Крыловидная лопатка
Термин «крыловидная лопатка» употребляется в том случае, когда медиальный (внутренний) край лопатки оттопыривается (отходит) от грудной клетки и становится похожим на крыло. Это случается, когда мышцы лопатки слишком ослаблены, что приводит к их ограниченной способности стабилизировать лопатку. Причинами этого состояния могут быть неврологический дефицит и поражение мышечно-скелетной системы.
Клинически значимая анатомия
Анатомические структуры, связанные с возникновением крыловидной лопатки:
Эпидемиология/Этиология
Причинами возникновения крыловидной лопатки в обоих (неврология и мышечно-скелетная система) случаях могут быть:
Друзья, совсем скоро состоится семинар «Сколиоз: виды, причины, лечение». Узнать подробнее…
Большинство пациентов с крыловидной лопаткой жалуются на сильную или мучительную боль, часто не дающую им уснуть, особенно если это связано с повреждением невральных структур. Однако в других случаях боль может быть умеренной, либо вообще отсутствовать.
Клиническая картина
Крыловидная лопатка вследствие мышечно-скелетных проблем.
Существует три типа нарушения движения лопатки:
Крыловидная лопатка вследствие поражения невральных структур.
Существует два типа нарушения движения лопатки:
Лечение
Существуют хирургические методы лечения, которые дают хорошие результаты. Вместе с тем, некоторые исследования свидетельствуют, что если перед нами пожилой пациент, который имеет минимальные симптомы и ведет сидячий образ жизни, то стоит ограничиться консервативными лечением.
Физическая терапия
При оценке функции пациента мы должны уделять внимание различным параметрам. В частности, при составлении программы реабилитации мы должны учитывать время, силу, баланс и выносливость мышц лопатки.
Программа реабилитации может включать:
Синдром крыловидной лопатки и боль в спине
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Синдром крыловидной лопатки является редкой причиной скелетно-мышечной боли в плече и задней грудной стенке. Вызванный параличом передней зубчатой мышцы синдром крыловидной лопатки начинается как безболезненная слабость в мышце с развиваюшейся при этом патогномоничной формой лопатки.
Мышечная боль возникает в результате вторичного нарушения функции из-за паралича этой мышцы. В начале синдром крыловидной лопатки часто ошибочно принимается за растяжение мышц плечевой группы и задней грудной стенки, так как начало синдрома часто связано с тяжелой нагрузкой, часто с ношением тяжелого рюкзака. Одновременно может существовать туннельная надлопаточная нейропатия.
Развитие синдрома крыловидной лопатки часто вызывает травма длинного грудного нерва Бэла. Нерв образуется из 5, 6, 7-го шейных нервов, следует иметь в виду возможность его повреждения при растяжениях и прямых травмах. Нерв также часто повреждается при резекции первого ребра при синдроме верхнего грудного выхода. Повреждение плечевого сплетения или шейных корешков также может обусловить крыловидную лопатку, но часто в сочетании с другими неврологическими симптомами.
Боль при синдроме крыловидной лопатки ноющая по характеру, локализуется в мышечной массе задней грудной стенки и лопатки. Боль может распространяться на плечо и верхний отдел руки. Интенсивность боли от легкой до умеренной, но может вызывать значительное ограничение функции, которое без лечения продолжает усиливать мышечный компонент боли.
[1], [2], [3]
Симптомы синдрома крыловидной лопатки
Несмотря на механизм повреждения длинного грудного нерва Бэла, распространенным клиническим признаком синдрома крыловидной лопатки является паралич лопатки вследствие слабости передней зубчатой мышцы. Боль обычно развивается после появления внезапной мышечной слабости, но часто ошибочно приписывается перенапряжению во время чрезмерных нагрузок. При физикальном осмотре обнаруживают ограничение разгибания на последние 30 градусов в верхней части руки и нарушение лопаточно-плечевого ритма.
Крыловидные лопатки легко обнаружить, во время того как пациент давит на стену вытянутыми руками, находясь за его спиной. Другие неврологические симптомы должны быть в пределах нормы.
