Как накормить ребенка с аутизмом
Ребенок ничего не ест: избирательность в еде или особенность развития?
80% детей с нарушениями развития имеют проблемы с принятием пищи. За этим могут стоять очень разные причины — как физические (например, трудности с жеванием, глотанием), так и связанные с пищевой избирательностью. Как помочь таким детям? Для России эта тема довольно новая. Ситуация в США, где большое внимание уделяется изучению расстройств аутистического спектра (РАС), чуть лучше. Фонд помощи детям «Обнаженные сердца», занимающийся созданием системы бесплатных услуг для семей, воспитывающих детей с особенностями развития, пригласил в Москву на международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» руководителя клиники нарушений питания у детей центра Маркус при университете Эмори (США) Валери Волкерт, чтобы обсудить этот вопрос.
— Как часто проблемы с питанием встречаются у детей с особенностями развития?
— Зачастую дети с особенностями развития очень избирательны в еде. Это мешает родителям, но не сказывается на физическом развитии ребенка. Но бывают и более тяжелые нарушения питания. Например, ребенок вообще не принимает пищу и воду через рот и получает ее через гастростому или зонд.
При этом увязывать проблемы с питанием и, например, аутизм следует очень аккуратно. Если ребенок плохо ест — это вовсе не означает, что у него непременно аутизм. Мы, специалисты, не относим проблемы с кормлением к диагностическим критериям аутизма. Но если мы говорим о целом ряде симптомов, указывающих на ригидность, негибкость в поведении, в том числе чрезмерно высокую пищевую избирательность, то это может указывать на аутизм.
И здесь я бы обратила внимание еще на один момент. Если ребенок отдает предпочтение не слишком здоровой пище, например, полуфабрикатам с высоким содержанием углеводов и при этом отказывается от овощей и фруктов, то в детском саду или школе у такого ребенка могут быть проблемы с обучением из-за несбалансированного рациона.
Принятие пищи — очень важный и многофакторный процесс, который может нарушаться по множеству причин. Поэтому для успешного решения этой проблемы могут понадобиться знания и усилия разных специалистов — гастроэнтерологов, диетологов, физических и эрготерапевтов, а также специалистов в области прикладного анализа поведения.
— Когда ребенок должен научиться самостоятельно есть?
— Мы ожидаем, что ребенок будет самостоятельно есть к двум годам. Если этого не происходит, то за этим может стоять как недостаток навыков самостоятельного приема пиши, так и недостаток мотивации или оба фактора вместе.
Процесс самостоятельного принятия пищи кажется простым и естественным, но на самом деле состоит из множества этапов: нужно вообще захотеть поесть, затем взять вилку или ложку в руку, зачерпнуть еду ложкой или наколоть ее на вилку, поднести прибор к губам, положить в рот еду, закрыть рот, прожевать и проглотить.
Чтобы научить ребенка есть самостоятельно, нужно понять, с каким из этапов принятия пищи возникают трудности. Я бы порекомендовала использовать физические подсказки — например, поддержку руки на всех описанных этапах.
Но есть дети, у которых есть все необходимые навыки для принятия пищи, но они почему-то не хотят этого делать. Это может быть связано с отсутствие чувства голода. А может быть, для них в отличие от нас с вами еда вообще не является чем-то приятным — то есть подкреплением.
Безусловно, чтобы научить ребенка есть самостоятельно, можно использовать различные подкрепления (что-то, что мотивирует, интересует ребенка) — игрушки, мультфильмы и т.д. Важно менять последствия (то, что получает ребенок) в зависимости от того, съел он или не съел еду.
Сначала мы предлагаем, например, самостоятельно съесть ложку йогурта. Стоит отметить, что чем больше еды на ложке, тем меньше вероятности, что ребенок ее съест. На самостоятельную попытку приема пищи выделяется примерно 5-10 секунд. Если ребенок этого не делает, то взрослый дает ему сам три-пять ложек в довольно быстром режиме. Если вдруг ребенка стошнит (и это не связано с медицинской причиной), то стоит реагировать спокойно, не заострять на этом внимания, не делать замечаний или комментариев, умыть ребенка, но после этого продолжить процесс кормления. Если ребенка тошнит только от одного вида определенной еды, а все остальное он ест спокойно, то от этого вида пищи стоит отказаться и заменить его чем-то другим.
— Как научить ребенка удерживать еду во рту, глотать и жевать ее?
— Существуют специальные методы, которые учат ребенка удерживать еду во рту, например, подача еды с переворачиванием ложки. Сначала ложку с пищей держат прямо, подносят ее ко рту, затем помещают на середину языка, надавливают на язык задней стороной ложки, затем ложку переворачивают на 180 градусов на середине языка, пища остается во рту, а ложку вынимают изо рта.
