Что такое нутация крестца
Что такое нутация крестца
Поиск
Роль лонного сочленения в стабилизации тазового кольца
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом, тел. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
В статье представлена и обоснована равнозначная роль симфиза в стабильности тазового кольца с крестцово-подвздошными сочленениями с усилиями сжатия в них в исходном положении (контрнутация крестца).
Ключевые слова: симфиз, крестцово-подвздошное сочленение, аппарат внешней фиксации, компрессия, стабильность.
R.Ya. KHABIBYANOV
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
The role of symphysis pubis in stabilization of pelvic ring
Khabibyanov R.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: [email protected]
The article presents and confirms the equal roles of symphysis in the stability of pelvic ring with sacroiliac joints with the constriction load in the original position (counter-nutation of sacrum).
Key words: symphysis, sacroiliac joint, apparatus for external fixation, compression, stability.
Нутация крестца означает движение крестца, аналогичное киванию головы (от лат. nutare — кивать), контрнутация крестца — контрнаклон (терминологический словарь).
Рисунок 1. Фронтальный распил таза. Схема сферического или эллиптического свода (Лесгафт П.Ф., 1927)
Свод таза с крестцом в качестве его ключа [1], стабильно функционирует при безусловном сохранении геометрических параметров (рис. 1) тазового кольца. Движения крестца — физиологическая нутация и контрнутация, скользящие по своему характеру. Несмотря на то, что эти движения резко ограничены по объему, они достоверно визуализируются на уровне мыса крестца относительно дугообразных линий подвздошных костей. Высокие значения прочности тазового кольца обусловлены тем, что суставные поверхности крестца и подвздошных костей помимо рельефности конвергируют внутрь и вниз, что четко прослеживается на уровне S-2 позвонка. Более того, они конвергируют и назад. То, что суставные поверхности сочленений конвергируют кзади сказывается при контрнутации и нутации крестца на изменениях размеров входа в малый таз и, соответственно, выхода из него.
Рисунок 2. Устойчивое положение свода таза (а) и потеря его стабильности (б) (Капанджи А.И., 2009)
Как видно на рисунке 2а, тазовые кости относительно крестцово-подвздошного сочленения (КПС) О1 и О2 функционируют как рычаги 1 рода*. Рычаг опирается на зону S-2, S-3 позвонков (ось вращения рычага — О), на уровне которых расположены ушковидные поверхности КПС. В соответствии с основным законом рычага: рычaг нaходится в рaвновесии в cлучaе равенства моментoв прилoженных к нeму cил — формируется интегрированная целостность — тазовое кольцо. На короткое плечо рычага воздействует задняя порция крестцово-подвздошной связки L1 и L2. На длинные плечи воздействуют сближающие симфиз многокомпонентные силы S1 и S2.
На рисунке 2б видно, что при потере части стабилизирующих ресурсов системы (разрушение симфиза и повреждение крестцово-подвздошных *Рычагом первого рода называется рычаг, ось вращения которого располагается между точками приложения сил и силы направлены в одну сторону [3].
Таз передает усилие с позвоночного столба на нижние конечности и оно распределено и направлено на вертлужные впадины. Причем передача нагрузки от веса тела на вертлужные впадины и головки бедер происходит по дугообразным линиям подвздошных костей от ушковидных поверхностей крестца. Реакция опоры на вес тела передается на вертлужные впадины через головку и шейку бедра. Частично это усилие передается через горизонтальные ветви лобковых костей и нивелируется на уровне лобкового симфиза такой же силой противоположной стороны [2]. При этом моменты многокомпонентных сил S1 и S2 превышают таковые, действующие в направлениях L1 и L2. Это приводит к тому, что гемипельвисы в норме, подобно раскрывающимся пролетам разводных мостов, обладающих небольшой неуравновешенностью от собственного веса в сторону разводного пролета, что в наведенном положении обеспечивает плотное прилегание разводного пролетного строения к опорным частям (симфиз и КПС в нашем случае, длинные оси которых параллельны) в закрытом положении моста [4] обеспечивают сжимающие усилия как в симфизе, так и в КПС, чем и определяется стабильность тазового кольца.
