Что такое клинический опыт

Что такое клинический опыт

Введение

В современном развитии медицины объединяются информационные технологии, наука и клиническая терапия [1]. Конкретным воплощением этой парадигмы является персонализированная медицина [2]. Это модель организации медицинской помощи людям, основанная на выборе диагностических, лечебных и профилактических средств, которые были бы оптимальными для пациента, с учетом его генетических, физиологических, биохимических и других особенностей [3]. Персонализированная медицина становится возможной благодаря объединению геномики, постгеномных технологий, терапевтического лекарственного мониторинга и молекулярной фармакологии [4]. Данная область здравоохранения базируется на индивидуальном и координированном подходе в анализе возникновения и течения болезни, а также лечении конкретного пациента с использованием опыта врача как дополнительного информационного ресурса.

Когнитивный подход в медицинской диагностике

Когнитологию часто рассматривают как метод нового понимания теории познания. Ее трактуют как «cognitive science» [5] – когнитивистика, наука о мышлении» или «наука, изучающая и моделирующая принципы организации и работы естественных и искусственных интеллектуальных систем». Когнитологию связывают с психологией, анализом знания [6], с анализом познания и развития знания. Когнитология связана с понятиями неявного знания [7, 8]. В самом широком смысле когнитологию можно связать с познанием, философией, психологией, информатикой, семантикой, передачей информации, лингвистикой. По когнитивному критерию можно условно разделить врачей на три категории: использующие лечение по стандарту, использующие свой опыт на основе когнитивного подхода как дополнительный ресурс, использующие высокоразвитый когнитивный индивидуальный подход к каждому пациенту на основе имеющегося персонального и коллективного опыта.

Первая категория врачей – это молодые врачи, не имеющие достаточной практики. Эта категория врачей использует в основном формализованное явное знание отраженное в справочной литературе и научных отчетах. Вторая категория использует опыт как неявное знание и инструмент когнитивного анализа на основе базы прецедентов, которая накапливается в процессе практической деятельности. Использование опыта как неявного неформализованного знания и дополнительного ресурса поможет значительно преодолеть сложившуюся сейчас ситуацию [1], когда для 30-60% пациентов в средней выборке оказываются невосприимчивыми к лечению «по стандарту» или страдают от возникновения побочных эффектов лекарственной терапии. Третья категория рассматривает человека как индивидуальный мир, который имеет общие и индивидуальные признаки, с учетом которых необходимо проводить диагностику. При этом также используется когнитивный анализ, но в сочетании с общими и дифференциальными признаками.

Большое значение имеет когнитивный анализ опыта при развитии предсказательной медицины. Предсказательная медицина развивается в профилактической направленности – возможности с высокой вероятностью предсказывать различные заболевания человека на основе структуры ДНК конкретного пациента, посредством ее изучения, картирования. Одним из ее методов является генодиагностика – комплекс методов направленных на определение отдельных особенностей структуры исследуемого генома. Генетический подход в предсказательной медицине состоит в том, чтобы на основе анализа ДНК, раскрыть предрасположенность человека к тому или иному заболеванию в наиболее вероятностном смысле [9]. Следует отметить, что современные методы диагностики широко применяют автоматизированные средства и информационные модели и методы. Однако окончательное решение принимает врач, который использует не только формализованное знание, но и свой не формализованный опыт, свою профессиональную интуицию [10], свои ассоциативные методы анализа и свой когнитивный подход. Поэтому нельзя опыт отождествлять только с набором информации. Он включает когнитивные методы анализа прецедентов и скрытый импакт-анализ.

Трансформация неявного знания

По формальным признакам медицинскую информацию относят к одной из наиболее слабо структурированных предметных областей [11]. Это дает основание для рассмотрения в ней процессов интуитивного формирования знаний специалиста как неявных знаний [7, 12]. Специалист формирует свою базу знаний, которые включают, наряду с объективными данными и отношениями между ними, также интуитивные и образные представления специалиста. Это исходит из медицинского постулата, что заболевание практически нельзя идентифицировать по описанию, т.е. определять по классификационной шкале симптомов. Иногда решение принимаемое врачом обозначают термином интуиция, что по существу является неявным знанием, которое нельзя формализовать или описать в категориях понятным остальным.