Также для некоторых детей еду во рту помогает удержать поддержка подбородка. Ведь очень часто дети с проблемами в принятии пищи едят с открытым ртом, наклонив голову вниз, и тогда еда сама вываливается изо рта.
Ребенок с трудностями жевания может пытаться глотать до того, как разжует пищу, пытаться размять еду, прижимая ее языком к небу. Чтобы избежать этого, надо, как только еда попадает ребенку в рот, говорить ему: «Жуй пять раз» (или больше, в зависимости от консистенции пищи). При этом необходимо объяснять, что именно нужно сделать. В процессе того, как ребенок жует, мы громко считаем: «Раз, два три. » Если процесс удался без дополнительной подсказки, мы очень хвалим ребенка.
— Какие еще подходы для детей с расстройствами приема пищи вы используете?
— Важно придерживаться следующих правил:
В начале программы помощи в ложке должно быть посильное для ребенка количество еды, текстура пищи не должна радикально меняться. Придерживайтесь четкого расписания приемов пищи (продолжительность одного не должна быть более 30 минут). Ограничьте хождения ребенка во время еды — используйте детские стульчики. Уберите отвлекающие факторы — телевизор, планшет и т.д.). Показывайте позитивный пример и не демонстрируйте, что какие-то продукты вам не нравятся — дети это моментально копируют. Как можно чаще предлагайте детям новые вкусы и новые виды пищи. Новые продукты вводите маленькими порциями.
Можно также использовать стратегию одновременной подачи двух видов еды: например, если ребенок любит кетчуп, то им поливается еда, которую он пока не особо любит. Еще один способ заинтересовать ребенка новой едой — это смешивание еды: например, в любимое яблочное пюре добавить немного нелюбимого морковного. Сначала пропорция 90% яблочного и 10% морковного, постепенно пропорции изменяются, и количество морковного увеличивается.
Еще одна стратегия — последовательность задач с высокой вероятностью выполнения: взрослый дает ребенку серию из предпочитаемых продуктов, а потом дает непредпочитаемый вид еды. Например, крекере, крекер, крекер, а потом — брокколи.
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Как приучить аутиста к новой еде
Так романтично и вместе с тем, так тонко и точно отразил все многообразие вариаций нарушений при аутизме известный генетик в области исследования расстройств аутистического спектра Стивен Шерер. Как снег складывается из снежинок, так и аутизм под своим покровом собрал разных детей с разными нарушениями, проявлениями и с разными мутациями в генах.
Удивительно, но даже когда в одной семье рождаются двое и более детей с рас, это вовсе не означает, что проявления аутизма у них будут одинаковыми. Более того, в университете Центра геномной медицины Маклафлин в Торонто было проведено исследование по расшифровке генома в таких семьях. Ученые расшифровали 340 геномов в 85 семьях. А теперь внимание! В 69% случаев генетические вариации, связанные с риском развития аутизма, не совпадают.
Во всей этой непохожести, наши дети почему-то единодушно проявляют такую общую для всех особенность, как избирательность в еде. У 90% детей с рас выявлены нарушения пищевого поведения. Еще одна загадка, которую ученые конечно же разгадают. Когда-нибудь. Но что же делать нам, родителям сегодня?
Давайте попробуем разобраться.
У большинства детей избирательность в еде проявляется после года и часто начинает нивелироваться после одиннадцати лет.
Мой сын, Гиорги, с младенчества отличался отличным аппетитом. Еще в роддоме юркие и острые на язычок медсестры прозвали его Жоркой-обжоркой за ненасытность и громкий требовательный голос. До двух лет малыш радовал нас безотказностью и готовностью есть любую полезность. Но однажды, после перенесенного стресса, нашего едока как подменили. И начались наши мытарства и танцы с бубнами вокруг обеденного стола.
Одна из версий формирования нарушений в пищевом поведении говорит, что дети в спектре аутизма не могут правильно определить и интерпретировать дискомфорт, возникающий у них от чувства голода. У них не возникает мотивации для действий, направленных на устранение этого дискомфорта. И соответственно не запускается цепь реакций, которая приводит к желанию есть.
Пища, которая отличается по вкусу, текстуре и консистенции от привычного материнского молока и детского питания раннего возраста, может, на инстинктивном уровне вызывать отторжение, как потенциально опасная. Мозг запускает поведение избегания.