Анатомо-функциональные особенности лонного сочленения стабильного тазового кольца в исходном его положении сформировались под влиянием сжимающих усилий в сочленениях, моменты сил которых в симфизе превышают таковые в одном КПС (пример с плотным прилеганием разводного пролетного строения к опорным частям в наведенном положении моста).
Симфиз образован волокнисто-хрящевой межлобковой пластиной и связками: верхней и нижней или арочной, передней — Лушка и задней. Лонное сочленение спереди вдвое шире, чем сзади. У арочной связки оно шире, чем в верхних отделах (Waldeyer) [5]. По Лушка сочленяющиеся поверхности лонных костей состоят из двух отделов: задние — эллиптической формы, выпуклые и передние, более длинные и узкие. Между ними находится межлобковая пластина, более широкая в передних и нижних отделах сочленения, чем в верхних и задних [5].
Детальное описание прозектором Лушка лонного сочленения свидетельствует о значительном вкладе симфиза в стабильность тазового кольца. Повторяющая формы сочленения, в том числе эллиптически выпуклых сочленяющихся поверхностей лонных костей межлобковая пластина, наряду со связками, постоянно поддерживает центрацию сжимающих усилий симфиза, предотвращая его разрушения как при статических, так и динамических нагрузках. Более широкие размеры сочленения спереди и внизу соответствуют степени потери максимальной контрнутации крестца у трупа на прозекторском столе.
Описанное выше свидетельствует как о равностепенной роли симфиза, наряду с КПС, в поддержании стабильности тазового кольца, как системы, так и о наличии физиологических низко амплитудных движениях в симфизе на фоне симметричных перемещений в КПС. Иных перемещений в сочленениях таза в норме нет. Таким образом, лонное сочленение в исходном положении испытывает сжимающие усилия, свойственные для положения крестца — контрнутации. Этим симфиз «контролирует» конгруэнтность сочленяющихся поверхностей КПС и, соответственно, стабильность в них, обеспечивая устойчивое равновесие в системе тазовое кольцо в статике.
Сопоставить анатомично лонное сочленение при выраженной дезинтеграции в задних отделах таза и, соответственно, со значительным латеральным смещением гемипельвиса (во фронтальной и сагиттальной плоскостях) не всегда удается (рис. 3, 4), особенно, когда произошли множественные повреждения переднего полукольца (рис. 5, 6).
Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма таза б-й В., 5 лет
Рисунок 4. Рентгенограммы таза б-й В., 5 лет, после репозиции и стабилизации АВФ
Рисунок 5. Обзорная рентгенограмма б-го Х., 45 лет. На рентгенограмме: повреждение симфиза, левого КПС, переломы левой лонной и седалищной костей со смещением левого гемипельвиса
Рисунок 6. Обзорная рентгенограмма б-го Х., 45 лет, после репозиции и стабилизации тазового кольца
В таких случаях накладывается АВФ в соответствии с его общей концепцией для лечения переломов костей таза [6]. С учетом особенностей конвергирующих вниз, с наружи — внутрь и кзади сочленяющихся поверхностей КПС производится его вправление. После этого окончательно сопоставляют сочленяющиеся поверхности симфиза. Для этого осуществляется надлобковый доступ протяженностью 5-6 см. Для профилактики вторичного смещения в пределах переднего полукольца при компрессии в лонном сочленении проводятся 1-2 спицы в лонные кости под основанием лонных бугорков с фиксацией свободных их концов к АВФ (рис. 6). Этим соблюдается центрация сжимающих усилий симфиза, в норме обеспечиваемой связками лонного сочленения и его диском.
При исключении реакции опоры на вес тела в положении «лежа», часть усилий которой в положении «стоя» передаются на симфиз в виде сжимающих усилий — теряются. Соответственно этому условия равновесия рычага 1 рода (тазовые кости относительно крестцово-подвздошных сочленений) меняются. Равновесие в тазовом кольце, с учетом того, что сочленяющиеся поверхности КПС конвергируют внутрь, вниз и назад, обретает характеристики больше безразличного. При этом нижние конечности в тазобедренных суставах — выпрямлены, положение крестца — контрнутация. Безразличное равновесие тазового кольца приближается к неустойчивому, когда нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах согнуты. Тем более, когда к ним приложены внешние силы, направленные на максимальное сгибание, например в процессе родов.