Представляет интерес трансформация неявного знания как накопленного опыта в явное и накопление опыта на основе явного знания. По мнению авторов одной из удачных моделей для описания этих процессов является модель Нонаки. Нонака предложил модель SECI (SECI model of knowledge dimensions) [13], как одну из наиболее популярных в описании переходя неявного знания в явное. Она позволяет представить по спирали процессы управления знаниями на основе взаимодействия между явным и неявным знанием. Название модели обусловлено 4 входящими в нее процессам. SECI (Socialization, Externalization, Combination, Internalization) (рис. 1).

Социализация означает переход от неявного к неявному знанию. Например, обмена знаниями с учетом накопленного опыта. Экстернализация означает переход от неявного к явному знанию. Например, публикации, формулирование знаний, что делает их доступными. Комбинация означает переход от явного к явному знанию. Изготовление прототипов, развитие идей в публикациях.

Интернационализация означает переход от явного к неявному знанию. Явное знание становится частью знаний индивидуума и становится средством для создания нового неявного знания.

Такое развитие по спирали в общем способствует приращению знания и развитию отношений между явным и неявным знаниями.

У опытного врача, обладающего образным мышлением и опытом (неявным знанием), диагностический поиск на первом (уточняющем) этапе можно рассматривать как перцептивное понятие. Получаемая при этом информация носит символьный (многозначный) и образный характер. Это соответствует точке зрения Гольдберга [14] в том, что «правое полушарие доминирует в тех ситуациях, когда ни одна из дискриптивных систем не соответствует поставленной задаче». В этом случае правое полушарие должно быть, согласно гипотезе, задействовано в первоначальной ориентировке, а левое – в использовании существующего способа решения, как только он будет установлен. Но возможна и такая ситуация, когда правое полушарие выполняет ведущую роль не только на стадии ориентировки, но (полностью или частично) и на стадии способа решения [15].

Когнитивный анализ включает информационное взаимодействие типа: «субъект – субъект», «субъект – симптомы», «симптомы – норма», «симптомы – патология». В силу сложности информационного взаимодействия [16] и трудности формулирования понятийного ряда, остаются неудачными попытки извлечения такого рода знаний у высококвалифицированных специалистов. Однако, когнитологический подход [17] приводит к попытке логического объяснения решений, расчленения комплексных понятий образного типа. Именно они являются неотъемлемой составляющей интеллектуальной деятельности человека.

Формирование образов, интуитивное «схватывание» и последующее обращение к аналитико-синтетическому подходу – это взаимодополняющие механизмы принятия решений, последовательность которых носит неявный характер. Рассмотрим функции интуитивного «мышления» врача.

Интуиция в медицинской практике характеризуется выраженной эвристикой и может:

а) непосредственно приводить к решению задачи (постановке диагноза);

б) служить ориентиром в направлении диагностического поиска, реализуемого затем на основе логических процедур;

в) являться пусковым механизмом для решения задачи на основе образных представлений или последовательного включения образного мышления и аргументационных соображений.

Направленность действий высококвалифицированного врача определяется, во многом, наличием у него образного представления болезни в виде модели гештальта. Знания, начинающего врача сформированы в виде признаков или базы признаков. Они могут включать отношения между признаками и объектами, и могут быть представлены «мысленными образами» явлений внешнего мира, сформировавшимися в прошлом на основе фактов. Эти образы не являются простым отражением, а представляют собой концепты. Причем эти концепты являются специфическим для индивида. Поэтому у разных врачей набор концептов окрашен их видением больного, связанным с ассоциациями, обусловленными представлениями о проявлениях данного заболевания на основе литературных сведений и особенностей личной практики.

Общее для принятия решений «без размышления» – представление именно образа болезни, т.е. целостное восприятие явления [18]. Это своего рода эффект озарения, объясняющий формирование образа болезни «по наитию», без подкрепления дополнительными фактами. С некоторой натяжкой можно сказать, что образ болезни – это та же метафора, т.е. образная или имажинистская медицина. Наблюдаемая при этом совокупность фактов не обязательно в полной мере соответствует «классическому» образу в памяти человека, т.е. истинный образ, в частности на текущий момент времени, может быть как целостным (присутствуют все формирующие его признаки), так и неполным или размытым вследствие разной степени выраженности признаков и/или отсутствия части из них.

