Что такое криоабляция сердца
Общие принципы и требования к качеству проведения криоаблации
Общая информация
Краткое описание
Криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Лечение
• коагулопатия тяжелой степени.
• катетер для точечной криоаблации (опционально).
• катетер для внутрисердечной стимуляции (для стимуляции диафрагмального нерва и на случай вагусной реакции).
Криоаблация проводится в условиях ЭФИ-лаборатории.
• с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (поддержание в течение всей операции уровня активированного времени свертывания крови от 250 до 350 секунд) пациенту вводится гепарин из расчета 1000 ЕД/на 10 кг массы тела.
при фибриляции предсердия и не выраженной систолы предсердия объем контрастного вещества составляет 5-10 мл (т.к. затрачивается меньший объем контрастного вещества).
NB! В случаях применения баллона объемом 23 мм в связи с высоким риском перфорации миокарда и сосудов.
При криоабляции правых легочных вен обязательна диафрагмальная стимуляция для предупреждения паралича диафрагмального нерва. При этом диагностический/стимуляционный катетер устанавливается в верхнюю полую вену и проводится постоянная стимуляция диафрагмального нерва. В момент криоабляции при исчезновении признаков диафрагмальной стимуляции (парадоксальное высокоамплитудное сокращение диафрагмы) необходимо немедленно ее прекратить.
• накладваются Z-образные швы или накладываются давящие повязки.
Таблица 1 Риски при проведении криоблации с помощью баллонного катетера
• эффективность «устранения» медленных путей (отсутствие GAP-феномена).
РЧА или криоаблация?
Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.
Как известно, изоляция легочных вен, порождающих хаотические электрические сигналы, которые вызывают фибрилляцию предсердий, – стандартный метод лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. При криобаллонной абляции с помощью охлаждающего вещества создаются круговые смежные зоны поражения и таким образом изолируются легочные вены, тогда как при радиочастотной абляции для этих целей используется тепло (радиочастотная энергия), но при этом дополнительно необходимы трехмерное картирование и пошаговое воздействие.
«Пламя и Лед» ( FIRE AND ICE) – самое широкомасштабное рандомизированное международное клиническое исследование, цель которого – сравнить два метода аблации, используемых для лечения фибрилляции предсердий, а именно криоаблации («Лед»), в которой применяются криобаллоны Arctic Front, и радиочастотной абляции («Пламя») с помощью радиочастотных аблационных катетеров ThermoCool
Результаты исследования, были представленные на шестьдесят пятой ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологии 2-4 апреля 2016 года и одновременно опубликованы в журнале The New England Journal of Medicine.
Руководителем исследования выступил известный профессор Карл-Хайнц Кук (Karl-Heinz Kuck), директор кардиологического отделения клиники Asklepios Klinik St. Georg в Гамбурге, Германия.
В ходе исследования было задействовано 769 пациентов из 16 медицинских центров по всей Европе. Все субъекты исследования имели диагноз «пароксизмальная фибрилляция предсердий», у них был неэффективен хотя бы один антиаритмический лекарственный препарат, и после первой аблационной процедуры они наблюдались у врача не дольше 33 месяцев (среднее значение = 1,54 года). Основная задача исследований такого типа – доказать, что новая технология сопоставима с общепринятой существующей технологией.
В ходе исследования была достигнута первичная конечная точка по критерию эффективности – доказано, что криобаллонные аблация не уступает радиочастотной аблации (p=0,0004) с точки зрения снижения частоты рецидивов аритмии или необходимости в антиаритмической медикаментозной терапии и/или повторной абляции. Также была достигнута первичная конечная точка по критерию безопасности, а именно по времени до первой смерти по любой причине, до инсульта или ТИА (транзиторная ишемическая атака) по любой причине либо до серьезных нежелательных явлений в связи с лечением (p = 0,24).
Обе технологии показали сравнимые низкие коэффициенты возникновения осложнений. Согласно результатам исследования, технология криобаллонной аблации обеспечивает более короткую продолжительность процедур (среднее значение = 124 минуты) в сравнении с группой радиочастотной абляции (среднее значение = 141 минута; p = 0,0001), однако при этом применение радиочастотного катетера позволяет использовать рентгеноскопию более короткое время (среднее значение = 17 минут) по сравнению с криобаллонным аблационным катетером (среднее значение = 22 минуты; p = 0,0001).
