Что такое обсервационное исследование
Обсервационное исследование
Обсервационное исследование может быть как «поперечным» (одномоментным), так и «продольным» (длящимся во времени). Одномоментные исследование, при котором происходит однократное измерение показателей и определение связи между ними, являются наиболее ненадёжными с точки зрения доказательной медицины. Сравнение показателей, полученных в разные моменты времени при продольном исследовании, уменьшает вероятность ошибки. Наиболее достоверные данные можно получить при проведении обсервационного исследования в специально сформированной группе. Выбор времени наблюдения осуществляется в зависимости от длительности наблюдаемого процесса и в остальном ничем не ограничено.
Обсервационные исследования проигрывают в надёжности контролируемым исследованиям, в котором сравниваются исходы в группе вмешательства и контрольной группе.
Основные типы наблюдательных исследований — когортное исследование и исследование «случай-контроль»:
В когортном исследовании выделенную группу людей (когорту) наблюдают в течение некоторого времени. Состояние пациентов в разных подгруппах данной когорты, тех, кто подвергался или не подвергался (или подвергался в разной степени) лечению исследуемым препаратом, сравниваются. В проспективном когортном исследовании сначала составляется план исследования и определяется порядок сбора и обработки данных, затем составляются когорты, проводится исследование и анализируются полученные данные. В ретроспективном когортном исследовании когорту подбирают по архивным записям и прослеживают состояние здоровья пациентов с момента начала наблюдения за пациентом по настоящее время.В исследовании «случай-контроль» сравнивают людей с определённым заболеванием с людьми из этой же популяции, не страдающими данным заболеванием, чтобы выявить связи между клиническим исходом и предшествующим воздействием определённых рискогенных факторов.Недостатком обсервационных исследований является высокая вероятность возникновения систематической погрешности. Однако они могут быть единственным выбором исследователя в тех случаях, когда проведение других видов исследований невозможно по этическим или экономических причинам.
Связанные понятия
Йодсодержащий контрастный препарат — рентгеноконтрастное вещество, содержащее йод, который повышает интенсивность рентгеновского изображения сосудистых структур и внутренних органов при его введении в организм. Изображение сосудов, органов мочевыделительной системы и некоторых патологических образований, например, гиперваскулярных опухолей или сосудистых мальформаций, интенсивно усиливается при внутривенном введении йодсодержащего контрастного препарата. При пероральном введении йодсодержащие препараты.
Отбор наиболее эффективных и воспроизводимых в существующих условиях методов лечения, актуализировал задачу унификации и контроля применения таких методов. Для этого в ряде стран приняты стандарты оказания медицинской помощи, учитывающие международный опыт, рекомендации экспертов и национальные особенности. В России приказом Минздрава РФ от 16 октября 1992 г. N 277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации» введена официальная.
Обсервационное исследование TAILOR-PCI: антиагрегантная терапия на основе генотипа. За или против?
Материалы и методы
В рандомизированном исследовании половина из 5302 пациентов получала традиционную терапию клопидогрелом, в то время как другая половина прошла тест на генотипирование в месте оказания медицинской помощи (Spartan Rx, Spartan Bioscience).
Пациентам, несущим по крайней мере один из двух аллелей потери функции CYP2C19, которые связаны со сниженным ответом на клопидогрель, назначали тикагрелор (или прасугрел, если тикагрелор не переносился), а лица, не являющиеся носителями, получали клопидогрель.
Первичный анализ эффективности расширенного наблюдательного исследования TAILOR-PCI был проведен на 1849 носителях с потерей функции гена из рандомизированного клинического исследования; 946 из этих пациентов получали традиционную терапию, а 903 пациента получали терапию на основе генотипа.
Пациенты в группе терапии на основе генотипа имели на 34% меньший риск сердечно-сосудистых событий, чем пациенты в группе традиционной терапии, но это не соответствовало первичной конечной точке 50% снижения частоты событий и не было статистически значимым (P = 0,056).
Тем не менее, результат был клинически значимым с высокой вероятностью положительного результата тестирования генотипа.
Со временем произошло соответствующее снижение использования ингибитора P2Y12. То есть по прошествии 12 месяцев, когда тип терапии не был указан протоколом, пациенты в группе терапии на основе генотипа с гораздо меньшей вероятностью продолжали прием тикагрелора, тогда как в группе традиционной терапии наблюдалось гораздо меньшее снижение использования клопидогреля.
Другие исходы расширенного наблюдательного исследования были аналогичны исходам в исходном рандомизированном исследовании.
Не было значительных различий между группами по частоте кровотечений, а эффективность терапии на основе генотипа была наиболее сильной в первые 3 месяца после ЧКВ.
