Ингибиторы при гемофилии. Основные вопросы
Д. М. Димекеле
Региональный лечебно-диагностический центр гемофилии при Нью-йоркской Пресвитерианской больнице, Уэйльского медицинского колледжа Университета Корнелла, Нью-Йорк, США
Лечение гемофилии. Серия монографий. №7.
Издание Всемирной федерации гемофилии 1997 г. (в редакции 2000 г.)
ВСТУПЛЕНИЕ
ЧАСТОТА И ПРИРОДА ИНГИБИТОРА
Основываясь на различных исследованиях, проведенных во всем мире, частота образования ингибитора у больных тяжелой (менее 1% фактора) или средней тяжести гемофилией (1-5% фактора) составляет от 20% до 33%. Эта информация предполагает, что от одной пятой и до трети больных гемофилией с содержанием фактора в крови менее 5% в течение жизни могут страдать ингибиторной формой заболевания. Однако в случае гемофилии В ингибиторная форма встречается значительно реже, с частотой от 1% до 4%.
Риск развития ингибитора у такого больного не является постоянным в течение жизни. Исторически известно, что они чаще образуются в детском возрасте. Недавние исследования показали что у больных гемофилией А, получавших лечение рекомбинантным или генноинженерным фактором свертывания VIII, имеется тенденция к более раннему развитию ингибитора, что означает его появление в более молодом возрасте или после меньшего количества введений рекомбинантного препарата. Эти больные наблюдаются теперь в плане контроля образования ингибитора значительно тщательнее, чем получающие плазматические препараты фактора.
Эти же исследования позволяют сделать и другие интересные наблюдения над природой образующегося ингибитора. Исторически по мере употребления плазматических препаратов фактора VIII около 80% ингибиторов были высокореагирующими и только очень небольшое их количество исчезало самопроизвольно. Однако по мере применения рекомбинантного фактора VIII менее половины образующихся ингибиторов были высокореагирующими, и около трети из них оказывались временными. Нам необходимы более длительные наблюдения над результатами применения новых препаратов фактора VIII высокой степени очистки, как генноинженерных так и плазматических, для того чтобы понять действительно ли мы имеем дело с изменением природы вновь появляющихся ингибиторов. Сходная информация о природе ингибитора при употреблении фактора IX значительно менее доступна за счет меньшего количества ингибитора у больных гемофилией Б.
У КОГО И ПОЧЕМУ ОБРАЗУЮТСЯ ИНГИБИТОРЫ
Развитие ингибитора чаще отмечается у больных с определенными наследственными признаками. Как уже упоминалось ранее, больные гемофилией А чаще имеют ингибиторную форму заболевания, чем больные гемофилией Б. Частота ее образования выше при более тяжелой степени заболевания. В то же время ингибитор редко появляется при наличии фактора свертывания крови в концентрации, большей 5%. Появление ингибитора имеет тенденцию передаваться по семейной линии и наблюдаться чаще в США среди чернокожего населения, например. Хотя сегодняшние объяснения этой проблемы далеки от завершенности, исследователи активно изучают и ген гемофилии, и иммунную систему организма в поисках ответа.
ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ИНГИБИТОРНОЙ ФОРМЕ ГЕМОФИЛИИ
Лечение кровотечений, развивающихся у больных гемофилией, может стать серьезной проблемой, как для врача, так и для самого пациента. У больных с низкореагирующим ингибитором и низким Бетесда титром заместительная терапия фактором VIII или IX часто дает хороший результат, позволяя успешно справляться с незначительными и более серьезными кровотечениями, хотя для преодоления действия антител возможно приходится применять большее количество препарата или чаще проводить его введение. Однако, при большом количестве антител и высоком Бетесда титре специфическая терапия препаратом фактора обычно становится невозможной, так как даже большое его количество нейтрализуется ингибитором. В редких случаях, когда при высоком титре антител состояние больного становится угрожающим, только специфическая терапия, например удаление антител методом плазмафереза, приводит к необходимым результатам. Эта мера является только временной, так как введение фактора вновь стимулирует организм к выработке новых антител в течение нескольких дней. Для большинства эпизодов кровотечения больные гемофилией с высокореагирующим ингибитором должны полагаться на альтернативное лечение, выбор которого зависит от природы кровотечения и типа гемофилии.
