ПИТАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ
ПИТАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ применяется при невозможности или недостаточности питания естественным, оральным путем. Различают парентеральное питание (см.) и зондовое энтеральное питание. Полное парентеральное питание с использованием смесей аминокислот, жировых эмульсий, витаминов, электролитов и других веществ может длительно обеспечить существование больного.
Большое практическое значение имеет метод зондового энтерального питания. Зондовое питание осуществляется в трех видах: через оро- или назогастральный зонд, через гастростому (см. Гастростомия) и еюностому (см. Энтеростомия). В отдельных случаях, напр, у резко истощенных больных, а также после операции гастрэктомии, показано трансеюнальное или трансдуоденальное зондовое питание. Искусственное зондовое питание более рационально, чем парентеральное, и позволяет ввести достаточное количество необходимых питательных веществ и компенсировать энергетические затраты организма. Необходимыми условиями зондового питания являются отсутствие механических препятствий в жел.-киш. тракте (рубцовых сужений, обтураций опухолью) и его нормальная моторно-эвакуаторная функция.
Искусственное энтеральное питание через зонд применяется: после травмы органов ротовой полости, гортани и глотки или после операций на них, при переломах челюстей; при травме пищевода и после операций на пищеводе и желудке с восстановлением непрерывности жел.-киш. тракта; при тонкокишечных свищах, образовавшихся в результате повреждения кишки или наложенных искусственно (еюностомия),— в этих случаях используется питание через зонд, введенный в кишку через свищ; при повышенных потерях белка и одновременной анорексии (обширные ожоги поверхности тела, тяжелые гнойно-воспалительные процессы и др.); при нарушении акта глотания; при тяжелой черепно-мозговой травме с длительной потерей сознания и при коматозных состояниях другого происхождения; при неудалимых опухолях пищевода, глотки, вызывающих обтурацию просвета этих органов (осуществляется длительное питание через гастростому).
Для энтерального зондового питания используются мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки с наружным диам. 3—5 мм. В течение длительного времени на-зогастральные и назоэнтеральные зонды больные переносят лучше, чем зонды, введенные через ротовую полость.
Зонд вводят до операции и начала общего обезболивания или во время операции. Дистальный конец зонда во время операции должен быть проведен до начального отдела тощей кишки или на 20—30 см ниже наложенного анастомоза. У неоперированных больных точное проведение конца зонда можно осуществить с помощью гастродуоденоскопа. Зонды, специально выпускаемые для целей энтерального питания, имеют на конце оливу, что облегчает контроль за введением зонда и его положением.
П. и. через гастростому и еюносто-му может осуществляться через трубку, постоянно находящуюся в просвете органа или вводимую только на время введения пищи. Второй вариант избавляет больного от постоянного ношения трубки, но требует создания специального замыкающего механизма во время операции гастростомии и еюностомии.
Зондовое питание осуществляется специально подобранными смесями, содержащими достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов. Подсчет необходимого количества основных пищевых ингредиентов и общего суточного кало-ража (с учетом возможной повышенной потери белков) облегчается применением специальных препаратов для энтерального питания («энпитов»), выпускаемых промышленностью. При их отсутствии могут быть использованы различные пищевые вещества в жидком или полужидком состоянии, гомогенизированные в миксере, а также детские пищевые смеси.
Зондовое питание можно осуществлять фракционным методом или капельно, но лучше всего с помощью специальных дозирующих устройств, при которых в режиме гипералимен-тации П. и. можно осуществлять круглосуточно.
Интенсивность поступления пищевых смесей определяется ощущениями больного и частотой стула. При слишком интенсивном введении появляются болевые ощущения в животе и повторный жидкий стул.
Зондовое питание через кишечный свищ во избежание регургитации через свищ пищевой смеси должно осуществляться через зонд, введенный в просвет кишки не менее чем на 40—50 см, с использованием обтуратора свища.
После операций на пищеводе и верхнем отделе желудка необходимость в зондовом питании обычно не превышает 6—7 сут. Исключение орального питания на этот срок при полноценном зондовом питании позволяет создать оптимальные условия для заживления линии анастомоза, а в случае несостоятельности швов анастомоза — условия для заживления его дефекта после дренирования области анастомоза. В этих случаях, а также при обширных ожогах и гнойно-некротических процессах зондовое питание через назогастральный зонд может осуществляться в течение 30 сут. и более.
