Что такое ишемия и аритмия
Ишемическая болезнь сердца (ИБС): причины, симптомы, лечение
Ишемическая болезнь сердца – хроническое или остро развивающееся заболевание, характеризующееся частичной или полной остановкой кровоснабжения сердечной мышцы.
Причиной этого явления служит спазм и тромбоз коронарных артерий, как правило, вследствие их атеросклеротических изменений.
Ишемия органа проявляется чаще всего приступообразной болью в груди – стенокардией, при резком и выраженном нарушении кровотока в сосудах развивается инфаркт миокарда.
Распространенность заболевания
В России ИБС страдает около 5,1-5,3% населения. При этом ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности и инвалидизации населения. Во всем мире на долю смертей от патологий сердечно-сосудистой системы приходится треть диагностированных случаев. В России этот показатель выше и составляет 57%, из которых 29% – летальные исходы вследствие именно ишемии миокарда.
Страдают ишемией миокарда преимущественно лица старше 40 лет. В молодом и среднем возрасте ишемическую болезнь сердца чаще выявляют у мужчин, с повышением возраста соотношение заболевших выравнивается.
Факторы риска развития ишемии миокарда
Предрасполагающие к этому заболеванию факторы условно делятся на две группы – изменяемые и неизменяемые. При устранении или коррекции первых значительно уменьшается риск возникновения ишемической болезни сердца.
Симптомы и формы ИБС
Стенокардия
Состояние характеризуется приступами сдавливающей или жгучей боли за грудиной, которая появляется обычно при физическом и эмоциональном стрессе. Она может иррадиировать в левую руку, шею, плечо, нижнюю челюсть, подлопаточную область, верхнюю часть живота. За это стенокардию называют также «грудной жабой». Продолжительность боли обычно составляет несколько минут. В зависимости от стабильности течения заболевания выделяют стабильную и нестабильную формы стенокардии.
Первая возникает только после физической или психоэмоциональной нагрузки, при повышении артериального давления, тахикардии. По мере развития заболевания объем доступной человеку активности сокращается, и при четвертом классе патологии он уже не может совершать никакого движения без того, чтобы не развивались приступы загрудинной боли.
Нестабильная стенокардия может быть впервые возникшей – спустя месяц и меньше после появления симптомов, прогрессирующей и ранней постинфарктной. Для прогрессирующей стенокардии характерно снижение переносимой нагрузки, например – уменьшение расстояния, которое человек может пройти без появления симптомов.
Нестабильная стенокардия требует обследования и лечения в условиях больницы, высок риск инфаркта миокарда.
Инфаркт миокарда
Развивается остро. Вследствие продолжительного снижения кровотока или при его полном прекращении к отдельным участкам сердечной мышцы, происходит омертвение участка сердечной мышцы – некроз. Участок поражения может быть разных размеров в зависимости от диаметра пострадавшего сосуда, потому заболевание нередко называют крупноочаговым или мелкоочаговым инфарктом миокарда.
Болевые ощущения при этом состоянии интенсивные, давящего и сжимающего характера, нередки также приступы жгучей «кинжальной» боли. У многих больных она имеет типичную локализацию в загрудинной области, но может также захватывать и зону слева от грудины или распространиться на всю поверхность грудной клетки. При этом пациент испытывает «страх смерти», тоску, возникает чувство обреченности, может быть беспокоен и сильно возбужден.
Локализация болей при инфаркте миокарда может быть практически любой, например, иногда боли возникают даже в животе. Встречается и безболевая форма.
При мелкоочаговом поражении симптомы могут быть «смазаны», а диагностика по ЭКГ бывает затруднена.
Спонтанная ишемия «Принцметалла»
Постинфарктный кардиосклероз
Сердечная недостаточность
Нарушения ритма сердца
Безболевая ишемия миокарда
Внезапная сердечная смерть
Диагностика ишемической болезни сердца
Обычно заподозрить заболевание помогают жалобы и симптомы, характерные именно для ишемической болезни сердца. С целью подтверждения ишемии миокарда используют инструментальные и лабораторные методы диагностики.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) применяется для диагностики жизнеспособных клеток сердечной мышцы. Используются радиофармпрепараты, по накоплению которых в клетках сердца выявляют жизнеспособные и некротизированные участки.
Среди инвазивных методик применяется коронарография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастного вещества.
Лечение ИБС
Лечение ишемической болезни сердца включает изменение образа жизни, прием медикаментов и в ряде случаев хирургическое вмешательство. Всем больным рекомендуется отказаться от пагубных привычек, проводить больше времени на свежем воздухе, снизить избыточную массу тела. В питании необходимо избегать продуктов с высоким содержанием жира, очень соленых и сладких блюд. Категорически запрещены курение, самовольное прекращение приема назначенных лекарственных препаратов. Все это может привести к резкому ухудшению состояния пациента.
Для купирования приступа стенокардии нужно немедленно прекратить физическую нагрузку, обеспечить доступ свежего воздуха и принять нитроглицерин под язык либо использовать нитрат в виде спрея.
При наличии сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета и гипертонической болезни, требуется их лечение, достижение целевых уровней давления и глюкозы крови.
