Что такое икб в школе
Что такое икб в школе
иксодовый клещевой беррелиоз
инфекционная клиническая больница
Инициатива по контейнерной безопасности США
англ.: CSI, US Container Security Initiative
инвестиционный коммерческий банк
банк., организация, Украина
Институт комплексной безопасности
Москва, организация, фин.
г. Ижевск, организация, Удмуртия, фин.
интегрированный комплекс безопасности
Институт компьютерной безопасности
англ.: CSI, Computer security institute
англ., комп., образование и наука, США
Полезное
Смотреть что такое «ИКБ» в других словарях:
ИКБ — инфекционная клиническая больница … Словарь сокращений русского языка
Совкомбанк — ИКБ «Совкомбанк» Тип открытое акционерное общество Лицензия 963 Участие в ССВ входит в государственную систему страхования вкладов Деятельность … Википедия
Ингибиторы коррозии — (a. corrosion inhibitors; н. Korrosionsinhibitor; ф. inhibiteurs de corrosion; и. inhibidores de corrosion, sustancia anticorrosiva) вещества, введение к рых в относительно небольших кол вах в агрессивную среду вызывает заметное… … Геологическая энциклопедия
Немцов, Борис Ефимович — В Википедии есть статьи о других людях с такой фамилией, см. Немцов. Борис Ефимович Немцов … Википедия
Фиолент (завод) — Координаты: 44°57′11.47″ с. ш. 34°07′06.49″ в. д. / 44.953186° с. ш. 34.118469° в. д. … Википедия
Политические партии Бутана — Королевство Бутан Политика Бутана Эта статья часть серии: Государственный строй Бутана … Википедия
Болезнь, вызванная вирусом Эбола — Болезнь, вызванная вирусом Эбола, зоонозная природно очаговая контагиозная вирусная инфекционная болезнь. Острое заболевание, протекающее с выраженным геморрагическим синдромом, обычно в тяжелой форме, часто заканчивающееся летально. Источник:… … Официальная терминология
Желтая лихорадка — зооантропонозная природно очаговая вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся двухфазным течением, геморрагическим синдромом, поражением печени и почек. Источник: Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.10.2010 N 1850 Об… … Официальная терминология
Лихорадка Западного Нила — (ЛЗН) зоонозная, природно очаговая, арбовирусная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, протекающая у человека в виде острого лихорадочного заболевания с симптомами общей интоксикации, головными болями, миалгией, артралгией,… … Официальная терминология
Лихорадка Ласса — зоонозная природно антропургическая вирусная особо опасная инфекционная болезнь, характеризуется лихорадкой, интоксикацией и явлениями геморрагического диатеза, нарушениями со стороны центральной нервной системы. Источник: Приказ Департамента… … Официальная терминология
ИКБ в начальной школе.
Отличительные особенности использования интеллект-карт в образовательном процессе – это графическое представление информации; визуализация её структуры; активное использование цвета и многомерных объектов; максимальное использование пространства листа бумаги. На первый взгляд может показаться, что ничего особенного в этом подходе нет. Дети и так умеют строить цветные и объёмные графические структуры, используя для этого различные инструменты от цветных карандашей до графических редакторов Word или PowerPoint. Но для построения интеллект-карт используются иные механизмы обработки информации, совершаются другие мыслительные операции, используются другие возможности мозга. Благодаря этому учебная информация быстрее и качественнее запоминается со всеми связями и отношениями между понятиями. Более того, интеллект-карта, построенная по определённым законам, отображает информацию не только об описываемом объекте в том контексте и объёме как его понимает автор, но и о логичности и системности его мышления. Таким образом, она одновременно визуализирует и комплекс учебных знаний, и способы их предъявления, и набор психологических приёмов, используемых автором карты для её построения. Можно без преувеличения сказать, что технология интеллект-карт это и способ организации учебно-познавательной деятельности, и инструмент для диагностики её результатов. Именно эта особенность технологии позволяет значительно расширить возможности участников образовательного процесса на разных его этапах.
Рабочая программа по ИКБ (истории и культуре Башкортостана)
Программа составлена на основе учебных программ предметов «История Башкортостана» и «Культура Башкортостана»
Программа составлена с учетом учебного плана, предусматривающего изучение предмета в 6классе по 1 часу в неделю, 34 часа в год..
Просмотр содержимого документа
«Рабочая программа по ИКБ (истории и культуре Башкортостана) »
Муниципальное автономное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа с.Слакбаш муниципального района Белебеевский район Республики Башкортостан
Рассмотрено Согласовано Утверждаю на заседании ШМО Заместитель директора Директор школы Руководитель ШМО школы по УВР ________/О.В.Иванова /________/Васильева Н.А/ ________/И.В. Кононова / Приказ №127 Протокол №__от « 29 » августа 2014г от « 29 » августа 2014 г. « 29 » августа 2014г
По предмету история и культура Башкортостана
Срок реализации 2014- 2015 учебный год
Рабочая программа разработана в соответствии с программой по истории и культуре Башкортостана для учащихся I – IX классов.