Исследователи также не обнаружили каких-либо существенных различий в первичном исходе в заранее определенных подгруппах.
В метаанализе 7 рандомизированных клинических испытаний терапии ингибитором P2Y12 после ЧКВ, терапия тикагрелором / прасугрелом значительно снижала риск ишемических исходов по сравнению с терапией клопидогрелом у носителей с потерей функции CYP2C19 (HR 0,70).
В крупных исследованиях, включая PLATO и TRITON TIMI 48, которые показали, что тикагрелор / прасугрель превосходит клопидогрель, большая часть пользы препарата происходила от носительства генетического полиморфизма.
У пациентов с потерей функции гена снижены уровни активного метаболита клопидогреля и снижено угнетение агрегации тромбоцитов. Все обсервационные исследования показали, что пациенты с аллелями потери функции имеют повышенный риск ишемических событий при лечении клопидогрелом.
Более того, предварительно определенный анализ TAILOR-PCI, допускающий множественные события для каждого пациента, продемонстрировал снижение на 40% ишемических событий у пациентов с вариантами потери функции гена, которые получали терапию на основе генотипа по сравнению с традиционной терапией (P = 0,01).
Метаанализ, который включал отрицательное генетическое исследование PLATO, также продемонстрировал, что преимущество тикагрелора / прасугреля в первую очередь проявляется из-за статуса потери функции генов у пациентов, получающих клопидогрель.
Во время 12-месячного исследования TAILOR-PCI, в то время как терапия проводилась по протоколу, использование двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) составляло 98% человеко-дней как в группе терапии, основанной на генотипе, так и в группе традиционной терапии.
Однако во время последующего наблюдения, когда терапия не проводилась по протоколу, использование DAPT упало до 43% в группе терапии на основе генотипа и 57% в группе традиционной терапии.
Использование тикагрелора в группе терапии на основе генотипа резко упало с 75% до 23% с первых 12 месяцев до периода, превышающего 12 месяцев, тогда как использование клопидогреля в группе традиционной терапии упало с 97% до 63%.
Пострегистрационные исследования лекарственных средств и БАД
Успешно пройдя все этапы исследований, лекарственное средство регистрируется в государственном реестре, а разработчик получает регистрационное свидетельство. Лекарственный препарат выводится на рынок. На данном этапе в процесс включаются маркетологи для продвижения лекарственного средства. Тем не менее также остается необходимость и у компании-производителя получать информацию об использовании лекарственного средства с целью сбора важных сведений, таких как:
-получение более полной информации об эффективности и безопасности препарата;
-анализ данных о препарате при его применении в рутинной медицинской практике;
-выявление новых, ранее не возникающих побочные действий;
-выявление новых потенциальных свойств и показаний к применению препарата.
Таким образом, при проведении пострегистрационных исследований компания-производитель, спонсор ставят перед собой задачу более полно и глубоко изучить действие препарата после его попадания на рынок и широком назначении врачами и применения пациентами.
Такие исследования, так же, как и клинические, проводятся на группах людей. Но вовлекаются значительно большее количество пациентов. Такой подход имеет неоспоримые плюсы.
1. Нивелируются случайные совпадения
2. Задействуются значительные возрастные и другие характеристики испытуемых, что дает более широкую информацию об эффективности препарата при его использовании в разных группах пациентов.
3. Могут охватывать те группы пациентов, которые не участвовали в клинических исследованиях, что потенциально может выявить новые данные по безопасности и эффективности лекарственного препарата.
Вдобавок пострегистрационные исследования несут на себе и маркетинговые задачи:
-вовлекают в исследование лиц – экспертов в области фармакотерапии, национальных координаторов программ исследования, лидеров мнений;
-по результатам исследований способствуют включению препарата в льготные листы, списки, списки жизненно необходимых средств;
-получают данные для публикаций, презентаций, рекламных кампаний.
Все пострегистрационные исследования можно распределить на несколько групп.
1. В зависимости от степени вмешательства («интервенции») в лечебный процесс:
-Интервенционные исследования. Предполагают ситуацию, заданную экспериментально, т.е. вмешательство в лечебный процесс, его упорядочивание, рандомизацию испытуемых в группы по определенным признакам, назначение препарата в вариантах, отличных от инструкции по применению;
-Неинтервенционные исследования. Имеют более значимую объективность, так как проводятся без вмешательства в лечебный процесс, а проходят в рамках общей медицинской практики. То есть препарат назначается по прописанным показаниям, и не назначается какое-либо дополнительное лечение и контрольные мероприятия, связанные непосредственно с исследованием. Использование лекарственного средства в повседневной жизни, в рамках разрешенной терапии, дает бесценную информацию по соотношению предполагаемой пользы к возможному риску применения, дает возможность оценить взаимодействие с другими препаратами, получить более широкие данные о препарате.
