Что такое коллабирование легкого

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

МКБ-10

Общие сведения

Под спонтанным пневмотораксом в клинической пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.

Причины

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга патологий:

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры.

Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Классификация

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют:

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации).

Симптомы спонтанного пневмоторакса

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной. Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы.

В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко. Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку. Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища. У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее.

Осложнения

К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Диагностика

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечебные стандарты требуют как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Источник

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанным пневмотораксом называется скопление в плев­ральной полости воздуха, не связанное с механическим повреж­дением легкого или грудной стенки в результате травмы или врачебных воздействий.

Если это состояние возникает вследствие деструкции легоч­ной ткани при тяжелом патологическом процессе (абсцесс или гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверны), то спонтан­ный пневмоторакс (точнее пноппевмоторакс) считают вторич­ным или симптоматическим и рассматривают в разделах, по­священных тем заболеваниям легких, которым свойственно та­кое осложнение. В большинстве же случаев спонтанный пневмо­торакс развивается без клинически выраженного предшествую­щего легочного заболевания, в том числе и у лиц, считавшихся практически здоровыми. Хотя возникновение сообщения между воздухоносными путями и плеврой невозможно без патологическнх изменений в легочной ткани, в данном случае патологиче­ские явления, обусловливающие основные черты клинической картины, разыгрываются в основном в плевральной полости, что дало основание рассматривать спонтанный пневмоторакс такого типа, называемый также идиопатическим, в качестве са­мостоятельной нозологической формы и условно отнести его к заболеваниям плевры.

Частота иднопатнческого спонтанного пневмоторакса за по­следние десятилетия увеличивается, соответствующие больные составляют 7,1 % контингента торакальных хирургических отделений.

Что провоцирует / Причины Спонтанного пневмоторакса:

Причиной проникновения воздуха в плевральную полость при идпопатнческом спонтанном пневмо­тораксе чаще всего является ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой изучена недостаточно. Можно предположить, что вздутие участка легочной ткани с формированием напряжен­ных булл происходит в результате образования клапанного ме­ханизма в отдельных мелких бронхах на почве последствий ог­раниченных воспалительных процессов. Способствовать форми­рованию буллезиых образований, а также надрывам легочной ткани при форсированном дыхании и кашле могут и отдельные плевральные сращения. В основе упомянутых изменений чаще всего лежат хронические неспецифические заболевания легких, протекающие с малой симптоматикой или же субклинически.

Патогенез (что происходит?) во время Спонтанного пневмоторакса:

Буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс бывают нередким осложнением диффузных ппевмосклерозов и гранулематозов, а также врожденной недостаточности a1-аититрипсииа, ведущей к ферментативному разрушению легочной ткани преимущественно у молодых лиц. Локальное повыше­ние давления внутри буллезиых образований с постепенно истон­чающимися стенками может повести к разрыву последних или же к диффузии воздуха из перерастяиутых альвеол в паравенозные интерстициальиые пространства с последующим проникновением его под висцеральную плевру и образованием склонных к разрыву субплевральных воздушных пузырей. Проникновение воздуха в проксимальном направлеиии через клетчатку корня легкого ведет к спонтанной медиастинальной эмфиземе.

Пневмоторакс, который при формировании клапанного ме­ханизма может стать напряженным, характеризуется хорошо известными патофизиологическими сдвигами, описание которых выходит за рамки настоящей главы.