Устойчивое равновесие тазового кольца устанавливается, когда при малых отклонениях от состояния равновесия срабатывают силы и их моменты, стремящиеся возвратить таз в равновесное состояние. Например, принятие исходного положения, при котором крестец устанавливается в положение контрнутации с устойчивым равновесием тазового кольца.
Характер равновесия в тазовом кольце от устойчивого до безразличного и крайнего — неустойчивого поступательно меняется в процессе снижения контрнутации крестца.
Таким образом, прямохождение человека, непосредственно влияющее на формообразование скелета, определило контрнутацию крестца с максимальной конгруэнтностью сочленяющихся поверхностей КПС и симфиза, поддерживаемых усилиями сжатия, как исходное положение, обеспечивающее устойчивое равновесие в интегрированной целостности — тазовое кольцо. Нутация же крестца, особенно когда она максимально представлена, к прямохождению отношения не имеет и является одним из механизмов, обеспечивающих физиологию человека — родов и других отправлений.
Дисфункции костей таза
Таз, (лат. pelvis) – часть скелета человека, образованная крестцом, подвздошными, седалищными, лонными костями и копчиком. Функциональная роль таза заключается в прикреплении к туловищу нижних конечностей и обеспечение вертикализации и ходьбы человека.
Таз состоит из следующих костей:
Биомеханика движений крестца
На крестец оказывается нисходящее влияние со стороны позвоночника, при этом на подвздошные кости оказывается восходящее влияние со стороны опоры и ног. Местом адаптации этих явлений, которые наиболее выражены при ходьбе, являются крестцово-подвздошные суставы (КПС).
В то время, когда человек делает шаг вперед, то, допустим, правая нога движется вперед. Это вызывает движение подвздошной кости назад. Возникает натяжение связок КПС, что вызывает поворот крестца вслед за подвздошной костью (поворот крестца направо).
Левая нога движется назад, что вызывает движение подвздошной кости вперед и также усиливает поворот крестца.
Таким образом во время ходьбы крестей совершает повороты направо и налево во время каждого шага. Такое движение является физиологичным, призванным адаптировать возникающие нагрузки.
Крестец и подвздошные кости могут двигаться по суставным поверхностям КПС, образуя две косые оси (правую и левую), а также по одной горизонтальной оси, которая проходит между КПС на уровне S2.
В случае различного рода причин может происходить фиксация одного из положений крестца, которые соответствуют фиксации крестцово-подвздошных сустав в одном из положении.
Эти дисфункции получили название:
Физиологические дисфункции
Данный тип дисфункции возникает в случае, если дисфункция возникла при повороте по естественной для движения оси (TD/D, TG/G, Flexion, Extension).
Нефизиологические дисфункции
Данный тип дисфункции возникает в случае, если дисфункция расположена не по естественной оси характерной движению сустава (TG/D, TD/G, UnilatD, UnilatG).
Тестирование дисфункций КПС
TG/G Влево по левой оси
Правый верхний край крестца “застрял” во флексии
TD/D Вправо по правой оси
Левый верхний край крестца “застрял” во флексии
TG/D Влево по правой оси
Левый верхний край крестца “застрял” в экстензии
TD/G Вправо по левой оси
Левый верхний край крестца “застрял” в экстензии
Флексия (нутация)
Крестец “застрял” во флексии
Экстензия (Контрнутация)
Крестец “застрял” в экстензии
Унилатеральная дисфункция справа (Unilat D)
Крестец “застрял” справа в КПС
Унилатеральная дисфункция слева (Unilat G)
Крестец “застрял” слева в КПС
Что такое нутация крестца
Поиск
Механогенез ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-46, e-mail: [email protected]
В статье представлен механогенез ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца с анатомической обусловленностью характера смещений при дезинтеграции в крестцово-подвздошных сочленениях.