Сознательной или подражательной потребности в расширении вкусовых предпочтений у наших детей чаще всего нет. Повышенная тревожность, высокая тактильная, звуковая, обонятельная и вкусовая чувствительность, обусловленная гиперактивностью лимбической системы мозга, тоже могут становится причиной избирательного поведения у ребенка. Многие дети отказываются от некоторых видов пищи одного цвета или одинаковой текстуры.
Гиорги, например, очень любил фрукты и ягоды, но не мог есть блюда из картофеля, особенно пюре и толченку, не выносил на дух гречку, содрогался от одного вида творога и отказывался даже заходить на кухню, если слышал запах лука.
Начиная с двух лет, он выбирал для себя пару продуктов и ел только их, в течение нескольких месяцев, потом вдруг выбирал себе в фавориты другие продукты и менял свой рацион на следующий недолгий период. Отварная форель с помидорами менялась на шампиньоны и суп лапшу, а потом им на смену приходили огурцы и макароны.
Мы перепробовали все варианты уговоров, увещеваний и требований. Однако глобально изменить ситуацию у нас долго не получалось.
Со временем мы выработали такую стратегию: сажали Гиоргия за стол с другими детьми, у которых не было проблем с едой, заранее просили их есть и нахваливать еду. Всем давали обычные порции новой для Гиоргия еды, а перед сыном ставили малюсенькую порцию того, что он соглашался в тот период есть. Он быстро съедал свою еду и вынужден был наблюдать как другие продолжают с аппетитом поглощать незнакомые продукты.
Тут мы предлагали Гиоргию попробовать то, что едят дети и в половине случаев он соглашался. Познакомившись с новым вкусом, наш малыш переставал его избегать и добавлял их в свой рацион. Так, постепенно, начиная лет с шести, Гиорги стал раздвигать рамки своих пищевых предпочтений и примерно к двенадцати годам справился почти со всеми неприятиями.
В шестнадцать лет Гиоргия покинули последние пищевые странности и мы благополучно забыли о том времени, когда каждый прием пищи мог приводить всю семью в состояние отчаяния и стресса.
Объединив опыт многих родителей и знания в области коррекции нежелательного поведения, специалисты предлагают на сегодняшний день родителям такие варианты воздействия на избирательность в еде:
1. Если у ребенка есть закрепившаяся в поведении избегающая реакция, но не изменена чувствительность, то с этой проблемой лучше всего справляются МЕТОДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ :
2. Если у ребенка изменена чувствительность, справиться с этой проблемой помогут СЕНСОРНО-ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ.
3. Если у ребенка избирательность в еде возникла в контексте тревожного поведения, то в этом случае подойдут ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
Использовать специальные пособия, которые помогут справиться со стрессовыми ситуациями, связанными с едой.
• Создавать позитивные ритуалы.
• Привлекать к процессу приема пищи любимых героев ребенка.
• Совместно с ребенком готовить еду.
• Не заставлять, не настаивать, сохранять исключительно позитивный настрой во время еды.
• Следовать строгому режиму питания. Исключить перекусы.
4. Если ребенок использует нежелательное поведение, связанное с едой как способ манипуляции родителями, то лучшим решение в этом случае будет СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
И для успокоения родителей скажу: даже если все предложенные методы первое время не будут давать результаты, не переживайте!
Во-первых, если проявить терпение, то со временем вы увидите, что они начинают работать, а во-вторых, в подавляющем большинстве случае, избирательность в еде проходит сама, надо только немного ускорить процесс, чтоб быть уверенным, что ребенок получает достаточно витаминов и микроэлементов для развития.
Автор Наталия Топурия, мама Григори 
@giorgiautist
Как расширить ассортимент продуктов для аутистов
Вопрос
Блюда, которые ест мой пятилетний внук, можно пересчитать на пальцах одной руки. Что можно сделать, чтобы он стал пробовать новую еду?
Ответ
На вопросы отвечает доктор медицинских наук, психолог центра аутизма Филадельфийской детской больницы Эмили Кушнер. Доктор Кушнер занимается изученим возможностей коррекции поведения пациентов с диагнозом аутизм в рамках программы «Говорим об аутизме», которая посвящена исследованию совокупности причин, вызывающих избирательность в еде страдающих аутизмом людей.
Если ваш ребенок придирчив к тому, что он ест, знайте, что вы не исключение. Порядка 70% родителей больных аутизмом встречаются со сложностями преодоления пищевых привычек своих детей. Часто тенденция употреблять в пищу только чрезвычайно ограниченный ассосртимент продуктов и блюд сохраняется в подростковом, а позже и взрослом возрасте.
