Что такое затылочные бугры
Что такое затылочные бугры
а) Границы задней черепной ямки. С медиальной стороны задняя черепная ямка отделена от средней черепной ямки турецким седлом, с латеральной стороны — каменистыми гребнями пирамид височных костей. По средней линии базальная часть затылочной кости (базокципит) и клиновидной кости (базисфеноид) формируют скат, clivus, и переднемедиальную стенку задней черепной ямки. Спереди и с латеральных сторон задняя черепная ямка ограничена задними поверхностями пирамид височных костей.
Оставшиеся задние, латеральные и нижние края образованы затылочной костью. Затылочно-сосцевидный шов, образующийся в месте соединения затылочной кости с сосцевидной частью височной кости, проходит в направлении от переднемедиального к заднелатеральному вдоль дна средней черепной ямки. Сверху намет мозжечка присоединяется к каменистому гребню височной кости, формируя твердомозговую крышу задней черепной ямки. Также он отделяет мозжечок (снизу) от полушарий головного мозга (сверху).
В центральной части дна задней черепной ямки расположено большое затылочное отверстие, foramen magnum. От средней линии большого затылочного отверстия к внутреннему затылочному бугру проходит внутренний затылочный гребень, к которому крепится серп мозга. Эта область богата венозными синусами; твердомозговые складки серпа мозга образуют срединный затылочный синус, который впадает во внутреннюю яремную вену. Сверху над внутренним затылочным бугром находится вертикальная борозда для верхнего сагиттального синуса, латеральнее от бугра расположены горизонтальные борозды поперечных синусов.
Латеральнее, у места пересечения поперечного и сигмовидного синусов, расположен верхний каменистый синус. Вдоль сосцевидной части височной кости по направлению книзу проходит борозда сигмовидного синуса, она идет в сторону внутреннего яремного отверстия и одноименной вены. Парные нижние каменистые синусы лежат кзади от ската и кпереди от верхушек пирамид.
б) Отверстия заднего отдела основания черепа. Также как средняя черепная ямка, задняя черепная ямка содержит множество важных сосудов, нервов и отверстий, среди которых ЧН VII—XII, продолговатый мозг и яремные вены. Внутренний слуховой проход расположен на задней поверхности пирамиды височной кости, над яремной веной. Через внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, от ствола мозга до внутреннего слухового прохода идут лицевой нерв (ЧН VII), преддверно-улитковый нерв (ЧН VIII), промежуточный нерв и лабиринтные сосуды (ветви передней нижней мозжечковой артерии).
Во внутреннем слуховом проходе лицевой нерв занимает передне-верхний квадрант, от верхнего преддверного нерва его отделяет вертикальный костный гребень («гребень Билла», названный так в честь доктора William House). Спереди лицевой нерв отделяется от улиткового нерва поперечным или серповидным гребнем. У латерального конца наружного слухового прохода («дно») ЧН VIII иннервирует внутреннее ухо; верхний и нижний преддверные нервы заканчиваются в преддверии и полукружных каналах лабиринта, в то время как улитковый нерв проходит через перфорации в костной пластинке и достигает модиолуса. Здесь же лицевой нерв начинает свой сложный путь через толщу височной кости. Сначала идет короткий и узкий лабиринтный сегмент нерва.
Поворот (колено) нерва формирует коленчатый ганглий. Далее идет горизонтальный интратимпанальный сегмент лицевого нерва, когда он пересекает барабанную полость. Затем следует вертикальный сегмент нерва, проходящий вдоль сосцевидного отростка. Лабиринтный сегмент является самым коротким и самым узким, он наиболее подвержен сдавлению и повреждению отеком. Затем нерв покидает височную кость, выходя из шилососцевидного отверстия, расположенного между верхушкой сосцевидного отростка и шиловидным отростком. Далее идет внечерепной сегмент нерва, который, в конце концов, иннервирует мимические мышцы. Также на задней поверхности височной кости, кзади и латеральнее от внутреннего слухового прохода, расположена покрышка, или отверстие водопровода преддверия (или эндолимфатического протока), где тот соединяется с субарахноидальным пространством задней черепной ямки. Расширение водопровода преддверия может сочетаться с врожденной нейросенсорной глухотой, в некоторых случаях оно увеличивает риск развития поздней нейросенсорной тугоухости и может быть связано с другими аномалиями внутреннего уха, например, деформацией улитки по типу Mondini.