При наличии тонкокишечных свищей зондовое питание позволяет быстро восстановить нарушенные обменные процессы и создать оптимальные условия для радикальной операции ликвидации кишечного свища, при тяжелых ожогах и гнойнонекротических процессах — нормализовать белковый дефицит и создать оптимальные условия для пластических операций и регенерации тканей.
Противопоказаний к методу П. и. через зонд нет.
Осложнения. При длительном нахождении назогастрального или назоеюнального зонда вследствие регургитации в пищевод желудочного или кишечного содержимого возможно развитие тяжелого язвенного рефлюкс-эзофагита (см. Эзофагит), ведущего в некоторых случаях к возникновению кровотечения или рубцового стеноза пищевода. Неправильное положение гаст-ростомической или еюностомиче-ской трубки может вести к образованию пролежня и перфорации органа с развитием тяжелых осложнений.
Искусственное питание у детей
Показаниями для энтерального зондового искусственного питания у детей являются: глубокая недоношенность, родовая черепно-мозго-вая травма, мозговая кома, анорексия неврол, характера, состояние после травм органов полости рта, глотки и операций на них, ожоги ротовой полости, глотки, пищевода и желудка, состояние после реконструктивных операций на пищеводе и желудке. В двух последних случаях целесообразно проведение зонда через гастро- или энтеростому.
Для детей предпочтительны те способы П. и., к-рые не исключают желудочной фазы пищеварения, что особенно важно для детей первого года жизни, рацион которых состоит в основном из молочных продуктов. При необходимости П. и. через энте-ростому или гастростому с проведе-
нием зонда в начальные отделы тонкой кишки проводится предварительная обработка пищевых продуктов: их выдерживают в смеси с желудочным соком или соляной к-той и пепсином до 2 час. при t° 37—38°.
Для новорожденных детей лучшим пищевым веществом при энтеральном П. и. является стерилизованное материнское или донорское грудное сцеженное молоко, для грудных детей — молоко, кефир и продукты прикорма, если они получали прикорм до начала П. и.
Суточный рацион рассчитывается обычным образом (см. Вскармливание детей). При наличии индивидуальных показаний для изменения в рационе соотношения белков, жиров и углеводов необходимо учитывать качественный состав пищевых продуктов и, кроме того, потребность в воде, электролитах, микроэлементах и калориях в каждом конкретном случае.
Режим энтерального П. и. детей первого года жизни соответствует режиму обычного питания, т. е. в течение суток пищу через зонд вводят 5—7 раз, недоношенным и ослабленным новорожденным — до 10 раз. Режим энтерального П. и. детей старше года существенно не отличается от режима взрослых. Объем одной порции определяется возрастом ребенка и суточным количеством пищи. Темп введения пищи через зонд должен исключать срыгивания, рвоту, аспирацию пищевых веществ. Наиболее удобным положением тела при П. и. ребенка через зонд можно считать положение на правом боку с приподнятой верхней половиной туловища. У детей старше 6 мес., а также при кормлении через энтеростому положение тела существенной роли не играет.
После длительного полного парентерального питания, голодания с резкой гипотрофией, при значительном угнетении пищевого и сосательного рефлексов детям первых месяцев жизни энтеральное П. и. проводится с целью нормализации функций жел.-киш. тракта. Объем вводимой порции составляет V5 объема разового кормления здорового ребенка данного возраста. Энтеральное П. и. начинается с введения смеси равных количеств 5% р-ра глюкозы и изотонического р-ра хлорида натрия, т. к. р-р глюкозы в большей концентрации вызывает усиленное брожение и газообразование в кишечнике. При отсутствии срыгиваний, рвоты, застоя в верхних отделах жел.-киш. тракта, через каждые 3—4 кормления (иногда больше) р-р глюкозы и изотонический р-р заменяют на молоко, а затем увеличивают и разовую дозу кормления. С постепенным повышением толерантности жел.-киш. тракта к пище ее суточный объем доводят до нормы и приступают к попыткам перевода ребенка на кормление через рот.