Васильева Надежда Андреевна, учитель I категории
Год составления 2014г.
Программа составлена на основе учебных программ предметов «История Башкортостана» и «Культура Башкортостана»
Культура по своей природе национальна, поэтому уникальна и неповторима. Программа предусматривает раскрытие подобных фундаментальных взглядов, представление системных знаний, целостного восприятия истории и культуры малой Родины в контексте страны и мира в целом.
Программа составлена с учетом учебного плана, предусматривающего изучение предмета в 6классе по 1 часу в неделю, 34 часа в год, предполагает такие формы аттестации и контроля знаний: тестирование, контрольные вопросы и задания, темы выставок.
воспитание патриота, гражданина нового Башкортостана с активной жизненной позицией, гармонично развитую личность, знающую историю и культуру родного края, бережно относящуюся к его духовным ценностям.
— Усвоить знания истории, быта, традиций, национальной психологии, необходимых для представления об образе жизни народа.
— Воспитать чувство уважения к человеку – творцу рукотворного мира. Воспитать чувство гордости за богатую историю и культуру своего народа.
— Формировать критическое отношение к любым проявлениям национализма и шовинизма.
— Сформировать общие представления об основных мировоззренческих (философских, религиозных, нравственных и др.) категориях, воплотившихся в самобытных чертах материальной и духовной культуры.
— Научить использовать заложенный в этнокультуре и этнопедагогике потенциал, связывать традиции и современность, сохранять связи с прошлым во имя будущего, максимально сблизить её с жизненными интересами.
Содержание тем учебного курса:
Текущий и промежуточный контроль. Формы контроля
Рабочая программа по ИКБ для 3 класса Школа 2100
Культурное наследие, как результат творческой деятельности множества поколений, требует к себе пристального внимания. Бережное к нему отношение должно вырабатываться, прежде всего, в школе.
В предлагаемой программе, где краеугольным камнем стали принципы от простого к сложному, хронологическая последовательность и исторический подход, предусматривается получение системных знаний по материальной и духовной культуре башкир, а также других народов, населяющих Башкортостан. При этом приоритет отдается изучению культуры коренного народа. Как определено в документах ООН: «Коренной народ есть потомки аборигенов, населяющих данную территорию до того, как она была завоевана или заселена другими народами» (Коренное население. М., 1990, с.29).
Составители программы исходили из признания:
— самобытности и неповторимости национальной культуры как неотъемлемой части всей мировой культуры;
— процесса взаимодействия и взаимопроникновения национальных культур, их историзма и обусловленности исторической судьбой народа;
Основные задачи курса «Культура Башкортостана»:
— содействовать гуманизации образования и гармонизации межнациональных отношений;
— формировать здоровые этико-эстетические представления школьников, привить любовь к Родине, к культурным ценностям народов Башкортостана, стремление быть достойными продолжателями славных традиций, гордиться тем, что ты представитель именно данной нации;
— способствовать возрождению и развитию национальных культур.
Отведенное в программе количество часов представляет собой обязательный минимум, который может быть увеличен за счет часов школьного компонента.
Программа предмета для начальных классов составлен по тематическому принципу, в I – II классах он сочетается и с сезонным принципом расположения материалов.
В связи с тем, что история родного края самостоятельно в начальных классах не изучается, в программу включен и историко-краеведческий материал. Ознакомление учащихся с некоторыми важнейшими событиями истории, биографическими данными выдающихся личностей прошлого Башкортостана должно способствовать воспитанию с малых лет интереса и любви к родной земле и родному краю.
Тематическое построение программы обеспечивает цельность и системность урока, дает возможность осуществления межпредметных связей, проведения интегрированных уроков культуры и музыки (изобразительного искусства, природоведения).
Содержание предмета составляют произведения детской литературной классики, музыкального, изобразительного, театрального искусства, сведения о наиболее значительных событиях из истории Башкортостана, а также лучшие детские произведения современных башкирских писателей, композиторов, художников, материалы о жизни и творчестве известных актеров, певцов, танцоров, фольклорные тексты, описания народных праздников, обычаев, игр; сведения о жизни и творчестве деятелей культуры, произведения литературы и искусства других национальностей, проживающих на территории республики Башкортостан. Содержание предмета учитывает художественную, образовательную и воспитательную ценность произведений, доступность материала соответственно возрастным особенностям учащихся, педагогическую целесообразность их изучения.