Мышление образами, как этап оценки информационной ситуации [19], позволяет составить полное представление о состоянии пациента путем мысленного сравнения с «изначальным» образом, который есть энграмма или «осадок в памяти» [20], но всегда вне прямой связи с последовательным сканированием признаков в процессе осмотра. Это соответствует представлению, что слова обрабатываются последовательно, тогда как картинки параллельно, «сразу целиком» [21], т.е. типичный для определенного заболевания внешний вид больного может восприниматься в виде единого целого, тогда как роль субъективных и объективных признаков подвергается последовательному анализу в процессе рассуждения и аргументации.

Образные представления подразделяются на семантические и визуальные. Рассматривая в этом контексте «семантический треугольник» [22], можно подставить на место ментального образа как собственно визуальный, так и псевдовизуальный образ, соответствующий определенной ситуации, специфическое проявление определенного явления, соответствующего денотату реального мира. Возвращаясь к понятию интуитивного представления, участвующего в формировании образов, следует отметить, что оно имеет многообразные проявления. Например, как указывают ученые Йельского университета (США), когда хирург работает при помощи эндоскопического устройства и манипулирует предметами, наблюдаемыми на экране телевизионного монитора в двухмерном представлении, то вместо «реального» стереоскопического изображения, формирующегося на сетчатке глаза в условиях «обычной» операции, он получает двухмерную аппроксимацию фактической картины операционного поля. Получая информацию о тканях лишь по одному внешнему виду, он вынужден судить об их качествах и плотности по косвенным признакам и полагаться на собственный опыт.

Неожиданно возникшее у специалиста решение задачи, в том числе диагностической, вполне укладывается в представление К.Г.Юнга [20] о том, что «спонтанность мыслительного акта связана каузально не с его сознанием, а с его бессознательным». Обращаясь к проблеме интуитивного восприятия состояния больного врачом, можно предположить, что обнаружение определенного признака вызывает эффект озарения, или проникновения в суть, и перед мысленным взором возникает некий образ, т.е. имеет место инсайт-феномен как частный случай гештальта, обозначающего целостные или несводимые к сумме своих частей структуры сознания. Не исключен и другой механизм: в мозге человека, столкнувшегося с конкретным явлением, мгновенно восстанавливается ряд связанных с ним признаков. Это может происходить как следствие того, что они как бы “подвешены на крюке”, в качестве которого выступает признак-образ, зафиксированный как признак-слово. Разновидностью второго варианта или вторым этапом инсайта можно считать точку зрения, что механизмы интуиции состоят в симультанном (от франц. simultane – одновременный) объединении ряда информативных признаков разных модальностей в комплексные ориентиры, направляющие поиск решения. Определенным образом это объясняет нейронная модель гештальта в виде многоуровневой структуры – пирамиды, вершину которой представляет гностическая единица, на которой конвергируют детекторы элементарных и комплексных признаков [23].

Заключение

Таким образом опыт, как неявное знание, формируется на основе накопления когнитивных ресурсов. Неявное знание не формализовано и субъективизировано. Но, по мере накопления опыта, возникает возможность его формализации и объективизации. Это создает возможность для трансформации опыта как неявного знания в явное и влечет очередной виток формирования неявного знания. Именно явное знание формирует картину гештальта, создающую, в свою очередь, набор концептов. Наборы концептов и гештальтов и составляют базу знаний врача.

Источник

Что такое клинический опыт

В данном определении клинического мышления вполне справедливо предполагается, что оно не является каким-то особенным, исключительным видом мышления человека, что мышление человека вообще едино при любой форме интеллектуальной деятельности, в любой профессии, в любой области знания. Вместе с тем в определении подчеркивается еще положение о специфике клинического мышления, значение которого надо учитывать при рассмотрении проблемы его формирования и развития. Специфика клинического мышления, выделяющая его из других, состоит в следующем:

3. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования из громадного их арсенала по разным причинам. Это может быть аллергия на диагностические манипуляции, диагностические мероприятия не должны причинять вред пациенту. Какими-то способами диагностики лечебные учреждения не обладают, какие-то критерии диагностики не являются разработанными в достаточной мере и т.д.

