Что такое киг в медицине
Методические рекомендации к тренингам БОС по кардио показателям
Кардиоинтервалография (КИГ) – это относительно новый и очень перспективный метод оценки функционального состояния человека. Он не является строго специфичным и позволяет специалистам использовать его во многих различных областях медицины и психологии. При этом, необходимо отметить, что КИГ не является основным методом диагностики того или иного заболевания, но он призван дать врачу значительно более полную картину функционального состояния человека. Метод предназначен для лучшего понимания причины тех или иных патологий у пациента, или для их прогнозирования.
Эти методы уже прекрасно зарекомендовали себя в процессе применения как в государственных лечебных заведениях, так и в коммерческих. Оценка КИГ и БОС-тренинги КИГ уже достаточно уверенно входят в перечень диагностических и коррекционных медицинских процедур в России.
Понимая значимость и возможности кардиоинтервалографии, а также то, как это работает, мы можем проводить БОС-тренинг с использованием КИГ. Основой для такого БОС-тренинга служит кардиоинтервалограмма.
Кардиоинтервалограмма – динамический ряд кардиоинтервалов, т.е. R-R интервалов на ЭКГ. Полученные при измерении данные анализируются, обсчитываются по соответствующим формулам и преподносятся специалисту в виде числовых значений. Прежде чем понять, как работает метод, необходимо вспомнить, что иннервация сердца осуществляется за счет вегетативной нервной системы, которая, в свою очередь, делится на симпатическую и парасимпатическую. Активность симпатической нервной системы вызывает увеличение ЧСС. Включение в процесс блуждающего нерва (парасимпатика), напротив, приводит к брадикардии. Деятельность синусового и AV узлов это результат работы, в основном, блуждающего нерва; деятельность желудочков – симпатического нерва. Таким образом, можно сделать вывод, что какие-либо активирующие воздействия внешних средовых или внутренних физиологических процессов на симпатическую нервную систему, равно как и угнетение блуждающего нерва (выдох, например) будут укорачивать R-R интервал, а стимуляция парасимпатики приведет к стойкому удлинению R-R.
Но откуда же регулируется деятельность вегетативной нервной системы? Что дает ей «инструкцию» как реагировать на те или иные изменения окружающей среды или физиологических процессов? Этим «инструктором» будет являться продолговатый мозг, несущий в себе, помимо всего прочего, парасимпатический и симпатический центры. Также необходимо отметить роль гуморальной регуляции сердечного ритма. А самыми высокими звеньями в этой цепи являются кора головного мозга и подкорковые узлы – именно на этом уровне информация о тех или иных событиях собирается и анализируется. Соответственно, их деятельность мы можем подвергнуть коррекции путем БОС-КИГ.
В системе Колибри присутствует две модальности БОС-тренинга по показателям ритма сердца – по частоте сердечных сокращений (ЧСС) и по индексу напряжения регуляторных систем (ИН) – критерию Баевского.
Общие сведения по БОС-ЧСС
Частота сердечных сокращений является самым базовым методом оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и организма в целом. Показатель ЧСС отражает, сколько раз должно сократиться сердце для того чтобы обеспечить организму необходимое количество кислорода. Нормальными показателями ЧСС у человека вне физической нагрузки считаются от 60 до 90 ударов в минуту.
В общей популяции средняя частота сердечных сокращений у взрослых людей в покое находится в районе 80 ударов в минуту. У людей с гиподинамией ЧСС покоя, может быть около 90-100 ударов в минуту и выше, то есть сердцу приходится сокращаться гораздо чаще, чтобы человек мог выполнять самые обычные бытовые действия, не говоря уже о физических нагрузках.
В свою очередь, у спортсменов или «бывших» спортсменов ЧСС будет стремиться к значениям 60-70 ударов в минуту, и это, отчасти, будет говорить об их высокой толерантности к физическим нагрузкам и о том, что нормальное физиологическое состояние в покое стабильно и не требует чрезмерных затрат энергии. Так же, при таких значениях существенно снижается потребность потребления кислорода клетками миокарда, что немаловажно в случае реабилитации и профилактики кардиологических больных.