Обследование Неоднозначность и путанность вокруг клинического синдрома обуславливает важность обследования для подтверждения диагноза. Электромиография помогает разграничить изолированное повреждение длинного грудного нерва, связанное с синдромом крыловидной лопатки и плечевую радикулопатию. Обзорная рентгенография показана всем пациентам с синдромом крыловидной лопатки для исключения скрытой патологии костей. Могут быть показаны дополнительные, обоснованные клинической картиной, исследования, включающие в себя общий анализ крови мочевую кислоту, СОЭ, антинуклеарные антитела. МРТ плечевого сплетения или шейного отдела спинного мозга может быть показана, если у пациента обнаруживаются другие неврологические дефициты.
Дифференциальный диагноз Повреждения шейного отдела спинного мозга, плечевого сплетения и шейных нервных корешков могут вызвать клинические симптомы, включающие в себя крыловидную лопатку. Такие поражения всегда вызывают и другие неврологические симптомы, которые в любом случае помогают клиницисту разграничить такие патологические состояния от изолированных клинических знаков, наблюдаемых при синдроме крьшовидной лопатки. Патология лопатки или плечевой области может затруднить клинический диагноз.
Лечение синдрома крыловидной лопатки
Специфического лечения при синдроме крыловидной лопатки нет, кроме предотвращения причин, вызывающих компрессию нерва (ношение тяжелых рюкзаков или опухоль, сдавливающая нерв) и ношение ортопедических приспособлений для стабилизации лопатки и нормального функционирования плеча. Лечение боли и ограничения функции, связанные с синдромом крыловидной лопатки, следует начинать с комбинации НПВП (например, диклофенак, лорноксикам) и физиотерапии. Также могут быть эффективны местные тепловые и холодовые аппликации. Следует избегать повторяющихся движений или движений, вызывающих синдром.
Побочные эффекты и осложнения
Главные осложнения, связанные с синдромом крыловидной лопатки, можно разделить на 2 категории: повреждение плеча вследствие ограничения функции, связанное с синдромом, и неспособность распознавания того, что причиной крыловидной лопатки является не изолированное поражение длинного грудного нерва, а другая, более значимая, неврологическая проблема.
Крыловидные лопатки: причины, диагностика и методы лечения
Крыловидная лопатка может быть признаком неврологической, органической патологии или нарушения осанки. Аномалия, когда торчат лопатки, встречается почти у 40% населения Земли, а лечение необходимо 10%. В норме кость должна плотно прилегать к спинной области грудной клетки, нижние углы обеих костей – располагаться на одном уровне. При патологии возникает ротация вдоль вертикальной оси и лопатка выступает за уровень спины.
Причины появления крыловидной лопатки
Крыловидная лопатка возникает из-за слабости приводящих мышц, сближающих лопатки – трапециевидной и ромбовидной. Одним краем они прикреплены к остистым отросткам позвонков, а другим – к разным участкам кости. Трапециевидная мышца – к верхнему, а ромбовидная – к нижнему. Под их воздействием она приближается к позвоночнику и выполняет движение (вращение) вокруг сагиттальной оси.
Если ослаблена передняя зубчатая мышца, то торчат углы, т.к. мышечные волокна прикреплены к дорсальной и медиальной части кости. Зубчатая мышца приводит нижний угол к позвоночнику. Если эта группа мышц теряет тонус или нарушается ее структура, то лопатка занимает аномальное положение.
Причина нарушения мышечной функции – дисфункция:
Крыловидная лопатка может возникнуть как в детском, так и во взрослом возрасте. Патология подразделяется на:
Как правило, врожденный дефект можно заметить сразу после рождения ребенка. Врожденный синдром крыловидной лопатки является результатом:
Приобрести синдром ребенок может в результате:
На фото видно, как торчат лопатки у ребенка при сколиозе.
Причина крыловидной лопатки у взрослых чаще всего кроется в:
На фото крыловидная лопатка, причины которой – операция на позвоночнике.
Процесс развития костно-мышечной системы заканчивается к 20-22 годам. Поэтому ребенок более подвержен патологии из-за незрелости системы. Взрослый страдает из-за чрезмерных физических нагрузок, обусловленных условиями труда или интенсивными занятиями спортом.
У женщин заболевание встречается в 3-6 раз чаще, чем у мужчин. Причина – в физиологических особенностях строения мышечной и костной системы. Например, рюкзак сегодня популярен не только у школьников. Он стал неотъемлемой частью образа молодых людей обеих полов. Неудобная обув, высокий каблук, сумочка через плечо, ношение сдавливающей одежды и нижнего белья приводят к осложнению детской патологии позвоночника.
