Что такое мукормикоз после ковида
Мукормикоз ( Зигомикоз )
Мукормикоз – это глубокий микоз, вызываемый зигомицетами, развивающийся преимущественно у иммунокомпрометированных лиц. В зависимости от формы заболевания клинические проявления характеризуются развитием синуситов, энтероколитов, поражением легких, кожного покрова, ЦНС. Диагностика основана на определении возбудителя в биологическом материале (отделяемое ран, мокрота, биопсийный материал), инструментальных исследованиях (КТ, МРТ, Rg). Лечение ведется антимикотическими препаратами. Во всех случаях необходима хирургическая санация очагов инфекции. По показаниям назначается симптоматическая терапия (обезболивающие препараты, инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы).
МКБ-10
Общие сведения
Причины мукормикоза
Основной путь заражения мукормикозом – ингаляционный. Кроме того, реализация инфекции происходит чрескожным способом при загрязнении почвой обширных ран, нанесении татуировок в антисанитарных условиях, использовании контаминированного спорами медицинского инструментария (при инъекциях у наркоманов, применении медицинских зондов), через желудочно-кишечный тракт при потреблении инфицированных продуктов, лекарств.
Патогенез
Для патогена характерен быстрый инвазивный рост. Повреждение эндотелия кровеносных сосудов является основным звеном патогенеза заболевания. Происходит ангиоинвазия возбудителя, что способствует формированию сосудистого тромбоза с образованием некрозов тканей, а также гематогенной и лимфогенной диссеминации инфекционного агента. Предотвращению развития патологического состояния содействует деятельность мононуклеарных и полиморфноядерных фагоцитов, а также поддержание рH организма человека на определенном уровне. Таким образом, нейтропения, ацидоз при сахарном диабете, постоянный прием кортикостероидов с последующим снижением активности бронхоальвеолярных макрофагов благоприятствует распространению зигомицет.
При оседании грибов в легких формируется мукорома с неспецифическими рентгенологическими признаками в виде очагов и фокусов. Образуется зона воспаления, некроза, возможно формирование абсцессов. При тромбозе и ишемии легочной ткани не исключено присоединение вторичной инфекции.
Классификация
Мукормикоз является агрессивной инфекцией. В патологический процесс могут вовлекаться различные органы и ткани. Данному явлению способствует возможность лимфогенной и гематогенной диссеминации возбудителя. В связи с поражением определенных органов-мишеней выделяют следующие формы мукормикоза:
Симптомы мукормикоза
Клиническая картина зависит от вида поражения. Для риноцеребральной формы на начальных стадиях характерна симптоматика бактериального синусита. Пациентов беспокоят односторонние боли в области пораженной пазухи, иногда появляется отделяемое темного цвета из носа. При дальнейшем прогрессировании инфекции боль распространяется на область глазного яблока, формируется конъюнктивит, отек мягких тканей, развивается некроз твердого и мягкого неба, снижается острота зрения. Температурная реакция развивается лишь у части больных. При вовлечении в процесс тройничного и лицевого нервов нарушается чувствительность кожи лица, возникает птоз век. За счет агрессивного инвазивного роста возможно распространение инфекции в ЦНС. Важным симптомом в данном случае является носовое кровотечение. К клинике основного заболевания присоединяются головные боли, обмороки, различные степени выраженности нарушения сознания.
При легочном варианте мукормикоза пациенты жалуются на одышку, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, лихорадку. При прогрессировании патологии значительная часть легочной паренхимы некротизируется. Опасность данной формы состоит в возможности вовлечения в процесс крупного сосуда с развитием массивного кровотечения. Кожный мукормикоз развивается при контаминации кожного покрова. Характерно формирование отека, гиперемии, некротических изменений с черным струпом в месте внедрения возбудителя. Поражается подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы, кости. Мукормикоз ЖКТ проявляется тошнотой, рвотой, болями в брюшной полости, вздутием живота, наличием крови в стуле.