Целью БОС-тренинга является снижение средней суточной ЧСС, но не ниже 60/мин, а в редких случаях 55/мин. Помимо ЧСС покоя необходимо отметить важность показателей ЧСС при нагрузке, например, спортивной. Для повышения эффективности спортивных нагрузок необходимо, чтобы частота находилась в определенном диапазоне, в зависимости от целей тренировок. При этом, БОС помогает контролировать и корректировать эффективность спортивных нагрузок.
Показания к применению БОС тренинга по ЧСС
Кардиология
Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда и его профилактика, уменьшение приступов стенокардии напряжения. Улучшение эффекта постоянной антигипертензивной терапии.
Спортивная медицина
Повышение эффективности спортивного тренинга. При грамотном проведении плановых физических нагрузок есть такое понятие, как максимально-допустимая частота сердечных сокращений. Она соответствует формуле «220 – возраст тренируемого» (например, для 45 лет МЧСС будет приблизительно 175 уд./мин.). Зона оптимальной физической нагрузки выражается в процентах от МЧСС. В зависимости от целей тренировки и возможностей тренируемого, можно выделить пять зон физической нагрузки:
Исходя из этих данных можно заключить, что для похудения следует тренироваться в фитнес и аэробной зонах. Для дальнейшего повышения выносливости можно включать анаэробные нагрузки. Для общего улучшения физической формы чередовать физические нагрузки в пределах первых 4 зон.
Общие сведение по БОС–ИН (индекс напряженности)
Индекс напряжения регуляторных систем (ИН) разработан Р.М. Баевским. В норме ИН составляет 80-150 единиц. Небольшая физическая либо эмоциональная нагрузка повышает ИН в 1,5-2 раза, а при сильных и критических нагрузках происходит повышение индекса в 5-10 раз. Для примера, во время приступа стенокардии, ИН повышается до 1500 ед. В группах пациентов с постоянным повышенным тонусом вегетативной нервной системы ИН может доходить до 500 единиц.
Исходя из показателей ИН, пациентов можно разделить на три группы: нормальный, повышенный, высокий. То есть, БОС-тренинги должны быть направлены только на снижение ИН в случае необходимости. Низкий (нормальный) показатель ИН означает что организм функционирует нормально, адекватно реагирует на эмоциональные и физические раздражители при минимальном напряжении регуляторных систем – тогда показано лишь поддерживать подобное состояние.
При всех состояниях, когда у тренируемого в обычных условиях, без видимых причин, ИН постоянно выше 150-200 единиц показан тренинг на снижение. Проводя БОС-тренинг по ИН, для более адекватного подбора программ при работе с пациентами необходимо учитывать такие особенности:
Показания к применению БОС тренинга по ИН
Метод БОС-тренинга по ИН находит применение как в амбулаторных и стационарных лечебных учреждениях, так и в кабинетах психологической разгрузки, специальных учебных заведениях, спортивных школах и центрах подготовки спортсменов, на предприятиях у лиц, чья деятельность связана с операторским трудом или с повышенной ответственностью. БОС-ИН, как уже было отмечено, весьма универсальный метод и успешно применяется в таких областях, как:
Неврология
Кардиология
Общая терапевтическая практика
Психология
Спортивная медицина
Требования к проведению тренинга для ЧСС и ИН
Рекомендации по проведению для ЧСС и ИН
Длительность тренинга должна составлять около 20 минут, при идеальных условиях, проводиться ежедневно. Визиры диапазона успешного выполнения на каждом тренинге следует устанавливать посередине от максимального значения ИН, но специалист вправе устанавливать их по-другому, исходя из способностей и динамики тренируемого. БОС-тренинг проводится в 3 этапа (в каждом от 3-х до 15 тренингов, по усмотрению специалиста):
Достижение автоматизма воспроизведения полученных навыков, чтобы они работали в обычной жизни, без использования комплекса БОС.
Отдельно необходимо остановиться на вариантах проведения тренинга помимо вышеописанного базового. Когда пациент успешно овладел навыками ауторегуляции в покое, либо, если это абсолютно здоровый человек, например, спортсмен, можно переходить к тренингам с эмоциональной, либо физической нагрузкой.
Эмоциональную нагрузку можно создать, например, выбором соответствующих аудио-, видео- мотиваторов в игре. Физическая нагрузка может быть достигнута ходьбой по беговой дорожке, либо выполнения других упражнений по решению специалиста.