В результате длительного воздействия повреждающих факторов развивается сколиоз, выпирает лопатка, нарушается функция внутренних органов. Аномалия может сопровождать ортопедические заболевания – кифосколиоз, разрыв ключично-акромиального сочленения, разрыв передней зубчатой мышцы. Деформация – типичное проявление мышечной дистрофии. Такой же синдром отмечается при боковом амиотрофическом склерозе, полиомиелите (у детей).
Физиологические особенности заболевания
Синдром крыловидной лопатки чаще всего может возникать у молодых мужчин (соотношение к женщинам 2:1, а по некоторым данным 11:1). Причина в том, что активный взрослый мужчина часто травмируется. Плечевой пояс страдает во время подъема тяжестей, занятий силовыми и контактными видами спорта. Клиническая картина заболевания проявляется рядом симптомов:
Острая боль редко длиться более 2 недель. Чаще всего она утихает через 2-3 часа и становится тупой, ноющей, что вызвано реакцией нервных окончаний мышцы. У детей патология протекает без острой боли.
На начальной стадии патологии одна лопатка выпирает больше другой, но постепенно патологический процесс захватывает и вторую (отмечается в 5% случаев). При сколиозе, как правило, отмечается двухсторонний процесс.
Случаи заболевания встречаются в любой возрастной группе. Может заболеть как новорожденный, так и взрослый до 85 лет.
Способы диагностики
Поставить правильный диагноз помогает физикальный метод исследования. Тест можно провести самостоятельно, дома. Для этого нужно встать лицом к стене, на расстоянии вытянутой руки и упереться руками в стену. В случае наличия аномалии лопатки приобретают крыловидный вид.
Для дифференциальной диагностики используют инструментальный метод:
Чтобы исключить диагноз с похожими симптомами и уточнить причину поражения назначают лабораторные анализы:
На рентгенограмме видно, как торчат лопатки. Фото ребенка с патологией.
Также проводится физиологический тест. Больной сам или с помощь ассистента должен поднять руку на уровень плеча. При поднятии руки выпирает лопатка, кость имеет крыловидный вид, движения в суставе затруднены или невозможны.
Что делать и как лечить?
Консервативное лечение, как правило, симптоматическое. Назначаются препараты, купирующие болевой синдром:
Избавиться от диспропорции помогает комплексное лечение:
Если выпирают лопатки, как исправить спину подскажет врач-вертебролог. Мягкие мануальные техники практически не имеют противопоказаний и помогут эффективно исправить деформацию, остановить развитие болезни и избавиться от симптомов.
Специальная гимнастика помогает укрепить грудную, спинную и подлопаточную мышцу, восстановить объем движений в суставе. Если выпирает лопатка, упражнения необходимо делать регулярно. Врач индивидуально подберет комплекс упражнений, интенсивность и продолжительность занятий.
При выраженной патологии оправдано использование ортопедических изделий – корсета, фиксатора. Его ношение поможет остановить развитие дисфункции мышцы, предотвратит появление нестабильности сустава. Лечение – процесс длительный, особенно у взрослых. Чтобы устранить болезнь, начинать терапию нужно как можно раньше, пока продолжается развитие костной системы.
Длительное лечение – не гарантия выздоровления. В особо запущенных случаях может потребоваться оперативное вмешательство:
Однако большинство операций приводит к инвалидизации из-за ограничения движений в суставе. Врач назначает операцию спустя определенный период времени, т.к. при правильном лечении через 1-2 года возможно функциональное восстановление.
Не смотря на кажущуюся простоту терапии, лечить заболевание самостоятельно не рекомендуется. Самолечение может спровоцировать осложнения и существенно ухудшить состояние.
Крыловидные лопатки у ребенка: особенности лечения
У детей чаще всего деформацию вызывает сколиоз. Заболевание протекает бессимптомно, поэтому медикаментозное лечение неэффективно и опасно. Малыши прекрасно реагируют на мануальную терапию, особенно когда признаки выявлены на раннем этапе развития заболевания. Торчащие лопатки у детей можно заметить самостоятельно и обратиться к специалисту.
Торчат лопатки у ребенка. Фото занятий лечебной физкультурой.
Если торчат лопатки у ребенка, то необходима гимнастика, плаванье, занятия спортом, укрепляющим мышечный корсет. Нужно исключить патогенные факторы, записать малыша в спортивные секции. Но если у ребенка выпирает одна лопатка, то это может быть признаком серьезных заболеваний, требующих консультации специалиста, постановки правильного диагноза, чтобы назначить и начать лечение.