Меры по профилактике сердечно-сосудистой патологии
Чтобы избежать развития заболеваний сердца, нужно отказаться от курения и сократить употребление алкоголя.
Сильный стресс – также один из предрасполагающих факторов к возникновению ИБС. Стресс из жизни убрать невозможно, но можно правильно реагировать на него: человек эволюционно устроен так, что после любого стресса необходима мышечная работа. Поволновались или расстроились – после этого надо поприседать, пробежаться, пройтись – мышцы должны устать. При сильных волнениях может потребоваться использование успокоительных, для подбора которых нужно обратиться к врачу.
Полезны для профилактики ишемии регулярные занятия спортом с умеренной физической нагрузкой. Также нужно следить за своим весом и артериальным давлением. Всем лицам старше 40 лет необходимо ежегодно обследоваться – сдавать биохимический анализ крови для проверки уровня холестерина в крови, делать ЭКГ.
Оглавление
Ишемическая болезнь сердца – серьезное заболевание, которое входит в список наиболее частых причин смерти. ИБС особенно распространена в развитых странах, жители которых ведут малоподвижный образ жизни и не придерживаются здорового питания. Почти половина всех смертельных исходов, вызванных заболеваниями сердца и сосудов, приходится на данную патологию. Такая статистика заставляет врачей и пациентов с большим вниманием относиться к терапии и профилактике этого заболевания.
Что такое ИБС
Ишемическая болезнь сердца – это патология миокарда, которая развивается на фоне сокращения или прекращения поступления в ткани сердца артериальной крови. Данное заболевание может носить острый или хронический характер, а основные причины, приводящие к ишемии сердца, связаны с патологическими процессами, происходящими в коронарных артериях. На первых стадиях болезнь развивается практически бессимптомно, поэтому большое значение приобретают профилактические осмотры у специалистов и внимательное отношение к собственному здоровью. Это удобно делать с помощью программ check-up – комплексного обследования состояния здоровья. За один день с помощью экспресс-программ, разработанных в МЕДСИ совместно с ведущими диагностическими Центрами мира, пациент может пройти check-up и получить «Паспорт здоровья» – подробное резюме с заключениями врачей и результатами анализов и обследований.
Причины и факторы риска ИБС
Выделяют три основные причины развития болезни:
В основном клинические случаи ИБС связаны именно с атеросклерозом. Но вне зависимости от причины возникновению заболевания способствуют следующие факторы:
Дополнительные факторы, влияющие на возникновение болезни – это наследственность, пожилой возраст и мужской пол. Чем больше факторов актуально для одного человека, тем более вероятно развитие у него ишемии сердца, и тем выше его личный риск.
Классификация ишемической болезни сердца
Для классификации болезни кардиологи используют рекомендации ВОЗ и устанавливают форму согласно следующей систематизации:
Симптомы ишемической болезни сердца
Чаще всего на ранних стадиях развития патология остается незамеченной пациентом или дает слабую симптоматику, на которую человек мало обращает внимания. Однако одышка, повышенное сердцебиение, нарушения ритма сердца обязательно будут зафиксированы во время профилактических осмотров у кардиолога и терапевта.
К первым признакам развития ишемии сердца относят следующие:
Если по результатам анализов уровень сахара или холестерина в крови повышен, данное отклонение нельзя оставлять без внимания, так как оно может служить признаком сужения коронарных сосудов. Для человека, который не имеет факторов риска данного заболевания, ишемия миокарда также не исключена.
Осложнения ишемической болезни сердца
По мере развития патологических изменений в сердечной мышце возникают нарушения, которые становятся причиной осложнений данного заболевания.
Все эти изменения ухудшают коронарное кровообращение и приводят к развитию сердечной недостаточности. При этом способность миокарда сокращаться ослабевает, и сердце не может полноценно обеспечивать потребности организма в перекачивании крови. Человек ощущает слабость, быструю утомляемость. Риск смертельного исхода возрастает.
Диагностика ишемической болезни сердца
Для установления диагноза требуется провести ряд лабораторных и инструментальных исследований:
Эти и другие исследования помогут врачу получить информацию о состоянии сердца и сосудов и назначить эффективную терапию.
Лечение ишемической болезни сердца
Лечение ИБС имеет свои особенности. В первую очередь врач порекомендует скорректировать образ жизни, важными компонентами которого должны стать следующие моменты:
В отношении такого заболевания, как ишемическая болезнь сердца, диагностика, лечение должны проводиться неотлагательно и комплексно. Одних лишь здоровых привычек недостаточно, чтобы справиться с недугом. Лечение хронической ишемической болезни сердца, согласно современным протоколам, может включать прием следующих лекарственных препаратов.
При диагнозе ИБС сердца лечение может включать также антиаритмические препараты, которые способствуют нормализации сердечного ритма, и диуретики – препараты, выводящие лишнюю жидкость из организма.
Если лекарственная терапия не эффективна, а у пациента имеется поражение главной коронарной артерии, или множественные поражения коронарных сосудов, или такие заболевания, как сахарный диабет, может возникнуть необходимость в проведении ангиопластики. Это малоинвазивная операция, в ходе которой в суженный сосуд вставляют стент – металлическую трубочку из проволочных ячеек. Стент расширяет суженный просвет сосуда и поддерживает нормальные условия для тока крови.