Ключевые слова: нестабильные переломы и повреждения, тазовое кольцо, дезинтеграция.
R.Ya. KHABIBYANOV
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420064
Mechanogenesis of rotation-unstable fractures and lesions of pelvic bones
Khabibyanov R.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-46, e-mail: [email protected]
The article presents the mechanogenesis of rotation-unstable fractions and lesions of pelvic bones with the anatomic determination of dislocations in case of disintegration in the sacroiliac symphyses.
Key words: unstable fractions and lesions, pelvic bones, disintegration.
Наиболее часто нестабильные переломы и повреждения тазового кольца имеют место в результате дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве, падения с высоты 1. При прямом воздействии внешнего агента характер переломов и смещений, их сочетание бывает разнообразным (рис. 1).
Рисунок 1.
Полифокальный перелом костей таза. Высотная травма
Лечение нестабильных переломов костей таза (тип В и С — классификация по принятой международной системе AO/ASIF) с ротационной и ротационно-вертикальной нестабильностью, особенно при значительных смещениях или в не свежих случаях представляет трудности. Если не учитывать исходное состояние пациента (стабильное или не стабильное), сложности заключаются в производстве предварительной и окончательной репозиции с последующей надежной стабилизацией тазового кольца [5].
Традиционно принятый термин «ротационная нестабильность» таза к ротации имеет крайне ограниченное отношение (Ротация [лат. rotatio круговое вращательное движение] — в функциональной анатомии — круговое движение, например, в плечевом, межпозвоночном и пр. суставах). Низкоамплитудные пассивные вращательные движения скользящего характера в КПС в норме происходят вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента S-2 [6] и имеют отношение к смене физиологических положений крестца от контрнутации до нутации. При переломах и повреждениях тазового кольца с ротационной нестабильностью происходит смещение гемипельвиса относительно крестца в латеральном или контрлатеральном направлении в горизонтальной плоскости. Повреждения тазового кольца с ротационной нестабильностью и латеральным смещением (рис. 2) по нашим наблюдениям составляют 84% от повреждений тазового кольца с ротационной нестабильностью. Причем разрыв симфиза с расхождением и повреждением КПС в 96% случаев являются результатом травмы ускорения (ДТП) с непрямым механизмом воздействия. При этом пострадавшие, как правило, пассажиры автотранспортных средств. Их положение к моменту столкновения — сидя, бедра умеренно разведены, при лобовом столкновении автомобиля по инерции симметрично или асимметрично упираются обоими коленными суставами с препятствием в виде панели автомобиля или спинок впереди расположенных кресел. Остальные случаи — падение с незначительной высоты, в том числе высоты собственного роста, обвалы грунта в траншеях, мотоциклетная травма при столкновении с препятствием, расхождение симфиза более 1,5-2 см при родах и т.д.
С учетом конвергирующих вниз, внутрь и кзади суставных поверхностей КПС (рис. 3, 4) при ротационной нестабильности с латеральным смещением происходит в большей или меньшей степени неравномерное соскальзывание суставной поверхности подвздошной кости относительно ушковидной поверхности крестца кзади. Пояснично-подвздошные связки обеспечивает меньшую степень соскальзывания верхних отделов суставной поверхности подвздошной кости относительно ушковидной поверхности крестца кзади. Соскальзывание нижних отделов суставной поверхности подвздошной
Рисунок 2.
Ротационно-нестабильное повреждение тазового кольца с латеральным смещением
кости происходит в большей степени в соответствии с конвергируюшими кзади суставным поверхностям крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Более того, соскальзывание в нижних отделах КПС обусловлено влиянием на передний отдел таза поясничной мышцы. Причем объем смещения кзади зависит от степени повреждения передних и межкостной связок КПС. Чем больше степень смещения суставной поверхности подвздошной кости кзади в КПС, тем больше расхождение в переднем полукольце таза. При двухстороннем повреждении КПС с латеральным смещением гемипельвисов эти смещения ничего общего с положением крестца — нутация (движение крестца, аналогичное киванию головы), при котором на симфиз влияют растягивающие усилия, не имеют. Дезинтеграция задних отделов таза приводит к тому, что под влиянием поясничных мышц происходит увеличение угла наклона таза кпереди, что само по себе в норме должно было бы привести к относительной вертикализации крестца — контрнутации, что обеспечивает устойчивое равновесие тазового кольца.