Питательные смеси для энтерального питания
Энтеральное питание необоснованно рассматривается как альтернатива парентеральному питанию; в действительности оба способа искусственного питания преследуют одну цель: обеспечение потребностей больного в пластических и энергетических веществах. Практика показывает, что для взрослых состав пищевых веществ в питательных смесях для энтерального питания должен приближаться по формуле к сбалансированному питанию: белка 80—100 г, жира 80—100 г, углеводов 400—500 г и соответственно формуле сбалансированного питания необходимое количество витаминов, макро- и микроэлементов, т. к., несмотря на ограничение движений при постельном режиме, потребности больного в питательных веществах и энергии после травм и операций возрастают.
К питательным смесям для энтерального питания предъявляют следующие требования: высокая биол, ценность и хорошая усвояемость,, сбалансированность по незаменимым и заменимым факторам питания, адекватность метаболическим потребностям больного, стойкость при хранении, быстрота и удобство в приготовлении и при дозировке, высокая степень дисперсности частиц и проходимость через зонды малых сечений, оптимальная ос-молярность, достаточная пищевая ценность и энергетическая плотность в расчете на 1 мл готовой питательной смеси (1,0—1,5 ккал!мл). Наиболее полно таким требованиям отвечают питательные смеси для энтерального питания, разработанные в Ин-те питания АМН СССР и выпускаемые промышленностью в виде специализированных продуктов («энпиты», гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы), а также импортные для питания через зонд — Complan, Isocal, Sus-tacal, Semper, Controlyte, Complea-te B, Meritene, Ensure, Precision, Vivonex, Flexical, Vital, Policose (таблицы 1 и 2).
Выбор питательной смеси для больного определяется его метаболическими потребностями и функциональным состоянием его жел.-киш. тракта. В случаях мальабсорбции (см. Мальабсорбции синдром) должны быть использованы питательные смеси, содержащие мономеры в виде гидролизатов белков, жиров или составленные из кристаллических аминокислот и других мономеров (так наз. элементные диеты). Следует учитывать также непереносимость отдельными больными из-за генетических дефектов или метаболической ситуации некоторых пищевых веществ, напр, лактозы, входящих в питательную смесь. При организации энтерального питания целесообразно взаимообогащение питательных смесей из традиционных продуктов и блюд и из специализированных продуктов для питания через зонд, одновременное или последовательное использование различных питательных смесей.
Опыт широкого использования питательных смесей показал их эффективность в улучшении пищевого статуса и устранения пищевой недостаточности, развившейся у тяжелых больных вследствие основного заболевания и дефицита питания, что выразилось в уменьшении смертности, снижении частоты осложнений (пневмония, расхождение швов, эвентрация и др.).
При плановых операциях и наличии показаний питательные смеси должны использоваться в комплексе предоперационной подготовки больных.
Таблица 1. СОСТАВ СБАЛАНСИРОВАННЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (разработаны Ин-том питания АМН СССР)
Искусственное питание. Концепции и возможности
Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №3-4’2000 »» Новая медицинская энциклопедия
Концепции и возможности
Именно состояние питания во многом определяет способность пациента переносить болезни и критические состояния (в связи с травмой, инфекцией, хирургической операцией и т.п.) с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией.
Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания.
Это, во-первых, своевременность начала его проведения, позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии. Во-вторых, оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса. Наконец, в-третьих, должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента. Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).
Парентеральное питание
Сама возможность парентерального способа и его техническая основа полностью вытекали из развития инфузионной терапии в целом.
Дальнейшее развитие парентерального питания требовало более полного и всестороннего восстановления трофического гомеостаза. Так называемый «европейский метод» полного парентерального питания, в отличие от американского, предполагает сочетание растворов моносахаридов и аминокислотных смесей с жировыми эмульсиями. Создание в 1957 году в лаборатории А. Wretlind на основе соевого масла высокодисперсной жировой эмульсии «Интралипид» и проведение ее широких клинических испытаний представляли первый важнейший шаг в этом направлении. Еще раньше стала ясна кофакторная роль гепарина в усвоении жировых эмульсий, состоящая в активации липопротеин-липазы (Н. Endelberg, 1956). Вначале трудности совмещения разнородных ингредиентов в одной программе были связаны с необходимостью точного соблюдения пропорций, темпа и последовательности введения каждого из них, что требовало нескольких точно регулируемых инфузионных насосов. Современные технологии стерилизации и стабилизации рН сделали возможным производство комбинированных сред, сочетающих как углеводы, так и аминокислоты без деструкции последних в реакции Мейлларда. Это привело к созданию препаратов типа «Aminomvx 1» или «АКЕ 3000» (Fresenius), содержащих аминокислоты, моносахариды и полиолы в концентрациях, обеспечивающих адекватное питание при сбалансированном объеме жидкостной и электролитной нагрузки. Такой подход упрощает саму методику парентерального питания, позволяя использовать ее не только в условиях клиники, но и дома в течение многих месяцев. Это направление нашло дальнейшее развитие в концепции комплексного внутривенного питания «все в одном».