Авторы исследования заявили, что, по их мнению, полученные результаты будут способствовать тому, что интервенционные аритмологические вмешательства перестанут быть уделом узкоспециализированных клиник и станут доступны врачам с менее высоким уровнем подготовки. Если аблацию фибрилляции предсердий можно будет проводить легко и с достаточным уровнем безопасности, то, вероятно, лечение будет получать большее количество пациентов и, возможно, на более ранней стадии заболевания. Возможно, когда-то с фибрилляцией будут поступать так же, как сейчас рекомендуется делать при синдроме WPW — выполнять вмешательство после первого же пароксизма.
Несмотря на то, что обсуждаемое исследование было проведено на не очень большой выборке пациентов, ожидается, что полученные результаты могут изменить существующие клинические рекомендации. В частности, возможно, ее учтут эксперты, работающие в настоящее время над третьим обновлении консенсусного заявления Общества по изучению сердечного ритма (HRS).
В июне 2016 года на последнем европейском конгрессе CARDIOSTIM были представлены результаты, касающиеся вторичных конечных точек. Исследование продемонстрировало значительно меньшее количество потребности в повторных аблациях и более низкие показатели госпитализации больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в группе изоляции легочных вен с помощью криобаллона. Качество жизни оценивали исходно и через 6 месяцев после процедуры, данные были сопоставимы в исследуемых группах.
Таким образом, криобаллонная аблация – безопасный и эффективный метод, который позволяет сократить продолжительность процедуры, сделать график лечения более предсказуемым по времени, уменьшить потребность в повторных процедурах, снизить количество госпитализаций и улучшить качество жизни больных.
Статья добавлена 27 июня 2016 г.
Операция криоабляция для лечения фибрилляции предсердий и левопредсердных тахиаритмий
Рис. 1 Криобаллон и Рис. 2 Катетер для радиочастотной абляции.
Катетерное лечение фибрилляции предсердий началось в 1998 году, после публикации французских исследователей из группы Michel Haissaguerre о первом успешном опыте лечения пациента с триггером из структур легочной вены.
За прошедшие годы большинство выполненных процедур проведены с использованием радиочастотной энергии. Линейные радиочастотные воздействия формируются путем нанесения последовательных точечных воздействий. Основной целью процедуры является электрическая изоляция устьев легочных вен т.е. электрическое разобщение легочных вен от электрически активных тканей левого предсердия, а в конечном счете — всего сердца.
Момент электрической изоляции подтверждается с помощью циркулярного катетера, который собирает информацию во время проведения радиочастотного воздействия. С 2012 года в Северной Америке официально признано два способа электрической изоляции устьев легочных вен: точка по точке (point-by-point) и криобаллонная абляция. С 2016 это нашло подтверждение в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC), а в 2017 году и Всероссийского научного общества аритмологов (ВНОА).
Охлаждение (криовоздействие) удаляет тепло из ткани, радиочастотное воздействие добавляет тепло ткани. Противоположные по своей природе действия приводят к сходному результату – потере электропроводности тканью в месте воздействия. Радикально отличается и устройство катетера (рис.1 и 2)
Процедура выполнения радиочастоной абляции для лечения фибрилляции предсердий описана в разделе:
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование, катетерная радиочастотная абляция левопредсердных тахиаритмий (фибрилляция предсердий)
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия по устаревшей классификации) – самая частая аритмия на Земле. Распространенность в популяции 1,5-2%, к 2050 году ожидается «эпидемия» фибрилляции предсердий. Она характеризуется хаотичной электрической активностью предсердий, с частотой сокращения более 340 в минуту, при этом желудочки сердца также сокращаются с большой частотой и неритмично. Пульс при этом, как правило, частый, неритмичный.