Для обоих типов гемофилии основой такой терапии является концентрат протромбинового комплекса (РСС) или активированный концентрат протромбинового комплекса (АРСС). Эти препараты содержат другие активированные свертывающие факторы, которые стимулируют формирование кровяного сгустка и остановку кровотечения, как бы обходя специфическую потребность в факторах свертывания VIII или IX. Используемые в терапии с конца 70х годов, они обычно эффективны. Однако в применении такого лечения имеются и существенные недостатки. Такое лечение достаточно кратковременно по своей сути, и при слишком частом употреблении может вызвать или чрезмерную свертываемость или, наоборот, усилить кровотечение. Проблема свертывания может только ухудшиться, если вместе в указанными препаратами использовать еще антифибринолитические средства (аминокапроновую кислоту и др.). Более того, вследствие малого содержания фактора VIII в этих препаратах и больших концентраций в них фактора IX, они также могут стимулировать образование антител к фактору IX при гемофилии В. Наконец, эти препараты потенциально способны передать больному вирус гепатита и другие вирусы.
Рекомбинантный фактор VIIа является новым препаратом, разработанным специально для этой цели, и может разрешить некоторые проблемы, возникающие при употреблении препаратов протромбинового комплекса. Клинические испытания показали его эффективность при лечении кровотечений различной тяжести, в том числе, при хирургических вмешательствах.
При гемофилии А другую возможность лечения открывает использование свиного фактора VIII (Hyate-C). Свиной фактор, выделенный из плазмы крови свиньи, подобен своему человеческому аналогу по действию в нашей свертывающей системе, но не распознается некоторыми ингибиторами человеческого фактора VIII. Этот препарат показал себя полезным при остановке серьезных кровотечений у пациентов, ингибитор которых не разрушает свиной фактор. Однако, при его применении возможны снижение тромбоцитов, обычно не вызывающее проблем, а также аллергические реакции. Что также важно, свиной фактор может стимулировать иммунную систему к выработке еще больших количеств антител, как к человеческому, так и к свиному фактору VIII.
ИММУННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ КАК ЛЕЧЕНИЕ ИНГИБИТОРА
Хотя мы уже имеем вышеперечисленные терапевтические возможности лечения таких состояний, ни один из методов не может дать таких хороших результатов как специфическая терапия фактором VIII или IX. Поэтому такие больные имеют больше инфекционных, ортопедических и жизнеугрожающих осложнений своей гемофилии и более выраженную степень инвалидности, чем лица с неингибиторной формой заболевания. Важно, что они, возможно, не смогут быть в будущем вылечены с помощью генной терапии.
Поэтому для таких пациентов лучшей возможностью является удаление ингибитора вообще. Для достижения этого используется процесс, называемый иммунной толерантностью. При этом лечении регулярно, обычно ежедневно или через день, больному вводятся в течение недель или месяцев препараты, соответственно фактора VIII или IX, причем эти инфузии могут сочетаться с введением препаратов, подавляющих реакцию иммунной системы на вводимый фактор. Целью такого лечения является тренировка иммунной системы по лучшей переносимости вводимого взамен отсутствующего фактора или достижение толерантности этой системы. Такое лечение, хотя длительное и дорогостоящее, эффективно в 60 или даже 80% случаев, что подтверждает более чем 20-летний его опыт. По мере появления все более безопасных препаратов факторов VIII и IX оно получает постепенное признание и врачей и больных. Для изучения наибольшей экономичности и эффективности такого метода терапии в США проводится национальное испытание этой системы лечения.
Несмотря на серьезность этого осложнения в течение гемофилии, у пациента с ингибиторной формой есть все причины для оптимизма. Со стороны исследователей и пациентов этой проблеме еще никогда не уделялось такого внимания, как сейчас. Благодаря такому сотрудничеству мы несомненно выявим природу этого состояния, найдем возможности его адекватного лечения и, что еще более важно, его профилактики.