Она состоит в совмещении в одном флаконе непосредственно перед использованием всех ингредиентов питания (углеводов, жиров, аминокислот, электролитов, микроэлементов и витаминов) с последующей круглосуточной инфузией полученной смеси. Технология была разработана и впервые внедрена С. Solasson и Н. Joyeux в госпитале Монпелье в 1972 году. Исследования доказали стабильность различных питательных субстратов, совмещаемых в одном контейнере. Был найден и оптимальный материал для контейнеров: оказалось, что это может быть только этилвинилацетатная пленка, но не поливинилхлорид, из которого липиды питательной смеси экстрагируют токсичный диэтилфталат. Для исключения бактериального и грибкового загрязнения инфузионный тракт должен включать фильтр, задерживающий частицы крупнее 1.2 мкм.
При этом методе калорийность небелковых нутриеитов доводится до 159.6 ккал на 1 г азота, что близко к оптимальному соотношению 150/1. Оказалось, что жировые эмульсии лучше переносятся и усваиваются при реализации именно этой схемы. Исключается повреждение стенок вен и легочной паренхимы высокоосмолярными растворами, снижается риск метаболических расстройств, характерных для полного парентерального питания. По мнению М. Deitel (1987), к главным преимуществам комплексного парентерального питания «все в одном» относятся:
Технические осложнения связаны с сосудистым доступом, катетеризацией вен и уходом за катетерами. Среди них, как потенциально летальные, наиболее опасны гемо- и пневмоторакс, повреждения вен с развитием кровотечения, перфорация камер сердца с тампонадой перикарда, нарушения ритма и воздушная эмболия.
Метаболические осложнения возникают, как правило, в связи с неадекватным проведением парентерального питания и включают нестабильность уровня глюкозы крови, нарушения метаболизма вводимых триглицеридов, кислотно-основного равновесия и электролитного состава внеклеточной жидкости.
К органопатологическим осложнениям относят, например, острую дыхательную недостаточность и нарушение функции печени.
Септические осложнения связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или самих вводимых растворов.
Энтеральное искусственное питание
Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тот период, когда возможности парентеральной нутриционной поддержки были еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 лет за рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающие старый, но более физиологичный способ на основе новых принципов и технологических возможностей.
Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный прием пищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, повреждениях пищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованных границ перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует; решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для того чтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленное парентеральное питание, способствующее постепенному восстановлению функций пищеварения и резорбции.
Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных (назодуоденальных, назоеюнальных) зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.
До недавнего времени искусственное питание было прерогативой клиники; сегодня стало возможным продолжать его и в домашних условиях. Успешное проведение амбулаторного искусственного питания требует обучения больных и предоставления им специальной иллюстрированной литературы. После краткой консультации в клинике пациент получает систему для проведения искусственного питания; постоянное консультирование гарантируется ему и далее.
Когда энтеральное питание оказывается невозможным, длительное парентеральное питание также может проводиться в домашних условиях через имплантированный постоянный венозный катетер. Ночные инфузии делают пациента мобильным, позволяя ему днем заниматься привычными делами. Возвращение домой, к семье и друзьям, значительно улучшая качество жизни, благоприятно влияет на общее состояние пациента.
Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Стали совместимыми с жизнью и даже нормальным ростом обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ. Однако прежде, чем новейшие достижения в этой области станут в нашей стране повседневной (и повсеместной!) реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь, главным условием которого является последовательная, фундаментальная и объективная образовательная программа.