Диссеминированная форма заболевания развивается в результате распространения инфекции из первичного места внедрения возбудителя. Характерно поражение различных органов как изолированно, так и совместно. Случаи изолированного повреждения встречаются, главным образом, у наркоманов. Клиническая картина зависит от степени нарушения функции вовлеченных структур. При вторичном поражении ЦНС характерно нарастание центральной неврологической симптоматики с развитием комы.
Осложнения
В случае поражения ЦНС при риноцеребральном мукормикозе частым осложнением является тромбоз кавернозного синуса, внутренней сонной артерии с развитием инфаркта мозга. Возможно развитие слепоты при инфаркте сетчатки и поражении зрительного нерва. Легочная форма опасна формированием массивного кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Ишемизированная и некротизированная легочная ткань служит хорошей питательной средой для патогенной микрофлоры. Такие условия способствуют возникновению вторичных пневмоний. При мукормикозе ЖКТ возможна перфорация кишечника с развитием перитонита, массивной кровопотери. Основной опасностью всех форм является возможность дальнейшего распространения инфекции путем гематогенной диссеминации.
Диагностика
Отсутствие специфических жалоб и клинических симптомов, а также относительная редкость заболевания не позволяет на стадии первичного осмотра выявить мукормикоз. На данном этапе важную роль играет сбор анамнеза с выяснением факторов риска. В диагностике зигомикоза используются следующие методы:
Дифференциальная диагностика проводится с бактериальными синуситами, пневмониями различной этиологии, инфекционными энтероколитами с явлениями гемоколита, лихорадкой неясного генеза. Кроме того, необходимо исключить другие плесневые микозы, такие как аспергиллез и пециломикоз.
Лечение мукормикоза
При выявлении заболевания необходима консультация инфекциониста, невролога, пульмонолога, гастроэнтеролога, хирурга. Лечение проводится в стационаре, при необходимости – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основой терапии данной нозологии является хирургическая санация очага инфекции (иссечение некротизированных тканей, резекция легких и т. д.) совместно с приемом антимикотических препаратов. Для медикаментозного лечения используется амфотерицин В, дискутируется роль интраконазола, позаконазола, равуконазола. Необходима компенсация факторов риска (кетоацидоза при лечении сахарного диабета, отмена иммуносупрессоров, глюкокортикостероидов). По показаниям проводится симптоматическая терапия (остановка кровотечения, инфузионная терапия).
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном выявлении и правильно подобранной терапии относительно благоприятный. Современные методы лечения мукормикоза позволили снизить некогда 100% летальность. Выживаемость при риноцеребральной форме выше, чем при легочной и диссеминированной. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая защита направлена на устранение факторов риска: соблюдение рекомендаций врача при коррекции нарушений, вызванных сахарным диабетом, рациональное использование иммуносупрессоров под контролем общего анализа крови, назначение глюкокортикоидов в минимальных дозах, использование медицинского инструментария, прошедшего специальную обработку, или одноразовых материалов, употребление свежих продуктов питания.
Случай успешного лечения мукормикоза околоносовых пазух перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является современным методом лечения гематологических заболеваний. Проведение ТГСК сопровождается определенными рисками ввиду побочных эффектов цитостатической терапии, периода агранулоцитоза, нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Развитие инфекционных осложнений во время противоопухолевой терапии, предшествующей трансплантации, ставит под сомнение не только достижение ремиссии основного заболевания, но и возможность последующего выполнения ТГСК.
В статье описывается случай успешного комбинированного лечения мукормикоза околоносовых пазух у пациентки с острым миелобластным лейкозом, развившегося на фоне проведения противоопухолевой химиотерапии, которая выполнялась с целью достижения ремиссии основного заболевания перед аллогенной неродственной ТГСК. Подробно описаны клинические проявления заболевания, динамика поражения околоносовых пазух, комбинированная терапия и проведение хирургического вмешательства в условиях цитостатической панцитопении. Представлены рентгенологические и эндоскопические иллюстрации поражения тканей полости носа мукормикозом, а также результаты микроскопического исследования. Авторы приходят к выводу, что при своевременной диагностике, ранней лекарственной терапии, соответствующей подготовке и хирургическом лечении возможно достижение благоприятного исхода в лечении быстропрогрессирующего жизнеугрожающего осложнения — мукормикоза околоносовых пазух на фоне цитостатической панцитопении.