Яремное отверстие образовано яремным отростком височной кости спереди и затылочной костью сзади, оно находится в наиболее задней части каменисто-затылочного шва. Раньше яремное отверстие было принято подразделять на две части: переднемедиальную нервную и заднелатеральную сосудистую. В последние годы в яремном отверстии принято выделять три части. В направлении спереди назад к ним относятся:
(1) каменистая часть, содержащая нижний каменистый синус;
(2) нервная внутрияремная часть, содержащая ЧН IX, X, XI, их ганглии, нерв Якобсона (от ЧН IX), нерв Арнольда (от ЧН X), заднюю менингеальную артерию (ветвь восходящей глоточной артерии);
(3) сигмовидная часть, в которой находится сигмовидный синус и часть яремной луковицы. В пределах нервной части языкоглоточный нерв (ЧН IX) расположен кпереди, от расположенных ниже блуждающего (ЧН X) и добавочного (ЧН XI) нервов его отделяет твердомозговая перемычка. Книзу и медиаль-нее от яремного отверстия и от костного возвышения, называемого яремным бугорком, находится подъязычный канал. Этот канал расположен в мыщелковой части затылочной кости, здесь проходит подъязычный нерв (ЧН XII) и его венозное сплетение. Большое затылочное отверстие, ограниченное исключительно затылочной костью, служит местом соединения продолговатого и спинного мозга. В нем располагается цефалический компонент ЧН XI, позвоночная и задняя спинномозговые артерии, продолговатый мозг.
в) Содержимое задней черепной ямки. Любой хирург, оперирующий на задней черепной ямке, должен хорошо разбираться в анатомии этой области, где располагаются средний мозг, мост, продолговатый мозг, полушария мозжечка, ЧН с VII по XII, важные сосудистые образования. К сосудистым образованиям задней черепной ямки относятся парные позвоночные артерии, которые входят сюда через большое затылочное отверстие, а затем поднимаются наверх, в сторону IX, X, XI ЧН. После того, как от позвоночных артерий отходят задние нижние мозжечковые артерии, они соединяются с базилярной артерией в области основания моста. От базилярной артерии, которая идет вдоль внутричерепной поверхности ската напротив средней линии моста, отходит несколько ветвей. По направлению снизу вверх к ним относятся короткие и длинные артерии варолиевого моста, а также верхние мозжечковые артерии, которые формируют заднюю часть виллизиевого крута.
Из всех областей задней черепной ямки особенно важной для оториноларинголога является область мостомозжечкового угла, где располагаются лицевой и преддверно-улитковый нервы. Мостомозжечковый угол продолжается от области отводящего нерва (ЧН VI) и боковой поверхности ската спереди до пучка мозжечка сзади и медиальнее. С медиальных сторон он ограничен средними ножками мозжечка, мостом и вентральной поверхностью мозжечка, с латеральной стороны задней поверхностью пирамиды, снизу — ЧН IX, X, XI. Сосудистое хориоидное сплетение, скопление эпендимоцитов, продуцирующих ликвор, иногда проникает в область мостомозжечко вого угла через отверстия Лушки. К основным хирургическим доступам к внутреннему слуховому проходу и мостомозжечковому углу относят транслабиринтный доступ через сосцевидный отросток, ретросигмоидный доступ посредством затылочной краниотомии, доступ через среднюю черепную ямку и через чешую височной кости (описан выше). И хотя более подробное описание анатомии данной области выходит за рамки этой главы, ее крайне важно знать для понимания клиники, диагностики и лечения заболеваний мостомозжечкового угла.
г) Взаимоотношения задней черепной ямки с внечерепными структурами. К основным внечерепным структурам, расположенным книзу от задней черепной ямки, относят мышцы подзатылочной области, грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, которая начинается от верхушки сосцевидного отростка, и заднее брюшко двубрюшной мышцы. К мышцам задней группы относятся, по направлению от поверхности кнутри: трапециевидная мышца, ременная мышца головы, ременная мышца шеи, полуостистая мышца головы. Под этими мышцами, книзу от верхней выйной линии и кнаружи от связок, соединяющих первый позвонок со вторым, расположен подзатылочный треугольник. Здесь расположены затылочные и позвоночные артерии, целый ряд вен, большой затылочный нерв, нерв С1. Подзатылочный доступ используется при операциях на позвоночных артериях и большом затылочном отверстии. Также заднее основание черепа сообщается с глубокими фасциальными пространствами шеи, в особенности с заглоточным, опасным и предпозвоночным пространствами, а также с шейным отделом позвоночника.
Фасции, ограничивающие эти пространства, начинаются от основания черепа и продолжаются до бифуркации трахеи, диафрагмы и копчика, соответственно.