Прогноз и профилактика ишемической болезни сердца
К сожалению, даже при комплексной терапии невозможно полностью снять диагноз ИБС – лечение пациенту понадобится практически пожизненное. Однако современные методики лечения позволят улучшить состояние человека и качество его жизни.
Наиболее действенной профилактикой развития ишемической болезни сердца является сведение к минимуму факторов, провоцирующих данную болезнь. Снизить факторы угрозы можно, если следовать простым правилам.
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
Клиники МЕДСИ предлагают лечение ИБС по современным медицинским протоколам. Наши пациенты получают ряд весомых преимуществ, обращаясь в МЕДСИ:
В клиниках МЕДСИ оказываются различные медицинские услуги пациентам с кардиологическими болезнями. Такое грозное состояние, как ишемическая болезнь сердца, лечение этой болезни и профилактика находятся под контролем опытных специалистов МЕДСИ.
Ишемическая болезнь сердца может протекать бессимптомно. Кардиолог о том, почему важно об этом знать
Большое ли у вас сердце? Приблизительно определить это можно, сжав руку в кулак. Примерно такого размера ваша главная мышца в организме, от работы которой зависит вся жизнь. По данным статистики, в 2018 году, как и на протяжении последнего десятилетия, первое место среди причин смерти белорусов отводится болезням системы кровообращения. Лидирующие позиции занимает ишемическая болезнь сердца.
Сердцу не хватает «питания»
— Что это за проблема?
— Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, которое характеризуется недостаточным кровоснабжением мышцы сердца (миокарда) чаще всего из-за поражения коронарных артерий (сосудов, что питают сердце и доставляют к нему насыщенную кислородом кровь). Образно говоря, «мотор» недополучает «топлива», ему не хватает кислорода и питательных веществ. ИБС — это одна из самых распространенных проблем с сердцем в мире, которая способна настигнуть каждого.
Течение болезни может принимать стабильные (например, стенокардия напряжения) и нестабильные опасные формы (острые коронарные синдромы — нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную сердечную смерть).
— Во всем виноват холестерин?
— Заболевание обусловлено влиянием большого количества факторов, но, действительно, холестерин играет непоследнюю роль.
Холестерин — это жировые субстанции. И если вместе с другими компонентами (клетки крови, кальций, фибрин, коллаген и т.д.) они откладываются во внутренней стенке артерий, образуется атеросклеротическая бляшка, просвет сосуда сужается и развивается ишемия, то есть затрудняется свободная доставка крови к тканям и органам, возникает препятствие.
Бляшки могут быть стабильными (плоскими, неопасными, богатыми коллагеном, с толстой капсулой) и нестабильными — с тонкой капсулой, склонной к разрыву и образованию тромба на поверхности, что может приводить к развитию инфаркта и инсульта. Даже стабильная атеросклеротическая бляшка несет опасность и становится причиной ишемической болезни сердца, если она увеличивается, значительно перекрывает просвет сосуда. Это приводит к возникновению боли в груди и одышке при физических нагрузках.
Если проблему запустить, не исключен инфаркт или инсульт
— Какие факторы влияют на возникновение ИБС?
— На развитие ИБС влияют предрасполагающие факторы — факторы риска, которые делятся на 2 группы:
Немодифицируемые факторы (на которые повлиять невозможно):
Генетический анализ особенно актуален для людей, у которых близкие родственники имели ранние формы ИБС.
Модифицируемые факторы (на которые можно повлиять):
И особенно важно выделять в модифицируемых факторах поведенческие:
— Если не обращать внимания на болезнь, к чему это может привести?
— Самое опасное — это вероятность возникновения инфаркта или инсульта, которые грозят снижением качества жизни, инвалидизацией, а в некоторых случаях и смертью пациента. Чем раньше будет определена проблема и приняты меры, тем более эффективным будет лечение.
Вообще, с сердцем шутить нельзя. Появление сильной боли за грудиной (особенно, если это произошло впервые), которая не связана с положением тела и усиливается при ходьбе, не проходит после приема нитроглицерина, — это всегда повод вызвать скорую помощь. Самому разобраться в симптоматике крайне сложно. Врачи сделают электрокардиограмму и определят, в чем проблема — в сердце или в банальном остеохондрозе, например.
Интересно:
ИБС может проявляться странной болью, например, в запястье, в плече, в лопатке, в желудке и даже в челюсти! Это нетипичное проявление болевого синдрома, которое редко, но все-таки встречается.
Вы можете и не подозревать о существовании болезни
— Бывает ли ишемическая болезнь бессимптомной?
— Да. Существует такая форма болезни, которая так и называется бессимптомная (или безболевая) ишемия миокарда. То есть сердце страдает от недостатка «питания», но болевыми ощущениями этот факт никак не проявляется.
Подобная проблема, как правило, присуща людям с эндокринными нарушениями, в частности — с сахарным диабетом, так как у них может быть нарушена чувствительность нервных окончаний. Таким пациентам я рекомендую проходить регулярные обследования, ни в коем случае не пропускать их.