Ключевые слова: мукормикоз, острый лейкоз, противоопухолевая химиотерапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, эндоскопическая ринохирургия, синусит.
Для цитирования: Долгов О.И., Попова М.О., Карпищенко С.А. и др. Случай успешного лечения мукормикоза околоносовых пазух перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. РМЖ. 2021;4:59-62.
Сase of successful treatment of mucormycosis of the paranasal sinuses before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
1 Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University, Saint Petersburg
2 Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Saint Petersburg
Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a modern method of treating hematological diseases. HSCT is accompanied by certain risks due to the cytostatic therapy side effects, agranulocytosis period, and impaired cellular and humoral immunity. The development of infectious complications during anticancer therapy prior to transplantation calls into question not only the achievement of the underlying disease remission, but also the possibility of subsequent HSCT.
The article describes a case of successful combined treatment of mucormycosis of the paranasal sinuses in a female patient with acute myeloid leukemia occurred during anticancer therapy, which was performed in order to achieve the underlying disease remission before allogeneic HSCT from unrelated donors. The article also considers disease clinical manifestations, tendency of the paranasal sinuses’ lesions, combination therapy and surgical intervention in conditions of cytostatic pancytopenia. X-ray and endoscopic images of nasal cavity mucormycosis lesions, as well as the results of microscopic examinatio n are presented. The authors conclude that with timely diagnosis, early drug therapy, appropriate preparation and surgical treatment, it is possible to achieve a favorable outcome in the treatment of rapidly progressive life-threatening complication — mucormycosis of the paranasal sinuses in the setting of cytostatic pancytopenia.
Keywords: mucormycosis, acute leukemia, antitumor chemotherapy, hematopoietic stem cell transplantation, endoscopic rhinosurgery, sinusitis.
For citation: Dolgov O.I., Popova M.O., Karpishchenko S.A. et al. Сase of successful treatment of mucormycosis of the paranasal sinuses before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. RMJ. 2021;4:59–62.
Введение
В последние десятилетия наблюдается рост встречаемости грибковых синуситов [1–4]. Это обусловлено существенным увеличением количества пациентов с факторами риска их развития, среди которых ведущие позиции занимают иммунодефицитные состояния, вызванные длительным использованием глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов, онкологические и гематологические заболевания, СПИД, массивная антибактериальная терапия, соматическая патология, в частности сахарный диабет, бронхиальная астма и пр. [5–7].
Различают инвазивные и неинвазивные формы грибковых синуситов. К инвазивным формам относят острый инвазивный грибковый синусит, хронический инвазивный грибковый синусит, хронический гранулематозный инвазивный грибковый синусит. Неинвазивные формы включают в себя аллергический грибковый синусит и грибковое тело (шар) [8]. Отличительной чертой инвазивных грибковых синуситов является наличие деструкции костной стенки околоносовых пазух (ОНП), а также сосудистой инвазии [9]. Развитие той или иной формы во многом зависит от иммунологического состояния макроорганизма. Острые инвазивные грибковые синуситы обычно встречаются у иммунокомпрометированных пациентов, в то время как хронические инвазивные и неинвазивные синуситы характерны для пациентов с нормальным иммунным статусом (иммунокомпетентных) [10, 11].
Особую опасность грибковые синуситы представляют для иммунокомпрометированных пациентов, находящихся в процессе трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [5, 12]. При этом инфекционные осложнения могут возникать как в периоде после трансплантации, так и на этапе проведения противоопухолевой химиотерапии (ПХТ), которая выполняется с целью достижения ремиссии основного заболевания и обеспечения возможности проведения ТГСК [13].