Рекомендуется использование данных методов на этапе закрепления навыков. Как и любая методика БОС-тренинга, БОС по показателям сердечного ритма весьма субъективен, поэтому за специалистом остается поиск правильного подхода к пациенту, оценка и контроль динамики результатов, решение об изменении параметров тренинга и количества по его усмотрению.
Кардиоинтервалография
Кардиоинтервалография (КИГ) является одним из методов оценки ритма сердца. Это новый способ изучения синусового сердечного ритма с использованием современных приемов математического анализа в приложении к физиологическим представлениям последних лет об адекватности реакций организма.
Принцип построения кардиоинтервалограммы был рассмотрен в статье Вариабельность сердечного ритма.
Динамика показателей КИГ во многих случаях опережает изменения клинико-лабораторных, рентгенологических, электрокардиографических и других данных, обосновывая в одних случаях сдержанную, а в других — активную тактику врача.
Исследования вариативности синусового сердечного ритма при гипертонической болезни, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда показали, что по мере ухудшения функционального состояния сердца усиливается блокада парасимпатической регуляции, а в результате увеличения роли симпатических влияний происходит стабилизация показателей КИГ. Последние могут быть также использованы для установления индивидуальной дозы сердечных гликозидов, для прогнозирования эффективности терапии мерцательной аритмии (в частности, электроимпульсной), и др.
Идеальным прибором для измерения КИГ, особенно для применения в домашних условиях, является «ВедаПульс Домашний» («КардиоБОС»).
Немного теории
Анализ КИГ лучше всего производить в отведении, где хорошо выражены зубцы R, чаще это первое стандартное отведение (электроды на руках). Длительность записи выбирается в зависимости от целей исследования от 100 до 800 кардиоциклов. Для изучения статистических параметров ритма сердца обычно достаточно 100 кардиоциклов. Расчет ведется на основании длительности интервалов R — R записанных в статистический ряд.
Кардиоинтервалография некоторым экспертам непонятна: «А у вас только одно отведение – говорят специалисты. — Ну что можно намерить на одном отведении»! Отметим, что стандартный электрокардиограф имеет 9 отведений, а иногда и 12, хотя в клинической практике используют обычно 6. Так, оказывается, что больше отведений и не нужно. Ведь измеряются только величины между R-R зубцами. Отведений, в обычном понимании, может не быть вообще. Например, в электронном спортивном пульсометре Polar 800, который тоже измеряет R-R интервалы при динамической нагрузке но, правда, с меньшей точностью, чем ВедаПульс. В пульсометре измеряется длительность между пульсовыми толчками, которые соответствуют R-R интервалам.
Это очень важное отличие! В кардиоинтервалографии после вычисления временных промежутков между зубцами R вся исходная информация, находящаяся в ЭКГ-сигнале, не используется. Поэтому для измерения кардиоинтервалографии достаточно подключения электродов к запястью. Это так называемое первое отведение.
Кардиоинтервалография в ШКОЛЕ
Стресс – форма реакции организма ребенка на действие разнообразных факторов окружающей среды. Одним из таких стрессорных факторов, сегодня, стало пребывание детей в детских садах и школах. Там, где предлагается множество развивающих и обучающих программ. Родителям сложно сделать выбор. Рано или поздно у них возникает вопрос: «А что ребенку из всего этого разнообразия полезно?» Волнует он многих не только из-за возможности впустую потерять время и деньги, причем, иногда немалые. А в большей степени из-за возможности нанести ущерб здоровью ребенка. Динамическая регистрация КИГ дает возможность получить ответы и на такие простые с виду вопросы:
В педиатрической практике регистрация и изучение КИГ позволяет:
Кардиоинтервалография может применяться:
Показания к проведению КИГ:
Приглашаем на вебинары по эмоциональному интеллекту для детей и взрослых. Вебинары являются базой, которая поможет разобраться в огромной потоке информации, посвященной эмоциональному интеллекту.
Сложно представить себе развитие эмоциональной устойчивости без знаний о собственной эмоциональности. Необходимо понимание и идентификации своих эмоций и эмоций других людей. Гамма чувств и эмоций очень велика, а мы зачастую умеем осознать и использовать не больше 10-ти.