4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. Например, механизм многих симптомов остается неизвестным. Общая патология все больше оказывается в состоянии кризиса. Любые патологические состояния связываются с повреждающим действием свободных радикалов. Механизм, ранее рассматривавшиеся как классические компенсаторные теперь считаются преимущественно патологическими. Можно привести много примеров.

5. Клиническая медицина стала называться клинической от Бургава [2]. Ее определяющая особенность состоит в том, что клиническое мышление воспитывается в процессе общения студента, врача-преподавателя и больного у его ложа (у постели больного). Это объясняет, почему любой вид заочного обучения медицине неприемлем. Пациента не может заменить ни подготовленный артист, ни фантом, ни деловые игры, ни теоретическое освоение предмета. Это положение нуждается в обосновании еще с другой стороны.

Несмотря на то, что мышление человека едино, что уже было отмечено, у каждого человека оно формируется исключительно индивидуально. Изучая медицину вне общения с больным и с преподавателем, студент по-своему расставит акценты значимости в изучаемом предмете. Это означает, что мышление студента не будет клиническим.

Следование требованиям данного стиля было защитой врача от диагностической ошибки, избыточного обследования и избыточной терапии. Во второй половине ХХ века в клинической медицине произошли существенные изменения. Появились новые методы исследования, диагноз заболевания всё чаще становился морфологическим при жизни (биопсия, радиологические, ультразвуковые методы исследования). Функциональная диагностика позволила подойти к доклинической диагностике заболеваний.

Насыщенность диагностическими средствами, требования оперативности в оказании медицинской помощи потребовали соответственно большей оперативности клинического мышления. Стиль клинического мышления, заключается в наблюдении за больным, при этом принципиально сохраняется, однако необходимость оперативной диагностики и лечебного вмешательства резко усложняет работу клинициста.

7. Современная клиническая медицина ставит перед врачом задачу как можно скорее овладеть клиническим опытом, так как каждый пациент имеет право лечиться у опытного врача. Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт врачу приходит в зрелые годы.

Перечисленные 7 положений, в определенной мере раскрывающих специфику клинического мышления доказывают актуальность проблемы формирования и развития клинического мышления.

Науке пока еще неизвестны механизмы развития мышления человека вообще и в конкретной профессии в частности. Тем не менее, имеются вполне понятные, простые общеизвестные положения, размышление над которыми очень полезны для оценки состояния проблемы формирования клинического мышления в прошлом, настоящем и будущем.

1. Наиболее интенсивно и эффективно мышление человека формируется и развивается в молодом, точнее в юном возрасте.

3. В любой конкретной области деятельности человека профессиональное мышление развивается при непосредственном общении ученика с предметом изучения и с учителем.

Источник

Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)

Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c т

Abstract. The publication is dedicated to the guidelines based on the authors’ personal experience on diagnostics and treatment of the novel coronavirus infection COVID-19, and its complications. The most important recommendations are related to the issues of correct understanding of lung lesions under COVID-19 from the perspective of practicing physicians, and challenging questions of using antibacterial therapy were analyzed. It is very important to analyze if it is necessary to define two biomarkers of inflammatory response – S-reactive protein and procalcitonin. Internal data on the result of using systemic gluco-corticosteroids under COVID-19 were presented, and the recommendations on their use were given. It is highlighted that, in respect of defining lung lesion under COVID-19, it is worth noticing that, in our opinion, the term of pneumonia absolutely does not reflect morphology and clinical-radiological signs of the pathological process which is observed in viral lung lesion under COVID-19. The term viral lung lesion (viral pneumonitis or interstitiopathy) is more correct, which should be reflected in the diagnosis. This fact has high practical importance, as the term “pneumonia” often makes doctors erroneously prescribe antibacterial therapy when there are no objective signs of bacterial infection addition. On the contrary, the above terms (viral lung lesion, viral pneumonitis or interstitiopathy) will encourage a practicing physician to assess the situation correctly, including prescription, if there are indications, of anti-inflammatory therapy.

