Что такое контроль иаж
Объем амниотической жидкости: когда и как действовать
Dr. Ghidini – профессор Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, директор перинатального диагностического центра, Александрия, Вирджиния.
Dr. Schilirò – врач, акушер-гинеколог, Университет Милано-Бикокка, Монца, Италия.
Dr. Locatelli – доцент Университета Милано-Бикокка, Монца, Италия, директор департамента акушерства и гинекологии больницы Carate-Giussano, Италия.
Оценка объема амниотической жидкости (ОАЖ) является неотъемлемой частью антенатальной ультразвуковой оценки во время скрининговых обследований, целевых анатомических исследований и при проведении оценки состояния плода. Аномальный ОАЖ связан с повышенным риском перинатальной смертности и рядом неблагоприятных перинатальных осложнений, включая преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), аномалии плода, патологический вес при рождении и повышенный риск проведения акушерского вмешательства.
В недавнем систематическом обзоре была продемонстрирована связь между олигогидрамнионом, весом при рождении 90-го процентиля и перинатальной смертностью. Однако в качестве предиктора, одного только показателя ОАЖ, как правило, недостаточно.
Как оценивать ОАЖ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным практическим методом оценки ОАЖ. Субъективная оценка ОАЖ должна проводиться при каждом антенатальном УЗИ, при этом внутриисследовательское и межисследовательское согласование составляет 84% и 96% соответственно. Однако субъективная оценка не дает численного значения, которое можно было бы использовать для сравнения пациентов и динамического наблюдения за изменениями ОАЖ в течение времени. Объективные данные необходимы тогда, когда определяются отклонения при субъективной оценке у пациентов с повышенным перинатальным риском (таблица 1) и у всех пациентов, которые обследуются в конце третьего триместра или в послеродовом периоде.
Таблица 1. Показания для антенатальной объективной оценки объема амниотической жидкости
| Показания со стороны матери |
| Гипертензия |
| Гипертиреоидизм |
| Гемоглобинопатия |
| Заболевание сердца с цианозом, системная красная волчанка |
| Хроническая почечная недостаточность |
| Сахарный диабет |
| Антифосфолипидный синдром |
| Показания, связанные с беременностью |
| Гипертензия беременных |
| Снижение активности плода |
| Внутриутробная задержка роста плода |
| Изоиммунизация |
| Анамнез антенатальной гибели плода |
| Многоплодная беременность |
| Гестационный диабет |
| Преждевременный разрыв плодных оболочек |
| Хроническая отслойка плаценты |
Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) и измерение глубины наибольшего кармана (ГНК) являются наиболее используемыми полуколичественными методами. Цветная доплерография не улучшает диагностическую точность ультразвуковой оценки ОАЖ. Однако эта методика может быть эффективной тогда, когда визуализация свободных от пуповины карманов жидкости затруднена (например, при ожирении).
ИАЖ рассчитывается путем суммирования глубины в сантиметрах 4 разных карманов жидкости, которые не содержат пуповины или конечностей плода, в 4 квадрантах живота, при этом датчик располагается перпендикулярно полу, а пупок используется в качестве контрольной точки.
ГНК является вертикальным размером самого большого кармана с амниотической жидкостью (с горизонтальным измерением не менее 1 см), который не содержит пуповины или конечностей плода и измеряется под прямым углом к контуру матки и перпендикулярно полу. ГНК является критерием, который используется в биофизическом профиле для документирования соответствия ОАЖ.
Наиболее часто используемыми диагностическими ультразвуковыми критериями для отклонений ОАЖ являются полигидрамнион: ГНК > 8 см или ИАЖ > 25 см, и олигогидрамнион: ГНК 1500 мл).