Среди гематологических заболеваний к группе повышенного риска развития инвазивных микозов относятся пациенты с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) в период проведения ПХТ индукции ремиссии [14]. У большинства пациентов с ОМЛ для обеспечения долгосрочной выживаемости программной химиотерапии недостаточно и единственным излечивающим методом терапии является аллогенная ТГСК [15, 16]. Развитие инвазивного микоза на этапе ПХТ может быть препятствием для своевременного проведения ТГСК, но при ранней диагностике и адекватной терапии наличие инвазивного микоза до трансплантации не влияет на долгосрочные результаты [13].
Представляем клиническое наблюдение успешного лечения инвазивного мукормикоза ОНП, возникшего на этапе ПХТ, перед аллогенной ТГСК.
Клиническое наблюдение
Пациентка Г., 44 года, находилась на лечении в отделении химиотерапии и трансплантации костного мозга НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой с диагнозом «Острый миелоидный лейкоз без созревания» (М1 вариант по франко-американо-британской классификации). Ремиссия ОМЛ не была достигнута в результате стандартного курса ПХТ индукции ремиссии по схеме «7+3» (непрерывное введение цитарабина в течение 7 дней и болюсное введение митоксантрона в течение 3 дней). Для индукции ремиссии была назначена ПХТ «FLAG-Ida» (режим, включающий использование флударабина, цитарабина, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, а также идарубицина), достигнута ремиссия основного заболевания. В соответствии с российскими и международными рекомендациями, с учетом возраста, диагноза, течения заболевания пациентке было показано проведение аллогенной ТГСК от донора в первой ремиссии [17]. В российском и международном регистре был инициирован поиск совместимого донора для трансплантации. С целью закрепления и поддержания полученного эффекта пациентке начата стандартная ПХТ консолидации ремиссии с использованием высоких доз цитарабина со 2 июля 2019 г. С начала курса ПХТ у пациентки диагностирован бартолинит, по поводу которого была назначена комбинированная антибактериальная терапия (цефоперазон + сульбактам, ванкомицин). На 15-й день от начала химиотерапии, 9-й день агранулоцитоза и тромбоцитопении 4-й степени, на фоне проводимой антибактериальной терапии развилась нейтропеническая лихорадка, отмечался рост показателя С-реактивного белка до 245 мг/л с единственным клиническим признаком локализованной инфекции — заложенностью носа. На обзорной рентгенограмме обнаружено затемнение верхнечелюстной пазухи. Выполнена пункция левой верхнечелюстной пазухи, по результатам исследования при микроскопии и бактериологического исследования промывных вод возбудителя не обнаружено. Модифицирована антибактериальная терапия (имипенем + циластатин, линезолид, тигециклин) — с временным эффектом. На 17-й день от начала химиотерапии (11-й день агранулоцитоза) возобновились подъемы температуры тела выше 38 °C, появился отек над- и подглазничной области слева.
При компьютерной томографии (КТ) ОНП отмечалось субтотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи без признаков деструкции костных стенок (рис. 1 А).
С учетом группы риска и клинических проявлений, которые могут быть характерны для инвазивного микоза ОНП, пациентке назначена противогрибковая профилактика препаратом позаконазол.
Повторно выполнена пункция левой верхнечелюстной пазухи, по результатам исследования на 2-е сутки посева получен рост мукорового гриба Lichtheimia corymbifera. С учетом группы риска, клинических проявлений и лабораторного подтверждения, в соответствии с критериями Европейской организации по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer) и Группы изучения микозов (Mycoses Study Group) Национального института аллергологии и инфекционных заболеваний (The National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIAID), США [9] установлен диагноз мукормикоза с поражением верхнечелюстной пазухи и начата стартовая антимикотическая терапия в соответствии с рекомендациями 2019 г. [18]: амфотерицин В (липидный комплекс) внутривенно в дозе 5 мг/кг/сут. Проводились пункции левой верхнечелюстной пазухи на фоне антимикотической терапии.