Рис. 3А Доступ к целевой вене
Рис. 3В Окклюзия (закупорка) и абляция устья легочной вены
Рис. 3Б Раздувание и позиционирование баллона
Рис. 3Г Сдутие баллона, контроль изоляции ЛВ
Подготовительный этап, этап доступа в левое предсердие сходные для обеих процедур. Процесс электрической изоляции легочной вены отличается. При криобаллонной изоляции баллон подводится к устью вены на специальном диагностическом проводнике-катетере. Раздувается, полностью перекрывая на время воздействия кровоток по вене. Наноситься холодовое (крио) воздействие (рис 3). Жидкий сжатый N2O поступает из криоконсоли к катетеру, происходит испарение N2O и абсорбция тепла из окружающих тканей, теплый газ отводится обратно в консоль, многочисленные системы безопасности контролируют утечку газа. По окончанию воздействия баллон сдувается, восстанавливается кровоток по вене. С помощью специального циркулярного катетера оценивается эффект воздействия (рис 4), при необходимости процедура повторяется.
Рис. 4. Электрическая изоляция легочной вены после нанесения крио воздействия. Сохраняется активность в легочной вене (регистрация на каналах «Ach1-2» и «Ach6-7»), проведение на предсердие отсутствует: синусовый ритм по данным поверхностной ЭКГ и данным внутрисердечной регистрации (CS5-1).
В ходе процедуры проводится последовательная изоляция всех легочных вен. В отличие от метода поточечной радиочастотной абляции, циркулярное повреждение вокруг устья легочной вены происходит за одно воздействие. Это позволяет получить равномерное повреждение с ровными границами. По окончании процедуры удаляются все электроды, интродьюсеры. Пациент переводится в палату, на ближайшие часы рекомендуется постельный режим. Длительность госпитализации составляет 3-4 дня.
Методика криобаллонной абляции устьев легочных вен эффективна, хорошо переносима, длительность процедур меньше, чем при радиочастотной изоляции. К недостаткам метода можно отнести невозможность адаптировать криобаллон ко всем анатомическим вариантам строения левого предсердия и легочных вен, невозможность наносить воздействия вне устьев легочных вен, более высокая рентгенологическая нагрузка на медицинский персонал и пациента.
Решение о выборе метода лечения принимается врачом индивидуально, исходя из данных инструментальных обследований (ЭхоКГ, компьютерная томография левого предсердия в показанных случаях).
Что такое криоабляция сердца
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия
Возможности баллонной криоаблации в лечении больных с фибрилляцией предсердий
Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(3): 10-15
Новиков И. А., Миронов Н. Ю., Майков Е. Б., Коваленко А. С. Возможности баллонной криоаблации в лечении больных с фибрилляцией предсердий. Кардиологический вестник. 2018;13(3):10-15.
Novikov I A, Mironov N Yu, Maykov E B, Kovalenko A S. Advances of balloon cryoablation for treatment of atrial fibrillation. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(3):10-15.
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20181303110
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Баллонная катетерная криоаблация (БКА) — новый метод катетерного лечения фибрилляции предсердий (ФП), при котором модификацию и изоляцию источника аритмии осуществляют посредством глубокого локального охлаждения миокарда. За 10 лет БКА стала общепринятым методом интервенционного лечения ФП. Эффективность и безопасность БКА подтверждены клиническими исследованиями. БКА сокращает время вмешательства за счет одномоментной изоляции устьев легочных вен (ИЛВ), в отличие от точечных воздействий при использовании техники множественных аппликаций при радиочастотной аблации. Использование баллонных катетеров 2-го поколения сделало процедуру ИЛВ более эффективной, безопасной и быстрой. В обзоре освещены технические аспекты и методика выполнения криоаблации, представлены результаты клинических исследований, а также перспективы развития методики.
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма сердца. К примеру, в Европе Ф.П. встречается у 3% взрослого населения и 13,6% лиц старше 80 лет [1]. Зачастую Ф.П. сопровождается выраженными клиническими проявлениями, снижающими качество жизни больных, а некоторые ее осложнения, в особенности инсульты и сердечная недостаточность, являются непосредственными причинами инвалидизации и смерти больных. Затраты на лечение ФП достигают в отдельных европейских странах 1% общего бюджета здравоохранения [2].
Недостаточная эффективность, побочные эффекты и ограничения при использовании средств медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ) у пациентов со структурными заболеваниями сердца способствовали разработке интервенционных методов лечения ФП, основным из которых является катетерная аблация (КА). В соответствии с действующими международными рекомендациями целью КА является изоляция устьев легочных вен (ИЛВ). Данное вмешательство имеет I класс показаний у больных c пароксизмальной формой ФП и класс IIa у пациентов с персистирующей формой, если аритмия сопровождается значимыми клиническими проявлениями и при неэффективности или непереносимости хотя бы одного антиаритмического препарата I или III классов. В некоторых случаях (с учетом ожидаемой пользы, риска вмешательства и желания пациента) применение КА может быть рекомендовано до назначения антиаритмических препаратов [3].