Таблица 2. Взаимосвязь между ультразвуковой оценкой отклонений ОАЖ и фактического измерения ОАЖ в мл.
| Чувствительность | Специфичность | ППЗ | ОПЗ | ||
| Полигидрамнион, (многоводие) | ИАЖ ≥ 20 см | 29 % | 97 % | 62 % | 89 % |
| ГНК ≥ 8 см | 29 % | 94 % | 45 % | 89 % | |
| Олигогидрамнион | ИАЖ ≤ 5 см | 10 % | 96 % | 60 % | 63 % |
| ГНК ≤ 2 см | 5 % | 98 % | 60 % | 62 % | |
Сокращения: ИАЖ – Индекс амниотической жидкости, ГНК – глубина наибольшего кармана
Использование процентилей, а не фиксированных пороговых значений, при определении низкого или высокого уровня ОАЖ не улучшает точность ИАЖ. В таблице 3 показаны наиболее распространенные «подводные камни» при оценке ОАЖ.
Таблица 3. «Подводные камни» при оценке ОАЖ
Сокращения: ИАЖ – индекс амниотической жидкости, ГНК – глубина наибольшего кармана
Преимущества и ограничения ИАЖ и ГНК
В обзоре, в котором сравнивались ИАЖ и ГНК, было показано, что использование ИАЖ приводит к гипердиагностике олигогидрамниона, что приводит к ненужным вмешательствам (например, стимуляции родовой деятельности), что зачастую связано с увеличением количества осложнений, без улучшения результатов в перинатальном периоде. Таким образом, измерение ГНК может быть более подходящим методом оценки ОАЖ во время динамического наблюдения за плодом в предродовом периоде, особенно в том случае, когда ложноположительная диагностика может приводить к ятрогенному преждевременному родоразрешению.
Измерение количества околоплодных вод по 4 квадрантам
Что это такое
Околоплодные воды — или амниотическая жидкость — представляет из себя среду для нормального развития плода, жидкость, в которой находится младенец в утробе. Она играет непосредственную роль в обеспечении обменных процессов ребёнка, поддерживает оптимальное давление и температуру, подавляет внешние шумы и обеспечивает свободу движения, а также защищает от внешних повреждений и инфекций. От состояния околоплодных вод и их количества зависит протекание беременности, здоровье мамы и малыша.
Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) показывает количество околоплодных вод, по которым врач может определить наличие маловодия или многоводия: потенциально опасных для вынашивания состояний.
Зачем знать индекс амниотической жидкости
С помощью ИАЖ лечащий врач проверяет, всё ли в порядке с количеством околоплодных вод. Анализ проводится с 15–16 недели, по нему устанавливается, нет ли у будущей роженицы патологических состояний:
Показатели редко бывают сверхточными, однако современные приборы позволяют с достаточной уверенностью определить, не является ли беременность патологической.
Как вычисляют индекс амниотической жидкости
Процедура неинвазивна, она проводится при помощи ультразвуковой диагностики. Живот условно разделяют на четыре части по вертикали и горизонтали, после чего врач вычисляет количество жидкости в каждом из квадратов. Затем полученные данные суммируются, из них извлекается индекс, вычисляемый в мм.
Вычисление безболезненно и безвредно как для мамы, так и для ребёнка, проводить его можно столько раз, сколько назначит врач. Обратиться за вычислением ИАЖ необходимо не только по истечении 15-недельного срока профилактически, но и в ситуации, если имеются подозрения на подтекание вод, если беременность является резус-конфликтной.
Маловодие и многоводие
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Многоводие – это избыточное накопление амниотической жидкости.