Диагностика и лечение гемофилии
Общая информация
Краткое описание
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОФИЛИИ
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Таблица 1. Классификация гемофилии по степени тяжести 
Около 60-70% всех диагностированных случаев гемофилии составляют тяжелые формы заболевания, для которых характерны спонтанные геморрагические эпизоды (преимущественно гемартрозы и гематомы мягких тканей различных локализаций). Степень тяжести нарушений свертывания крови и клинических проявлений при гемофилии зависит, как правило, от уровня активности фактора в крови, однако в клинической практике не всегда существует прямая корреляция между лабораторным и клиническим фенотипами заболевания [2, 3].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Таблица 2. Клинические проявления гемофилии 
Диагностика
При сборе анамнеза заболевания и семейного анамнеза пациента рекомендуется выяснять наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных кровотечений (особенно в суставы, мышцы и мягкие ткани); длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства [3].
Данные семейного анамнеза примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по материнской линии (у мужчин, реже у женщин). Данные персонального анамнеза могут содержать информацию о геморрагических проявлениях у пациента. При сборе анамнеза заболевания необходимо обращать внимание на наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки; у грудных детей – экхимозов, не связанных со значимой травмой, гематом мягких тканей после незначительных ушибов или спонтанных. У некоторых детей кровотечения могут отсутствовать на первом году жизни до тех пор, пока ребенок не начнет ходить [2]. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и (или) множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации), «спонтанные геморрагические проявления». При легкой форме гемофилии кровотечения могут отсутствовать до первой травмы или хирургического вмешательства. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента.
При проведении физикального осмотра рекомендуется обращать внимание на наличие кожного геморрагического синдрома различной выраженности в виде множественных экхимозов и гематом, возможных при тяжѐлой и среднетяжелой форме гемофилии [4]. Высоковероятно выявление признаков поражения суставов в виде деформации, отека и локального повышения температуры кожи (острый гемартроз) и/или признаков нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности на стороне поражѐнного сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия).
Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев.
Инструментальная диагностика позволяется визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившиеся вследствие геморрагических проявлений. По показаниям проводятся следующие обследования:
эзофагогастродуоденоскопия;
Лечение
Рекомендуется отдавать предпочтение тому препарату, который при равной эффективности лучше всего переносится пациентом, имеет лучшие фармакокинетические индивидуальные показатели и наиболее удобен в использовании, исходя из конкретных условий [4, 7, 9]. Смена МНН у конкретного пациента при отсутствии зарегистрированных нежелательных явлений на введение используемого препарата и удовлетворительном клиническом ответе на терапию возможна после 100 экспозиционных дней введения концентратов факторов свертывания крови.
Существует два вида специфической терапии – лечение по факту возникновения кровотечений (по требованию) и профилактическая терапия [4].
Таблица 3. Рекомендуемые уровни фактора и продолжительность терапии при различных видах кровотечений 
Расчет дозы концентрата FVIII у пациентов старше 1 года проводится следующим образом: доза (МЕ) = масса тела (кг) х (требуемая активность – базальная активность) х 0,5.
Учитывая вариабельность фармакокинетических показателей у каждого конкретного пациента заместительная терапия требует клинического и, при необходимости, лабораторного контроля. Клинический контроль должен проводиться гематологом при обращении пациента, родителями и самим пациентом постоянно. В основе клинического контроля лежит оценка динамики геморрагических проявлений и ее сопоставление с проводимой заместительной терапией. Лабораторный контроль включает определение активности дефицитного фактора в крови, тест восстановления, оценку фармакокинетической кривой (с расчетом периода полувыведения). Для оценки результативности гемостатической терапии возможно проведение интегральных тестов: тромбоэластография, тест генерации тромбина, тромбодинамика в динамическом наблюдении [8].
Таблица 4. Виды профилактики при гемофилии 
** Переход к следующему шагу при развитии спонтанного гемартроза.
При клиническом контроле решение о недостаточной эффективности профилактической терапии принимается в следующих случаях: более двух эпизодов спонтанных гемартрозов в год, появление признаков хронического синовиита или артропатии, возникновение спонтанных геморрагических проявлений другой локализации. Лабораторный контроль заключается в определении остаточной активности фактора перед следующим введением (должна быть не ниже 1%), контроле наличия ингибитора, и, по возможности, в проведении фармакокинетического исследования [12].
При наличии клинических или лабораторных данных о неэффективности профилактической терапии принимается решение о повышении дозы или кратности введения препарата. Учитывая, что основная задача профилактической заместительной терапии – сохранение качества жизни пациента, у пациентов с высоким уровнем физической активности допустимо повышение стандартных доз или увеличение кратности введения препарата.
Особенности проведения гемостатической терапии в зависимости от локализации кровотечения
Реабилитационные мероприятия и ЛФК целесообразно начинать после прекращения болевого синдрома с учетом состояния места повреждения. Если пациент не получает постоянное профилактическое лечение, после купирования кровотечения показана кратковременная профилактика, особенно на время реабилитации [4, 6, 9].
После кровоизлияния в ЦНС рекомендована обязательная профилактическая терапия в течение 3—6 месяцев.
Помимо заместительной терапии, рекомендовано соблюдение постельного режима и проведение гидратации (3 л/м2) в первые 48 часов. Не рекомендуется применение ингибиторов фибринолиза. Дополнительное возможно назначение преднизолона. Пациентам, у которых развилось почечное кровотечение, необходимы консультация уролога и урологическое обследование. [3, 4, 8, 14]
При тяжелой форме гемофилии появление ингибитора не влияет на количество и локализацию кровотечений. Но поскольку при появлении ингибиторов заместительная терапия факторами становится неэффективной, риск тяжелых осложнений и даже смерти от кровотечения у этих больных выше.
При ингибиторной ГВ до 50% пациентов могут иметь тяжелые аллергические реакции, в том числе анафилаксию, при применении FIX. Такие реакции часто бывают первым симптомом развития ингибитора [15].
Подтверждение наличия ингибитора и определение его титра выполняется в коагулологической лаборатории. У детей оценка наличия ингибитора должна проводиться каждые 5 дней первые 20 ДВ, каждые 10 дней с 21 до 50-й ДВ, а затем не менее 2 раз в год до 100 ДВ. У пациентов с более чем 100 ДВ препарата оценка наличия ингибитора должна проводиться 1 раз в год и дополнительно в следующих ситуациях: снижение эффективности заместительной терапии факторами при введении адекватных доз, появление или увеличение количества кровотечений на профилактической терапии, отсутствие достаточного повышения уровня фактора в крови после введения препарата. Кроме того, диагностика ингибитора также должна проводиться в следующих ситуациях:
— при смене препарата (через 10-20 ДВ и через 6 месяцев терапии);
— перед хирургическими вмешательствами и после операции при отсутствии адекватного повышения уровня фактора в крови после введения препарата;
— через 4 недели после окончания проведения интенсивной терапии.
Существуют различные протоколы проведения ИИТ (табл.6). Оптимального режима проведения ИИТ нет. Для пациентов с высокореагирующим ингибитором, независимо от титра ингибитора на момент начала ИИТ, рекомендована начальная схема 100 – 150 МЕ/кг FVIII каждые 12 часов. Для пациентов с низкореагирующим ингибитором рекомендовано начинать ИИТ по схеме 50 – 100 МЕ/кг FVIII ежедневно или каждый второй день.
Таблица 6. Протоколы проведения ИИТ 
Таблица 7. Критерии эффективности ИИТ 
Опыт проведения ИИТ у пациентов с ингибиторной ГB ограничен. Это обусловлено очень низкой эффективностью и наличием аллергических реакций.
У большинства пациентов с гемофилией вследствие рецидивирующих гемартрозов формируются различные повреждения опорно-двигательного аппарата.
Диагностика включает выявление клинических признаков, УЗИ и/или МРТ суставов. Терапия проводится совместно с ортопедами, имеющими опыт лечения больных гемофилией. При сохранении признаков воспаления показана терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (ингибиторами COX-2).
При недостаточной эффективности заместительной терапии возможно проведение курса пункций сустава с введением стероидных противовоспалительных препаратов (на первом этапе); далее вариантами выбора являются химическая или эндоскопическая синовэктомия, а при их недостаточной эффективности – хирургическая коррекция.
Основой профилактики развития хронической артропатии является адекватная постоянная профилактическая заместительная терапия. Своевременное лечение синовиита также необходимо для предотвращения развития артропатии. Диагностика артропатии основана на выявлении клинических признаков и на результатах инструментальных исследований: УЗИ, КТ, МРТ [8].
Целью лечения уже развившейся хронической артропатии является улучшение функционирования сустава и уменьшение болевого синдрома. Для борьбы с болевым синдромом оптимально использовать ингибиторы COX-2. Для восстановления функции сустава, состояния мышц проводят курсы ЛФК и физиотерапии. В ряде случаев эффективно использование тренажеров. На начальных этапах восстановительного лечения показано проведение курсов препаратов гиалуроновой кислоты. При недостаточной эффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение, которое должно проводиться врачами, имеющими опыт лечения пациентов с гемофилией.
Что такое ингибиторная гемофилия
Школа гемофилии
(пособие по домашнему лечению взрослых и детей,
больных гемофилией)
Что такое ингибиторы и как их лечить?
Одним из самых грозных осложнений заместительной терапии у больных гемофилией является развитие антител, направленных против фактора VIII или IX, в результате чего терапия антигемофильными препаратами становится неэффективной. Антитела блокируют прокоагулянтную активность фактора свертывания крови VIII/IХ и поэтому названы ингибиторами.
Частота ингибиторных форм составляет 5-30% у больных с тяжелой формой гемофилии А и 2,5-16% с тяжелой формой гемофилии В. Вырабатываемые у больных гемофилией антитела, являются аллоантителами и относятся к иммуноглобулину С.
Обычно ингибиторы появляются у больных гемофилией в раннем детском возрасте, после первых 20 дней введения препаратов фактора VIII/IХ, однако и в течение 200 дней введения вероятность развития ингибитора велика. Следует помнить, что угроза развития ингибитора у больных с тяжелой формой гемофилии А остается на протяжении всей жизни. Ингибиторы могут возникать на любой антигемофильный продукт (свежезамороженная плазма, криопреципитат, плазматические и рекомбинантные концентраты Факторов VIII/IХ).
Появление ингибитора к Факторам VIII/IХ отягощает прогноз заболевания, кровотечения становятся профузными, сочетанными, рано развиваются тяжелая артропатия и инвалидность.
Титр антител может заметно варьировать от случая к случаю и даже от времени ко времени у одного и того же больного. Через 8-10 дней после трансфузии компонентов или препаратов крови у большинства пациентов наблюдается значительное повышение уровня антител, однако обычно через 4-8 месяцев он возвращается к исходному. Длительность циркуляции ингибитора составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Увеличение частоты и количества, вводимых препаратов крови больному с ингибиторной формой гемофилии, приводит не только к неэффективности проводимой терапии, но и к усилению кровотечений после их введения, возникают, так называемые парадоксальные кровотечения.
Тактика остановки кровотечения у больных ингибиторной формы гемофилии во многом зависит от уровня ответа.
Для достижения иммунной толерантности разработаны лечебные протоколы: высокодозный Боннский протокол, Мальмо протокол, низкодозный протокол Ван Кревелда, и промежуточные протоколы.
Высокодозный Боннский протокол включен в Протокол ведения больных. Гемофилия., утвержденный заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубовым 30 декабря 2005 года.
Критериями эффективности лечения для Боннского протокола являются: отсутствие ингибитора в двух исследованиях, нормализация показателей восстановления и периода полужизни Фактора VIII, в дальнейшем отсутствие выработки ингибитора в течение 6 месяцев при проведении профилактического лечения.
Для достижения иммунной толерантности могут использоваться как высокоочищенные концентраты ФVIII, плазматические и рекомбинантные, так и концентраты ФVIII стабилизированные фактором Виллебранда (фВ). Современные данные подтверждают большую эффективность при использования концентратов ФVIII, содержащих фВ в индукции иммунной толерантности, чем высокоочищеных концентратов ФVIII, плазматических и рекомбинантных.
Татьяна Андреевна Андреева, к.м.н.,
руководитель Республиканского Центра
по лечению больных гемофилией,
Санкт-Петербург.
Гемофилия: что это за болезнь, что о ней нужно знать?
ГЕМОФИЛИЯ: что это за болезнь,
что о ней нужно знать?
Необычная частота, с которой это заболевание встречается среди разных поколений одной и той же семьи, уже давно позволила заподозрить, что гемофилия — это наследственная болезнь крови. Установлено, что женщины, не болея сами, переносят гемофилию из одной семьи в другую. Типичным примером переноса заболевания с кровью женщинами в европейской истории является генеалогическое древо королевы Виктории из Англии, от которой эта болезнь распространилась во многие другие королевские дома. Этим заболеванием страдал сын последнего русского царя.
Однако гемофилия поражает не только аристократические династии. Она может возникнуть у любого ребенка, в роду у которого были те, кто страдали этой болезнью крови.
Гемофилия — это врожденное наследственное заболевание. Безусловно, оно самое известное среди генетически обусловленных болезней крови.
Гемофилия выражается в повышенной кровоточивости, будь это в результате внешних, даже мельчайших повреждений, или внутренних кровотечений в тканях, суставных сумках и др. Травма, вызывающая почти не останавливающееся кровотечение, может быть чрезвычайно незначительной.
Эта болезнь крови имеет серьезные последствия для внутренних органов и суставов, вызываю сопутствующие заболевания и отклонения.
Причины гемофилии
К основным причинам, провоцирующим развитие болезни гемофилия, ученые относят наследственные факторы. Генетически неполноценная свертываемость крови передается по наследству из поколения в поколение, причем носителем дефектного гена является исключительно женский организм, а больным гемофилией, как правило, оказывается мужчина. Справедливости ради, стоит отметить, что имеются научно описанные случаи заболевания гемофилией женщин, но эти случаи крайне редки и происходят тогда, когда оба родителя больной девочки являются носителями поврежденного гена. Передавая болезнь своим детям, женщина-«кондуктор» сама остается здоровой, ее сыновья обречены на болезнь гемофилией, а дочери также становятся носительницами скрытого гена до той поры, пока не передадут его своим детям. Поэтому прервать патологическую цепочку можно только единственным способом, воспользоваться достаточно жестоким советом генетиков и тщательно планировать рождение будущего потомства. В соответствии с рекомендациями современных генетиков, женщины-носительницы не должны иметь детей вообще, а в семьях больных гемофилией мужчин и здоровых женщин должны рождаться только сыновья, беременным девочками женщинам, предлагается пройти процедуру искусственного прерывания беременности. В настоящее время ученые еще не нашли способ, с помощью которого можно устранить причину гемофилии, сегодня это, к сожалению, пока невозможно, т.к. она заложена в генетическом коде человека. Больному гемофилией ничего не остается делать, кроме того, как научиться жить с этой болезнью и привыкать к тому, что его организм каждый день нуждается в особых мерах предосторожности и особо бережном отношении.
Нарушения, которые вызывает гемофилия
Свертывание крови является сложным биохимическим процессом, при котором меняет свою структуру фибриноген — содержащийся в плазме белок. Это происходит под воздействием различных факторов, среди которых очень важным является прежде всего высвобождение тканевого тромбопластина. Образование тромбопластина происходит с помощью многочисленных веществ, которые находятся в небольших количествах в крови. Одно из них, фактор VIII, или антигемофильный фактор (АГФ), тех, кого поразила гемофилия это отсутствует, или присутствует в недостаточной степени. Под термином гемофилия понимают, собственно, две болезни, имеющие одни и те же симптомы, но разные причины возникновения.
Различают два типа гемофилии, а именно:
Гемофилия A, или классическую гемофилия
Гемофилия B, или болезнь Кристмаса
Гемофилия C — крайне редкий вид, поражает в основном евреев
Второй тип встречается реже. У типа А отсутствует фактор VIII, при гемофилии В речь идет о факторе IX, или плазменном, тромбопластине, называемым фактором Кристмаса. Он также важен для свертывания крови, и оно становится практически невозможным при его отсутствии.
Третий тип возникает в следствии недостатка фактора XI. Из-за нестандартной клинической картины не так давно этот тип был выделен отдельно и не входит в разновидности гемофилии.
Что такое приобретенная гемофилия?
Гемофилия передается по наследству. Однако зарегистрированы случаи, когда проявления этой болезни наблюдались у взрослых людей, которые до этого не болели и не имели больных в роду. Приобретенная гемофилия — это всегда разновидность типа A. В половине случаев медикам так и не удалось понять причину болезни. В остальных случаях причиной были раковые опухоли, прием определенных препаратов и другие причины, которые не поддаются систематизации.
Признаки, симптомы, диагностика и клиническая картина гемофилии
Клиническая картина характеризуется повышенной склонностью больных к потере крови. Уже через несколько дней после рождения могут появиться не останавливающиеся кровотечения, что подвергает опасности жизнь новорожденного. Но в некоторых случаях гемофилия проявляется лишь тогда, когда ребенок начинает бегать.
Тогда родители могут наблюдать повышенную склонность к синякам, гематомам и кровотечениям в коже и слизистых оболочках после банальных микротравм, например легких толчков, контузий и др, что говорит об этой болезни крови.
Признаки, симптомы гемофилии
В этом возрасте также часто бывают носовые кровотечения или кровоточивость слизистой рта (прорезывание зуба). У детей постарше после удаления зуба или тонзиллэктомии следуют обильные кровотечения. Это первые признаки гемофилии. Кровотечения могут также возникать во внутренних органах — печени, селезенке, кишечнике, почках и мозге, или, как это часто бывает, в суставах.
В этом случае говорят о гемофильной артропатии или гемартрозе. В результате таких внутрисуставных кровотечений, особенно в колене, возникает опасность разрушения костей и хрящей и значительного ограничения движений пораженного сустава вплоть до полного их отсутствия.
Подросший ребенок все больше осознает, что он болен, и учится контролировать свою активность, по возможности, избегать несчастных случаев и травм. Если юные пациенты пережили раннее детство, то они по праву могут надеяться на длинную активную жизнь. Невозможно предвидеть более точно, какое развитие со временем примет болезнь. Например, инфекции могут еще больше усилить склонность к кровотечениям. Иногда можно наблюдать клиническое течение, для которого характерно наличие нескольких фаз.
Существует период, когда травмы вызывают лишь слабую потерю крови или даже вообще не сопровождаются кровотечением, затем снова наступает время когда возникают обширные, практически не спровоцированные кровотечения. Т.е. гемофилия и её симптомы могут проявляться волнообразно.
Диагностируется гемофилия разными специалистами — в первую очередь необходимо посетить педиатра, который может выписать направление к гематологу, неонатологу, генетику и др. При сопутствующих осложнениях и патологиях необходимо обратиться к соответствующим специалистам. Диагноз ставится после ряда лабораторных и генетических исследований.
Признаки гемофилии
Для уточнения диагноза могут потребоваться анализы: определения количества фибриноген; определения протромбинового индекса; определения тромбинового времени; определения микста
Парам, которые ждут ребенка и входят в группу риска, необходимо консультироваться со специалистами и проводить соответствующие исследования с начала и на протяжении все беременности.
Лечение гемофилии
Гемофилия не может быть излечена, больному, который страдает этой болезнью крови все жизнь надо бороться с симптомами и вызванными патологиями. То есть гемофилия — это неизлечимая болезнь.
Было бы безответственно не объяснить родителям ребенка, больного гемофилией, насколько опасна эта болезнь. Тем не менее они не должны думать, что их дитя потеряно. Сегодня даже у больной гемофилией существует возможность вести почти нормальную жизнь.