Первым широко внедренным в клиническую практику методом внутрисердечных катетерных вмешательств стала радиочастотная аблация (РЧА), при которой происходит локальная коагуляция тканей сердца вследствие прямого повреждающего действия электрического тока сверхвысокой (около 500 кГц) частоты.
Чтобы изолировать легочные вены (ЛВ), необходимо нанести на их поверхность множество точечных аппликаций, формирующих трансмуральные и непрерывные (point-by-point) линии повреждения. Это трудоемкая длительная процедура, эффективность которой зависит от опыта врача, выполняющего вмешательство [4]. Указанные недостатки РЧА стали предпосылками к разработке метода, позволяющего добиться изоляции каждой ЛВ посредством однократного холодового воздействия.
Этапы развития катетерной аблации фибрилляции предсердий
В 1998 г. были опубликованы результаты исследования группы французских электрофизиологов во главе с М. Haïssaguerre, обнаруживших, что пароксизмы ФП могут быть вызваны патологической электрической активностью, исходящей из устьев ЛВ, и устранение этой эктопической активности посредством аблации может предупреждать рецидивы ФП [5]. М. Haïssaguerre предложил метод сегментарной аблации, суть которого заключалась в нанесении радиочастотных повреждений в пределах устьев Л.В. Этот подход оказался недостаточно эффективным для устранения аритмии, кроме того, у 40% больных зарегистрировали развитие стенозов ЛВ вследствие нанесения воздействий внутри вены [6—8]. С целью снижения риска стенозирования С. Pappone и его коллегами была предложена методика расширенной циркулярной (circumferential) аблации, при которой каждая ЛВ изолировалась посредством серии аблационных воздействий вокруг ЛВ, наносимых на некотором отдалении от их устья — в левом предсердии. Данная техника получила название антральной изоляции. В пилотных исследованиях циркулярная аблация показала высокую эффективность как при пароксизмальной, так и при персистирующей форме ФП (85 и 68% соответственно), что способствовало широкому внедрению этого метода в клиническую практику [9]. В настоящее время данная техника выполнения применяется в большинстве случаев с различными модификациями.
Технология катетерной криоаблации была разработана канадской компанией «CryoCath» (с 2008 г. принадлежит «Medtronic», США). Баллонные катетеры 1-го поколения для проведения криоаблации при ФП были допущены к использованию в клинической практике в 2006 г. В этой модели охлаждение осуществлялось с помощью 4 инъекционных портов, расположенных на дистальной поверхности баллона. Для достижения стойкой изоляции ЛВ требовалось 2 аппликации по 300 с. В качестве хладагента использовался жидкий азот, оптимальная температура охлаждения тканей составляет –40—50 °С. При разработке баллонных катетеров 2-го поколения система впрыска замораживающего газа была изменена, его распределение стало равномернее за счет увеличения количества портов до 8 и их более дистального расположения (рис. 1).
Рис. 1. Строение баллонного катетера 2-го поколения. МПП — межпредсердная перегородка. Рисунок предоставлен компанией «Medtronic». При этом изоляции ЛВ можно достичь после однократной аппликации продолжительностью 240 с. Картирующий катетер проходит внутри баллона и не требует дополнительной пункции вены. Он позволяет считывать электрическую активность внутри Л.В. При сравнении катетеров 1-го и 2-го поколений ИЛВ при однократном воздействии была достигнута в 68,3 и 86,7% (р=0,017) соответственно. Также выявлено снижение длительности процедуры (c 153,1 до 102,0 мин) и рентгенологической экспозиции (c 36,3 до 14,2 мин) в группе баллонных катетеров 2-го поколения [10]. Баллонные катетеры 1-го поколения больше не выпускаются.