— Как проводится лечение?
— Когда доктор ставит пациенту диагноз «ишемическая болезнь сердца», он всегда оценивает индивидуальные особенности и факторы риска. Существует мнение специалистов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), что медикаментозное лечение снижает эти риски примерно на одну треть, на две трети влияет модификация (изменение) образа жизни.
— В каких случаях требуется операция?
— В диагностике ИБС существуют различные этапы:
— ряд анализов (в каждом конкретном случае свой);
— нагрузочная проба (используется тренажер «беговая дорожка» — во время ходьбы снимается кардиограмма сердца, измеряется артериальное давление и оценивается комплексная реакция сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку).
Таким образом, по результатам комплексного обследования врач делает вывод о планируемой тактике лечения пациентов, которая может заключаться в различных вариантах:
— медикаментозное лечение (если бляшки небольшие и неопасные);
— малоинвазивное стентирование коронарных артерий — установка стента (специального каркаса) в просвет сосуда для расширения его до необходимых размеров.
— серьезное оперативное вмешательство — коронарное шунтирование, когда улучшение кровотока в коронарных артериях достигается путем добавления дополнительных сосудов.
Как с этим жить
— Какие советы вы бы дали человеку с ишемической болезнью сердца?
— С ИБС реально жить полноценной счастливой жизнью, просто нужно соблюдать нескольких правил:
1. Регулярно принимать назначенные медикаменты. Лечение при ИБС не курсовое. Есть несколько препаратов, которые применяются постоянно, и по своему собственному решению прекращать их прием нельзя, так как при этом может наблюдаться ухудшение течения болезни.
2. Не забывать о физических нагрузках:
В первую очередь, это прогулки, при этом я всегда напоминаю своим пациентам, что ходьба от стола к столу и от кабинета к кабинету не считается. Правильная прогулка — это 30-40 минут ходьбы в день в целевом темпе примерно 60 шагов в минуту. Не всем легко сразу держать этот ритм. Прислушивайтесь к своим ощущениям и увеличивайте нагрузку постепенно. Сердцу важны регулярные тренировки. Если практиковать ходьбу постоянно хотя бы 5 раз в неделю, то постепенно питание сердца будет улучшаться за счет образования коллатералей (боковых обходных мостиков между сосудами).
3. Следить за питанием. Старайтесь избегать жирной и вредной пищи. Придерживайтесь сбалансированного рациона с большим количеством овощей и фруктов. Не переедайте.
4. Вместе с врачом компенсировать сопутствующие заболевания. Обязательно контролировать уровень артериального давления, холестерина. Если есть сахарный диабет, его нужно лечить и регулярно проходить все необходимые обследования. Хронические проблемы могут давать осложнения и на работу сердца.
5. Отказаться от курения и минимизировать прием алкоголя.
6. Избегать стрессовых ситуаций либо найти для себя комфортные методы релаксации.
7. Даже если жалоб нет, хотя бы раз в год проходить обследование.
Все эти пункты хорошо работают лишь в комплексе и позволяют забыть о симптомах заболевания. Волшебной таблетки, которая быстро вылечит, не существует. Это долгий путь работы над собой, заботы о своем здоровье и определенная дисциплина. Те же рекомендации важны для профилактики ишемической болезни сердца. Наше здоровье — в наших руках. И это правда.
Ишемическая болезнь сердца — аритмии
Представляем очередную статью нашего цикла публикаций, посвященного различным формам ИБС (ишемическая болезнь сердца). Сегодня мы поговорим об аритмиях.
Нарушения сердечного ритма и проводимости – это многочисленная группа преходящих или постоянных расстройств, в основном возникающих при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. Они обусловлены нарушениями важнейших функций миокарда: автоматизма, возбудимости и проводимости.
Аритмии сердца – это собирательное понятие целого ряда различных нарушений частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердца. Диагностика ишемической болезни сердца проводится с помощью ЭКГ..
Частота сердечного ритма у большинства здоровых людей в покое составляет 60–75 ударов в минуту.
Причины ишемической болезни. Предупреждаем сердце
Если рассматривать органические поражения сердечно-сосудистой системы, то аритмии чаще всего встречаются при ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, патологиях крупных сосудов (тромбоэмболиях легочной артерии, аневризмах аорты), при гипертонической болезни, перикардитах и опухолях сердца. Аритмии также могут наблюдаться и при эндокринопатиях (феохромоцитома, тиреотоксикоз), интоксикациях медикаментами (гликозиды, катехоламины), острых инфекционных заболеваниях, анемиях, при нарушении электролитного баланса организма (особенно калиевого, кальциевого и магниевого) и других патологических состояниях.
Иногда нарушения сердечного ритма возникают и под влиянием экзогенных факторов: неумеренного употребления кофе, алкоголя, табака. Некоторые виды аритмий могут развиваться и у здоровых людей в ответ на физическую нагрузку или нервное напряжение.