Возможные осложнения после операции и прогнозы
Операция, когда выпирают лопатки, мера вынужденная и к ней прибегают, в крайнем случае. Хирургическое воздействие травматично и требует длительного периода восстановления. В 90% случаев результаты хирургического лечения удовлетворительны. Однако большинство операций приводит к инвалидизации из-за ограничения движений в суставе. По некоторым данным число послеоперационных осложнений составляет 60%. Из них 5-20% приходится на долю раневых инфекций. Анкилоз сустава отмечается в 9-10% случаев. Остальную часть составляют:
Консервативная терапия крыловидной лопатки имеет хороший прогноз. При адекватном лечении, ранней диагностике его можно вылечить полностью.
Травматическая крыловидная лопатка
Стабилизация лопатки и её движения обеспечиваются за счет баланса сил трёх мышц: трапециевидной, передней зубчатой и ромбовидной.
Причины образования
Причиной образования крыловидной лопатки (scapula lata), в основном служит паралич передней зубчатой мышцы, вследствие нарушения иннервации длинным грудным нервом (n. thoracalis longus). Длинный грудной нерв является чисто двигательным нервом и образуется из корешков C5-C7. После выхода из межпозвонкового отверстия ветви разделяются, и короткая ветвь, сформированная из C5-С6, направляется кпереди, проходя через среднюю лестничную мышцу, ложится на заднюю и идёт между ключицей и двумя верхними рёбрами.
Ветвь из C7 образует сам длинный грудной нерв. Нерв идёт позади плечевого сплетения, перфорирует фасцию над зубчатой мышцей, затем смещается медиально от клювовидного отростка и входит в мышцу. Длина нерва около 30 см.
Передняя зубчатая мышца покрывает большую часть боковой поверхности грудной клетки и прикрепляется вдоль позвоночного края лопатки. Эта мощная мышца сдвигает лопатку вперед и ротирует её нижний угол кпереди. В функции движения лопатки зубчатая мышца участвует вместе с трапециевидной. Кроме того, передняя зубчатая мышца является своеобразной дополнительной инспираторной мышцей. Нередко можно увидеть бегунов, которые после окончания соревнований нагибаются, обхватывают свои бедра руками, таким образом фиксируя лопатку.
Причина паралича передней зубчатой или трапециевидной мышц до сих пор не ясна. Такие случаи наблюдались в торакальной хирургии после:
Описаны случаи сдавления нерва:
Но чаще всего причиной образования scapula lata являются травмы, полученные в гимнастическом зале, в цирке. Поражение нерва происходит при:
Клиническая картина
Parsonage, Turner наблюдали 136 военнослужащих с клиникой неврита плечевого сплетения, причём у 30 из них имелся изолированный паралич передней зубчатой мышцы. «Невралгическая амиотрофия» – такое название придумали для него авторы.
Meythaler описал случай разрыва зубчатой мышцы с параличом лопатки у больного с ревматоидным артритом. Встречаются описания идиопатического начала заболевания.
Представить себе прямой механизм травмы нерва трудно из-за глубокого её расположения, но тракционный механизм травмы длинного грудного нерва возможен при форсированных движениях шеи.
Близкая, но менее выраженная, клиническая картина может развиваться при параличе трапециевидной мышцы (нарушение иннервации в зоне спинального добавочного нерва) или параличе ромбовидной мышцы при заинтересованности корешка C5. При повреждении добавочного нерва, являющегося двигательным нервом для трапециевидной мышцы, больной не в состоянии поднять область надплечья, в положении расслабления область надплечья и плечевого сустава опущена в сравнении со здоровой стороной. При застарелых повреждениях чётко видна атрофия мышцы.
При повреждениях длинного грудного нерва симптоматика будет иной. Клинически отмечается значительная боль, которая может длиться от нескольких дней до нескольких недель, и в острой фазе заболевания она играет более важную роль, чем нарушения функции лопатки. Боль может локализоваться вокруг плечевого сустава и иррадиировать вниз по руке или в область лопатки.
Диагностика
При исследовании обнаруживается снижение силы в момент поднимания руки. Деформация выражается в резком отхождении позвоночного края лопатки в момент поднятия руки. Она может наблюдаться не сразу и появляется через несколько недель к моменту окончания болей в связи с тем, что неповрежденная трапециевидная мышца какое-то время удерживает лопатку от крыловидного смещения.