Оглавление
Ряд серьезных заболеваний требует точной и быстрой постановки диагноза, благодаря чему удается не только избавить человека от неприятных симптомов, но и спасти его жизнь. В клиниках МЕДСИ используются современные диагностические методики, одна из которых – коронарография – чрезвычайно важна при наличии ишемической болезни сердца, нарушениях ритма и проводимости сердца и других патологиях сердечнососудистой системы. ИБС – заболевание, которое является одной из основных причин смертности во всех странах мира. ИБС диагностируется преимущественно у мужчин после 40 лет, однако коронарографию следует проходить при наличии показаний, вне зависимости от пола. Исследование применяется с середины 20 века, и в развитых странах является вторым по распространенности среди малоинвазивных процедур.
Что такое коронарография
Коронарная ангиография – малоинвазивное исследование сосудов сердца, в ходе которого врач получает рисунок сосудов сердца с помощью введения в артерии рентгенконтрастного вещества. Сегодня данная процедура считается одной из самых информативных в кардиологии в отношении патологии сосудов.
Инвазивность коронарографии заключается в выполнении прокола вены для введения специальной тонкой трубки – катетера, которая в ходе процедуры будет продвинута к сердцу. Ход продвижения катетера контролируется врачом с помощью оборудования. При коронарографии вводят рентгенконтрастное вещество – такое, которое способно поглощать рентгеновские лучи. Благодаря данному веществу и работе рентген-аппарата на экране монитора формируется картина сосудов, и врач может в деталях изучить места сужения артерий и степень данной патологии. Коронарография сосудов сердца редко требует общего наркоза, в подавляющем большинстве случаев достаточно местной анестезии. Исследование не требует длительной госпитализации и имеет высокую диагностическую ценность для определения состояния здоровья пациента, методики его лечения и объема необходимых хирургических манипуляций.
Виды коронарографии отличаются объемом проведения исследования:
В зависимости от методики проведения коронарография сердца может быть следующих видов:
Показания к коронарографии
Показаний к процедуре достаточно много, их список постоянно расширяется, но к наиболее часто встречающимся относят следующие:
Коронарографию сосудов проводят в том числе перед серьезными операциями по трансплантологии, а также для людей с профессиями повышенных рисков – летчиков, космонавтов и других.
Противопоказания
Процедура может быть проведена для любого пациента, однако ее откладывают или проводят с большой осторожностью в некоторых случаях.
При наличии у пациента таких состояний исследование по возможности не проводят до стабилизации здоровья, однако в экстренных случаях коронарография сосудов допустима, так как она имеет большую диагностическую ценность и может быть чрезвычайно важной для спасения жизни человека.
Подготовка к коронарографии
Перед процедурой пациент проходит различные исследования – крови, УЗИ сердца, электрокардиографию, нагрузочный тест и сдает другие анализы, полный список которых назначается лечащим врачом.
Коронарография выполняется в первой половине дня, натощак, и длится от 30 до 120 минут. Если исследование проводят амбулаторно, предварительной госпитализации не требуется, и пациент приходит утром сразу на коронарографию. В стационаре же госпитализация выполняется накануне.
Для уменьшения нервозности перед исследованием проводится инъекция препарата, успокаивающего нервную систему. В процессе выполнения процедуры пациент может наблюдать на экране ход коронарной ангиографии, общаться с врачом, но в некоторых случаях возможно также использование общего наркоза.
Для введения рентгенконтрастного вещества выполняется пункция артерии на руке или бедре, поэтому место пункции следует заранее освободить от волосяного покрова.
Как производится коронарография
Коронарография сердца проводится в специально оснащенной рентген-оборудованием операционной. Пациента подключают к датчикам электрокардиограммы, обрабатывают место прокола вены антисептиками и выполняют местное обезболивание. Когда операционное поле готово, сосуд прокалывают для введения катетера. Он представляет собой тонкую трубочку, которую врач продвигает к устью артерии, контролируя это продвижение с помощью аппаратуры. Когда устье артерии достигнуто, через конец катетера в месте пункции врач начинает подавать контрастное вещество, которое через катетер доходит до сосудов сердца. В это время выполняются рентген-снимки и видеозапись процесса заполнения сосудов веществом. И пациент, и врач могут следить за выполнением коронарографии на экране. Когда снимки сделаны, врач завершает процедуру, извлекая катетер и накладывая на место пункции давящую повязку.