Видео урок анатомия задней черепной ямки
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Синдром затылочного мыщелка как клиническое проявление метастазов в основание черепа
Описание синдрома затылочного мыщелка как патогномоничного признака метастатического поражения основания задней черепной ямки
Введение
У больных с известным онкологическим анамнезом проявление СЗМ является достоверным признаком метастаза в основание черепа. До 30% случаев СЗМ является первым проявлением онкологического заболевания (Moeller, 2007).
Материал и методы
С 2001 по 2013 гг. нами наблюдались 163 больных с различными метастатическими опухолями в основании черепа. Среди них синдром затылочного мыщелка наблюдался у 9 (5, 5%) больных. Опухоли были представлены метастазами рака щитовидной железы (2), легкого (1), молочной железы (1), почечноклеточного рака (1), лейомиосаркомы матки (1), злокачественной гистиоцитомы (1) и метастазами из неустановленного очага (2). Средний возраст больных составлял 50 лет (минимальный 30, макисмальный 61). Соотношение мужчин/женщин составляет 2/1. Общее состояние больных, оцененное по шкале Карновского в целом лучше по сравнению с общей группой. Только у 2 больных индекс Карновоского был 2, в остальных 7 случаях выше 80. Интраоперационно в 7 случаях выявлено не только поражение костных структур, но и прилегающей ТМО, в одной случае так же полушария мозжечка. В 2 случаях опухоль была отграницена только в костных структурах.
Во всех наблюдениях в клинической картине были 2 основных синдромов – односторонний болевой синдром в шейно – затылорчной области и синдром гомолатерального поражения подъязычного нерва. Во всех случаях болевой синдром предшествовал неврологической симптоматике и опережал от 2 недель до 2 месяцев. В 2 наблюдениях при распространении метастаза в область яремного отверстия к синдрому затылочного мыщелка присоединялся синдром яремного отверстия в виде поражения 9, 10, 11 нервов. В последних 2 случаях, когда вследствие метастатического поражения возникает сочетанное поражение 4 каудальных нервов описывался синдром Collet – Sicard.
В 5 случаях оперативное вмешательство ограничивалось только биопсией или парциальной резекцией опухоли, в 2 случаях выполнено тотальное и в 2 наблюдениях субтотальное удаление метастаза. Данные о проведении лучевой терапии имеется в 2 случаях – в одном случае она была проведена по месту жительства, во втором случае в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко. У 5 больных метастаз в основании черепа сочетался с другими отдаленными метастазами – в легких и в позвонках. Катамнез прослеживался в 4 случаях. Один из пациентов с множественными метастазами в легких и в позвоночнике скончалась через 3 месяца после оперативного вмешательства из – за экстракраниальной прогрессии заболевания. В остальных случаях больные наблюдались в течение 10-15 месяцев с контролем роста опухоли. Ниже приводится описание случая метастаза лейомиосаркомы матки в мыщелок затылочной кости, клинический проявившийся синдромом затылочного мыщелка.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Описание случая: больная 57 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в правой затылочной области, распространяющиеся в правую лобную область, усиливающиеся при поворотах головы. Больная также отмечала отклонение языка вправо и нарушение артикуляции (рис. 1).
Из анамнеза известно, что в сентябре 2011 перенесла экстирпацию матки и верхней трети влагалища с придатками в связи с лейомиосаркомой тела матки. В регионарных лимфоузлах признаков опухолевого роста не было обнаружено. После операции проведена дистанционная гамма-терапия. Через 3 месяца после экстирпации матки появились боли в правой затылочной области, иррадиирущие в правую лобную область. Через 10 дней после появления болей стала нечеткой речь, больная обратила внимание на отклонение языка вправо. При МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием выявлена опухоль краниовертебрального перехода справа. Опухоль располагалась в основном экстракраниально, распространялась на чешую затылочной кости, на правый мыщелок и интракраниально. Опухоль интенсивно негомогенно накапливала контрастное вещество (рис. 2). При КТ выявлено разрушение чешуи затылочной кости без признаков деструкции мыщелка (рис. 3). Сцинтиграфия костей показала накопления радиофармпрепарата только в проекции опухоли.
При осмотре больной в неврологическом статусе был выявлен периферический парез XII н. справа, проявляющийся гипотрофией правой половины языка и легкой дизартрией; также определялась болезненность при пальпации в шейно-затылочной области справа, нарастание болей при поворотах головы.
После оперативного вмешательства регрессировали боли в шейно – затылочной области. Сохранялись признаки периферического пареза правого подъязычного нерва.