Компания Clinical Research Laboratory (CRLab) обладает опытом большим проведения обоих типов исследований, что имеет особое значение для наших спонсоров.
2. В зависимости от принципов организации:
— исследования в рамках GCP. GCP- это международный этический и научный стандарт планирования и проведения клинических исследований с участием человека в качестве субъекта исследования. Он принят во многих странах, что позволяет странам участникам принимать результаты партнеров как достоверные.
— Неклинические исследования – фармакоэпидемиологические, неинтервенционные, инициативные исследователем и другие.
3. По локализации места проведения:
-локальные (проводящиеся в одной стране)
4. По дизайну исследования:
-открытые или слепые (простые слепые или двойные слепые) исследования;
-проспективные (в начале составляется план исследования и порядок сбора и обработки данных, а затем проводится само исследование по ранее запланированным этапам) или ретроспективные (оценка проводится по уже пошедшим событиям, например, историям болезни);
— сравнительные (имеющие группы сравнения или контроля) или несравнительные исследования;
-параллельные или перекрестные (по дизайну исследования);
-рандомизированные или нерандомизированные (рандомизация – способ распределения пациентов в исследуемые группы с использованием методов статистики и элементов случайности).
5. В зависимости от источника получения препарата под исследование:
— от Спонсора – производителя фармпрепарата;
— от Учреждения (например, научно-исследовательского института – НИИ).
По завершении экспериментальной части исследования происходит сбор, группировка и анализ полученных результатов. Полученные данные подтверждают или задают новый вектор в развитии продвижения лекарственного препарата и предлагают варианты доработки, усовершенствования, увеличения эффективности без снижения безопасности лекарственного средства.
Одним словом, пострегистрационные исследования являются важным этапом в жизненном цикле препарата, используемого в медицинских целях.
Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: сравнительный анализ исходов ОНМК при осуществлении ИВЛ
1 ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
2 Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрореаниматологии и нейрохирургии, Оренбург, Россия
3 ООО «Клиника Института Мозга», Березовский, Россия
4 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
5 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия
6 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия
7 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия
8 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
9 ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
10 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
11 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны России, Санкт-Петербург, Россия
12 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия
13 Клинический медицинский центр ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
14 МАУ «Городская клиническая больница № 23», Екатеринбург, Россия
15 ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», Иваново, Россия
16 ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7», Казань, Россия
17 ГБУЗ «НИИ — Краснодарская краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского», Краснодар, Россия
18 Краснодарская краевая клиническая больница № 2, Краснодар, Россия
19 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина», Москва, Россия
20 ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ», Нижнекамск, Россия
21 ГАУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова», Оренбург, Россия
22 ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», Оренбург, Россия
23 ГАУЗ «Городская больница № 4», Орск, Россия
24 ГБУЗ «Городская больница № 4», Сочи, Россия
25 ГБУЗ «Ставропольская краевая клиническая больница», Ставрополь, Россия
26 ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный университет» Министерства образования и науки России, Оренбург, Россия
27 ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия
28 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия
Для корреспонденции: Ершов Вадим Иванович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия; e-mail: ervad2010@yandex.ru
Для цитирования: В.И. Ершов, А.А. Белкин, И.Б. Заболотских, В.И. Горбачев, А.И. Грицан, К.М. Лебединский, Д.Н. Проценко, И.Н. Лейдерман, А.В. Щеголев, С.С. Петриков, А.А. Солодов, А.А. Газенкампф, А.Н. Чирков, В.В. Силкин, С.К. Сухотин, С.Ю. Шамаев, С.В. Горбачев, В.В. Фишер, И.В. Балаев, Р.Р. Садриев, И.В. Мирошниченко, А.В. Карпец, А.В. Редюков, И.В. Султанова, К.Д. Зыбин, А.А. Тихомирова, Т.И. Конарева, В.В. Ходченко, Р.Ш. Зарипов, Н.А. Борцов, А.А. Голубкина, Д.А. Горбунов, В.В. Туханов, С.В. Ершова, А.О. Мещеряков, Д.А. Кузьмичев, К.С. Болодурин, Н.В. Брагина, В.В. Стадлер, А.Г. Катасонов. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: сравнительный анализ исходов ОНМК при осуществлении ИВЛ. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:28–41. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-28-41
Реферат
Актуальность. Церебральный инсульт характеризует высокая распространенность и летальность. Изучение влияния факторов тактики ведения пациентов на исходы заболевания представляет особую важность для поддержки принятия решений в реальной клинической практике.