С целью оценки динамики проводимого лечения через 5 дней терапии амфотерицином В в сочетании с позаконазолом (10 дней) 29.07.2019 была выполнена контрольная КТ ОНП, на которой обнаружена деструкция носовых раковин, стенок решетчатого лабиринта слева, нарастание отека (рис. 1 В).
С учетом появления деструкции костей на фоне терапии принято решение об оперативном лечении в объеме эндоскопического вскрытия левой верхнечелюстной пазухи, несмотря на затянувшуюся цитостатическую панцитопению. По данным миелограммы подтверждено наличие ремиссии основного заболевания. В качестве терапии спасения, с учетом появления деструкции к комбинированной терапии добавлен каспофунгин.
В клинике НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой 01.08.2019 в условиях общей анестезии пациентке было выполнено оперативное вмешательство по поводу острого левостороннего грибкового синусита. Показатели крови в день операции: тромбоциты — 22 (норма — 150–400×10 9 /л), гемоглобин — 74 (норма — 115–145 г/л), лейкоциты — 1,4 (норма — 4–8,8×10 9 /л), нейтрофилы (абс.) — 0,72 (норма — 2,2–4,8×10 9 /л), лимфоциты (абс.) — 0,5 (норма — 1,2–2,5×10 9 /л). С целью профилактики интра- и постоперационного кровотечения пациентке было введено 0,503 мл тромбоцитарной взвеси.
Интраоперационные находки: при осмотре средняя и нижняя носовые раковины синюшны, некротизированы, также отмечается некроз латеральной стенки левой половины носа (рис. 2А). Выполнена резекция средней и нижней носовых раковин. Затем сформировано широкое соустье с левой верхнечелюстной пазухой. Отмечается мягкость костных стенок в области среднего и нижнего носовых ходов. В пазухе обнаружены полипозные изменения фиброзной плотности, патологические участки удалены. В конце операции вскрыты клетки решетчатого лабиринта. Интраоперационный материал был отправлен в отделение клинической микробиологии для микроскопического и микологического (культурального) исследования. Проведен гемостаз классической передней и задней тампонадой. В результатах микроскопии обнаружен мицелий мукорового гриба (рис. 2В).
Послеоперационный период протекал без осложнений. В условиях операционной 05.08.2019 выполнено растампонирование полости носа, а также ревизия левой верхнечелюстной пазухи, резекция патологических участков.
В послеоперационном периоде пациентка наблюдалась врачом-оториноларингологом, проводился туалет полости носа, продолжалась комбинированная противогрибковая терапия. Ее продолжительность составила 2 нед. после операции, с последующей деэскалацией. Контроль эффективности терапии проводился путем эндоскопического осмотра и микологического исследования отделяемого из послеоперационной раны.
Несмотря на высокий риск возврата инфекции и развития жизнеугрожающих осложнений, с целью сохранения ремиссии ОМЛ была продолжена ПХТ без редукции доз цитостатиков на фоне продолжающейся противогрибковой терапии — применение позаконазола.
При контрольном осмотре через 1,5 мес. после операции в полости носа признаков воспалительных явлений не отмечается, слизистая умеренно бледная, неотечная. Отсутствуют средняя и нижняя носовые раковины (результат резекции), верхнечелюстная пазуха слева хорошо обозрима, в пазухе определяются рубцово-отечные изменения (рис. 3). Признаков грибкового поражения не обнаружено. В контрольных результатах микологического исследования грибка не обнаружено.
Пациентка завершила курс ПХТ, рецидива мукормикоза на фоне вторичной профилактики позаконазолом не наблюдалось. В международном регистре найден совместимый донор гемопоэтических стволовых клеток, и в последующем успешно проведена аллогенная ТГСК.