Симптомы Спонтанного пневмоторакса:

Спонтанный пнев­моторакс условно подразделяется на:

Заболевание встречается чаще у мужчин в возрас­те 20-35 лет. Некоторые отмечают второй, менее выраженный, возрастной пик, приходящийся на 5-7-е десятилетия жизни. Чаще всего начало бывает внезапным, однако примерно у 20 % больных отмечается атипичное начало, незаметное для больно­го. В типичных случаях после физического напряжения, кашля или без видимых причин, иногда во сне, появляется острая ко­лющая боль в груди с иррадиацией в шею, в руку, иногда в эпигастралыгую область, а также затруднение дыхания. Неред­ко отмечается сухой кашель. Дыхание учащается, становится поверхностным, однако выраженная дыхательная недостаточ­ность встречается редко. Через несколько часов или даже ми­нут боль и дыхательный дискомфорт ослабевают, и к моменту осмотра больного врачом субъективные расстройства чаще все­го ограничиваются небольшой колющей болью при глубоком вдохе и одышкой при физической нагрузке или же вовсе исче­зают. При осмотре и физикальном исследовании грудной клет­ки обычно можно определить классические признаки пневмо­торакса (перкуторный тимпанит, ослабление дыхания и голосо­вого дрожания, иногда увеличение объема и ограничение дыха­тельных экскурсии соответствующего гемиторакса). Однако пра­вильный диагноз на основании клинического исследования, к сожалению, ставится редко, поскольку многие врачи недоста­точно владеют физикальными методами, ие доверяют им, а так­же забывают о возможности пневмоторакса у практически здо­ровых лиц. Кроме того, физикальиые симптомы становятся впол­не отчетливыми лишь после спадения легкого на 40%и более. Так или иначе, при первичном осмотре более чем у половины больных ошибочно диагностируются плеврит, стенокардия, меж­реберная невралгия и т. д.

Диагностика Спонтанного пневмоторакса:

При торакоскопии, как правило, удается обнаружить изме­нение в кортикальном слое легкого, явившееся источником брон­хоплевралыюго сообщения.

При иеосложненном самопроизвольном течении поступление воздуха нз спавшегося легкого прекращается, дефект в висце­ральной плевре прикрывается фибрином, герметизируется и за­живает, а в дальнейшем происходит постепенное рассасывание воздуха, занимающее от 1 до 3 мес. У 15-50 % больных наблю­даются рецидивы спонтанного пневмоторакса, связанные с неустраненной основной причиной.

Лечение Спонтанного пневмоторакса:

Хотя при идиопатическом спонтанном пневмоторак­се легкое может расправиться самопроизвольно, выжидательная тактика оправдана лишь при незначительном спадении легкого и отсутствии каких-либо расстройств.

Если к моменту поступления больного бронхиальное сооб­щение успело закрыться, для ликвидации пневмоторакса бывает достаточно одной пункции с полной эвакуацией воздуха и последующим рентгенологическим контролем. В большинстве случаев, однако, полностью расправить легкое в ре­зультате первой пункции не удается или же после расправления оно коллабирует вновь. В таких случаях продолжение пунк­ций нецелесообразно и обычно лишь затягивает сроки лечения. Универсальным методом лечения спонтанного пневмоторакса является дренирование плевральной полости тон­кой трубко’й с постоянной аспирацией воздуха. Трубку обыч­но устанавливают под местной анестезией с помощью троакара во втором межреберьс спереди. Полное расправление легкого приблизительно у 90 % больных наступает в течение 1-5 сут. Через сутки после подтвержденного рентге­нологически полного расправления легкого аспирация прекра­щается н дренаж удаляется. При большом поступлении воздуха некоторые авторы рекомендуют вначале подключать дренаж к клапанной системе Белау, что создает лучшие условия для за­клеивания дефекта фибрином.

Оперативное лечение необходимо лишь у относительно не­большого (5-15 %) числа больных. Показаниями к вмешатель­ству являются:

Оперативное вмешательство состоит вустранении бронхоплеврального сообщения путем ушивания де­фекта, удаления буллезных образований или краевой резекции легкого. При наличии висцеральной шварты, препятствующей расправлению легкого; производят де­кортикацию. Для предупреждения рецидивов и обеспечения об­литерации плевральной полости осуществляется удаление всей париетальной плевры с внутренней поверхности грудной стенки, обеспечивающее т. н. плевродез. Менее эффективными в этом от­ношении представляются присыпание плевральных по­верхностей тальком, смазывание йодной настойкой или другими средствами, вызывающими асептическое воспаление.