Аспирант кафедры анестезиологии-реаниматологии
и неотложной педиатрии с курсом ФПК и ПП СПбГПМА
Вадим Юрьевич Гришманов;
канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии-
реаииматологии и неотложной педиатрии с курсом ФПК и
ПП СПбГПМА Константин Михайлович Лебединский
Искусственное питание
Показания для проведения искусственного (энтерального и парентерального) питания
Признаки белково-калорийной недостаточности
Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при ИП
Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. При расчетах потребности энергии используется не реальная масса тела больного, а идеальная.
Предлагается такая формула расчета суточной потребности энергии вне зависимости от пола пациента:
Суточная потребность энергии в ккал/кг = 25 × (Рост (см) – 100);
Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100-150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50%.
Если нет выраженного исходного дефицита массы тела, на указанный уровень потребления энергии и белка следует выходить постепенно, за 3-5 суток. При активизации катаболических процессов (например, при ожоговой болезни) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40-100%. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.
Лабораторный контроль при проведении искусственного питания
Уровень альбумина в крови – далеко не самый надежный показатель адекватности питания. Он может снижаться при кровопотере, острых воспалительных заболеваниях, а не только при белковой недостаточности. Более чувствительными методами (но и менее доступными) является определение уровня короткоживущих сывороточных белков: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина.
При парентеральном питание особенно важно следить за уровнем электролитов и липидным профилем. Сначала исследования проводят ежедневно, при необходимости корректируя скорость и объем введения питательной смеси. МНО также может меняться – при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.
Азотистый баланс определяют в некоторых случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка содержится 1 г азота.
Азот мочевины мочи, г/сут
Поправочный коэффициент, г/сут
Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка. Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой – это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление.
Энтеральное (зондовое) питание
Энтеральное питание – предпочтительный способ искусственного питания для пациентов с сохраненой функцией желудочно-кишечного тракта. Пища вводится при помощи назогастрального зонда, еюностомы, гастростомы, шейной эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано начатое зондовое питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. Оно, по сравнению с парентеральным питанием, стоит меньше и вызывает меньшее количество всяких осложнений.
Внимание. Обычно больным, у которых не ожидается наладить пероральное питание в ближайшие 3-5 суток, энтеральное питание назначают в первые 1-2 суток.
Противопоказания к применению энтерального питания:
На сегодняшний день для энтерального питания не рекомендуется использовать натуральные продукты и детское питание. Питательные смеси (включая гомоге-низированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд.
Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмолярности и содержанию электролитов. Они более полно, по сравнению с натуральными жидкими продуктами, удовлетворяют по-требности организма пациента в нутриентах, лучше усваиваются, реже вызывают кишечные расстройства.
Смеси отличаются по своему назначению:
Для уменьшения трудозатрат персонала, предпочтение должно отдаваться жидким, готовым к употреблению, смесям. Стандартные смеси почти изоосмолярны и содержат все необходимые элементы, их калорийность – примерно 1 ккал на 1 мл. Если нужно ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперосмолярны.
Выбор и установка зонда для энтерального питания
Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды. Кормление через зонд более шести недель в большинстве случаев требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки).
Чем тоньше желудочный зонд, тем меньший дискомфорт он вызывает у пациента, и тем реже возникают осложнения (кровотечения, пролежни, синуситы) при его длительном стоянии. В то же время введение очень тонких зондов может быть затруднено, и по ним невозможна эвакуация желудочного содержимого, они чаще обтурируются остатками пищи. Оптимальным представляется диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).
Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения энтерального питания было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.
Соответственно, общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом. Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.
Внимание. Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и диарее.
Питание через зонд осуществляется болюсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 часов. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке. При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд нужно промыть водой. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще 2 часа после завершения приема пищи, должны находиться в сидячем или полусидячем положении.
Непрерывная инфузия проводится при помощи дозирующих устройств или капельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и поноса. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.
Методика проведения энтерального питания
Введение питательной смеси в желудок у больных с неизмененным кишечником можно начинать с введения полного (расчетного) объема, покрывающего суточную потребность в энергии. В этом случае желудок сам неплохо справляется с разведением питательной смеси.