Обширная информация, полученная в начальных классах по литературе, музыкальному, изобразительному, театральному искусству, фольклору, создает необходимую базу для углубленного изучения данного предмета в старших классах.
В каждом классе отводится время для изучения регионального, местного материала. Иными словами, программа предполагает, что для наиболее полного удовлетворения духовных запросов учащихся и приобщения их к культурным национальным ценностям отдельные вопросы могут изучаться и на региональном уровне.
Учащиеся по культуре Башкортостана должны знать:
— по народному творчеству: жанровое богатство и своеобразие башкирского фольклора (некоторые верования и обряды, пословицы, загадки, сказки, легенды и предания, песни, особенно связанные с историей, байты, крупные эпические сказания, народные музыкальные инструменты) в сочетании с фольклором местного населения, творчество крупных сказителей-сэсэнов;
— по литературе: основные произведения крупных представителей башкирской литературы, народных писателей и поэтов, иметь общее представление об основных этапах развития башкирской литературы.
Учащиеся должны быть ознакомлены с творчеством некоторых писателей и поэтов других республик, выходцев из Башкортостана, быть осведомленными о русско-башкирских литературных связях.
— по декоративно-прикладному и изобразительному искусствам: знать об основных видах (вышивка, ткачество, художественная обработка дерева, металла, кожи и т.д.) декоративно-прикладного искусства и сферах его применения (украшения жилища, народный костюм, убранство коня, узорные ткани и т.д.), о связи (общие моменты и различия) декоративно-прикладного искусства башкир с аналогичным творчеством других народов, о творческой деятельности ведущих художников, скульпторов РБ;
— по музыкальному искусству: знать творчество ведущих композиторов РБ, иметь представление об основных жанрах музыкального искусства (песни, вокальные, хоровые, инструментальные произведения, симфония, балет, опера и др.), знать ведущих исполнителей как народного, так и профессионального искусства (курсистов, певцов, скрипачей, дирижеров и т.д.).
— по театральному и хореографическому искусству: знать краткую историю профессиональных театров РБ, творчество ведущих исполнителей оперы и балета; знать природу, разнообразие народных танцевальных традиций, творческий путь Башкирского государственного ансамбля народного танца им. Ф.Гаскарова, широко распространенные его танцы, выдающихся мастеров народного танца.
Для обеспечения преподавания культуры Башкортостана на высоком научно-методическим уровне необходимо наличие по всем ступеням школы полных комплектов учебной, методической литературы, наглядных пособий, видео и аудио кассет, слайдов и т.д.
Р.Гарипова, композиторов Х.Ахметова, Р.Габитова, М.Валиева, художников А.Лутфуллина, Р.Нурмухаметова, В.Дианова и др.
С новым учебным годом!
Беседа о летних каникулах детей, о Дне знаний, о школе, классе.
Чтение произведений башкирских авторов, посвященных новому учебному году.
Г. Юнусова. Перемена.
Г. Давлетов. Отличник Юмагул.
Прослушивание песни Д. Хасаншина на слова С. Алибаева «Мы-третьеклассники».
Сведения о волшебных сказках башкир, их сходствах и отличиях со сказками других народов. Чтение сказки «Урал батыр». Беседа по ее содержанию. Беседа о любви и преданности сказочных персонажей к родной земле.
Дается задание нарисовать иллюстрации к содержанию сказки. Наиболее удачные из них, используются на уроке.
Игра — «Перстень — бычок»
Объяснение условий игры, назначение ведущего, распределение ролей. По условиям игры проштрафившиеся игроки выполняют какой-либо наказ коллектива (танец, песня, художественное слово и др.)
Игра проводится на улице, необходимо наличие музыкального инструмента.
Рассказ о жизни и творчестве видного русского писателя-уроженца г. Уфы Степана Тимофеевича Аксакова, о его произведениях, посвященных Башкортостану, об аксаковских местах г. Уфы.
Чтение отрывков из его произведений (по выбору учителя). С.Аксаков «Поздравление», «Три канарейки».
Композиторы Башкортостана для детей
Краткие сведения учителя о композиторах Р.Габитове, М.Валиеве, Р.Сальманове. Прослушивание их песен «Белка грызет орехи», «Белая береза», «До свидания, лебеди».
Обмен впечатлениями по прослушанным мелодиям.
Сведения об академике живописи М.В.Нестерове, о его участии в образовании в 1920 г. в г. Уфе художественного музея. Беседа по его картинам (по выбору учителя). В условиях г. Уфы можно предварительно совершить экскурсию в Башкирский государственный музей им. М. В. Нестерова. В. Нестеров. Воспоминание.
Чтение стихотворения Г. Саляма «Кошка и новогодняя елка». Рассказ учителя о биографии и творчестве поэта, чьим именем раньше была названа республиканская премия комсомола. Объяснение детям, кому и за что присуждалась премия им. Г. Саляма.