Цель исследования. Провести анализ результатов лечения пациентов с тяжелым церебральным инсультом, требующих проведения респираторной поддержки, и выявить предикторы летальных исходов.
Материалы и методы. Под эгидой Федерации анестезиологов и реаниматологов России проведено многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)». В исследовании участвовало 14 центров, включено 1289 пациентов с ОНМК, которым проводили респираторную поддержку.
Результаты. Было доказано, что исходная гипоксемия ассоциируется с высокой летальностью в 28-дневный период (для группы пациентов тяжестью более 20 баллов по NIH) (р = 0,004). Факторами, ассоциирующимися с повышением летальности, являются также: гипервентиляция, применяемая с целью купирования внутричерепной гипертензии (для группы пациентов тяжестью более 20 баллов по NIHSS) (p = 0,0336); стартовая вентиляция с управлением по объему (VC) в сравнении со стартовой вентиляцией с управлением по давлению (РС) (для группы пациентов тяжестью более 20 баллов по NIHSS) (p
Введение
Несмотря на существенные достижения в области оказания помощи пациентам с ОНМК, проблема тяжелого церебрального инсульта не теряет своей актуальности ввиду сохраняющейся высокой инвалидизации и смертности [1–4]. Предложены и широко внедряются рекомендательные протоколы интенсивной терапии пациентов с ОНМК [5–9]. При этом вопросы респираторной поддержки (РП) при тяжелых инсультах остаются одним из наиболее обсуждаемых направлений терапии [10]. Дискуссия идет о наиболее безопасном применении вентиляции легких в структуре лечения больных с острой церебральной недостаточностью (ОЦН). Научные изыскания по данной проблеме представлены лишь единичными когортными исследованиями [11–16].
Отличительными особенностями искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в интенсивной терапии ОНМК являются, в частности, высокая частота и длительность применения РП [13]. Нерешенными остаются вопросы о выборе режима ИВЛ у пациентов с ОНМК, величине безопасного и эффективного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), сроках выполнения трахеостомии. Особое внимание уделяется вопросам инфекционных осложнений при проведении продленной ИВЛ [17]. Существует мнение, что при классической ИВЛ с контролем по объему, а также при применении ПДКВ повышается внутричерепное давление (ВЧД) [18]. Однако использование ПДКВ необходимо в рамках концепции протективной вентиляции легких [19–21]. Появляются работы, в которых показано, что увеличение ПДКВ до 15 см вод. ст. не приводит к значимому росту ВЧД [21, 22]. Не решены вопросы об эффективности различных способов управления вдохом при проведении ИВЛ [22, 23]. Значимой проблемой при ведении пациентов с ОЦН является гипокапния, возникающая вследствие гипервентиляции [24, 25]. Гипокапния может рассматриваться как весьма эффективный подход к уменьшению уровня ВЧД за счет создания рефлекторной вазоконстрикции церебральных артерий [26]. Существенной отрицательной стороной гипервентиляции являются, однако, ухудшение перфузии головного мозга и высокий риск формирования вторичной церебральной ишемии [27].
Восстановление адекватного спонтанного дыхания, дренажной функции трахеобронхиального дерева при нарушениях полноценной церебральной ауторегуляции является одним из наиболее сложных этапов лечения пациентов с ОНМК [28]. Накоплено достаточное количество работ, посвященных эффективности ранней трахеостомии с точки зрения профилактики воспалительных осложнений со стороны бронхолегочной системы [2, 29–31]. Однако исследований, посвященных данному подходу у пациентов с ОНМК, явно недостаточно.
Следует отметить, что, несмотря на достаточное количество работ по изучению течения и исходов тяжелого инсульта, широких мультицентровых клинических исследований по комплексному изучению проблем ИВЛ при данной патологии до настоящего времени не было, что и определяет актуальность и своевременность настоящего проекта.
Цель исследования — провести анализ результатов лечения пациентов с тяжелым церебральным инсультом, требующих проведения респираторной поддержки, и выявить предикторы летальных исходов.
Материалы и методы
В мультицентровом обсервационном клиническом исследовании участвовало 14 клинических центров, оно проведено при поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР), протокол одобрен Комитетом по клиническим рекомендациям и многоцентровым исследованиям ФАР.
Критерии включения: пациенты с инсультом, возраст от 18 до 90 лет, необходимость проведения ИВЛ.
Критерии невключения: беременность, гистологически подтвержденные злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы (3–4-й классы по NYHA), цирроз печени (терминальный), хроническая болезнь почек 5-й стадии (пациент на гемодиализе).