Прогноз идиопатического спонтанного пневмоторакса, как правило, благоприятный.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Спонтанный пневмоторакс:

Источник

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ДВУСТОРОННЕГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Кандидаты медицинских наук В. Д. Стоногин, А. В. Богданов

Публикация посвящается памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

Двусторонний спонтанный пневмоторакс чаще наблюдается у лиц молодого возраста, что позволило некоторым авторам выделить эту разновидность как “пневмото­ракс двадцатилетних” или “пневмоторакс призывников” (А. Мейер с соавторами и др.). Особенностью этого пневмоторакса является то, что он развивается на почве врожденного двустороннего кистоза лёгких или конституциональной недостаточности висцеральной плевры. Консервативные мероприятия (активная аспирация воздуха из плевральной полости) часто оказываются малоэффективными и не приводят к стойкому улучшению.

Оперативное вмешательство позволило вывести из тяжелого состояния нашего больного. Приводим это наблюдение.

Больной А., 22 лет, поступил в клинику 28.II.1967 г. с жалобами на одышку в покое, затрудненное дыхание, с диагнозом: двусторонний спонтанный пневмоторакс. Болен с 18.I, когда внезапно появились слабость, одышка, боли в левой половине грудной клетки. В течение 2 дней находился дома, а затем был госпитализирован в терапевтическую клинику по месту жительства (Тбилиси), где установлен двусторонний спонтанный пневмоторакс. Проводили пункции грудной клетки с аспирацией воздуха. Улучшение наступало на короткое время, оставалась слабость, одышка. Раньше ничем не болел, считал себя здоровым, занимался спортом (футболист). Ухудшение состояния здоровья отмечает последние l,5 года. Периодически повышается температура до 37,3°, похудел на 20 кг. Родители здоровы. Старшая сестра умерла в 8-летнем возрасте от кисты головного мозга, младшая сестра страдает эпилепсией.

Рисунок 1 – Прямая рентгенограмма грудной клетки больного А. при поступлении. Левое легкое поджато. Вся левая плев­ральная полость заполнена газом. Средостение смещено вправо.

Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина произведена пункция левой половины грудной клетки троакаром во втором межреберье по сосковой линии. Через троакар в плевральную полость введен тонкий резиновый катетер, соединенный затем через двухбаночную систему с водоструйным насосом, разрежение 6 см вод. ст. При этом выделилось большое количество воздуха. Больной отметил улучшение состояния. На рентгенограмме, произведенной через сутки и 2 суток активной аспирации воздуха из плевральной полости, левое легкое полностью расправлено. Аускультативно над всем протяжением легкого дыхание выслушивается. 3.III дренаж удален. Состояние больного оставалось вполне удовлетворительным, ему разрешено вставать с постели. Одыш­ки нет. Число дыханий 20 в 1 минуту. Пульс 80 в минуту. Артериальное давление 120/80 mm/Hg. На рентгенограммах и томограммах 6.III определяется множество кистовидных просветлений в обоих лёгких, почти на всем протяжении их (рис. 2). Справа имеется группа обызвествленных лимфатических узлов. Средостение не смещено. Заключение: поликистоз обоих лёгких.

Анализ крови: НЬ 96g/l(16г%), эр.4670000, л11800, э6%, п2%, с70%, лимф16%, мон6%; CОЭ 3 мм/час. Анализ мочи нормальный. В мокроте палочек Коха, эластических волокон не обнаружено (методом флотации). Реакция Манту отрицательная. Белково-туберкулиновая проба отрицательная.