Славные сыны Башкортостана. Ахметзаки Валиди.
Рассказ о наиболее крупных городах Стерлитамаке, Салавате, Октябрьском, Белорецке, Нефтекамске, Ишимбае, а также о горняцких городах Кумертау, Сибае, Учалах. Сведения об истории основания этих городов, главных отраслях промышленности в каждом из них.
Используются брошюры, путеводители, открытки с видами этих городов, значки с изображением их эмблем.
В. Трубицын. Золотая Туймаза.
Народный художник А. Лутфуллин
Ознакомление с биографией члена-корреспондента Академии художников СССР, народного художника Российской Федерации А. Лутфуллина. Рассказ о его творчестве с использованием альбомов по изобразительному искусству Башкортостана и его произведениями. Беседа по картине А. Лутфуллина «Ожидание».
Башкирские легенды и предания
Понятие о жанрах «Легенды и предания», об их основных мотивах. Объясняет, чем отличаются легенды и предания от сказок и других прозаических жанров фольклора. Беседа о топонимических легендах местного края.
С. Злобин и Салават Юлаев
Рассказу учителя о работе русского писателя Степана Павловича Злобина над произведениями о Салавате Юлаеве, их первых изданиях, адресованных детям.
Чтение отрывков из исторического рассказа С.Злобина «Салават» (Уфа, 1977, 1998).
Башкирские писатели детям
Краткое ознакомление с биографией А.Карная. Рассказ о его творчестве. Чтение его рассказа «Жаворонок», беседа о птицах, обитающих в наших краях.
Прослушивание башкирской народной песни «Кукушка».
А.Ахметкужин. Дедушка Мороз.
М.Карим. Когда Дед Мороз был маленьким.Прослушивание песни Д. Хасаншина на слова С. Алибаева «Первый снег».
Чтение отрывков текстов шежере из книги «Башкирские шежере» (Уфа,
Используются путеводители, цветные фотоальбомы, репродукции из картин и т.д.
В Уфимских школах можно совершить экскурсию в один из названных музеев.
Ознакомление учащихся с биографией видной писательницы З.Биишевой, краткий рассказ о ее творчестве. Чтение сказок, вошедших в сборник «Лети, лети моя тележка!», беседа по их содержанию.
Композитор Хусаин Ахметов
Рассказ учителя о шежере, древнем уникальном виде письменных памятников башкир, рассказывающем об истории родов и племен. Сведения о времени возникновения шежере, формах его существования, об обычае знания каждым башкиром имен своих предков до семи поколений 1960).
Информация о республиканской премии им. Салавата Юлаева, условиях ее присуждения, некоторых лауреатах. Более подробный рассказ о жизни и творчестве народного поэта РБ, лауреата премии им. Салавата Юлаева Р.Гарипова.
Чтение его стихотворений «Жаворонок», «Курай».
Прослушивание песни Р. Сахаутдиновой на слова Р.Гарипова «Жизнь».
Используются альбомы, открытки, фотоснимки.
Прослушивание отрывков из спектаклей, арий из опер.
Мой родной Башкортостан
Рассказ учителя о событиях начала XX века на территории Башкортостана, об образовании Башкирской АССР в 1919 г. Краткие сведения о развитии промышленности, сельского хозяйства, культуры республики, информация о количестве районов республики, расположении своего района (города) на карте Башкортостана.
М.Карим. Березовый лист.
Прослушивание песни М. Бикбовой на слова М. Сиражи «Башкортостан».
Памятные уголки родного края
Сведения учителя о достопримечательностях района и родного населённого пункта: крупных производственных м агропромышленных объектах, культурных центрах, музеях, памятниках природы, краткая информация о них. До или после уроков можно совершить экскурсию на один из таких объектов.
Х.Гилязев. Приезжайте к нам в Сармасан.
А.Атнабаев. Край мой.
Ш.Анак. Журавлиная песня.
Прослушивание песни А. Габдрахманова на слова Б.Нугумано-ва «По родным местам».
Любимые поэты детворы
Чтение стихотворений М.Гали, А.Игебаева, Г.Юнусовой. Краткие сведения о самих поэтах и их творчестве. М.Гали. Сабантуй. Г.Юнусова. Бумага и карандаши. А.Игебаев. Вы не верьте.
Тукай и Башкортостан
Рассказ о жизни и творчестве великого татарского поэта Г.Тукая, о его произведениях для детей, о приезде поэта в 1912 г. в г.Уфу и встрече с М.Гафури, о широком распространении стихотворений Г.Тукая в рукописях на территории Башкортостана.
Чтение стихотворений «Дождь и солнце», «Фатима и соловей».