Обсуждение
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешные диагностические и лечебные мероприятия в сложной клинической ситуации редкого жизнеугрожающего осложнения терапии гематологических опухолей и подчеркивает важность оперативного взаимодействия специалистов разных специальностей — мультидисциплинарного подхода.
Заключение
В настоящее время происходит постоянное совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями крови. Несмотря на современные достижения в онкогематологии, часть вопросов, касающихся профилактики и лечения инфекционных осложнений у этого контингента пациентов, лежит в сфере компетентности врачей смежных специальностей. В представленном клиническом случае своевременная диагностика и комплексное лечение мукормикоза полости носа и ОНП позволили провести не только раннюю противогрибковую терапию, но и хирургическое лечение. Это сделало возможным последующее выполнение пациентке аллогенной ТГСК, являющейся современным методом лечения ее основного заболевания. Рецидивов мукормикоза в посттрансплантационном периоде не наблюдалось. Накопление подобного опыта позволит в будущем его обобщить и выработать оптимальные алгоритмы профилактики и лечения подобных осложнений.
Только для зарегистрированных пользователей
Вирусологи оценили риск заражения переболевших COVID-19 «черным грибком»
Вспышка в Индии «черного грибка» — мукормикоза — с высокой долей вероятности не затронет россиян. Об этом сообщили опрошенные РБК специалисты. В Индии случаи заболевания фиксируют у людей, переболевших COVID-19, и связывают это с понижением иммунитета во время лечения от коронавируса.
По данным Би-би-си болезнь фиксируют у пациентов, выздоравливающих от коронавируса и переболевших им. Смертность от заболевания превышает 50%, а особо опасен мукормикоз для больных диабетом, заразившихся COVID-19. Болезнь поражает мозг, носовые пазухи и легкие пациентов.
«Черная плесень» — это эндемическое заболевание. Оно распространено в странах Юго-Восточной Азии. Распространено не сильно, но в условиях сниженного иммунитета, повышенной контагиозности и скученности, которая существует в Индии, наблюдается много различных инфекций. Для России это не характерно. Наши люди имеют куда больше возможностей обратиться с последствиями ковида за медицинской помощью и получить эту квалифицированную помощь, — рассказала РБК директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. — Мукормикоз тяжело, но лечится. Заболевание распространяется быстро из-за условий проживания, сниженной устойчивости к болезням людей недоедающих, живущих в бедности и антисанитарных условиях. Таких, как в трущобах в Индии».
Специалист отметила, что любые паразитарные, грибковые инфекции опасны для всех людей со сниженным иммунитетом, а любое хроническое заболевание оказывает серьезную нагрузку на организм и иммунную систему. «Любая болезнь инфекционного характера распространяется быстрее у людей, больных хроническим заболеванием. Это видно по ковидной истории. Те же закономерности будут наблюдаться и в отношении любой другой инфекционной болезни», — резюмировала Попович.
В свою очередь, вирусолог, профессор МГУ, доктор биологических наук Алексей Аграновский в беседе с РБК отметил, что не видит оснований проводить параллели между заражением «черным грибком» и коронавирусной инфекцией.
«В целом у людей с пониженным иммунитетом действительно выше риск заражения заболеваниями, вызываемыми микроорганизмами. Существуют особые методы помощи им. Но непонятно, почему при лечении COVID-19 должно было бы происходить подавление иммунитета. Это не иммунодепрессивное заболевание. По крайней мере, согласно сведениям, которыми я располагаю, — объяснил он, — я не видел никаких указаний на то, что вирус вызывает специфическое снижение общего иммунитета. Соответственно, я не могу провести параллель между COVID-19 и заражением «черным грибком» или другими опасными заболеваниями».
Говоря о возможности появления «черного грибка» в России, вирусолог заявил, что «любая болезнь может прийти, если она где-то уже где-то есть» и в этом нет ничего неожиданного с научной точки зрения». «Надо быть готовыми к появлению новых болезней, заранее думать, что мы будем делать, если они придут», — заключил Аграновский