Иногда больной не отмечает значительных болей и жалуется только на дискомфорт в момент поднятия тяжестей или от прикосновения спинки стула к лопатке. У мускулистых мужчин при мышечном напряжении зубчатая мышца контурируется только на здоровой стороне. Каких-либо нарушений чувствительности не выявляется.
По мнению Butters, Singer, клинически можно отличить паралич передней зубчатой мышцы от паралича трапециевидной, вызванного повреждением спинального добавочного нерва. При параличе первой происходит смещение нижнего угла лопатки медиально и кзади. При параличе трапециевидной мышцы лопатка удерживается на своем месте, и только медиальный край оказывается несколько приподнят, создавая едва уловимую деформацию. В некоторых случаях может происходить ротация лопатки кнаружи при поднятии руки. В диагностике помогает электромиографическое исследование.
Лечение
В комплекс консервативного лечения включается:
Хирургическое лечение требуется при полном отсутствии успеха в течение длительного периода (около полутора лет) у молодых людей. Сотрудники Сибирского межрегионального центра микрохирургии считают, что операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение от 3 недель до 5 месяцев.
Для стабилизации лопатки при крыловидной деформации применяется пересадка на наружнонижний край лопатки малой грудной мышцы или грудинной порции большой грудной мышцы. Warner сообщил об использовании комбинированной методики с перемещением грудинной порции большой грудной мышцы с дополнительным тенодезом сухожилиями полусухожильной и нежной мышц. Описаны пересадки на край лопатки малой круглой и ромбовидной мышц, миолавсанотранспозиция большой грудной мышцы на позвоночный край лопатки. Остаётся на вооружении и фиксация медиального края лопатки к ребру по Куслику.
Novak, MacKinnon привели результат наблюдения над 17-летним больным с идиопатическим параличом передней зубчатой мышцы. Через 3 месяца после начала заболевания оставалась выраженная крыловидная деформация лопатки. В связи с этим авторы произвели пересадку торакодорсального нерва на длинный грудной нерв для реиннервации передней зубчатой мышцы. Отдалённый результат был превосходным с полным восстановлением функции мышцы и стабильным положением лопатки.
В Кузбасском НИИ травматологии и реабилитации были оперированы 8 больных с травматической крыловидной лопаткой. Всем был выполнен эндоневролиз длинного грудного нерва с использованием оптического увеличения. У 7 пациентов операция привела к исчезновению деформации. При электрофизиологическом исследовании отмечалось восстановление проводимости длинного грудного нерва и биоэлектрической активности передней зубчатой мышцы.
Прогрессирующие мышечные дистрофии
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) — гетерогенная группа наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией скелетных мышц.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
СИМПТОМЫ
При ПМД Дюшенна, Беккера, конечностно-поясных формах проявляется наиболее выраженная слабость в пояснично-подвздошных мышцах, мышцах бёдер, дельтовидных, дву- и трёхглавых мышцах плеча. Менее выражена слабость в дистальных мышцах конечностей. Лицевые мышцы остаются сохранными. Наряду с мышечной слабостью постепенно развиваются гипотрофии поражённых мышц вплоть до атрофии на поздних стадиях. При этом соседние мышцы могут быть полностью клинически интактны.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо. В настоящий момент радикального лечения ПМД не существует. Цель лечения — поддержание мышечной силы, предупреждение развития контрактур, деформаций суставов.
Немедикаментозное лечение
Чрезмерная физическая нагрузка, как и недостаточная, приводит к нарастанию мышечной слабости. Ежедневная ЛФК позволяет поддерживать мышечный тонус и препятствует развитию контрактур. Комплекс ЛФК обязательно должен включать активные и пассивные упражнения, упражнения на растяжку/предупреждение контрактур и дыхательную гимнастику. Активный массаж с разминанием мышц может усиливать мышечную слабость и утомляемость, поэтому рекомендуют щадящий массаж. Физиотерапевтическое лечение больные переносят по-разному: некоторые не ощущают улучшений или даже жалуются на усиление мышечной слабости.
Хирургическое лечение
В некоторых случаях возможно хирургическое лечение контрактур, однако при этом необходимо помнить о возможности увеличения мышечной слабости за время восстановительного лечения (вплоть до потери способности к ходьбе). В ряде случаев необходима имплантация кардиостимулятора.