Об аритмическом варианте ИБС говорят только в тех случаях, когда нарушения ритма сердца являются единственным симптомом этого заболевания. Диагноз ИБС остается предположительным до проведения ЭКГ, холтеровского мониторирования и коронароангиографии, которые и выявляют различные поражения сердца. Однако у большинства больных аритмии сочетаются с другими клиническими формами ИБС. Нарушения ритма – также частый симптом атеросклеротического кардиосклероза, особенно при стенокардии или сердечной недостаточности. Однако, несмотря на множество причин, которые могут вызвать нарушения ритма, все аритмии можно разделить на три основные группы: связанные с нарушением образования импульса, связанные с нарушением проведения импульса и комбинированные аритмии. В таблице 1 представлена классификация аритмий в зависимости от механизма их возникновения.
Классификация аритмий в зависимости от механизма возникновения
Механизм возникновения
Нарушения образования импульса
Нарушения проведения импульса
Комбинированные нарушения
Виды нарушений ритма
Синусовые тахи- и брадиаритмии, синдром слабости синусового узла, эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии), экстрасистолии, желудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков
Блокады: синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные; синдром преждевременного возбуждения желудочков
Атриовентрикулярные диссоциации, эктопические ритмы с блокадой, парасистолии*
Диагноз «аритмия сердца» всегда основывается на клинико-электрокардиографических данных, а лечение включает терапию основного заболевания и собственно противоаритмические мероприятия.
Формы нарушения ритма при ишемической болезни сердца
В нашей статье мы рассмотрим лишь наиболее часто встречающиеся при ИБС нарушения ритма.
Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм, характеризующийся изменяющейся частотой: разница между величиной интервалов Р-Р – 0,12 с и более.
Диагностика: на ЭКГ и при холтеровском мониторировании – нормальный синусовый ритм с различием в интервалах Р-Р или R-R.
Клинически не проявляется, экстренного лечения не требует.
Синусовая тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений в покое свыше 100 ударов в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Может возникать у здоровых людей при эмоциональных и физических нагрузках, определяется по пульсу.
Клиническая картина: ощущение сердцебиения, тяжести за грудиной, иногда одышка. При ишемической болезни сердца может вызвать ангинозные боли из-за увеличения потребности миокарда в кислороде.
Диагностика: на ЭКГ – обязательно наличие зубцов Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS, при продолжительности интервала Р-Р меньше 0,6 с.
Лечение: при стенокардии, инфаркте миокарда – β-блокаторы (пропранолол или атенолол), антагонисты ионов кальция, группы верапамила. Нередко синусовая тахикардия устраняется ваготропными пробами (о которых будет рассказано ниже).
Синусовая брадикардия – замедление частоты сердечных сокращений до 60 ударов в минуту и ниже (следует учесть, что иногда у здоровых людей, например спортсменов, частота ритма – 40–45 ударов в минуту). Помимо инфаркта миокарда (чаще заднедиафрагмального), может быть следствием использования β-адреноблокаторов, хинидиноподобных препаратов, кордарона, верапамила, транквилизаторов.
Клиническая картина: редкий ритм и чувство «замирания» сердца, слабость, головокружение, иногда потеря сознания при частоте сердечных сокращений менее 40.
Диагностика: брадикардию можно определить, измерив пульс, и по ЭКГ. На ЭКГ – частота нормального синусового ритма снижается, иногда формируется высокий остроконечный зубец Т.
Лечение: если возникает нарушение гемодинамики и другие клинические проявления, то лечение проводится, как правило, в стационаре – атропином, изопротеренолом. При не резко выраженной брадикардии могут применяться препараты белладонны. При выраженной синусовой брадикардии и отсутствии эффекта от медикаментозного лечения проводится электрокардиостимуляция.
Пароксизмальная тахикардия – приступ учащенного сердцебиения, обычно от 140 до 220 ударов в минуту, с внезапным началом и завершением, длительностью от нескольких секунд до суток.
Клиническая картина: частое сердцебиение, нередко начинающееся с резкого толчка за грудиной, одышка, боль в области сердца или за грудиной, головокружение, слабость. Артериальное давление может незначительно снижаться, а при симпатоадреналовых кризах – повышаться. Также кризам присущи озноб, учащенное мочеиспускание, нехватка воздуха; больные, как правило, напуганы, отмечается двигательное беспокойство. Яремные вены при пароксизме набухают и пульсируют синхронно артериальному пульсу.
Диагностика: по данным ЭКГ пароксизмальные тахикардии разделяют на наджелудочковую и желудочковую. К первой относятся предсердная и атриовентрикулярная (АV) формы. Частота сокращений 200–300 ударов в минуту соответствует трепетанию, более 300 ударов в минуту – мерцанию предсердий.
Наджелудочковая тахикардия обычно связана со стрессорной активацией кровообращения, сердечной недостаточностью, нарушениями электролитного баланса. Обычно протекает благоприятно и проходит после устранения причин стресса при полноценном обезболивании либо применении β-адреноблокаторов.
Желудочковая тахикардия особенно опасна в ранней фазе инфаркта миокарда (развивается на первые-третьи сутки заболевания). Она протекает с частотой 150–200 сокращений в минуту, неустойчива, может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, высокочувствительна к лидокаину и электроимпульсной терапии (ЭИТ).