Рисунок 3.
RКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, фронтальный срез на уровне S-2
Рисунок 4.
RКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, горизонтальный срез на уровне S-2
При ротационно-нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца с латеральным смещением, смещения происходят во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях.
Краевой перелом на уровне S2-S3 позвонков (рис. 7а, в) происходит при положении крестца в нутации или близком положении к нему.
При нутации крестца верхние отделы его ушковидной поверхности, отвечая конвергирующим назад суставным поверхностям КПС, скользят кпереди. При этом скручивается межкостная крестцово-подвздошная связка, что приводит к мигрирации оси вращения в КПС, и неравномерно «стаскивает» назад ушковидную поверхность подвздошной кости в соответствии с конвергирующими назад суставным поверхностям. Нижние отделы ушковидной поверхности крестца в меньшей степени скользят кзади. Уменьшение угла наклона таза кпереди приводит к контакту нижних отделов ушковидной поверхности крестца с пердненижними отделами крестцово-тазовой поверхности подвздошной кости (рис. 8).
Рисунок 5.
Краевой перелом Ala sacralis на уровне S1-S2 позвонков
Рисунок 6.
Тазовое кольцо. Положение крестца — контрнутация. Пограничная линия таза непрерывная
При воздействии внешнего агента в таком положении крестца и происходит краевой перелом в зоне S2-S3 позвонков.
С 1997 г. в НИЦТ «ВТО» и в последующем — в травмоцентре РКБ МЗ РТ оказана помощь 87 пострадавшим с ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца с дезинтеграцией в КПС в виде краевых переломов Ala sacralis или переломов боковых масс крестца, причем взаимоотношение переломов на уровне S1-S2 позвонков и S2-S3 позвонков составило 3 к 1.
Рисунок 7.
Краевой перелом Ala sacralis на уровне S2-S3 позвонков
Рисунок 8.
Тазовое кольцо. Положение крестца — нутация. Пограничная линия таза прерывается на уровне КПС
1. Одынский Б. (ред.). Переломы тазового кольца. — М.: Фолиум, 2003. — 206 с.
2. Черкес-Заде Д.И. Применение аппаратов наружной фиксации для оптимизации условий репаративной регенерации при переломах костей таза / Д.И. Черкес-Заде, А.Ф. Лазарев // Вестник травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. — 1996. — № 1. — С. 52-56.
3. Govender S. Open pelvic fractures / S. Govender, A. Sham, B. Singh // Injury. — 1990. — Vol. 21, № 6. — P. 373-376.
4. Witschger P. Beckenzwinge zur Schockbekampfung der hinteren Beckenringverletzung / P. Witschger, P. Heini, R. Ganz // Orthopade. — 1992. — Vol. 21. — P. 339-399.
5. Хабибьянов Р.Я. Закрытый остеосинтез смещенных переломов костей таза. Метод. рекомендации. — Казань, 2013. — 14 с.
6. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. — 370 с.
1. Odynskiy B. (ed.). Perelomy tazovogo kol’tsa [Fractures of the pelvic ring]. Moscow: Folium, 2003. 206 p.
2. Cherkes-Zade D.I., Lazarev A.F. The use of an external fixator to optimize conditions for reparative regeneration of bone fractures of the pelvis. Vestnik travmatol. i ortoped, im. N.N. Priorova, 1996, no. 1, pp. 52-56 (in Russ.).
3. Govender S., Sham A., Singh B. Open pelvic fractures. Injury, 1990, vol. 21, no. 6, pp. 373-376.
4. Witschger P., Heini P., Ganz R. Beckenzwinge zur Schockbekampfung der hinteren Beckenringverletzung. Orthopade, 1992, vol. 21, pp. 339-399.