Прослушивание и разучивание татарской народной песни «Родной язык» на слова Г.Тукая.
Прослушивание и разучивание песни 3. Исмагилова на слова К. Даяна «Шаймуратов генерал».
Предания и сказы о недавнем прошлом. Особенности этого жанра фольклора, его отличие от легенд. Чтение преданий и сказов «Схватка с двадцатью танками», «Узаман апай», беседа по их содержанию.
Художники рисуют для детей
Иксодовые клещевые боррелиозы (лайм-боррелиоз)
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) представляют собой полиэтиологическую группу зоонозных инфекций из группы спирохетозов, передающихся через укусы иксодовых клещей и характеризующихся склонностью к затяжному и хроническому течению. На протяжении длите
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) представляют собой полиэтиологическую группу зоонозных инфекций из группы спирохетозов, передающихся через укусы иксодовых клещей и характеризующихся склонностью к затяжному и хроническому течению.
На протяжении длительного времени клещи рассматривались как переносчики достаточно узкого круга возбудителей инфекционных заболеваний, относящихся к группе природно-очаговых инфекций. Именно в силу ограниченности распространяемых возбудителей в центральных регионах России им не придавалось большого эпидемиологического значения. Ситуация изменилась только в 80-х гг. ХХ столетия, после того как в США из иксодовых клещей был изолирован новый возбудитель — B. Burgdorferi — и была установлена его этиологическая роль в развитии нового заболевания, получившего название «лайм-боррелиоз». Последующие исследования показали, что данное заболевание встречается на территориях тех стран, которые являются ареалом распространения иксодовых клещей. Ретроспективный анализ характерной для ИКБ клинической картины показывает, что данное заболевание регистрировалось в Европе и Азии (в том числе на территории бывшего СССР) на протяжении всего ХХ столетия, но ввиду неустановленной этиологии проходило под масками иных заболеваний: «хроническая мигрирующая эритема», «идиопатический акродерматит», «синдром Баннварта» и др.
По официальным данным, в РФ ежегодно регистрируется около 8 тыс. больных ИКБ, хотя по предварительным расчетам их количество может быть существенно больше, поскольку в европейских странах ежегодно документируется до 50 тыс. случаев, а наша страна характеризуется как наиболее обширный ареал распространения иксодовых клещей. ИКБ относят к «новым» инфекциям — в РФ они официально внесены в реестр инфекционных заболеваний только в 1991 г. В настоящее время заболевание диагностируется на территориях более чем 70 административных образований.
Возбудителями ИКБ являются представители комплекса геновидов Borrelia burgdorferi sensu lato, относящиеся к роду Borrelia, семейству Spirochaetaceae. Патогенные для человека геновиды —это Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, Borrelia garinii. Роль других боррелий в развитии заболевания только обсуждается.
Боррелии характеризуются как грам-отрицательные, подвижные, облигатные внутриклеточные паразиты. Спирохеты содержат несколько мембранных липопротеинов, включая Osp (outer surfase proteins — протеины наружной мембраны), которые обозначаются латинскими буквами от А до F. Именно данная группа липопротеинов лежит в основе серотипирования боррелий и конструирования вакцинных препаратов.
ИКБ является классическим природно-очаговым заболеванием, которое распространено на территории Северной Америки, Европы, Азии, Северной Африки и Австралии. Естественным «природным резервуаром» являются многие млекопитающие и птицы, которые, по сути, и кормят клещей. Наибольшее значение в сохранении и циркуляции боррелий в природе имеют мелкие грызуны, что связано с биологическим циклом развития иксодовых клещей (рис. 1). Клещи являются только переносчиками боррелий, а трансовариальный путь передачи возбудителя регистрируется очень редко. Таким образом, каждая новая генерация клещей должна заново инфицироваться боррелиями. Личиночная стадия, будучи малоактивной в поисках прокормителей, обычно обитает в норах мелких грызунов и в гнездах птиц. После инфицирования боррелии очень быстро диссеминируют в организме личинок, попадая в слюнные железы. С этого момента все последующие стадии клеща способны при кровососании передавать боррелии. Инфицирование людей может происходить только при укусе нимфы или имаго (половозрелой формы клеща). На территории России распространены I. ricinus, I. рersulcatus.
 |
| Рисунок 1. Мигрирующая кольцевидная эритема на коже спины |
Несмотря на то что инфицироваться могут и домашние животные, включая мелкий и крупный рогатый скот, существование иных механизмов заражения людей, кроме трансмиссивного, не доказано. Поскольку укус клеща безболезненный, только около 50% больных с установленным диагнозом ИКБ указывают на факт присасывания клеща.
Степень эндемичности территории определяется интенсивностью инфицирования клещей: в высокоэндемичных районах инфицированность клещей достигает 40 и более процентов.