Желудочковая тахикардия поздней аритмической фазы развивается на 3–4 неделе инфаркта миокарда. Протекает, как правило, с частотой 180–220 сокращений в минуту, вызывает тяжелые расстройства гемодинамики и устойчива к лечению. Прогностическое значение крайне неблагоприятно.
Лечение: при пароксизме наджелудочковой тахикардии могут применяться вагусные пробы. Массаж каротидного синуса справа – до 20 с, при отсутствии эффекта – слева; делается осторожно, контролируется деятельность сердца (аускультативно или по ЭКГ); пробу не следует применять больным пожилого возраста и при нарушениях мозгового кровообращения.
Если эффекта нет, применяют верапамил (не рекомендуется на фоне приема β-блокаторов). При приступах суправентрикулярной тахикардии часто применяются блокаторы β-адренергических рецепторов (как правило, внутривенно медленно). В целях профилактики рецидивов пароксизмов суправентрикулярной тахикардии используют амиодарон и соталол.
При пароксизме желудочковой тахикардии основные средства лечения – лидокаин, этацизин, обзидан, новокаинамид, кордарон, амиодарон. Сердечные гликозиды противопоказаны из-за опасности фибрилляции желудочков.
Если желудочковая тахикардия развивается на фоне лечения сердечными гликозидами (даже в малых дозах), показано медленное внутривенное введение магния сульфата.
Неэффективность фармакотерапии служит показанием для проведения электроимпульсной терапии (нецелесообразна при гликозидной интоксикации).
Мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий – это очень частые (более 350 в минуту) нерегулярные (при трепетании – регулярные) предсердные импульсы, приводящие к некоординированным сокращениям отдельных мышечных волокон. При этом нарушении ритма эффективное сокращение предсердий отсутствует. В желудочки поступают частые и нерегулярные серии импульсов: большинство блокируется в атриовентрикулярном соединении, но часть достигает миокарда желудочков, вызывая аритмичные сокращения.
При трепетании предсердий к желудочкам может проводиться каждый второй, третий импульсы – так называемая правильная форма трепетания предсердий. Если проводимость атриовентрикулярного соединения меняется, то желудочки сокращаются аритмично, как и при мерцании предсердий.
Мерцание предсердий может быть постоянным и пароксизмальным. Принято различать бради-, нормо- и тахисистолическую формы мерцательной аритмии, при которых ЧСС в покое: 60 и менее, 61–90, 90 и более сокращений в минуту соответственно.
Клиническая картина: при проведении импульсов 2:1 или 1:1 (редко) – сильное сердцебиение, слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Появление форм 3:1 и 4:1 больной может и не заметить. При тахикардии (100–200 сокращений в минуту) больные жалуются на сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость. В случаях брадиаритмической формы (меньше 60 сокращений в минуту) – на головокружение, обморочные состояния. При нормо-форме (60–100 сокращений в минуту) жалобы нередко отсутствуют.
Диагностика: ЭКГ, холтеровское мониторирование.
Лечение: для купирования пароксизмальной мерцательной аритмии используются β-блокаторы, новокаинамид, верапамил (финоптин, изоптин), этацизин, сердечные гликозиды. Если эффекта нет, применяется электроимпульсная терапия.
В случае нормо- и брадисистолической форм мерцательной аритмии при отсутствии сердечной декомпенсации проводится только лечение основного заболевания. При тахисистолической форме лечение направлено на снижение сердечного или восстановление синусового ритма.
Трепетание и фибрилляция желудочков
Фибрилляция желудочков (мерцание) – частая и беспорядочная деятельность желудочков. При инфаркте миокарда может быть первичной и вторичной. Первичная фибрилляция возникает внезапно на фоне относительно удовлетворительного состояния больного, чаще в самом начале заболевания. Приблизительно 50 % таких аритмий приходится на первые 2 часа после инфаркта. Вторичная фибрилляция развивается на фоне других осложнений, прежде всего – нарастающей сердечной недостаточности.
Трепетание желудочков – частые регулярные сокращения желудочков (более 250 в минуту), сопровождающиеся прекращением кровообращения. При пароксизмальном трепетании или фибрилляции желудочков возникают синкопальные состояния, приступы Морганьи–Адамса–Стокса.
Как правило, это терминальное нарушение ритма у умирающих, наиболее частая причина – острая коронарная недостаточность.
Клиническая картина: исчезает пульс, не прослушиваются сердечные тоны, АД не определяется, кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком. В течение 20–40 секунд больной теряет сознание, могут появиться судороги, расширяются зрачки, дыхание становится шумным и частым.
Диагностика: на ЭКГ при трепетании желудочков регистрируются регулярные ритмичные волны, напоминающие синусоидальную кривую с частотой 180–250 в минуту. Зубцы Р и Т не определяются. В случаях мерцания желудочков на ЭКГ наблюдаются непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны частотой 130–150 в минуту.
Аритмии, обусловленные сердечной недостаточностью (синусовая или предсердная тахикардии и особенно мерцание или трепетание предсердий), протекают тяжело, быстро и значительно ухудшают гемодинамику. При высокой ЧСС и значительном ухудшении кровообращения методом выбора является ЭИТ.