Гистологически и иммуногистохиимчески определен метастаз лейомиосаркомы. В клетках опухоли выявлена положительная экспрессия виментина, гладкомышечного актина и десмина (рис. 4). Экспрессии меланоцитарного маркера НМВ-45, общего лейкоцитарного антигена CD45, ЕМА, цитокератинов СК7 и СК20, а также экспрессии миогенина не выявлено.
После операции проведен курс стереотаксической радиотерапии на область остаточной опухоли и послеоперационного ложа задней черепной ямки с краевым захватом 2мм. Облучение осуществлялось на линейном ускорителе «Novalis» с микромультилепестковым коллиматором. Облучение проводилось с 8 фигурных полей с 1 изоцентром. Проведено 7 фракции по 5Гр до СОД ср. =35 Гр.
При контрольной МРТ через 3 месяца после курса лучевой терапии выявлена положительная динамика в виде выраженного регресса остаточной опухоли в области краниовертебрального перехода справа (рис. 5).
В литературе описаны разные причины изолированного поражения подъязычного нерва, среди которых опухоли носоглотки, ствола головного мозга, травмы и огнестрельные ранения кранио-вертебрального перехода, Guillain-Barre нейропатия, рассеянный склероз, истерия, мальформация Киари (Keane, 1996).
В литературе описаны 27 случаев СЗМ вследствие метастатического поражения основания черепа (Moeller, 2007).
Таблица 1 – Литературные и наши данные синдром затылочного мыщелка при метастатическом поражении основания черепа.
Невралгия затылочного нерва
Статью подготовил врач-невролог, главный врач нашей клиники Ковзелев Павел Дмитриевич. В данной статье помимо описания невралгия затылочного нерва и принципов лечения вы можете посмотреть видео с клиническим случаем от нашей пациентки, а также видео как проходит блокада затылочного нерва – один из самых эффективных методов лечения данной патологии.
Анатомия нервов.
Затылочные нервы в количестве 3х формируются на уровне 2-3 шейного позвонка затем выходят на заднюю поверхность позвоночника и располагаются между глубокими и поверхностными мышцами шеи.
На уровне затылочной кости нервы прободают поверхностные мышцы и выходят под кожу распадаясь на мелкие конечные ветви, которые иннервируют кожу затылочной области.
Лучше всего посмотреть на картинке.
Причины возникновения невралгии\невропатии затылочного нерва.
Почему возникает невралгия затылочного нерва (она же невропатия) – до конца не понятно.
Наиболее популярная гипотеза состоит в том, что нерв попадает в «ловушку» между мышцей и костно-фиброзные тканью в месте выхода и ущемляется.
У людей, перенесших операцию на шейной\затылочной области, людей, имеющих аномалию Арнольда-Киари, проблемы в шейным отделом позвоночника, а также недавно перенесших хлыстовую травму шеи НЗН встречаются чаще, что в принципе укладывается в гипотезу «ловушки».
Симптомы невралгии затылочного нерва.
— Боль сильная, стреляющая, как удары электрическим током.
— Носит приступообразный характер: от нескольких секунд до нескольких минут.
— Боль локализуется в области затылка, чаще с одной стороны и редко c 2х.
— Между приступами может сохраняться тупая неинтенсивная боль.
Приступ может провоцировать прикосновением к определенным точкам головы, поворотами головы и любыми механическими стимулами.
Иногда пациенты отмечают снижение чувствительности в указанных областях, также иногда пациенты отмечают головокружение и тошноту.
ВАЖНО: Боль при затылочной невралгии может достигать лобно-глазной области через связи затылочного нерва с тройничным на уровне спинного мозга.
Клиническая картина у пациентов может отличаться. Есть критерии постановки диагноза, которые я взял из 3й международной классификации головных болей.
Давайте их посмотрим, но они важны больше для меня или вашего врача.
Лекарственная терапия (стандартные препараты для нейропатической боли): габапентин, трициклические антидепрессанты, прегабалин, баклофен, карбамазепин.
Хорошо зарекомендовал себя метод рефлексотерапии, который в данном случае является дополнительным, для стабилизации и закрепления эффекта.
Если все указанные методы не помогают, то можно: попробовать ботулотоксин.
Также одна моя пациентка отметила эффект от применения Цефали – прибора для лечения мигрени, который можно взять в аренду в нашей клинике, чтобы оценить эффективность.
Невралгия затылочных нервов нечастая, но крайне мучительная патология. Порой люди мучаются десятилетиями без диагноза и адекватного лечения. При этом невралгия имеет относительно четкие критерии диагностики и лечебные подходы.