Резюме. Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c с точки зрения практических специалистов, разобраны непростые вопросы применения антибактериальной терапии. Важное значение уделено анализу необходимости определения двух биомаркеров воспалительного ответа – С-реактивный белок и прокальцитонин. Представлены собственные данные о результатах применения системных глюкортикостероидов при COVID-19 и сделаны рекомендации по их применению.
Отмечено, что в отношении определения поражения легких при COVID-19, стоит отметить, что, на наш взгляд термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию, клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин – вирусное поражение легких (вирусный пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии.

Вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 началась в середине декабря 2019 г. в Китае, в городе Ухань, и распространилась на многие города Китая, Юго-Восточной Азии, а также по всему миру [1–4]. В настоящее время количество заболевших в мире достигло более 5 млн человек, а число умерших превысило 300 тыс.

Основным источником коронавирусной инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания [1–4]. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные COVID-19. Инкубационный период — от 2 до 14 суток.

Из клинических проявлений наиболее часто регистрируются потеря обоняния (более 50%), кашель (50%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение [5–7]. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться при отсутствии повышенной температуры тела. Одышка, как правило, бывает на 6–8 сутки от момента заражения. Гипоксемия (снижение SpO₂ менее 88%) возникает более чем у 30% пациентов. Средний возраст больных в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет) и страдающих коморбидной патологией [5]. В России подавляющее число заболевших — лица младше 65 лет. Наиболее часто у больных COVID-19 были отмечены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет — 20%, артериальная гипертензия — 15% и другие сердечно-сосудистые заболевания — 15%. Легкое течение COVID-19 наблюдается у 80% больных, среднетяжелое течение — у 15% (поражение респираторных отделов легких). Крайне тяжелое течение — у 5% (острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая дыхательная недостаточность (ОДН), септический шок, синдром полиорганной недостаточности) [1–3, 5–8].

Наиболее тяжело коронавирусная инфекция протекает у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

В нашем предварительном ретроспективном анализе, включавшем 103 пациента с COVID-19, больные с ожирением (индекс массы тела более 30) составили 49,5%, сахарным диабетом — 11,65%, артериальной гипертензией — 31%.

Относительно определения поражения легких при COVID-19 стоит отметить, что, на наш взгляд, термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию и клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным считаем термин «вирусное поражение легких» (вирусный пневмонит, или интерсти­циопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению (при наличии показаний) противовоспалительной терапии (глюкокортикостероиды (ГКС) и др.) [9].

В числе биологических маркеров COVID-19 фигурирует лейкопения — 33,7%, лимфопения — 82,1%, тромбоцитопения — 36,2%, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 250 U/л — 41,5%, высокие концентрации D-димера, ферритина [6–7].

Вне всякого сомнения С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса — системного воспаления, инициированного коронавирусной инфекцией. Его повышение коррелирует с тяжестью течения заболевания и, по нашим предварительным данным, с высоким уровнем D-димера.

Повышение уровня СРБ наряду с другими критериями служит основанием для привлечения противовоспалительной терапии (тоцилизумаб, ГКС), но не является критерием для назначения антимикробной терапии.

Напротив, прокальцитонин (ПКТ) при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений [7]. Повышение ПКТ свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.

По нашим предварительным данным, включавшим 103 пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, уровень СРБ при поступлении в стационар составил в среднем 84,7 ± 51,1 мг/л, причем наблюдалась корреляционная зависимость с высоким уровнем D-димера. При этом уровень ПКТ у всех поступивших в стационар c поражением легких COVID-19 вне зависимости от объема поражения легочной ткани (от 25% и более 75%) на первоначальном этапе составил менее 0,5 нг/мл. Таким образом, у всех пациентов, поступивших в стационар, отсутствовали объективные критерии для назначения антимикробной терапии.

Поэтому при ведении пациента с COVID-19 крайне важно мониторировать оба показателя — СРБ и ПКТ.

Лечение пациентов с COVID-19

В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью при коронавирусной инфекции COVID-19 не существует.