При введении питательной смеси в тонкую (двенадцатиперстную, тощую) кишку, или в желудок, когда предполагают значительные нарушения структуры слизистой тонкого кишечника (сепсис, операции на желудочно-кишечном тракте, длительный периода голодания и т.д.), используют стартовый режим. В этом случае введение питательной смеси начинают с низких скоростей – 15-25 мл/час. Затем ежесуточно скорость введения повышают на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной, т.е. через 3-5 суток. Стандартные питательные смеси (1 ккал на 1 мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.
Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно – в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.
В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины – приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более чем 125 мл/час, нецелесообразно.
При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.
Питание через зонд при эюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;
Если ОСЖ больше 500 мл, необходимо прекратить энтеральное питание и переоценить переносимость при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен;
Решение о проведении зонда ниже связки Трейца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;
Внимание. Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретают при неизолированных верхних дыхательных путях больного.
Для лечения используют прокинетики: домперидон по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сутки, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.
Осложнения энтерального питания
Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией, в первую очередь, среднего медицинского персонала. Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.
Использование дозаторов, в том числе, и шприцевых, позволяет нормализовать водный баланс и лучше контролировать проведение процедуры. Понос часто встречается у пациентов, которым проводится энтеральное питание. Он может быть обусловлен как плохой переносимостью компонентов питания, так и быть следствием других причин: приемом антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химеотерапии, инфекцией (Clostridium difficile и др.). Понос не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.
Пытаются установить и устранить причину поноса – уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий, следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.
Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают такие средства: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен сандостатин по 0.1 мг три раза в день подкожно.
При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленовый синий).
Способ профилактики – сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Ино-да развивается синуситы. Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.
Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.
Парентеральная питание
При парентеральным питании (ПП) нутриенты вводятся внутривенно. Если парентеральное питание полностью обеспечивает потребности организма в питательных веществах, его называют полным. Если частично – неполным. Вспомогательное – когда ПП назначается одновременно с энтеральным или пероральным.
Для того чтобы правильно проводить искусственное питание в целом, а парентеральное питание, в частности, в лечебном учреждении должна функционировать специальная служба нутритивной поддержки, со штатами, специальным оборудованием (контроль основного обмена, дозаторы), обеспеченная разнообразными питательными смесями и нутриентами.
В большинстве больниц, в том числе и в отделении, где я работаю, всего этого нет. Как нет и предпосылок, что в ближайшем обозримом будущем ситуация изменится в лучшую сторону. Но кормить больных надо, без этого они выздоравливают очень плохо. Ниже мы поговорим о том, как в условиях не слишком оснащенных отделений проводить ПП. Сразу скажу, что это субъективная точка зрения автора на данную проблему.
Уважаемые коллеги, следует помнить, что имеются официальные рекомендации МЗ РФ по проведению парентерального питания в хирургии. Если Вы, прочтя упомянутые рекомендации, поняли, как надо проводить ПП, располагаете соответствующими препаратами и оборудованием, написанный ниже текст можно не читать.
Показания и начало парентерального питания
Парентеральное питание показано, если проведение перорально или энтерального питания невозможны, или они не обеспечивают достаточного поступления нутриентов и энергии пациенту. Среди ведущих в этой области специалистов нет единой точки зрения, в какие сроки надо начинать парентеральное питание (Табл.1):
Таблица 1. Сроки начала парентерального питания
Европейская ассоциация клинического питания (ESPEN)
Американская ассоциация клинического питания (ASPEN)
Всем больным, у которых не ожидается наладить нормальное питание в течение 3 сут, следует назначить ПП в течение 24-48 ч, если ЭП противопоказано или больные не могут его переносить.
Для всех больных, получающих ЭП менее целевого показателя, через 2 сут следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении ПП
При невозможности ЭП в течение первых 7 сут госпитализации в ОИТР потребности в нутритивной терапии нет. Исходно (до критического состояния) практически здоровым больным с отсутствием данных за белково-калорийноую недостаточность использование ПП следует отложить и начать его только через 7 сут после госпитализации (при невозможности ЭП).
При наличии данных о белково-калорийной недостаточности на момент госпитализации и невозможности ЭП следует начать как можно раньше ПП после госпитализации и адекватных реанимационных мероприятий
Поскольку российские рекомендации на сей счет ничего определенного не говорят, можно руководствоваться любыми рекомендациями из предложенных выше, или выбрать какой-то средний, наиболее оптимальный именно для Вашего учреждения вариант.
