоденита, при этом частота выраженного и резко выраженного гастродуоденита составила 65,0%.
В целом клиническая картина заболевания у больных первой и второй групп была идентичной, что позволяет провести сравнение эффективности одно- и двухнедельных схем эрадикационной терапии в лечении ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.
Анализ динамики основных клинических проявлений ЯБ ДПК показал, что на день окончания эрадикационной терапии болевой абдоминальный синдром сохранялся только у 3,3% больных после двухнедельного лечения и у 6,7% больных к концу 7-дневной эрадикационной терапии. Однако и у этих пациентов болевой синдром заметно снизил интенсивность и постоянство.
Параллельно с купированием болевого синдрома регрессировал и диспептический синдром, причем динамика обратного развития синдрома желудочной диспепсии была практически идентична таковой у болевого синдрома. Так, тяжесть в эпигастральной области к концу лечения сохранялась у 13,3 и 6,7% больных в первой и второй группе соответственно. Синдром кишечной диспепсии сохранялся несколько дольше, однако и он к концу наблюдения был купирован у большинства пациентов. Так, метеоризм после окончания терапии отмечался у 16,6% пациентов первой и 13,3% пациентов второй группы. Однако через 6 нед после окончания терапии этот симптом сохранялся лишь у 3,3% больных в каждой группе.
В целом к концу проведения эрадикационной терапии удалось полностью купировать клинические проявления ЯБ ДПК у 83,4% пациентов первой группы и у 86,7% больных второй группы (табл.). При этом важно отметить, что практически полное купирование болевого синдрома и диспептических явлений достигается к концу первых-вторых суток от начала лечения.
У 10,0 и 13,3% больных в первой и второй группах соответственно на фоне проведения эрадикационной терапии возникли симптомы диспепсии. У 3,3% пациентов в первой группе и 6,7% во второй на фоне терапии было отмечено развитие умеренно выраженного диарейного синдрома, расцененного нами как так называемый синдром mild illness. При этом все указанные побочные эффекты антихеликобактерной терапии не повлияли существенно на самочувствие пациентов и не повлекли отмены проводимого лечения.
Нужно отметить следующее: по некоторым данным, процент побочных эффектов, возникающих на фоне эрадикационной терапии, достигает 47–63%. Это значительно больше, чем зарегистрировано нами даже на фоне 14-дневного лечения. Данный факт подтверждает хорошую переносимость больными тройной схемы антихеликобактерной терапии с включением Кларбакта [7, 8].
По данным контрольной ЭГДС, проводившейся на 21-й день от начала терапии, рубцевание язвенного дефекта было отмечено у 93,3% больных первой группы и у 100% больных второй группы. К контрольному сроку оценки эрадикации (конец 6-й недели) у всех пациентов наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБ ДПК. Параллельно отмечалась регрессия явлений гастродуоденита. Так, ко дню контроля эффективности эрадикации лишь у 13,3% пациентов в первой группе и 10,0% во второй сохранялись признаки умеренного гастродуоденита.
По данным контрольного УДТ и ПЦР-диагностики, эрадикация H. pylori была достигнута у 83,4% пациентов первой и у 96,7% пациентов второй группы.
Итак, двухнедельная схема тройной терапии позволяет повысить показатель успешной эрадикации H. pylori на 13,3%, что даже несколько выше цифры в 12%, указанной в Маастрихтских соглашениях [10]. При этом между 7- и 14-дневными режимами антихеликобактерной терапии нет каких-либо достоверных различий по клинической эффективности и частоте развития нежелательных явлений.
Выводы
Использование схем антихеликобактерной терапии с включением антибактериального препарата Кларбакт при ЯБ ДПК позволяет быстро и эффективно купировать клинические проявления заболевания, а также добиться рубцевания язвенного дефекта у 93,3% пациентов при 7-дневном режиме и у 100% пациентов при 14-дневном режиме эрадикационной терапии.
Тройная терапия с использованием Кларбакта позволяет добиться эрадикации H. pylori у 83,4% пациентов при 7-дневном режиме и у 96,7% пациентов при 14-дневном режиме лечения, что говорит о ее высокой эффективности.
Проведение эрадикационной терапии с включением Кларбакта сопровождается появлением незначительного, в сравнении с данными литературы, количества клинически значимых нежелательных явлений как при 7-, так и 14-дневном режиме лечения, что позволяет сделать вывод о хорошей переносимости данной схемы антихеликобактерной терапии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Самсонов
Н. Н. Голубев
Р. А. Айвазова
Ю. А. Лежнева
МГМСУ, Москва