На основании анализа литературных данных в ряде документов рекомендованы к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов [1–3, 8]. Отмечается, что наиболее перспективна для лечения COVID-19 группа противомалярийных средств — хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин [1]. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновению вируса в клетку и его репликации [2–3, 8, 10]. На наш взгляд, клинический эффект гидроксихлорохина, который отмечался в ряде исследований [11], в том числе отмеченный нами в собственных клинических наблюдениях, связан не с «противовирусным» действием препарата, а с его противовоспалительными и иммуно­супрессивными свойствами.

В этой связи рекомендуемые нами показания к использованию гидроксихлорохина следующие:

1) поражение легких на уровне КТ-1–2 (без признаков дыхательной недостаточности (ДН)) при продолжающейся лихорадке выше 38,0 °С в течение 3–5 дней курсом 4–5 суток (табл. 1);
2) среднетяжелое течение COVID-19 (объем поражения по данным КТ-2–3 без ДН) у пациентов старших возрастных групп и больных с сопутствующей патологией при отсутствии немедленных показаний к проведению противовоспалительной терапии.

Целесообразность назначения других препаратов (лопинавир + ритонавир), на наш взгляд, минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при их приеме. Возможность их назначения может быть рассмотрена в крайне тяжелых случаях при неэффективности иных средств лечения, включая противовоспалительную терапию тоцилизумабом и ГКС.

Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) показано всем госпитализированным пациентам с поражением легких. При недоступности НМГ можно использовать нефракционированный гепарин.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 57 пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном по 500 мг в сутки в/в в течение 2 последовательных дней (на курс 1 г метилпреднизолона в/в). Из них 63,2% больных с признаками поражения легких более 50% (КТ-3), 33,3% — с поражением легочной ткани на уровне 25–50% (КТ-2) и 3,5% (2 пациента) — с объемом поражения легких более 75% (КТ-4). Уровень СРБ у больных, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном, составил 95,6 ± 55,9 мг/л. Уровень ПКТ у всех пациентов составлял менее 0,5 нг/мл (в среднем — 0,085 ± 0,09 нг/мл). У всех больных наблюдалась длительная лихорадка до фебрильных значений, признаки ДН — эпизоды десатурации до 90% и ниже при дыхании атмосферным воздухом.

На фоне проведенной терапии в первые сутки наблюдения у подавляющего числа пациентов (80,7%) нормализовалась температура тела, которая и в дальнейшем оставалась в пределах нормы (в среднем ее нормализация наблюдалась через 1,3 ± 0,5 суток). Уровень СРБ по окончании курса составил в среднем 13,7 ± 16,1 мг/л. Уровень ПКТ у всех больных после курса лечения метилпреднизолоном находился в пределах менее 0,5 нг/мл (0,08 ± 0,06 нг/мл). В обследуемой группе привлечение более высоких уровней респираторной поддержки (перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)) не потребовалось ни в одном случае. У одного больного (1,75%) с ожирением 3-й ст. в связи с сохраняющейся ДН, требовавшей высокопоточной кислородотерапии, потребовалось дополнительное введение тоцилизумаба на 2-е сутки после терапии метилпреднизолоном. Интересно, что по данным компьютерной томографии, проведенной через 5–7 суток после курса терапии, значимого улучшения у подавляющего числа больных не наблюдалось, кроме того, у ряда пациентов отмечалась отрицательная динамика при значимом улучшении клинического состояния в виде нормализации температуры тела, повышении уровня SpO2 и толерантности к физической нагрузке. Побочных явлений при проведении терапии метилпреднизолоном не было.

Таким образом, наш опыт показывает, что своевременное использование ГКС в режиме пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в сутки в течение 2 дней позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом важном этапе — когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5–10 л/мин. На фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.