Включение пациентов в исследование проводили с 01.11.2017 по 01.11.2019 методом сплошной выборки в рамках указанных критериев. Регистр формировался путем заполнения анкеты с использованием компьютерной программы (Св. о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2019619217 от 21.05.2019). Исследование носило обсервационный характер. Оценивали исходы по шкале GOS, а также влияние на исходы изучаемых в протоколе позиций (в рамках данной публикации): пола, тяжести инсульта по шкале National institutes of health stroke scale (NIHSS) при поступлении и старте РП, показаний к РП, клинического мониторинга, срока трахеостомии, клинических и инструментальных методов мониторинга ВЧД, стартового режима ИВЛ, максимального уровня ПДКВ, применения гипервентиляции для купирования внутричерепной гипертензии.
В регистр было включено 1289 пациентов. Полное соответствие критериям исследования наблюдалось у 1144 пациентов. Мужчин было 609 (53,23 %), женщин — 535 (46,77 %).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли в соответствии с общепринятыми методиками вариационной статистики в программе STАTISTICA 10.0. Категориальные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для определения достоверности различий летальности между группами применяли критерий χ 2 Пирсона, для определения влияния изучаемого фактора на риск летального исхода — логистическую регрессию, результаты представлены в виде отношения шансов с 95%-м доверительным интервалом (ОШ [95% ДИ]). Определяющее значение имела статистическая сопоставимость групп по возрасту, полу, тяжести инсульта при госпитализации и старте ИВЛ. В части исследования по определению сопоставимости групп численные данные (тяжесть инсульта по шкале NIHSS) представлены в виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартилей (квартиль 1 [Q1]; квартиль 3 [Q3]) при непараметрическом распределении. Для проверки отсутствия достоверных различий групп по тяжести инсульта применяли критерий Манна—Уитни. Различия между группами признавались достоверными при р 40
Что такое обсервационное исследование
Журнал в базах данных
GoogleАкадемия
Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0,982.
C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.
DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-5-13
Наркевич А.Н., Виноградов К.А.
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Красноярск
Резюме
Актуальность. На сегодняшний день в медицинской науке довольно плотно закрепилось понятие «дизайн исследования». Четкое осознание дизайна, как одного из элементов планирования и проведения научного медицинского исследования, позволяет сформировать понимание для всех субъектов исследования их роли.
Целью данной статьи является систематизация и рассмотрение основных типов медицинских исследований, которые, как правило, проводятся для получения новых научных знаний в области медицины.
Результаты. В статье представлены основные типы медицинских исследований. Представленная классификация типов медицинских исследований включает такие основные группы исследований, как описательные, экспериментальные и наблюдательные (обсервационные) исследования. Представлены достоинства и недостатки различных исследований, а также рассмотрено наличие в них научной новизны и научно-практического интереса.
Заключение. При выборе дизайна исследования для планирования диссертационного исследования необходимо учитывать достоинства и недостатки представленных исследований. Причем исследователь должен стремиться соблюсти баланс между затратами (времени, сил, финансов и т.д.) и доказательностью результатов того или иного исследования для получения максимально достоверных результатов, которые могли бы в дальнейшем использоваться на теоретическом и практическом уровне.
Область применения результатов. Представленная классификация медицинских исследований может применяться при планировании диссертационных медицинских исследований для четкого определения исследовательской стратегии.
Ключевые слова: дизайн исследования; клинические исследования; обсервационные исследования; классификация; доказательная медицина.
Контактная информация: Наркевич Артем Николаевич, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Наркевич А.Н., Виноградов К.А. Дизайн медицинского исследования. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65(5):13. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1108/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-5-13
MEDICAL STUDY DESIGN
Narkevich AN, Vinogradov KA
Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Russia, Krasnoyarsk
Abstract
Significance. Currently, the definition «study design» is firmly established in the medical science. A clear understanding of design as an element of research planning allows to form an understanding of roles of all study subjects.
The purpose of this article is to systematize and analyze main types of medical studies that are usually carried out to obtain new scientific knowledge in medicine.
Results. The article outlines main types of medical studies. The proposed classification of medical studies’ types includes such basic groups as descriptive, experimental and observational studies. The authors also discussed advantages and disadvantages of different studies as well as reviewed their scientific novelty and scientific and practical interest.
Conclusions. When choosing a study design to plan a thesis research, it is necessary to take into account all advantages and disadvantages of the presented studies. Moreover, the researcher is advised to maintain a good balance between their investment (time, effort, finance, etc.) and evidence basis of a study to obtain the most reliable results that could be further used at the theoretical and practical level.
Scope of application. The proposed classification of medical studies can be used for planning thesis research to clearly define the research strategy.