Ученые стараются проникнуть в причины, вызывающие у многих аутистов переборчивость в еде, и разработать систему мер, которая позволит расширить ассортимент употребляемых ими продуктов и блюд. Наше новое исследование в рамках программы «Говорим об аутизме» направлено на улучшение пищевых предпочтений путем изчения их связи с такими симптомами, как подспудная тревога, отсутствие гибкости, проблемы с сенсорикой. Объектом этого исследования являются дети и подростки, чьим пристрастию к одним продуктам питания и отвращению к другим до сих пор не уделялось должного внимания.
Вашему вниманию предлагается несколько стратегий, с помощью которых родители смогут разнообразить диету своих детей независимо от их возраста.
Вы можете предложить ребенку перемешать новый продукт с уже знакомой и любимой едой. Чем более знакомым становится вводимый постепенно новый продукт, тем существеннее снижается уровень связанной с ним тревожности.
Очень важно предоставить детям максимальный выбор продуктов, это позволит им чувствовать, что они сами решают, что есть. Например, скажите своему внуку, что на ужин сегодня овощи. Но не требуйте, чтобы он ел горошек, а предложите ему на выбор горошек морковь или салат. Таким же образом вы можете поступать во время любого приема пищи, предлагая ему выбрать и положить на свою тарелку три каких-нибудь продукта из имеющегося широкого ассортимента. Такой подход покажет детям, что хотя нет ничего плохого в том, чтобы иметь свои собственные предпочтения в еде (у всех есть хотя бы один нелюбимый продукт!), диета должна быть разнообразной.
В заключение надо напомнить, что некоторые дети-аутисты испытывают сенсорные трудности с едой, не связанные напрямую со вкусом продуктов. Например, ребенку может не нравится, как тугой и твердый помидор превращается в его рту в кашу, несмотря на то, что вкус помидора ему нравится. Дети могут не осознавать, что дело не во вкусе еды, а в ее неприятной текстуре. Если что-то подобное естЬ у вашего внука, отнеситесь творчески к приготовлению еды с этой точки зрения. Можно, например, размять помидор перед употреблением (тогда он не «взорвется»!) или перемешать все ингридиенты в блендере, тогда их текстура станет однородной.
Надо признать, что иногда бывает трудно определить причину возникшего отвращения к какому-то продукту. Понятно, что пятилетнему встревоженному малышу не под силу понять и рассказать, чем пугает его та или иная еда.
Аутизм: путь к новому вкусу, или как сделать так, чтобы ребенок попробовал новое блюдо
Ребенку пять лет, но он до сих пор отдает предпочтение только определенным продуктам питания. Что можно сделать, чтобы заставить его попробовать новую пищу? — такие и подобные вопросы задают читатели специализированных изданий об аутизме. Рассказывает клинический психолог из детского госпиталя Филадельфии – центра, работающего под эгидой крупнейшей в мире правозащитной организации по работе с детьми-аутистами «Autism Speaks», кандидат психологических наук Эмили Кушнер. Доктор Кушнер работает в госпитале Lurie Family Foundation, в отделении радиологии и в научном центре исследования аутизма.
Если ваш ребенок слишком избирателен в еде, знайте, что вы не одиноки. До 70% родителей детей-аутистов сталкиваются с подобной проблемой. Очень часто эта разборчивость сохраняется и в подростковом, и во взрослом возрасте.
Сейчас исследователи со всего мира стараются понять, почему аутисты столь избирательны в пище и как правильно найти к ребенку подход, чтобы он мог расширить свой рацион с наименьшим стрессом. Новое исследование американской организации «Autism Speaks» посвящено способам расширить вкусовые предпочтения аутистов за счет детального изучения страха, тревоги, непоколебимости в принятии решений и различных нарушений в чувственном восприятии пищи. Объектом нашего нового исследования стали подростки и молодые люди, поскольку их вкусовые предпочтения, в отличие от малышей, изучены не до конца.
И мы предлагаем советы, которые помогут родителям разнообразить рацион ребенка любого возраста.
Главное правило — исключить все медицинские противопоказания или возможную аллергическую реакцию на продукты, которые ребенок отказывается есть. Например расстройство желудка или изжогу. При этом важно помнить, что сами дети не всегда способны самостоятельно описать или определить причину отказа. Обязательно получите консультацию педиатра перед тем, как вводить новые продукты в рацион ребенка, — так вы сможете заблаговременно узнать о возможной аллергии или об опасных заболеваниях, связанных с нарушением работы желудочно-кишечного тракта.
Помните, что естественной реакцией ребенка будет отвращение к той пище, которая однажды вызвала у него отравление или боли в животе.