Данный вопрос является весьма важным, так как в большинстве публикаций вопрос о ГКС является дискутабельным. Стоит отметить, что в настоящее время в ряде рекомендаций рассматривается возможность привлечения ГКС к терапии пациентов с коронавирусной инфекцией, однако рекомендуемые дозы составляют 0,5 мг/кг [2]. Также известны рекомендации итальянских врачей, использующих небольшие дозы ГКС в лечении интерстициопатии при COVID-19. Метилпреднизолон присутствует в протоколе Медицинского института Восточной Вирджинии, рекомендовано его применение у пациентов в ОРИТ, используя нагрузочную дозу 40 мг каждые 12 часов в течение не менее 7 дней или до окончания реанимационного периода, а у пациентов с недостаточным ответом — увеличение до 80 мг каждые 12 часов [12]. В последнее время увидели свет китайские рекомендации, где отмечена возможность применения ГКС коротким курсом 3–5 дней в дозе 1–2 мг/кг в сутки [13].

В нашем же ретроспективном исследовании, включавшем 57 пациентов с COVID-19, впервые хороший эффект был получен именно при применении пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг в сутки в/в в течение двух последовательных дней.

С учетом полученных данных, на наш взгляд, целесо­образно расширить показания к привлечению упреждающей противовоспалительной терапии.

Возможность противовоспалительной терапии должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:

1) появление признаков ДН (падение SpO₂ ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) прогрессирующее поражение легких по результатам компьютерной томографии (КТ);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.

Пациентам с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в легких на уровне КТ 1–2 без ДН рекомендованы средние дозы ГКС: преднизолон — 90–120 мг и выше или дексаметазон — 12 мг в сутки в течение трех дней.

У больных с длительной лихорадкой и прогрессирующим поражением легких на уровне КТ-3–4 с признаками ДН, уровнем СРБ более 70 мг/л рекомендовано использование более высоких доз ГКС — пульс-терапия метилпреднизолоном по 250–500 мг в сутки в течение 2–3 дней или применение моноклональных антител — тоцилизумаба, сарилумаба (табл. 2).

У пациентов с сохраняющимися массивными изменениями по данным КТ (участки консолидации, ретикулярные изменения) с ДН (эпизоды десатурации ниже 93% при физической нагрузке), требующей длительной оксигенотерапии, возможно применение метилпреднизолона

per os в дозе 0,5 мг/кг в течение 2–3 недель с последующим снижением до полной отмены. По нашим клиническим наблюдениям данный подход также демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты) — табл. 3.

В качестве симптоматической терапии использовались жаропонижающие средства по показаниям — парацетамол, у 68,9% больных, по данным нашего исследования, отмечался, как правило, непродуктивный кашель, купировавшийся при использовании противокашлевых препаратов (пре­ноксдиазин, Ренгалин, бутамират). В данном контексте стоит отметить, что в ряде случаев при коронавирусной инфекции кашель может быть причиной жизнеугрожающих осложнений, в двух наблюдениях у пациентов с надсадным кашлем развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.

Алгоритм действий врача при приеме пациента с COVID-19:

При ведении больного необходимо обращать внимание на выраженность гастроинтестинального синдрома (диарея, рвота), проводить мониторинг электролитов и принимать меры по коррекции водно-электролитных нарушений (Регидрон и др.).

При прогрессировании заболевания (см. критерии) важно начать упреждающую терапию блокаторами ИЛ-6 — тоцилизумаб, сарилумаб или ГКС.

Необходимость противовоспалительной терапии (ГКС) должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии как минимум одного из следующих критериев:

1) появление признаков ДН (падение SpO₂ ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) массивное (прогрессирующее) поражение легких по результатам КТ (поражение более 3 сегментов в каждом легком, субтотальное поражение одного легкого, значимое прогрессирование — более 50% объема легочной ткани);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.

Противопоказания к назначению ингибиторов рецепторов ИЛ-6: сепсис, нейтропения менее 0,5 × 109 /л, тромбоцитопения (менее 50 тыс.), повышение АСТ, АЛТ более 5 норм, сопутствующие заболевания с прогнозируемым неблагоприятным исходом.

При неэффективности (повышение уровня ПКТ), развитии нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска, резистентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).

Литература/References

* ФГБУ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Москва
** НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, Москва

Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)/ А. А. Зайцев, С. А. Чернов, Е. В. Крюков, Е. З. Голухова, М. М. Рыбка
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: коронавирус, поражение легких, интерстициопатия, воспаление

Источник