Keywords: study design; clinical studies; observational studies; classification; evidence-based medicine.
Corresponding author: Artem N. Narkevich, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Narkevich A.N., http://orcid.org/0000-0002-1489-5058, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Vinogradov K.A., http://orcid.org/0000-0001-6224-5618, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation:Narkevich A.N., Vinogradov K.A. Medical study design. Social’nye aspekty zdorov’a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2019; 65(5):13. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1108/30/lang,ru/. (In Rus). DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-5-13
Введение
На сегодняшний день в медицинской науке довольно плотно закрепилось понятие «дизайн исследования» 1. Четкое осознание дизайна, как одного из элементов планирования и проведения исследования, позволяет сформировать понимание для всех субъектов исследования их роли. Однако, существует довольно много различных классификаций дизайна исследования [5,6], которые в научной среде создают некоторые затруднения в обмене научными результатами и формировании глобального научного знания [7].
Целью данной статьи является систематизация и рассмотрение основных типов медицинских исследований, которые могут проводиться для получения новых научных знаний в области медицины.
В целом, наиболее часто реализуемые дизайны медицинских исследований можно представить в виде схемы (рисунок 1). Однако, выбор необходимого дизайна исследования, как может показаться на первый взгляд, не так прост. Для этого необходимо учитывать множество факторов: длительность исследования, финансовые затраты на его проведение, исследовательскую гипотезу и т.д. Все медицинские исследования можно разделить на две группы: описательные и клинические (объяснительные, причинно-следственные).
Описательные исследования
В описательных исследованиях можно выделить такие исследования как описание случая и описание серии случаев. Единственным отличием данных исследований является число входящих в исследование пациентов. Если в исследование входит один пациент, то есть один случай какого-либо заболевания или состояния, в такой ситуации проводится описание случая. Если в исследование входит несколько пациентов, то есть несколько случаев заболевания или состояния, в такой ситуации проводится описание серии случаев. Два данных дизайна разделены в связи с тем, что их реализация осуществляется различными способами с математической точки зрения. При описании случая в публикации приводятся конкретные значения различных параметров пациента. При описании серии случаев, как правило, применяются статистические параметры, агрегирующие данные обо всех входящих в исследование пациентах (средние значения, медианы, проценты и др.) и характеризующие разброс значений пациентов (стандартные отклонения, квартили, ошибки процентов и др.).
Необходимо отметить, что описание случая и описание серии случаев, как правило, не являются диссертабельными. Такие исследования как правило реализуются, когда исследователь встречается с редким случаем или несколькими редкими случаями какого-либо заболевания или состояния.
Рис. 1. Классификация дизайнов медицинских исследований
При этом подобные исследования не ведут за собой доказательства или опровержения каких-либо исследовательских гипотез. В связи с этим, опубликование результатов таких исследований больше носят практический интерес нежели научный.
Клинические (объяснительные, причинно-следственные) исследования
Клинические исследования, как исследования основной целью которых является не просто описание одного или нескольких случаев заболевания или состояния, а выяснение различных причинно-следственных связей (между факторами риска и возникновением заболевания, применяемыми препаратами и излечением, методами диагностики и диагностическими ошибками и т.д.), в свою очередь, также разделяются на две подгруппы. Они разделяются на экспериментальные и наблюдательные (обсервационные) исследования.
Основным отличием экспериментальных исследований от наблюдательных является то, что при реализации экспериментальных исследований на исследуемые субъекты (пациентов, экспериментальных животных) исследователем оказывается какое-либо воздействие, а при реализации наблюдательных исследований исследователем лишь фиксируется развитие ситуации, которая никак не зависит от исследователя и его вмешательство возможно лишь в критических ситуациях, когда пациентам грозит опасность.
Экспериментальные клинические исследования
Экспериментальные исследования, как правило, проводятся при изучении различных методов лечения (препараты, схемы лечения, хирургические методы и т.д.). Данные исследования довольно редко проводятся в качестве диссертационных исследований, так как их проведение, как правило, требует довольно существенных временных и финансовых затрат. При этом экспериментальные клинические исследования могут проводится рандомизированно или нерандомизированно.
Нерандомизированные экспериментальные клинические исследования
В целом, данный тип исследования довольно существенно уступает по уровню доказательности рандомизированным экспериментальным клиническим исследованиям, однако, также имеет место в тех случаях, когда, например, рандомизация невозможна.