Никогда не забывайте не менее важное правило – избегайте того, чтобы тема еды стала причиной конфликтов в семье. Очень часто получается так, что избирательность в пище приводит к спорам во время семейных обедов или ужинов. Попытки заставить ребенка есть то или иное блюдо, как правило, только усугубляют и без того неприятную ситуацию. Если Вам кажется, что ребенок боится пробовать новые продукты на вкус, подумайте, что может помочь ему избавиться от этого страха.
1. Например, можно сделать следующее: вместо того чтобы категорично требовать «Попробуй это», примените поэтапный подход. Сначала вместе с ним досконально изучите новую еду визуально. Потом можно предложить ребенку почувствовать аромат блюда или потрогать его руками. Существует много возможностей поиграть с едой. Пусть новое блюдо превратится для вас в общее дело. Когда вы почувствуете, что ваш ребенок привык к этой игре, предложите попробовать новинку на вкус.
Иногда помогает сочетание новинки с уже давно известными ребенку продуктами, которые он любит. Изучая подобный подход, мы выяснили, что тревога и страх ребенка снижаются по мере нарастания «узнавания» знакомого предмета или продукта питания.
2. Также очень важно предоставлять ребенку максимальную свободу выбора — так он сможет почувствовать, что сам контролирует свои действия. Например, можно сказать, что сегодня на обед будут овощи. Когда придет время обеда, вместо того, чтобы молча положить ему на тарелку горох, можно предложить три вида овощей на выбор: горох, морковь или салат. Похожим образом можно организовать и выбор продуктов на ужин, и снова предложить ребенку самому положить на тарелку то, что он захочет съесть. Такой подход покажет малышу, что в мире продуктов питания существует выбор в принципе (ведь у всех у нас есть хотя бы одно блюдо, которое нам не нравится). Разнообразная пища – залог здорового питания.
3. Действуйте по аналогичной схеме и во время приготовления любимого блюда ребенка. Если это макароны с сыром, заявите о том, что сегодня вечером в это блюдо будет добавлен один неизвестный ингредиент и интересно будет узнать, кто из членов семьи догадается, какой именно сюрприз их ожидает. Можно попытаться угадать из трех вариантов: индейка, брокколи или помидоры. Возможность выбора и контроль над этим выбором ребенка в установленных вами рамках поможет избежать споров, слез и выяснения отношений за обеденным столом. В то же время такой подход способствует обеспечению разнообразного и здорового рациона питания.
4. Наконец, важно помнить о том, что некоторые дети-аутисты страдают от проблем с вкусовым восприятием пищи, ведь вкус продукта зачастую отличается от его консистенции и запаха. Например, ребенку может быть неприятен момент, когда томат-черри «лопается» во рту, хотя ребенку нравится вкус этого продукта. Отвращение в ряде случаев может вызвать и «текстура» пищи. Если такого рода проблемы возникают в вашей семье, попробуйте их решить. Одним из способов может стать прокрутка помидоров перед их употреблением через кухонный комбайн, — с тем, чтобы избежать момента «взрыва», или перемешивание всех продуктов с целью выровнять их «текстуру».
Следует признать, что причину нелюбви к тому или иному продукту довольно сложно установить со 100% уверенностью, ведь 5-летний ребенок сам с трудом может определить, что именно вызывает у него отвращение.
5. Я часто замечала, что многие родители широко используют прием «запретный плод сладок» или вознаграждение за то или иное действие их малыша. Старое как мир «конфета только после супа» дает мгновенный результат, однако в долговременной перспективе этот метод работает плохо. Да, ваш ребенок, чтобы получить конфету, скорее всего, съест суп, однако это действие вряд ли добавит суп в список его любимых блюд. А ведь наша цель – прежде всего сформировать с умом здоровые и разнообразные предпочтения в выборе продуктов питания, чтобы можно было получать удовольствие от самого процесса употребления пищи.
Таким образом, чрезвычайно важно найти правильный подход. Чем веселее вы организуете поиски, тем лучше будет и для вас, и для вашего ребенка: катайте по полу арбуз, рисуйте рожицы на пицце с помощью овощей и сыра, делайте узоры соусом на спагетти. Можно попробовать поиграть на красках или на консистенции продуктов, смешивайте их между собой, творите.
Любое из вышеупомянутых действий поможет ребенку познакомиться с новыми продуктами питания поближе и пробудить желание попробовать их на вкус. Даже обед можно при желании превратить в образовательный урок о проблеме правильного выбора, а главное – общего веселого занятия, ведь кто, как не дети, любит и умеет получать удовольствие от жизни.