Восприимчивость людей к боррелиям высокая. Заболеваемость регистрируется во всех возрастных группах, но чаще болеют лица трудоспособного возраста, в отношении которых можно говорить о профессиональном факторе (охотники, фермеры, работники лесных хозяйств и др.). Заражение городского населения происходит, как правило, в пригородной зоне и связано с сезонными работами на садово-огородных участках, поездками за ягодами, грибами и т. д. В литературе имеются сведения о том, что в городских лесопарковых зонах могут обнаруживаться зараженные боррелиями иксодовые клещи. Связь сезонной активности клещей с первичной заболеваемостью ИКБ показана на рисунке 2.
Иммунитет при ИКБ нестерильный, видоспецифический. Возможны повторные случаи заражения.
Многие стороны патогенеза ИКБ по-прежнему недостаточно изучены. Учитывая склонность заболевания к затяжному и хроническому течению, расшифровка именно этих механизмов имеет наибольшее практическое значение.
В месте инокуляции боррелий происходит их первичное накопление, чему способствуют ингибирование фагоцитоза компонентами слюны клещей и отсутствие специфических антител. Накопление возбудителя в месте входных ворот сопровождается развитием местного воспалительного процесса, что соответствует клинической стадии локализованной инфекции. Из-за медленного формирования естественного иммунитета (максимальные титры антител класса IgM регистрируются только к третьей–шестой неделе болезни, а антител класса IgG — к 1,5–3 мес от начала болезни) достаточно быстро происходит гематогенная диссеминация боррелий, характеризующаяся поражением других органов и систем.
Боррелии способны преодолевать гематоэнцефалический барьер, вызывая поражение ЦНС. Благодаря способности боррелий к внутриклеточному паразитированию у больных регистрируется длительная персистенция возбудителя, которая предопределяет развитие иммунопатологических реакций, лежащих в основе хронических форм заболевания.
Хотя санация организма может происходить на любой стадии развития инфекционного процесса, в случае спонтанного развития высок риск формирования затяжной и хронической формы заболевания.
Инкубационный период при ИКБ варьирует от 5 дней до 1 мес (в среднем 2–3 нед).
Возможно клинически манифестное и латентное течение заболевания. Стадии и варианты, которые выделяют наиболее часто, отражены в таблице 1.
В 70% случаев при ИКБ наблюдается последовательное развитие всех стадий заболевания.
Кожный вариант локализованной стадии ИКБ характеризуется возникновением мигрирующей эритемы (МЭ), визуализирующейся только в месте укуса инфицированного боррелиями клеща. Первоначально на коже появляется небольшое пятно (в большинстве случаев его возникновение не сопровождается чувством зуда и жжения), которое в течение нескольких дней увеличивается в размерах за счет центробежного роста, достигая 15–20 см и более в диаметре. МЭ обычно имеет овальную или округлую форму с четкими контурами. Интенсивность окраски МЭ варьирует от бледно-розовых до насыщенно-красных тонов. По мере периферического роста центральная часть МЭ может бледнеть, формируя характерную классическую кольцевидную форму эритемы, хотя весьма часто бывает гомогенно окрашенной. Края МЭ несколько возвышаются над непораженной кожей. Для МЭ не типично наличие геморрагических элементов сыпи. Изредка в центре МЭ формируются папулы или везикулы, которые могут трансформироваться в язвочки. В 10–30% случаев у больных может выявляться регионарный лимфаденит. На фоне развития МЭ общее состояние изменяется незначительно. В 50% случаев наблюдается повышение температуры, которая обычно не превышает субфебрильных значений. Больные жалуются на слабость, головную боль, недомогание, миалгии и некоторые другие субъективные проявления.
МЭ сохраняется у больного без проведения этиотропного лечения в течение 3–4 нед, после чего наблюдается ее обратное развитие с возможным формированием на месте эритемы небольшой пигментации и шелушения. Спонтанное купирование МЭ не является свидетельством выздоровления больного и может отражать переход в следующую стадию развития ИКБ.
Диагностические критерии мигрирующей эритемы:
Учитывая минимальную выраженность общих проявлений при локализованной форме ИКБ, тяжелое течение заболевания практически не регистрируется.
На фоне проведения этиотропного лечения МЭ быстро уменьшается в размерах и исчезает уже через 3–5 дней.
Безэритемный дебют ИКБ (первично-диссеминированная стадия) отмечается у 20–30% больных. В этих случаях лихорадка наблюдается в 90% случаев и, в отличие от локализованной формы, бывает более выраженной (фебрильной) и длительной, а клинические проявления соответствуют диссеминированной форме болезни.