Маловодие – уменьшение амниотической жидкости менее 0,5 л. [2].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| 040 | Многоводие |
| 041 | Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек |
Дата пересмотра протокола: 2017 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
| БПП | биофизический профиль плода |
| ВДМ | высота стояния дна матки |
| ГСД | гестационный сахарный диабет |
| ИАЖ | индекс амниотической жидкости |
| ИПД | инвазивная пренатальная диагностика |
| КТГ | кардиотокография |
| МГВП | малый для гестационного возраста плод |
| НвА1с | гликолизированный гемоглобин |
| НСТ | нестрессовый тест |
| ОВ | околоплодные воды |
| ОВК | одиночный глубокий вертикальный карман |
| ПГТТ | пероральный глюкозотолерантный тест |
| РДС | респираторный дыхательный синдром |
| СД | сахарный диабет |
| СЗРП | синдром задержки развития плода |
| ТВУИ | трансвагинальное ультразвуковое исследование |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ФФТС | фето-фетальный трансфузионный синдром |
| ЦМВ | цитомегаловирус |
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи пренатальной диагностики, акушеры-гинекологи, акушерки.
Категория пациентов: беременные женщины.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++) или (+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
· острое (тяжелой степени);
· хроническое (умеренной и легкой степени).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· изменения характера шевеления плода (жалобы на плохое шевеление плода при маловодии), возможны боли в животе;
· появление одышки, нарушения сна при положении на спине, быстрое увеличение живота(при многоводии).
Анамнез:
· наличие у матери декомпенсированного сахарного и гестационного диабета; резус-иммунизации или другой иммунизации группы крови, приводящей к эмбриональной анемии и свободной водянке; многоплодной беременности;
· эмбриональные факторы– нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод – заглатывания амниотической жидкости плодом, чаще это бывает при врожденных пороках развития (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, анцефалия, микроцефалия, пороки легких, сердца, эмбриональные опухоли); врожденные пороки почек; при генетических заболеваниях (трисомия 21,18 и 13) (УД-А) [8,9];
· маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек, синдром Поттера 1-го и 2-го типов[10,11];
· маловодие может наблюдаться при перенашивании беременности;
· нарушение функции амниона – избыточная или недостаточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием наблюдается вследствии инфекционных и вирусных заболеваний (цитомегаловирус, токсоплазмоз, парвовирус В 19, краснуха, грипп).
Инструментальные методы исследования:
УЗИ оценки околоплодных вод. Два сверхзвуковых метода – определение ИАЖ и ОВК одинаково являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод (УД-А) 2.
Индекс амниотической жидкости:
· 24 см – многоводие.
Максимальная глубина вертикального кармана УД-А [9]:
· 2-8 см – норма;
· 2 см – пограничный;
· 1,5 ммоль. имеют сильный риск развития анемии) для исключения гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода [3,4];
Лабораторные методы исследования для определения причины многоводия:
· пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета, как причины многоводия во время беременности [4,5,7];
· анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТоRCH – ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха (УД-А)[8].
Показания для консультации специалистов:
· консультация генетика – при многоводии и ВПР плода, особенно при тяжелом многоводии, для исключения вероятности аномалий плода,
· консультация генетика – при маловодии и СЗРП/МГВП для исключения хромосомных заболеваний и необходимости ИПД;
· консультация неонатального хирурга – при выявлении ВПР;
· консультация эндокринолога – при сахарном диабете [7,8,11].
NB! Для проведения инвазивной пренатальной диагностики необходимо получить информированное согласие родителей.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица – 1. Дифференциальный диагноз между макросомией при СД и ГСД, ПОНРП, многоплодием и многоводием.