В международных рекомендациях «Консенсус по катетерной и хирургической аблации ФП» 2017 г. отмечается, что баллонная катетерная криоаблация (БКА) является эффективной альтернативой РЧА при лечении ФП. БКА сокращает время вмешательства вследствие проведения одномоментной (single shot) ИЛВ, в отличие от точечных воздействий при использовании техники множественных аппликаций (point-by-point) при РЧА [3].
Технические аспекты криобаллонной аблации
Криоаблация — относительно новый метод катетерного лечения нарушений ритма сердца, при котором модификацию и изоляцию источника аритмии осуществляют посредством глубокого локального охлаждения миокарда левого предсердия в области впадения Л.В. Механизмы повреждения ткани при криовоздействии таковы: при охлаждении ткани до –20 °С образуются кристаллы льда в межклеточном веществе, что сопровождается резким повышением давления, выходом молекул воды из клетки в межклеточное вещество. Дальнейшее охлаждение тканей до –50 °С приводит к образованию кристаллов льда внутри клеток, нарушается целостность мембран клеток с деструкцией внутриклеточных структур. Далее происходят повреждение сосудов, локальная ишемия и реперфузия ткани при ее оттаивании после воздействия (так называемый цикл заморозки и оттаивания — freeze-thaw cycle), что обусловливает отек и выраженные электролитные нарушения в зоне воздействия [11]. Некроз вследствие криоаблации провоцирует инфильтрацию ткани нейтрофилами и макрофагами с последующим лизисом кардиомиоцитов. Со временем воспалительный инфильтрат замещается фиброзной тканью.
При холодовом воздействии катетер примерзает к эндокарду, что обеспечивает устойчивый контакт с тканью и способствует глубокому трансмуральному повреждению и формированию более однородного рубца, таким образом повышается эффективность и снижается аритмогенность повреждающего воздействия. На макропрепаратах зона повреждения от криовоздействия имеет четкие и ровные границы с неповрежденными тканями сердца. При гистологическом исследовании область повреждения после криоаблации также имеет ровные границы, а размеры образующегося в месте воздействия эндокардиального тромба существенно меньше, чем при радиочастотном повреждении [12].
Для лечения ФП используют баллонные катетеры. Во время вмешательства катетер раздувают в полости левого предсердия и поочередно обтурируют им устья ЛВ (рис. 2).
Рис. 2. Схематичное изображение обтурации устья легочной вены перед началом криоаблации. Рисунок предоставлен компанией «Medtronic». В условиях плотного контакта баллона со стенкой сердца однократного воздействия продолжительностью от 3 до 4 мин бывает достаточно для стойкой циркулярной электрической изоляции ЛВ от предсердий в ее антральной части. На эндограмме это проявляется исчезновением потенциалов ЛВ, а также блоком выхода импульсов при стимуляции ЛВ (рис. 3). 
Рис. 3. Исчезновение потенциалов легочных вен после криоаблации устьев легочных вен.
Таким образом, по сравнению с РЧА при БКА существенно сокращается время вмешательства (174 мин против 161 мин; р=0,006). Отметим также, что обучение методике БКА для проведения ИЛВ требует меньше времени, чем технике РЧА. Это подтверждает меньшее количество осложнений при БКА, хотя многие операторы, выполнявшие БКА, провели меньшее количество процедур, чем специалисты, проводящие РЧА [13]. Самое опасное осложнение — тампонада сердца — при РЧА возникает вследствие перфорации стенки в момент аппликации радиочастотной энергии и избыточного давления на стенку левого предсердия кончиком катетера. Тогда как техника и механизм изоляции ЛВ при БКА минимизируют вероятность возникновения данного осложнения.
К недостаткам БКА можно отнести риск холодового повреждения прилежащих органов и тканей (прежде всего пищевода и диафрагмального нерва) и более высокую стоимость по сравнению с РЧА [11].
Результаты клинических исследований баллонной криоаблации у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий
Проведено несколько рандомизированных исследований, посвященных сравнению БКА с медикаментозной ААТ и РЧА ЛВ. В исследовании STOP AF было показано превосходство БКА над ААТ (69,9% против 7,3%; р 
Рис. 4. Сравнение дизайна баллонных катетеров 2-го и 3-го поколений [35]. [35].
В сравнительном исследовании баллонов 2-го и 3-го поколения ИЛВ в режиме реального времени была зафиксирована в 55,7 и 83,2% случаев соответственно (p