Коррекция избирательного пищевого поведения у детей с аутизмом
Вопрос: Я родитель десятилетнего мальчика с аутизмом, у которого ограниченный рацион питания не из-за каких-либо пищевых запретов или аллергий. Он просто отказывается пробовать разные виды продуктов. Это превращает время приемов пищи в настоящее испытание, и я переживаю, что в его рационе недостаточно питательных веществ. Я слышал, что такое часто встречается при расстройстве аутистического спектра. Что я могу сделать, чтобы решить эту проблему?
На вопрос ответили Лора Сейверлинг, PhD, BCBA-D, клинический супервизор Детского центра по расстройствам питания у детей при госпитале Святой Марии в Бейсайде, Нью-Йорк, и Кейт Уильямс, PhD, BCBA, директор программ по детскому питанию в Медицинском центре имени Херши штата Пенсильвания. Доктора Сейверлинг и Уильямс являются соавторами руководства по коррекции избирательного пищевого поведения у детей: «Broccoli Boot Camp: : A Guide For Improving Your Child’s Selective Eating».
Мы хотим, чтобы вы знали: родители детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) часто сообщают о таких же опасениях, как у вас. Ниже приведены лишь несколько примеров утверждений, которые мы часто слышим от родителей детей с РАС, когда они описывают привычки питания их детей:
«Мой ребенок ест только продукты комнатной температуры».
«Мой ребенок ест только те продукты, которые хрустят».
«Мой ребенок ест куриные наггетсы, но только из сетей фастфуда».
В то время как распространенность избирательного пищевого поведения среди нейротипично развивающихся детей колеблется от 10% до 35% (Reau, Senturia, Lebailly, & Christoffel, 1996; Wright, Parkinson, Shipton, & Drewett, 2007), среди детей с РАС, показатели распространенности варьируются от 46% до 89% (Ledford & Gast, 2006). От родителей детей с РАС школьного возраста была получена информация, что их дети съедают в среднем примерно в два раза меньше молочных продуктов, фруктов, овощей и белков, от того количества, о котором сообщили родители детей без РАС (Schreck, Williams & Smith, 2004). Эти родители также сообщили, что дети с РАС были более избирательны в плане текстуры пищи, им нужно было давать продкуты в определенном виде, и они требовали определенную посуду и столовые приборы во время приемов пищи. В другом исследовании менее половины родителей сообщили, что их дети с РАС едят домашнюю еду (Collins, Kyle, Smith, Laverty, Roberts, & Eaton-Evans, 2003).
Избирательное пищевое поведение и РАС
Избирательное пищевое поведение уже давно описывается, как характерная черта при аутизме. В своих первых описаниях детей с аутизмом Лео Каннер упоминал, что для них характерен ограниченный рацион питания (Kanner, 1943). В последней версии диагностического руководства DSM-5, которое используют медицинские учреждения по охране психического здоровья, один из критериев расстройства аутистического спектра включает в себя ограниченные, повторяющиеся модели поведения, интересов или действий. Согласно этому критерию, употребление одной и той же пищи является примером ограниченных или повторяющихся моделей поведения (Американская психиатрическая ассоциация, 2013 г.). Ограниченное поведение во время приемов пищи проявляется, начиная с употребления всего лишь нескольких пищевых продуктов, и продолжая определенными ритуалами во время приемов пищи. Например, употребление продуктов питания только из оригинальных контейнеров или употребление предпочитаемых продуктов или напитков ритуальными способами (например, коснуться кусочком пищи рта несколько раз, прежде чем его съесть, или наклонить голову в сторону при питье из чашки). К сожалению, настойчивость в употреблении одной и той же пищи снижает возможности детей попробовать новые продукты, что повышает сложность расширения разнообразия их рациона, как Вы упомянули в рассказе про Вашего сына. Проблемы с социальной коммуникацией могут дополнительно усложнить процесс, так как дети с РАС, возможно, не будут копировать действия других членов семьи, моделирующих употребление разных видов продуктов.
Употребление широкого ассортимента продуктов, особенно фруктов и овощей, имеет ряд преимуществ для здоровья, включая профилактику хронических заболеваний, таких как диабет, болезни сердца и даже рак. Увеличение разнообразия рациона имеет также социальные преимущества. Когда дети с РАС учатся есть новые продукты, они учатся терпимо относиться к изменениям, что может помочь им меньше настаивать на однообразии и сделать их более открытыми для нового опыта. Кроме того, усилия по увеличению разнообразия рациона включают обучение ребенка следовать указаниям. И, что не менее важно, это позволяет родителям отрабатывать навыки давать инструкции, хвалить и игнорировать нежелательное поведение.