| Критерии | Макросомия при СД | ПОНРП | Многоплодие | Многоводие |
| Жалобы | Жажда, полиурия | На локальную или распирающие боли в животе, нарушение шевеления плода | На увеличение живота, в 3 триместре, отеки на н/конечностях | На одышку, быстрое увеличение живота, плохое ощущение шевеления плода |
| Обьективное обследование | Повышенного питания, PS-норма, АД –норма, м.б. повышено | Бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД | Обычного телосложения, обращает внимание большой живот, гемодинамика норма, отеки на н/к | Обычного телосложения, одышка, АД – норма, PS- при остром многоводии м.б. умеренная тахикардия |
| Акушерское исследование | ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации, консистенция матки обычная | Гипертонус и болезненность матки, части плода пальпируются с затруднением. Сердцебиение плода нарушено | ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации При пальпации 2 и более крупных и много мелких частей. 2 полюса сердцебиения | ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации. Матка тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением. Неправильное положение плода.С/б плода выслушивается с затруднением. |
| Выделения из половых путей | светлые | кровянистые | светлые | светлые |
| УЗИ биометрия | Масса плода больше 10 процентили | Соответствует сроку гестации, имеются признаки отслойки плаценты | Определяются два и более плодов | Соответствует сроку гестации |
| ИАЖ | норма | норма | Если нет ФФТС, норма | Более 24см |
| Лабораторные исследования | Гипергликемия сейчас или в анамнезе | Снижение НВ, Ht, изменения в коагулограмме | Нормальные показатели, м.б. ж/д анемия | М.б. ПГТТ + |
| Исход родов –возможные осложнения. Способы родоразрешения | Дистоция плечиков плода, дистресс плода | Оперативное родоразрешение, кровотечение | Слабость род дея-ти, оперативное родоразрешение | Преждевр роды, излитие вод, выпадение петель пуповины, ПОРНП. При остром многоводии-амниотомия. При осложнениях – оперативное родоразрешение |
| Критерии | СЗРП | МГВП | Маловодие |
| Акушерское исследование | Плод обычной подвижности, положение плода правильное | Плод обычной подвижности, положение плода правильное | Плод малоподвижен, чаще положение плода неправильное |
| УЗИ биометрия | Масса плода ниже 10-й процентили | Масса плода ниже 10-й процентили (ниже 7-ойпроцентили коррелирует с повышенной неонатальной заболеваемотью и смертностью) | Масса плода соответствует гестации или ниже 10-й процентили |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
• Диета: стол № 15.
• Режим: III.
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство: нет
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Схема – 2. Алгоритм ведения беременных в зависимости от тяжести многоводия 
Индикаторы эффективности лечения:
• снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем своевременного выявления нарушений состояния внутриутробного плода и определения оптимальной тактики ведения беременности и сроков родоразрешения.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: Лечение зависит от срока гестации, тяжести многоводия или маловодия, от неонатальных показаний и показаний со стороны матери (УД-С) [9]. Индукцию родов путем амниотомии при остром (тяжелом) многоводии необходимо проводить осторожно опытному акушер-гинекологу (если нет показаний для оперативного родоразрешения и состояние плода позволяет роды через естественные пути). Выбор метода индукции родов согласно КП «Индукция родов». При амниотомии: околоплодные воды необходимо выпускать медленно (по игле), плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода, во избежание отслойки плаценты; вести строгий контроль за состоянием матери и плода, при появлений показаний для экстренного родоразрешения с информированного согласия перейти к операции кесарево сечение.[2,4]
Немедикаментозное лечение:
Диета: стол № 15.
Режим: III.
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство:
· кесарево сечение (смотрите КП «Кесарево сечение»).
Показания:
· угрожающее состояние плода;
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
· выпадение петель пуповины.
Дальнейшее ведение: перед планированием следующей беременности прегравидарная подготовка (обследование и лечение сахарного диабета; обследование и лечение инфекционных заболеваний; здоровый образ жизни; исключение вредных привычек; консультация генетика).
Индикаторы эффективности лечения:
· рождение живого новорожденного;
· отсутствие осложнений у матери.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показаний для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· острое многоводие;
· многоводие любой степени и нарушение состояния внутриутробного плода;
· выраженное маловодие;
· маловодие и СЗРП/МГВП;
· маловодие и нарушение состояния внутриутробного плода.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Сейдуллаева Лайла Алтынбековна – доцент кафедры акушерства и гинекологиии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
2) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук.
3) Танышева Гулияш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственныймедицинский университет города Семей».
4) Шиканова Светлана Юрьевна – руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1 «Западно – Казахстанского государственного медицинского университета им. М. Оспанова», кандидат медицинских наук, доцент.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.