Дизайн нерандомизированного экспериментального клинического исследования довольно прост. В исследовании набирается две максимально одинаковые (по половозрастной структуре, по степени заболевания и т.д.) группы пациентов. Затем первая группа получает один препарат, схему или хирургический метод лечения, а вторая группа – второй препарат, схему или хирургический метод лечения. В заключении полученные результаты лечения (число излеченных пациентов, нежелательных реакций, смертельных исходов, изменение лабораторных данных и т.д.) сравнивается между группами. Полученные различия могут быть интерпретированы как большая эффективность той или иной схемы лечения.
Низкий уровень доказательности данных исследований связан с тем, что как сами пациенты, так и исследователи могут, даже несознательно, смещать результаты исследования, приводя к систематическим или случайным ошибкам. Это может происходить на этапе формирования исследуемых групп, например, когда в одну группу включаются пациенты с более легкой степенью тяжести изначального состояния. Также смещение результатов исследования может происходить на этапе оценки результатов лечения, например, когда, зная какая группа пациентов получает новый исследуемы препарат врач, оценивающий результаты лечения незначительные изменения может интерпретировать как улучшение состояния пациентов.
Необходимо отметить, что подобные исследования требуют использования уже не только описательных статистических параметров, но и методов сравнительной статистики, что позволяет свидетельствовать о статистически значимых различиях между группами в процессе или в конце исследования. Применение подобных методов позволяет исследователям сделать заключение о причинности или случайности изучаемых медицинских закономерностей.
Рандомизированные экспериментальные клинические исследования
Рандомизированные экспериментальные клинические исследования призваны устранить одну из возможных причин смещения результатов лечения – несопоставимость исследуемых групп пациентов. Потенциальное смещение результатов исследования, связанное с данной причиной, устраняется с помощью процесса рандомизации. Рандомизация является методом распределения пациентов на исследуемые группы и заключается в том, что исследуемые пациенты распределяются на группы максимально случайно. Чаще всего используются три основных метода рандомизации: таблицы случайных чисел, математические алгоритмы генераторов псевдослучайных чисел и физические способы рандомизации, такие как монетки, жеребьевка и др.
Рандомизированные плацебо-контролируемые экспериментальные клинические исследования
Рандомизированные плацебо-контролируемые экспериментальные клинические исследования являются золотым стандартом клинических исследований и имеют наивысший уровень доказательности. Подобные исследования помимо рандомизации включают еще два важных аспекта: контрольная группа и ослепление.
Включение в исследование контрольной группы заключатся в том, что помимо одной или нескольких исследуемых групп, которые получают различные экспериментальные схемы лечения, в исследование включается группа пациентов, которая получает плацебо либо уже известную и широко-применяемую схему лечения. Если в процессе исследования изучаются пациенты, состояние которых может угрожать их жизни и здоровью, то естественно плацебо в таком случае не применяется, а контрольная группа должна получать известную широко-используемую схему лечения. Если же изучаются пациенты, состояние которых не является жизнеугрожающим, то предпочтительно применение плацебо.
Плацебо – муляж препарата или набора препаратов по органолептическим свойствам схожих с препаратами, которые получают исследуемы группы пациентов, при этом не оказывающий никакого фармакологического и терапевтического эффекта.
Ослепление заключается в исключении предвзятого отношения к состоянию самих пациентов и исследователей. Ослепление может быть простым, двойным и тройным. При простом ослеплении пациенту не сообщается какой из исследуемых препаратов или плацебо он получает. При двойном ослеплении об этом не знают ни пациент, ни специалист, который непосредственно оценивает результат лечения, при тройном ослеплении об этом не знают ни пациент, ни исследователь, ни специалист, который непосредственно оценивает результаты лечения.
Рандомизированные неконтролируемые экспериментальные клинические исследования
Данный тип исследований отличается от предыдущего лишь тем, что при его реализации не применяется выделение контрольной группы и соответственно не применяется ослепление. Уровень доказательности в связи с этим данных исследований существенно ниже, чем у рандомизированных контролируемых экспериментальных клинических исследований. В связи с этим к данному типу исследований по возможности лучше не прибегать.
Наблюдательные (обсервационные) клинические исследования
В наблюдательных (обсервационных) исследованиях, как уже было отмечено выше, исследователь не совершает каких-либо действий с изучаемыми пациентами или животными. Подобные исследования имеют меньшую доказательность, чем рандомизированные контролируемые экспериментальные клинические исследования. Это связано, как правило, с отсутствием возможности рандомизации и ослепления. Чаще всего их невозможно реализовать при проведении наблюдательных (обсервационных) исследований, так как сама суть исследования распределяет пациентов на группы, и пациенты заранее знают в какую группу они включены. Это, как правило, связано с собственным выбором пациентов или со стечением обстоятельств.