Предъявление разных вкусов как коррекция пищевых предпочтений
На самом начальном этапе, развитие новых предпочтений в еде требует только одного: многократно пробовать конкретную еду в течение длительного времени. Для многих детей с РАС этот этап не является легким или простым. Однако существует ряд вмешательств, которые обеспечивают повторяющееся предъявление разных вкусов и, как было показано, эффективны для увеличения разнообразия рациона (см. обзор Williams & Seiverling, 2014). Эти вмешательства часто включают один или несколько из следующих компонентов:
1) Многократное предъявление маленьких кусочков (например, от размера крошки до размера горошины) каждого нового блюда в течение нескольких дней или недель. Лучше всего начинать с продуктов, которые по вкусу и текстуре похожи на продукты, которые уже есть в рационе Вашего ребенка, а также продуктов, которые ваш ребенок раньше хорошо ел, но больше не ест. Кроме того, иногда легче начать с продуктов, которые не требуют жевания (например, йогурт или пудинг), чтобы уменьшить вероятность, что ваш ребенок будет держать пищу во рту или выплюнет её. Также может быть полезно во время первых нескольких предъявлений (exposures) разрешить ребенку сделать глоток любимого напитка сразу после того, как он съел кусочек новой еды.
2) Снижение интенсивности стимула, которое часто включает постепенное увеличение размера кусочков вводимой новой пищи (например, от крошки или размером с горошину до половины ложки и, наконец, полной ложки). Мы рекомендуем увеличивать размеры порции, когда Ваш ребенок съел, по крайней мере, три кусочка/ложки пищи подряд в течение 30 секунд без рвотных позывов и нежелательных поведений, таких как крики и плач.
3)Позитивное подкрепление положительного отношения к новым продуктам и приемлемого поведения за столом во время еды в форме вербальной похвалы. А также в форме доступа к предпочитаемой еде, игрушкам или занятиям (т.е. подкреплениям), предназначенным только для случаев, когда ребенок соглашается попробовать новую еду. Целесообразно ограничить доступ к данным подкреплениям, чтобы они мотивировали Вашего ребенка как можно дольше.
4) Намеренное игнорирование неуместного поведения ребенка во время еды, которое предполагает, что Вы уделяете минимальное, насколько это возможно, количество внимания агрессивному или нежелательному поведению ребенка во время еды. Бывает трудно намеренно игнорировать поведение ребенка после того, как Вы потратили время и силы на приготовление всех блюд или одного нового блюда, а Ваш ребенок кричит, у него истерика, и он отказывается есть то, что ему дают. Однако Вам не стоит отвечать тем же. Намеренное игнорирование позволяет именно Вам, а не Вашему ребенку, задавать тон во время приемов пищи. Игнорирование нежелательных поведений в конечном итоге приведет к их снижению, но с Вашей стороны потребуется много терпения. Скорее всего, Ваш ребенок уже некоторое время практикует эти поведения, поэтому помощь в их изменении посредством намеренного игнорирования также займет время. Кроме того, важно знать, что частота и интенсивность нежелательных поведений Вашего ребенка могут сначала увеличиться, прежде чем произойдут улучшения благодаря тому, что Вы больше не реагируете на данные поведения. И помните, что, хотя вы должны игнорировать нежелательное поведение Вашего сына во время еды, обязательно уделяйте позитивное внимание его уместному поведению во время приёмов пищи.
5) Предупреждение поведения избегания посредством того, что новую еду не убирают, если ребенок демонстрирует проблемное поведение во время приемов пищи (например, отталкивание еды и крики). Часто также включает требование, чтобы ребенок согласился съесть хотя бы один кусочек предлагаемой ему еды, прежде он покинет зону приема пищи.
6) Установление режима питания, чтобы исключить для ребенка перекусы между приемами пищи и повысить его аппетит и мотивацию во время еды.
Для того, чтобы отслеживать успехи Вашего сына во время применения вмешательств по расширению разнообразия его рациона, может быть полезно использовать таблицу данных, чтобы указать, какие продукты вы ввели, размер порций (например, размером с горошину, половина ложки, или полная ложка), соглашается ли Ваш ребенок попробовать новую еду без каких либо проблем или демонстрирует такое поведение, как рвота и плач. Отслеживание поведения вашего ребенка во время еды может помочь вам принять решение, когда увеличивать размеры порции новой пищи, которую Вы вводите, или когда нужно внести изменения во вмешательство, которое Вы применяете (если не происходит никакого прогресса).
Использование визуальных опор
Многие родители детей с аутизмом выражают обеспокоенность по поводу успешности вмешательства из-за того, что у их ребенка ограниченные навыки понимания и/или использования речи. Визуальные опоры – отличный способ решения этих проблем. Было показано, что визуальные опоры также способствуют развитию самостоятельности и уменьшению поведенческих проблем, связанных с изменениями в расписании (Carnahan, Musti-Rao, & Bailey, 2009; Dettmer, Simpson, Myles, & Ganz, 2000).