Возможные осложнения
В перечень возможных осложнений входят следующие.
Однако все эти осложнения маловероятны, их суммарная частота составляет не более 2 %, а проведение исследований до процедуры и врачебное наблюдение после нее делают риски для пациентов минимальными.
После коронарографии
Сразу после завершения исследования на место прокола артерии накладывают салфетку и с силой фиксируют ее специальным прибором для остановки кровотечения. Через 10-15 минут салфетку меняют тугой повязкой. В ближайшие 5-10 часов пациент должен находиться под врачебным наблюдением в обычной палате. Срок пребывания в лечебном учреждении зависит в том числе от показателей свертываемости крови. Все это время пациент должен сохранять горизонтальное положение, не разрешается также сгибать руку или ногу, на которой проводилась пункция. Прием пищи возможен сразу после процедуры. Обычно пациент на второй день после процедуры полностью работоспособен и может покинуть палату. Врачи тщательно изучают полученные снимки и видео.
Преимущества проведения коронарографии в МЕДСИ
В клиниках МЕДСИ коронарография сосудов сердца проводится только врачами высшей категории. Для удобства пациентов и получения точных результатов мы предлагаем:
Коронарография сосудов в МЕДСИ позволяет быстро и точно установить диагноз и выбрать наиболее эффективную методику лечения болезни. Звоните, чтобы получить дополнительную информацию и записаться на прием к врачу.
Оглавление
Различные патологии сосудов становятся все более распространенными. От них страдает огромное количество жителей всего мира. Стандартные методы (УЗИ, цветное дуплексное сканирование) не всегда информативны. Сегодня для исследования состояния сосудов активно используется новая методика – ангиография.
Она является одной из самых информативных и позволяет изучить сосуды любого участка организма (конечностей, головы, сердца и др.).
Что такое ангиография?
Ангиография – современный рентгенологический контрастный метод диагностики заболеваний сосудов.
Он позволяет оценить:
Ангиография сосудов головы, конечностей, сердца и других органов и частей тела является самой достоверной и точной из всех существующих на сегодняшний день методик диагностики патологий сосудов. Она представляет собой высокотехнологичную процедуру, которая проводится с применением современного рентгенологического оборудования. Осуществляют выполнение ангиографии опытные врачи. Направление на обследование выдается как кардиологами и сосудистыми хирургами, так и неврологами, онкологами и другими узкими специалистами.
Как проводится ангиография различных сосудов?
Ангиография конечностей, сердца, мозга, других частей тела и органов проводится по стандартной схеме, в несколько этапов. Обеспечивается исследование бригадой врачей.
Участок, через который будет вводиться инструмент, обрабатывают антисептиком. Место прокола обезболивается анестетиком.
На коже делают надрез для доступа к обследуемой артерии. Затем устанавливается полая короткая трубка (проводник). Внутри проводника устанавливают катетер. Трубку продвигают к устью изучаемого сосуда под контролем рентгена. После этого вводится контраст и осуществляется съемка.
Катетер извлекается, а кровотечение останавливается путем наложения тугой повязки.
6-10 часов пациенту рекомендовано соблюдать постельный режим. Это предотвратит риски возникновения тромбов.
Ангиография головного мозга
Ангиография сосудов мозга проводится по стандартной схеме. Катетер во время процедуры вводится в бедренную, локтевую, плечевую или подключичную артерию. Рентгеновская съемка выполняется после введения первой порции контраста. Ангиография сосудов головы проводится сразу в нескольких проекциях (сбоку и спереди). Снимки оцениваются сразу же. Для изучения отдаленных от центра отделов проводится повторное введение контраста. После прохождения контраста по тканям он появляется в венах. На этом этапе делают еще несколько снимков. Затем катетер удаляется. Исследование завершается. Процедура не доставляет выраженного дискомфорта. Некоторые пациенты жалуются только на неприятный металлический привкус во рту и ощущение прилива крови к голове во время введения контраста. Дискомфорт быстро проходит без медицинской помощи.
Ангиография коронарных сосудов или коронарография
Ангиография коронарных сосудов также называется коронарографией. При таком вмешательстве катетер вводится в бедренную артерию или в лучевую артерию на запястье. До аорты катетер продвигается под контролем рентгена. После того как трубка достигает нужных сосудов, подается контраст. Его введение осуществляется поочередно в правую и левую артерии. Рентгеновские снимки делают тогда, когда контраст заполняет просвет сосудов сердца.