Приведем пример такой ситуации. Исследователем проводится исследование влияния такого фактора риска как курение на возникновение хронической обструктивной болезни легких. Для реализации данного исследования формируются две группы пациентов – курящие и не курящие. Так как пациенты знают, что они курят или не курят, то скрыть от них, в какую группу они включены невозможно, то есть ослепление провести нельзя. При этом случайным образом разбить их на группы также не получится, так как в таком случае придется кого-то заставить бросить курить, а кого-то наоборот начать.
Несомненно, что отсутствие рандомизации может повлиять на формируемые группы, а отсутствие ослепления на предвзятость исследуемых и исследователя, что может приводить к систематическим или случайным ошибкам. Собственно, по этим причинам доказательность наблюдательных (обсервационных) исследований ниже, чем у рандомизированных контролируемых исследований.
Некомбинированные наблюдательные (обсервационные) исследования
В зависимости от того, что берется в основу формирования исследуемых групп некомбинированные наблюдательные (обсервационные) исследования подразделяются на исследования «Случай-контроль», когортные и кросс-секционные.
Исследования «Случай-контроль»
Исследование «Случай-контроль» – исследование, при котором изучаемые группы пациентов набираются по следующему принципу. В качестве I группы набираются пациенты, имеющие изучаемое заболевание или состояние (группа случаев), в качестве II группы – пациенты, не имеющие изучаемого заболевания или состояния (группа контроля). После набора групп у пациентов выясняется наличие изучаемых факторов риска и производится оценка наличия данных факторов в группе случаев и группе контроля. Данное исследование является ретроспективным, так как факт наступления заболевания известен, влияние факторов риска осуществлено уже на этапе начала исследования, а исследователь только собирает эту информацию [8].
Исследования «Случай-контроль» имеют следующие достоинства:
Однако у исследований по типу «случай-контроль» также имеются свои недостатки:
Когортные исследования
Когортное исследование – исследование, при котором изучаемые группы пациентов набираются по следующему принципу. В качестве I группы набираются пациенты, не имеющие изучаемого заболевания или состояния, но имеющие изучаемый фактор риска (экспонированная группа), в качестве II группы – пациенты, также не имеющие изучаемого заболевания или состояния, но не имеющие изучаемый фактор риска (неэкспонированная группа) [9].
Как правило, когортные исследования чаще всего ассоциируются с проспективным типом исследований, когда после набора групп пациенты наблюдаются какое-то время (время зависит от изучаемого заболевания и может составить десятки лет) и в конце исследования производится оценка наступления изучаемого заболевания или состояния в экспонированной и неэкспонированной группах пациентов. Однако, когортные исследования могут проводиться ретроспективно, когда исходы пациентов уже известны, но формирование групп, тем не менее, осуществляется по принципу наличия или отсутствия исходов.
Естественно, когортное исследование также имеет свои достоинства и недостатки. Основные достоинства когортных исследований:
К основным недостаткам когортных исследований относятся:
Кросс-секционные (поперечные) исследования
Кросс-секционные (поперечные) исследования как правило проводятся одномоментно для выяснения распространенности факторов риска и исходов [10]. Необходимо отметить, что данное исследование, как правило, не проводится для выяснения причинно-следственной связи между факторами риска, лечением, исходами и т.д.
Исследование временных серий (продольное исследование)
Исследование временных серий заключается в изучении одной группы пациентов, сформированной по какому-либо принципу, в динамике [11]. Как правило, после формирования данной группы обозначаются контрольные временные точки (раз в неделю, месяц или год), на которых пациенты вновь обследуются, и исследователь получает новый набор данных об этих же пациентах. В последующем исследователем применяются специализированные статистические методы, позволяющие установить различия в динамике изучаемых показателей (парные методы или методы повторных измерений).
Исследование временных серий, как правило не является исследованием, которое может единолично являться основой диссертационного исследования, так как не позволяет установить причинности динамических изменений.
Основу диссертационных исследований, как правило, составляют наблюдательные (обсервационные) исследования. При этом чаще всего они являются комбинированными, когда часть исследования может проводится по типу кросс-секционного (поперечного) исследования, а часть в виде когортного исследования или исследования «Случай-контроль».
Заключение
Таким образом, в статье рассмотрены основные типы медицинских исследований, которые проводятся для получения новых научных знаний в области медицины. При выборе дизайна исследования для планирования диссертационного исследования необходимо учитывать достоинства и недостатки данных исследований. Причем исследователь должен стремиться соблюсти баланс между затратами (времени, сил, финансов и т.д.) и доказательностью результатов того или иного исследования для получения максимально достоверных результатов, которые могли бы в дальнейшем использоваться на теоретическом и практическом уровне.