Визуальные опоры могут быть следующими:
Формирование новых привычек, связанных с приемом пищи
При работе с детьми с РАС, демонстрирующими избирательное пищевое поведение, важной целью является установление нового режима приема пищи. И эта цель может быть достигнута, если родители будут последовательно реализовывать структурированный план питания, который заменит привычный для ребенка порядок употребления ограниченного числа продуктов. Этот план может включать последовательное обеспечение подкрепления (например, доступа к предпочитаемой пище или игрушке) за то, что ребенок пробует новые продукты, предъявление на начальном этапе очень маленьких кусочков новой пищи, а также требование, чтобы ребенок сидел за столом в течение установленного количества времени до того, как ему разрешат уйти. Стоит только сформировать новый режим питания, и многим детям с аутизмом становится комфортно пробовать новые продукты в рамках данного режима. Со временем, когда ваш ребенок начнет есть разные новые продукты, которые вы ввели, и больше не будет демонстрировать нежелательное поведение во время еды, вы сможете постепенно убрать некоторые компоненты структурированного плана питания. В целях сохранения успехов, которых достиг Ваш ребенок в расширении разнообразия своего рациона, может быть полезно составить еженедельное расписание и использовать его в качестве руководства для того, чтобы продолжать предлагать ребенку продукты, успешно введенные ранее. Если между презентациями введенной пищи проходит несколько недель или месяцев, ребенок может начать сопротивляться употреблению этой пищи, потому что ее не предлагали регулярно.
Хотя избирательное пищевое поведение широко распространено среди детей с аутизмом, хорошие новости заключаются в том, что эту проблему можно решить путем целенаправленных, индивидуально подобранных вмешательств и их последовательного применения. Но несмотря на то, что мы наблюдали, как многие дети с помощью различных поведенческих вмешательств переходят от употребления нескольких продуктов к употреблению десятков продуктов, важно понимать, что успех конкретного вмешательства в пищевое поведению одного ребенка не позволяет предсказать успех применения того же самого вмешательства в случае другого ребенка. Более того может оказаться, что вмешательства, которые используют одни семьи, могут не подойти для других семей из-за таких факторов, как расписание приемов пищи и возможности родителей физически присутствовать во время приемов пищи. Определение, какие вмешательства будут наиболее эффективными в контексте режима питания и распорядка дня Вашей семьи – это важный первый шаг в составлении плана. В наиболее тяжелых случаях рекомендуется обратиться за помощью к сертифицированному поведенческому аналитику (BCBA) или детскому психологу, который может помочь определить конкретные проблемы с питанием у Вашего ребенка и разработать соответствующий план вмешательства. Кроме того, на нашем веб-сайте www.broccolibootcamp.com вы можете получить доступ к множеству бесплатных ресурсов, в том числе к планам питания, различным типам таблиц данных для отслеживания прогресса вашего ребенка и средствам визуальной поддержки.
Литература:
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Carnahan, C., Musti-Rao, S., & Bailey, J. (2009). Promoting active engagement in small group learning experiences for students with autism and significant learning needs. Education and Treatment of Children, 32, 37-61.
Collins, M. S., Kyle, R., Smith, S., Laverty, A., Roberts, S., & Eaton-Evans, J. (2003). Coping with the usual family diet eating behaviour and food choices of children with Down’s Syndrome, Autistic Spectrum Disorders or Cri du Chat Syndrome and comparison groups of siblings. Journal of Learning Disabilities, 7, 137-155.
Dettmer, S., Simpson, R. L., Myles, B.S., & Ganz, J. B. (2000). The use of visual supports to facilitate transitions of students with autism. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 15, 163-169.
Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. The Nervous Child, 2, 217-253.
Ledford, J. R., & Gast, D. L. (2006). Feeding problems in children with autism spectrum disorders a review. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21, 153-166.
Schreck, K. A., Williams, K., & Smith, A. F. (2004). A comparison of eating behaviors between children with and without autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34, 433-438.
Williams, K. E., & Seiverling, L. (2014). Assessment and treatment of feeding problems among children with autism spectrum disorders. In Comprehensive Guide to Autism (pp. 1973-1993). New York: Springer.
Wright, C. M., Parkinson, K. N., Shipton, D., & Drewett, R. F. (2007). How do toddler eating problems relate to their eating behavior, food preferences, and growth? Pediatrics, 120, e1069-e1075.