После расправления лёгкого больной в течение месяца находился в клинике. Проводилось общеукрепляющее лечение. Состояние всё время оставалось хорошим. Лёгочной недостаточности нет. Температура в течение месяца нормальная. Прибавил в весе 3 кг. 27.III выписан для наблюдения по месту жительства. Но уже по дороге из клиники вновь наступило ухудшение состояния, возникли боли в грудной клетке, одышка. 28.III поступил в клинику повторно. Рентгенологически левое лёгкое коллабировано на 1/2 объема. Больному снова введен дренаж в плевральную полость для ак­тивной аспирации. В течение суток легкое удалось расправить, дренаж в плевральной полости оставался 4 дня. После его удаления вновь наступил коллапс лёгкого. От длительного нахождения дренажа в плевральной полости у больного появился выпот, температура повысилась до 39°. В дальнейшем проводились пункции плевральной полости ежедневно, а иногда и дважды в сутки. Из плевральной полости при каждой пункции аспирировалось до 2 л воздуха и до 150 мл жидкости. После пункции улуч­шение наступало на короткое время. Рентгенологически 7.IV левое легкое коллабировано на 1/2 объема. Средостение смещено вправо. После описанных выше безуспешных консервативных мероприятий решено больного оперировать, учитывая возможность наступления спонтанного пневмоторакса с другой стороны.

20.IV исследована функция внешнего дыхания, установлена дыхательная недостаточность III степени.

29.IV состояние больного внезапно ухудшилось. Появились затрудненное дыхание, боли в правой половине грудной клетки, одышка, число дыханий 24 в 1 минуту, пульс 120 в 1 минуту, цианоз губ. Дыхание слева прослушивается над всем протяжением лёгкого отчетливо. Справа дыхание не прослушивается. Перкуторно над всем протяжением правого лёгкого определяется тимпанит. Средостение смещено влево. Подозрение на спонтанный пневмоторакс справа было подтверждено при рентгенологическом исследовании. Правое лёгкое коллабировано на 2/3 объема (рис. 3). В плевральную полость введен дренаж во второе межреберье справа по среднеключичной линии. Несмотря на активную аспирацию воздуха из плевральной полости в течение 5 суток, правое лёгкое расправить не удалось, воздух из плевральной полости продолжал поступать в большом количестве. Нарастали явления легочно-сердечной недостаточности. 5.V состояние резко ухудшилось. По жизненным показаниям решено срочно оперировать больного.

Рисунок 3 – Прямая рентгенограм­ма того же больного через не­сколько дней после первой операции. Коллапс правого легкого.

5.V под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией произведена торакотомия боковым доступом по шестому межреберью справа. Лёгкое спавшееся. Имеются единичные нежные сращения между верхушкой верхней доли и куполом плевральной полости, которые разделены. Во всех 3 долях множество поверхностных и глубоких кист диаметром от 0,5 до 5 см. Особенно много кист на базальной поверхности верхней доли и в области междолевых щелей. Одна из кист имеет дефект диаметром 0,5 см., из которого при дыхании поступает воздух. Киста глубоко уходит в легочную ткань. Дефект ушит узловыми шелковыми швами. Поверхностно расположенные кисты рассечены и ушиты шелковыми швами. Аналогично тому, как ранее было сделано слева, осуществлена париетальная плеврэктомия. В плевральной полости во втором и девятом межреберьях оставлено 2 дренажа. В плевральную полость введены антибиотики, после чего она ушита.

На ЭКГ на следующий день после операции имеются признаки некоторого уменьшения перегрузки правого желудочка по сравнению с ЭКГ от 4.V. Послеоперационный период протекал без осложнений: 9/V дренажи из плевральной полости

удалены. На 7-й день после второй операции, больному разрешено вставать, с постели. Выздоровление. 14.VI.1967 г. в удовлетворительном состоянии выписан из клиники.

Показатели внешнего дыхания после операции улучшились.

Нам хотелось подчеркнуть следующие моменты: во-первых, при двустороннем поликистозе лёгких имеется реальная опасность двустороннего спонтанного пневмоторакса; во-вторых, аспирационный метод лечения спонтанного пневмоторакса не всегда эффективен; в-третьих, оперативное лечение должно иметь целью не только ликвида­цию пневмоторакса, но и создание условий, препятствующих возникновению его в будущем (париетальная плеврэктомия).

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена законом о защите авторских прав РФ.

Источник