Экстрасистолия – преждевременное сокращение всего сердца, предсердий или желудочков, вызванное импульсом вне синусового узла: различают предсердные, желудочковые и исходящие из атриовентрикулярного соединения экстрасистолы. В зависимости от времени появления принято выделять: ранние, средние, поздние экстрасистолы, а также редкие (до 5 экстрасистол в 1 минуту и менее), средние (от 6 до 15 экстрасистол в 1 минуту) и частые (более 15 в минуту). Группа из трех и более экстрасистол называется «пароксизмом тахикардии». Неблагоприятны в прогностическом отношении множественные групповые и политопные (разноисточниковые) экстрасистолы, указывающие на значительные изменения миокарда.
Клиническая картина: перебои в работе сердца, сердцебиение, толчки и замирание за грудиной, неприятные ощущения в шее («пульсации и замирания»). В случае длительной экстрасистолии такие жалобы могут отсутствовать, а беспокоить пациентов будут одышка, головокружение, общая слабость.
Диагностика: на ЭКГ – преждевременное появление экстрасистолического комплекса. Наджелудочковые экстрасистолы имеют неизменную форму желудочкового комплекса и неполную компенсаторную паузу. При предсердной экстрасистоле иногда отмечается несколько деформированный зубец Р. Возникновение экстрасистолы после каждого удара называется «бигеминия», после каждого второго – «тригеминия» и т. д. Для диагностики редких экстрасистол и пробежек используется холтеровское мониторирование.
Лечение: необходимо, только если экстрасистолия влияет на самочувствие и гемодинамику, а также при неблагоприятных в прогностическом отношении экстрасистолах, потенциально ведущих к фатальным аритмиям (фибрилляции или асистолии желудочков). Бессимптомные предсердные экстрасистолы без признаков устойчивой предсердной тахикардии при длительности пароксизма менее двух минут не требуют антиаритмической терапии, кроме лечения основного заболевания. При появлении экстрасистолии необходимо исключить влияние внешних аритмогенных факторов (крепкий чай, кофе, курение, алкоголь, некоторые лекарства – эфедрин, эуфиллин, астмопент и т. п.).
При развитии экстрасистолии на фоне тахикардии и артериальной гипертензии показаны блокаторы β-адренергических рецепторов:, например, пропранолол, атенолол. Предсердные экстрасистолы купируют антиаритмическими средствами класса 1а (новокаинамид) и 1с (ритмонорм, этацизин, аллапинин).
Если ранее были пароксизмы мерцательной аритмии или трепетания предсердий, одновременно назначают средства, угнетающие АV-проведение (дигоксин, β-блокаторы, верапамил), для более редкого сокращения желудочков в случае пароксизма.
В случаях желудочковой экстрасистолии – β-блокаторы и антиаритмические препараты класса III: амиодарон и соталол.
Для неотложного лечения желудочковых экстрасистол (при инфаркте миокарда) применяют лидокаин внутривенно. В комплексной терапии экстрасистолий используют препараты калия и магния.
Желудочковые экстрасистолы часто наблюдаются у больных в первые сутки инфаркта миокарда. Для определения прогностического значения используют модифицированные градации B. Lown и M. Wolf:
I – до 30 экстрасистол за любой час мониторирования;
II – свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования;
III – полиморфные экстрасистолы;
IVa – мономорфные парные экстрасистолы;
IVb – полиморфные парные экстрасистолы;
V – 3 и более экстрасистолы подряд с частотой эктопического ритма больше 100 ударов в минуту.
Хотя показано, что в ситуациях III–IV частота фибрилляции желудочков возрастает, почти в половине случаев ее возникновению не предшествуют «опасные» экстрасистолы. Неслучайно в последнее время эти желудочковые экстрасистолы стали называть «косметическими»: в первые-третьи сутки инфаркта миокарда они носят транзиторный характер и в большинстве случаев проходят самостоятельно. Важно обеспечить непрерывное наблюдение за сердечным ритмом и готовность к немедленному проведению дефибрилляции.
Блокады
Атриовентрикулярная блокада (АV-блокада) – замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Повреждения проводящей системы могут быть в предсердиях, в атриовентрикулярном соединении и даже в самих желудочках. Выделяют три степени блокады. I степень характеризуется удлинением времени предсердно-желудочкового проведения, интервал Р-Q равен или больше 0,22 с. Во II степени выделяют 2 типа блокад по Мобитцу. Тип I – постепенное удлинение интервала P-Q с выпадением одного желудочкового комплекса (феномен Самойлова–Венкебаха). При блокаде типа II последовательное удлинение интервала Р-Q не предшествует выпадению желудочкового комплекса (возможно выпадение нескольких желудочковых комплексов подряд, что приводит к значительному снижению ЧСС, нередки приступы Морганьи–Адамса–Стокса).
Полная поперечная блокада (атриовентрикулярная блокада III степени) может быть преходящей или постоянной и характеризуется полным отсутствием проведения импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, желудочки – под влиянием импульсов из атриовентрикулярного соединения ниже места блокады или из центров автоматизма III порядка, то есть они сокращаются независимо друг от друга. При этом ритм сокращений предсердий правильный и выше, чем у желудочков.