Если у пациента уже имеется белково-калорийная недостаточность, а пероральное или энтеральное питание не позволяет ее устранить, то неполное ПП назначаем сразу, если нет для этого противопоказаний. Если пациенту, предположительно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии противопоказаний, через 2-3 суток следует начать неполное ПП. В данном контексте неполное парентеральное питание должно обеспечивать приблизительно 50% потребности в энергии и белках.
Если спустя 5 суток обеспечить адекватное ЭП не удается, следует назначить полное ПП. Парентеральное питание проводится до момента, пока больной не сможет принимать пищу перорально или энтерально в достаточных, для покрытия его метаболических потребностей количествах.
Определение метаболических потребностей
Убедившись, что парентеральное питание больному показано, и противопоказаний нет, определяемся:
Смеси для парентерального питания
Мы определили, какой объем раствора глюкозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий надо перелить пациенту. Но для того, чтобы вводимые аминокислотные смеси усваивались в максимальной степени, все компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно на протяжении суток.
Однако реализация этого простого и давно известного положения оказалась практически невозможным делом в условиях среднестатистического отделения анестезиологии-реанимации. Не говоря уже о профильных отделениях больниц. Причина простая – нет дозирующих устройств. А без них обеспечить равномерное в/в введение компонентов питания оказалось невозможным.
Около десяти лет назад на нашем рынке появились готовые смеси типа «Все в одном», и это поменяло ситуацию коренным образом.
Применение этих препаратов существенно упростило процесс кормления, повысило его безопасность и позволило вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью без применения специальных дозирующих устройств. Еще одним очень большим плюсом является то, что некоторые из представленных на рынке препаратов можно вводить в периферические вены, что позволяет проводить эффективное ПП за пределами палаты интенсивной терапии.
Внимание. Для тех больниц, где служба нутритивной поддержки отсутствует, препараты для ПП «Все в одном» являются препаратами выбора для проведения полного и неполного парентерального питания.
Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном»
На российском рынке представлены препараты различных производителей. Мы не будем обсуждать их достоинства и недостатки – для этого есть представители фирм. Ясно одно – все представленные смеси вполне пригодны для проведения ПП. Напомним, что система для парентерального питания состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй – раствор аминокислот и электролитов, витамины, в третьей – раствор глюкозы. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер.
Растворы с осмолярностью меньше 900 мосм/л можно вводить в периферические вены. Если требуется проведение ПП продолжительностью более недели, или осмолярность растворов выше указанной величины, для их введения должен быть использован центральный венозный катетер.
Внимание. При введении питательных смесей вы должны выполнять рекомендации фирмы-изготовителя.
В любом случае, чем медленней вводится питательная смесь, тем лучше она усваивается и реже развиваются побочные эффекты. Поэтому обыч-ой практикой является ее введение в течение 24 часов непрерывно с одинаковой скоростью вне зависимости от предполагаемого объема.
Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном»
Не очень часто встречаются такие ситуации, когда для определенного человека не рекомендуется использовать питательные смеси «Все в одном». Чаще это связано с недостаточным ассортиментом препаратов. Например, в европейских странах зарегистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что делает возможным его применение практически во всех клинических ситуациях. В нашей стране ОлиКлиномель N 4 – для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 – для введения в центральную вену.
Рассмотрим некоторые ситуации, когда от введения стандартных препаратов «Все в одном» лучше воздержаться, или инфузионная программа должна быть в соответствии с клиническими требованиями модифицирована:
1. Для пациентов с ожирением для ПП используют аминокислотные смеси и глюкозу. Отказ от липидов позволяет мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину;
2. Пациентам с дыхательной недостаточностью (тяжелая ХОБЛ, ОРДС) липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Путем преимущественного использования жиров в качестве источника энергии можно добиться снижения дыхательного коэффициента. Доля небелковых калорий, обеспечиваемых жирами, должна составлять не менее 35% (и, вероятно, не более 65%);
3. Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, требуется ограничить объем вводимой жидкости. Что делает более подходящим проведение ПП с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия;
4. Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности. Возможности почечной заместительной терапии возросли до такой степени, что избыток азота может быть эффективно удален, даже если количество аминокислот в питании не ограничивается и т.д.