При заполнении сосудов контрастным веществом пациенты отмечают временное ощущение жара (преимущественно в области лица). Также возможны нарушения сердечного ритма. Обычно они провоцируются прикосновениями катетера к стенкам сердца. В некоторых случаях из-за общего снижения артериального давления пациенты испытывают головокружение. Редкими побочными эффектами являются тошнота и кашель.
Важно! Обо всех ощущениях следует сообщать врачам, которые проводят ангиографию сосудов сердца. Это позволит быстро устранить все неприятные ощущения и сократить риски проводимой процедуры.
Ангиография сосудов конечностей
Ангиография конечностей проводится с целью диагностики артерий и вен нижних и верхних конечностей. Контрастное вещество во время исследования вводится в плечевую, бедренную артерию или брюшную аорту. Если нужно изучить состояние сосудов стоп и голеней, пункция выполняется в задней большеберцовой артерии. Серийная рентгеновская съемка выполняется после заполнения сосудов контрастом. Для выполнения снимков используются рентгеновские трубки, которые располагаются перпендикулярно и включаются одновременно через заранее определенные временные отрезки.
Пациент не испытывает дискомфорта во время обследования, лишь при введении контраста появляется металлический привкус во рту и буквально на пару минут возникает ощущение жара.
Показания для ангиографии головного мозга
Основными показаниями к ангиографии сосудов головного мозга являются:
Показания для ангиографии сосудов конечностей
Ангиография сосудов конечностей проводится с целью:
Показания для ангиографии коронарных сосудов
Ангиография сосудов сердца (коронарных) проводится при подозрениях на такие заболевания и патологические состояния, как:
Подготовка к ангиографии
На приеме пациенту следует сообщить врачу обо всех хронических заболеваниях и принимаемых лекарственных средствах. Возможно, некоторые из препаратов перед проведением диагностики придется отменить, так как они могут повлиять на состояние сосудов или ход самого вмешательства. Обязательно следует указать и факты аллергических реакций на обезболивающие, препараты йода (используются в качестве контраста) и транквилизаторы. Если пациентка беременна, она также должна уведомить об этом врача, так как рентгеновское излучение опасно для плода и исследование будет противопоказано.
Перед ангиографией необходимо сдать ряд анализов и пройти комплексное обследование организма.
Обычно пациентам назначают:
Перед коронарографией проводится УЗИ сердца. Дополнительные обследования могут быть назначены и перед другими видами ангиографии.
Важно! Ангиография не проводится при обнаружении любых аллергических реакций на контраст: нарушениях работы сердца, рините, конъюнктивите, крапивнице и др. Проводимая заранее проба абсолютно безопасна для пациента. Это обусловлено тем, что внутривенно вводится только 0,1 мл раствора. Он быстро выводится из организма. Проба проводится под контролем врача, что позволяет предотвратить серьезные реакции организма, представляющие опасность для здоровья и жизни пациента.
Подготовка накануне обследования
Накануне обследования вечером следует:
Подготовка в день ангиографии
Утром в день обследования следует:
Непосредственно перед процедурой рекомендуют опустошить мочевой пузырь.
В ней нуждаются пациенты, у которых во время обследования были выявлены такие патологии, как:
В особой подготовке нуждаются и пациенты с различными почечными патологиями. Предварительно следует провести насыщение организма водой (гидратацию). После процедуры контрастное вещество быстро будет выведено из организма.
Противопоказания для ангиографии
Ангиография имеет ряд противопоказаний.
Важно! Проведение ангиографии при наличии противопоказаний может стать причиной возникновения ряда осложнений и ухудшения состояния пациента.
Обо всех противопоказаниях расскажет врач. Если они будут обнаружены у вас, ангиографию заменят ультразвуковым исследованием или магнитно-резонансной томографией. В некоторых случаях (при острых воспалительных и инфекционных процессах, например) диагностика просто откладывается.
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
Чтобы записаться на ангиографию или консультацию специалиста, достаточно позвонить по номеру Специалист озвучит стоимость обследования и ответит на все возникшие у вас вопросы.