Клиническая картина: иногда симптомов нет (при атриовентрикулярной блокаде I и II степени с периодами Самойлова–Венкебаха), но чаще больных беспокоят головокружения, обморочные состояния, порой сопровождающиеся судорогами, субъективно отмечается учащенное сердцебиение.
Диагностика: сначала у больных определяется выраженная брадикардия, что позволяет заподозрить полную атриовентрикулярную блокаду. Окончательный диагноз устанавливается по данным ЭКГ.
Лечение: AV-блокады I степени и II степени типа Мобитца I не требуют лечения, если нет клинических проявлений. При AV-блокаде II степени типа Мобитца II независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная электрокардиостимуляция. В случае нарушений гемодинамики – атропин и электрокардиостимуляция. Если AV-блокада вызвана ишемией миокарда (в тканях повышается уровень аденозина), то назначается антагонист аденозина – аминофиллин.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут проявляться в виде блокады различных ножек (правой или левой) пучка Гиса либо ветвей левой ножки (передневерхней, задненижней, срединной) и их сочетаний, а также местными интра- или периинфарктными блокадами.
Клинически не проявляются, диагностируются по ЭКГ и не требуют специфической медикаментозной коррекции.
Нарастающее ухудшение внутрижелудочковой проводимости обычно свидетельствует об обширном поражении миокарда при инфаркте и может предшествовать возникновению полной поперечной блокады сердца.
При внутрижелудочковых блокадах необходимо избегать назначения лекарственных средств, ухудшающих внутрижелудочковое проведение, прежде всего антиаритмических.
Синдром слабости синусового узла (СССУ, синдром бради- и тахикардии) характеризуется чередованием периодов бради- и тахикардии, возникает из-за уменьшения числа специализированных клеток в синусовом узле, пролиферации соединительной ткани. В развитии СССУ играют роль органические изменения в миокарде (при миокардитах, ревмокардитах, клапанных поражениях сердца, ишемической болезни, кардиомиопатии); интоксикации сердечными гликозидами, хинидином; бытовые отравления хлорофосом, карбофосом, ядовитыми грибами.
Синкопальным состояниям, обусловленным приступами MAC, присуща внезапность, отсутствие предобморочных реакций, выраженная бледность в момент потери сознания и реактивная гиперемия кожных покровов после приступа, быстрое восстановление исходного самочувствия. Потеря сознания наступает при внезапном урежении ЧСС менее 20 в минуту или во время асистолии продолжительностью более 5–10 с.
Диагностика: холтеровское мониторирование – наиболее информативный метод подтверждения связи между клиническими и электрокардиографическими проявлениями дисфункции СУ. При оценке результатов мониторирования следует учитывать предельные значения ЧСС. У больных с СССУ его максимальное значение за сутки, как правило, не достигает 90 сокращений в минуту, а минимальное – менее 40 днем и 30 во время сна.
Лечение: на ранних этапах развития СССУ – отмена препаратов, замедляющих сердечный ритм, назначение холинолитических или симпатолитических средств. В ряде случаев временный эффект оказывают препараты белладонны. У некоторых больных отмечен эффект при применении нифедипина, никотиновой кислоты, а при сердечной недостаточности – ингибиторов АПФ. Однако основной метод лечения – постоянная электростимуляция сердца.
Синоатриальные (синоаурикулярные) блокады развиваются при нарушении проведения импульса от синусового узла к предсердиям.
Клиническая картина: головокружение, чувство нерегулярного сердцебиения, обмороки.
Диагностика: ЭКГ, холтеровское мониторирование.
Лечение: при выраженных гемодинамических нарушениях – атропин, белладонна. Появление обморочных состояний – показание для электрокардиостимуляции сердца.
Внутрижелудочковые блокады могут развиваться в любом участке проводящей системы сердца дистальнее АВ-соединения (от ножек пучка Гиса до волокон Пуркинье). Основные причины: ИБС, миокардиты, поражения клапанного аппарата сердца, кардиомиопатии. Блокада правой ножки может развиваться при легочном сердце.
Диагностика: главный электрокардиографический признак такой блокады – уширение желудочкового комплекса. При поражениях ножек пучка Гиса со стороны блокированной ножки желудочек возбуждается позже, так как импульс возбуждения идет в обход пораженного участка: при блокаде левой ножки первым будет возбуждаться правый желудочек, и наоборот.
Лечение: блокады ножек пучка Гиса не требуют лечения, однако их следует учитывать при назначении препаратов, замедляющих проведение импульса. Если блокада левой ножки пучка Гиса возникает при инфаркте миокарда, на 48–72 часа можно установить электрод для временной ЭКС.
Асистолия желудочков – полная остановка желудочков, связанная с потерей их электрической активности. Чаще всего это исход фибрилляции желудочков. На ЭКГ регистрируется прямая линия.
Лечение: дефибрилляция, адреналин, атропин – их введение повторяют каждые 5 минут. Может применяться временная электростимуляция.
Так как в рамках этой публикации невозможно рассмотреть всё многообразие лекарственных препаратов, применяемых при терапии аритмий, то о них мы подробно расскажем в нашей следующей статье.