Для диссеминированной стадии ИКБ характерен полиморфизм клинических проявлений с преимущественным поражением кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем. В то же время частота вовлеченности различных органов и систем в патологический процесс варьирует в широких пределах, что некоторыми исследователями объясняется различными свойствами боррелий.
В типичных случаях начало диссеминированной фазы проявляется развитием лихорадки неправильного типа, выраженной слабости и утомляемости, мышечных и суставных болей. Кроме того, могут выявляться регионарная или генерализованная лимфоаденопатия, гепатит, спленомегалия, гематурия, протеинурия, орхиты и признаки поражения других органов и систем.
Тяжесть течения болезни определяется прежде всего характером и выраженностью органопатологии.
Поражения кожи характеризуются появлением вторичных элементов сыпи, не связанных с входными воротами. Они возникают на других участках кожи, удаленных от места присасывания клеща, имеют меньшие размеры, чем МЭ.
Достаточно редкое кожное проявление ИКБ — доброкачественная лимфоцитома кожи, которая характеризуется появлением единичного инфильтрата, узелка или диссеминированных опухолевидных образований темно-вишневого цвета, внешне напоминающих саркому Капоши. Окраска данных элементов может варьировать от синюшно-красной до буровато-коричневой. Наиболее часто поражаются мочки ушных раковин, ареолы сосков, которые отечны, слегка болезненны при пальпации.
Поражения нервной системы характеризуются широким диапазоном клинических проявлений, среди которых преобладают моно- и полинейропатии (радикулоневриты) с поражением моторных или чувствительных нервных волокон. Клинически поражения периферической нервной системы проявляются парестезиями, снижением мышечной силы и кожной чувствительности, чувством онемения и др. Возможны поражения черепно-мозговых нервов, среди которых наиболее часто регистрируется неврит лицевого нерва. Среди возможных поражений ЦНС описаны лимфоцитарный менингит, подострый энцефалит.
Суставной вариант диссеминированной стадии ИКБ клинически может протекать по артралгическому и артритическому типам с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов. Артралгический тип характеризуется летучими болями в суставах без объективных признаков поражения суставов. При артритическом типе выявляются болезненность при движении в суставах с ограничением объема движений, достаточно часто отмечается поражение периартикулярных структур (тендиниты, тендовагиниты, миозиты, фасцииты, периферическая энтезопатия).
Сердечно-сосудистая система страдает достаточно редко (5–8% больных). При этом характерны атриовентрикулярные блокады (наиболее типично), желудочковая тахикардия, имеющие преходящий характер, миокардит. Крайне редко регистрируются перикардит и панкардит.
Офтальмологический вариант как самостоятельный встречается крайне редко и может проявляться конъюнктивитом, эписклеритом, иритом, хориоидитом, панофтальмитом.
Если не проводить лечения, диссеминированная форма может иметь перемежающий характер с последующим переходом в персистирующую стадию ИКБ.
Персистирующая стадия ИКБ по сути является хронической инфекцией. Для нее характерны стойкие полиорганные поражения, выраженность которых определяет тяжесть течения заболевания.
Общие проявления выражены, как правило, слабо и не доминируют в клинической картине, а имеющиеся специфические клинические проявления обусловлены длительной персистенцией боррелий в пораженных тканях.
Наиболее типичным проявлением кожного варианта персистирующей стадии ИКБ считается хронический атрофический акродерматит (ХААД) с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях кистей и стоп. Поражения носят, как правило, симметричный характер. ХААД развивается медленно, от 6 мес до 3 и даже 5–8 лет, чаще у женщин и людей старшей возрастной группы. По мере прогрессирования процесса нарастает атрофия кожи и подкожной клетчатки, в результате чего эпидермис истончается и приобретает вид «папиросной бумаги». На участках пораженной кожи происходит разрастание соединительной ткани с формированием узелков цвета слоновой кости. В ряде случаев ХААД сочетается с другими вариантами течения ИКБ.
Еще один вид кожного варианта течения персистирующей стадии ИКБ — локализованные склеродермоподобные изменения кожи, которые имеют различные клинические проявления (диссеминированная поверхностная бляшечная форма склеродермии, атрофодермия Пазини-Пьерини, анетодермия или пятнистая атрофия кожи).
Суставной вариант характеризуется формированием хронического артрита, достаточно резистентного к проводимому лечению. Нередко заболевание протекает по типу моно- или олигоартрита.
Поражения нервной системы проявляются хроническим подострым энцефалитом, прогрессирующим энцефаломиелитом, периферическими нейропатиями, когнитивными и поведенческими расстройствами, нарушениями сна, атаксией.
Среди прочих клинических проявлений описаны дилятационная кардиомиопатия, кератит.