Чтобы контролировать склонность к кровотечениям, необходима замещающая терапия. Это означает, что отсутствующий фактор свертывания крови должен быть заменен путем его введения извне. Это может быть осуществлено путем вливания плазмы или цельной крови, а также с помощью концентрата самого фактора (VIII или IX).
Чрезвычайно важно, чтобы фактор свертывания крови вводился по возможности сразу при возникновении кровотечения. В некоторых странах (США, Скандинавии) многие больные гемофилией делают себе внутривенные инъекции концентрата плазмы сразу, как только замечают малейшее кровотечение, еще до обращения в ближайший специализированный медицинский центр. Так как трудно получить достаточное количество фактора VIII, то в последнее время идет активный поиск методов его генотехнического изготовления.
Другой возможностью являются средства, которые напрямую стимулируют образование фактора VIII в организме больного.
Названные терапевтические возможности обеспечивают безопасное проведение мелких (удаление зуба и др.) и крупных хирургических операций у людей, страдающих гемофилией. Важно также ортопедическое лечение, поскольку очень часто встречаются всевозможные повреждения костей или частей суставов. Их следует предупреждать.
То есть гемофилия — это неизлечимая болезнь.
Было бы безответственно не объяснить родителям ребенка, больного гемофилией, насколько опасна эта болезнь. Тем не менее они не должны думать, что их дитя потеряно. Сегодня даже у больно гемофилией существует возможность вести почти нормальную жизнь.
Кроме этого, необходимо правильное физическое и психическое воспитание, чтобы гемофилики не стали в обществе группами отвергнутых людей из-за того, что они не могут выдерживать повседневную жизнь.
У больных гемофилией развивается хроническая артропатия из-за повторяющихся кровотечений в полости суставов. Это представляет собой важнейшее осложнение данной наследственной болезни. Чаще она поражает одно из коленей, иногда оба и таким образом может значительно ограничить двигательную способность пациента. В перспективе эту симптоматику можно будет определенно улучшить за счет систематического применения концентрата плазмы, который значительно ослабит проявления кровотечений в суставе.
Но еще и сегодня многие больные гемофилией страдают так называемым суставом гемофилика. У некоторых несчастных пациентов единственной возможностью исцелить их недомогание является синовэктомия (удаление синовиальной оболочки сустава, патологическое изменение которой в результате кровотечений становится основной причиной гемофильной артропатии. Некоторые из гемофиликов после такого вмешательства смогли после неподвижности вернуться к почти нормальной жизни.
В детском возрасте разумный выбор игрушек и вида активной деятельности может оказаться чрезвычайно важной мерой по предотвращению травматических эпизодов. В школьном возрасте больной гемофилией может без особых исключений принимать участие в нормальном учебном процессе. Он не должен устраняться ни от одного из видов деятельности других детей. Очень важно, чтобы он не чувствовал себя неполноценным страдая своей болезнью, позднее чтобы он мог вести самостоятельный образ жизни. В течении жизни гемофилик приноравливается к своей болезни. Он знает, какие ограничения она накладывает, считается с ними и соответственно планирует свою деятельность. Чаще всего больные гемофилией обладают интеллектом выше среднего.
Прогноз и профилактика гемофилии
Длительная заместительная терапия приводит к изоиммунизации, образованию антител, блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в обычных дозах. В таких случаях больному с гемофилией проводится плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Поскольку больным с гемофилией проводится частое переливание компонентов крови, не исключается риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С и D, герпесом, цитомегалией.
Легкая степень гемофилии не влияет на продолжительность жизни; при тяжелой гемофилии прогноз ухудшается при массивных кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.
Ежегодно Всемирный день гемофилии отмечается под новым девизом, который акцентирует внимание на той или иной проблеме, связанной с этим заболеванием. И хотя сегодня благодаря стараниям врачей и ученых, а также международных организаций по борьбе с гемофилией данное заболевание уже не является «смертным приговором» для больного, все же останавливаться на достигнутом нельзя — об этом и напоминает человечеству Всемирный день гемофилии.