Резидуальная стадия ИКБ («постлаймский» синдром) может быть исходом персистирующей стадии болезни. Эта фаза характеризуется санацией организма от боррелий, однако сохраняющаяся у больных органопатология обусловлена необратимостью сформировавшихся патоморфологических изменений, которые в конечном итоге и будут определять спектр клинических проявлений.
Диагностика
Ввиду полиморфизма клинических проявлений, склонности к затяжному и хроническому течению, диагностика ИКБ может представлять определенные трудности, поэтому она должна основываться на совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных [2]. Рутинные методы исследований при ИКБ практически не информативны.
На основании клинико-эпидемиологических данных (без лабораторной верификации) диагноз ИКБ может быть установлен только в локализованной стадии, при наличии у больного следующих критериев: а) документированный укус иксодового клеща; б) развитие в сроки от 5 дней до 4 нед, от момента укуса клеща, зоны эритемы в месте присасывания клеща; в) развитие типичной мигрирующей эритемы диаметром не менее 5 см. Использование серологических методов диагностики на этой стадии процесса имеет ограниченное применение ввиду поздних сроков выработки антител.
Все остальные стадии заболевания требуют обязательной лабораторной верификации, включающей проведение серологического исследования. В качестве серологических методов в РФ применяются реакция непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ), ИФА. Материалом для исследования могут служить сыворотка крови и синовиальная жидкость, что определяется вариантом течения заболевания.
Несмотря на возможность культивирования боррелий на селективной питательной среде Barbour-Stoenner-Kelly (BSK), бактериологический метод в широкой клинической практике не используется из-за значительных методологических трудностей.
Косвенным указанием на возможность инфицирования человека может служить обнаружение боррелий при темнопольной микроскопии в клещах, снятых с пациента.
Круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, определяется стадией болезни и включает инфекционные и неинфекционные заболевания, в клинической картине которых выявляются признаки поражения кожных покровов, опорно-двигательной, нервной и сердечно-сосудистой систем, схожие с ИКБ.
Лечение
Госпитализация больных ИКБ проводится по клиническим показаниям и, как правило, на локализованной стадии болезни не требуется.
Лечение предусматривает проведение комплексной терапии, с обязательным назначением этиотропных и патогенетических средств.
Режим больных ИКБ определяется вариантом и тяжестью течения заболевания. Например, пациентам с поражением ЦНС необходимо строго соблюдать постельный режим, тогда как при поражении других органов и систем возможны некоторые послабления.
Этиотропная терапия больным ИКБ показана вне зависимости от стадии, варианта и тяжести течения заболевания. Проведение этиотропного лечения персистирующей стадии болезни целесообразно только в периоде обострения.
Курс и длительность антибактериальной терапии зависят от стадии и варианта заболевания. На сегодняшний день не существует единых общепринятых стандартов по проведению этиотропной терапии. Ни одна из ныне действующих схем антибактериальной терапии не гарантирует полной элиминации возбудителя. Способ введения антибиотиков (пероральный или парентеральный) определяется вариантом течения ИКБ. Необходимым условием проведением этиотропной терапии является ее длительность (не менее 14–21 дней при пероральном применении и не менее 14–28 — при парентеральном).
В качестве препарата первого выбора стартовой терапии ИКБ выступает доксициклин (юнидокс солютаб, вибрамицин, доксициклин, доксициклин-АКОС, медомицин, тетрадокс), назначаемый по 200 мг per os в сутки (2 раза в день). Препараты резервных групп указаны в таблице 2. Возбудители ИКБ резистентны к действию аминогликозидов, рифампицину, гликопептидным антибиотикам (ванкомицину), фторхинолоновым препаратам и сульфаниламидам, что абсолютно исключает их применение.
Парентеральное введение антибиотиков целесообразно при поражении ЦНС, блокадах проводящей системы сердца высокой степени. В этих случаях препаратами выбора являются цефалоспорины II и III поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим) и бензилпенициллин.
Варианты применения этиотропных препаратов при различных формах течения ИКБ представлены в таблице 3.
Примерно в 10% случаев даже своевременное и адекватное этиотропное лечение может быть неэффективным и заболевание приобретает затяжное и хроническое течение.
Патогенетическое лечение проводится по показаниям и предусматривает применение дезинтоксикационной терапии (5% р-р глюкозы, кристаллоидные и коллоидные растворы), нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак — ортофен, артрозан, диклобене, наклофен, рантен рапид, индометацин — индобене, метиндол), десенсибилизирующей терапии, витаминных препаратов (группы В и С) и др. Эффективность проведенного лечения оценивается по клинико-лабораторным данным.
После перенесенного заболевания больной должен находиться на диспансерном наблюдении не менее 2 лет с проведением полного клинико-лабораторного обследования. Средства специфической профилактики отсутствуют.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В. А. Малов, доктор медицинских наук, профессор
А. Н. Горобченко, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва