Бупивакаин по сравнению с прокаином обладает более длительным действием вследствие того что
Клиническая фармакология местных анестетиков
А.М.Овечкин*, С.А.Осипов**
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова*,
Российская медицинская академия последипломного образования**,
Москва
Местные анестетики (МА) являются фармакологическим краеугольным камнем регионарной анестезии.
Химическая структура МА.
Молекула местного анестетика состоит из трех составляющих: липофильного ароматического бензольного кольца, гидрофильного третичного амина и соединяющей их цепочки. Химическая связь между этой цепочкой и ароматическим кольцом позволяет классифицировать МА на «эфирные» и «амидные». Амидные анестетики более стабильны и, в отличие от эфирных, практически не вызывают аллергических реакций.
Помимо основной молекулярной структуры некоторые амидные МА (бупивакаин и ропивакаин) различаются еще и как стереоизомеры, что определяет особенности их фармакодинамики. Стероизомеры имеют одинаковую химическую формулу, но различаются порядком расположения атомов вокруг основного атома углерода. Изомеры могут обозначаться как (+) и (-), или как R и S (право- и левовращающие. Обозначение (+) и (-) обозначает, в какую сторону молекула вращает поляризованный свет – вправо (+, R ), т.е. по часовой стрелке и влево (-, S ), против часовой стрелки. В частности, бупивакаин существует одновременно в S (-) и R (+) форме (рацемическая смесь), ропивакаин – в виде чистого S (-) изомера.
Клиническая фармакология МА.
В настоящее время МА эфирного ряда в нашей стране не применяются при нейроаксиальных блокадах, поэтому, обсуждая достоинства и недостатки современных МА, мы будем говорить преимущественно об амидных анестетиках. В клинической практике сегодня доступны анестетик средней продолжительности действия лидокаин (ксилокаин), а также МА длительного действия бупивакаин (маркаин) и ропивакаин (наропин).
Как известно, основными клиническими характеристиками МА являются:
Физико-химические свойства МА ( которые, в свою очередь, зависят от химической структуры) во многом определяют их мощность, токсичность и клиническую эффективность.
Таблица 1. Физико-химические свойства местных анестетиков.
| Препарат (торговое название) | Тип и год внедрения | Относитель-ная мощность | рК | Жирораство-римость | Связывание с белками | |
| Прокаин (новокаин) | Эфирный, 1905 | 1 | 8,9 | 0,6 | 5,8 | |
| Амидный, 1947 | 4 | 7,7 | 2,9 | 64,3 | |
| Бупивакаин (маркаин, анекаин) | Амидный, 1963 | 8 | 8,1 | 27,5 | 95,6 | |
| Амидный, 1996 | 7 | 8,1 | 14 | 94 |
Мощность МА, в первую очередь, зависит от их способности растворяться в жирах, поскольку нейрональные мембраны представляют собой липопротеиновый матрикс, на 90% состоящий из липидов. МА с большей способностью растворяться в жирах являются более мощными. Липофильность анестетиков облегчает их проникновение через мембраны нейронов, что ускоряет связывание с протеинами внутриклеточной части натриевого канала.
Ионизация и константа диссоциации (рК)
МА являются слабыми основаниями (рК = 7,6-9,0). Значение рК (константа диссоциации) определяется рН, при котором половина молекул препарата находится в ионизированной, а половина в неионизированной (базисной) форме. Значение рК является постоянным для каждого МА. С войства ионизированной и базисной форм различны. Через клеточную мембрану проникают преимущественно неионизированные молекулы. Чем выше рК анестетика, тем меньшее количество его молекул находится в неионизированной форме.
МА с более высокой рК (бупивакаин, ропивакаин) характеризуются замедленным началом действия, за счет меньшего количества неионизированных молекул при рН организма. Значению рК бупивакаина (8,1) соответствует 20% доля базисной формы препарата при тканевом рН.
Способность МА связываться с белками
Способность связываться с белками плазмы влияет и на системную токсичность МА, которая обусловлена исключительно свободной, несвязанной фракцией препарата. Следует помнить, что при достижении «насыщения» плазменных белков молекулами МА их связывающая способность исчерпывается. При этом введение дополнительной дозы анестетика (или его абсорбция из эпидурального пространства) может быстро вызвать токсический эффект.
Системная абсорбция МА
Длительность нейрональной блокады, а также проявления системной токсичности в значительной степени зависят от скорости системной абсорбции МА из точки его введения. Степень васкуляризации того участка тела, в которое вводится препарат, влияет на скорость его абсорбции в системную циркуляцию, а также на пиковую плазменную концентрацию. Величина последней может быть представлена в следующем порядке: при внутриплевральной блокаде > межреберной блокаде > поясничной ЭА > блокаде плечевого сплетения из подмышечного доступа.
Факторами, влияющими на скорость абсорбции, являются степень ионизации препарата (рК), его жирорастворимость, способность связываться с белками плазмы, а также характер васкуляризации и перфузии окружающих тканей. Кроме того, на скорость абсорбции МА влияет степень их вазодилятирующего действия. Принято считать, что все МА, за исключением кокаина, являются вазодилятаторами. Особенно выражен данный эффект у лидокаина, что обусловливает целесообразность добавления адреналина для пролонгирования его действия. Не так давно было установлено, что ропивакаин обладает собственным вазоконстрикторным эффектом, поэтому длительность его действия не зависит от добавления вазоконстрикторов извне.
В поздние сроки беременности начальная пиковая плазменная концентрация МА может быть выше нормальной. Обусловленная гормональными изменениями повышенная проницаемость тканевых мембран для МА, снижение связывания МА белками плазмы, их повышенная кардиотоксичность на фоне увеличения синтеза прогестерона повышают риск системных токсических эффектов МА (особенно, бупивакаина).
Почечная недостаточность не оказывает существенного влияния на клиренс МА, поскольку процесс их инактивации происходит преимущественно в печени. Однако при этом возможна кумуляция метаболитов.
Идеальный МА, используемый для послеоперационного обезболивания, должен селективно блокировать ноцицептивные волокна А? и С, не оказывая влияния на моторные волокна А? и А?. Установлено, что ропивакаин в низких концентрациях (0,2%) вызывает преимущественную блокаду А-дельта и С-волокон, при этом С-волокна он блокирует быстрее, чем А-волокна (Wildsmith J.,1997). Снижение концентрации анестетика (0,125%) увеличивает селективность сенсорной блокады. В более высоких концентрациях (0,5-0,75%) бупивакаин и ропивакаин проявляют сходное действие на моторные и сенсорные волокна. Способность ропивакаина вызывать дифференцированный сенсо-моторный блок является его клиническим преимуществом перед бупивакаином.
Дозирование МА. Приемлемо ли понятие «максимально рекомендуемой дозы»?
Вопрос выбора оптимальной дозы МА для того или иного метода регионарной анестезии до сих пор остается дискутабельным. Наиболее понятна ситуация со спинальной анестезией – у нас есть единственный анестетик спинальный маркаин 0,5% (простой и тяжелый), есть минимальная эффективная доза 10 мг и максимальная возможная 20 мг. В этих рамках мы и должны оперировать дозами, учитывая возраст пациента, его волемический статус, объем хирургического вмешательства и т.д.
Более или менее ясна ситуация с выбором дозы МА для блокады плечевого сплетения, поскольку известно, что ее эффективность определяется объемом введенного раствора МА (35-40 мл). Таким образом, общая доза зависит от концентрации избранного препарата (лидокаин 1-1,5%, бупивакаин 0,25%-0,5%, ропивакаин 0,75%).
Наибольшие сложности представляет выбор оптимальной дозы МА для ЭА. В настоящее время признаны абсолютно несостоятельными существовавшие в течение длительного времени рекомендации по дозированию МА при ЭА в миллилитрах на сегмент, миллиграммах на килограмм и т.п. Чем же руководствоваться, может быть максимальной дозой препарата, рекомендуемой его производителем?
Максимальная рекомендуемая доза МА (МРД), часто указываемая во вкладышах упаковок или текстах каталогов, широко используется в качестве простой количественной меры безопасного применения препарата, обычно выражаемой в мг/кг веса тела. В то же время, ни одна из рекомендуемых доз не обоснована с научной точки зрения. Основная цель всех существующих рекомендаций – избежать введения чрезмерной дозы анестетика, способной оказать системный токсический эффект. Однако при этом, как правило, не учитывается место введения препарата, а также факторы, влияющие на его метаболизм и экскрецию.
Большинство специалистов в настоящее время отказывается от концепции МРД, так как считает ее способной вводить в заблуждение в связи с:
В качестве примера приведем некоторые МРД местных анестетиков, представленные в фундаментальных зарубежных руководствах по анестезиологии.
Максимальные дозы МА у взрослых
(Cousins M. & Bridenbaugh P. Neural Blockade
in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 3 th ed,1998,
Miller R. Anesthesia, 5 th ed,2000)
| Местный анестетик | Простой | С адреналином |
| Лидокаин | 300 мг | 500 мг |
| Бупивакаин | 175 мг | 225 мг |
Интересно отметить, что в Европе МРД простого лидокаина на протяжении всего времени использования препарата не превышала 200 мг, в то время как в США она составляла 300 мг. Ряд сообщений о тяжелых осложнениях, связанных с применением бупивакаина (в том числе, с летальным исходом), послужил основанием для пересмотра его рекомендуемой дозы в сторону снижения.
Максимальные дозы бупивакаина и ропивакаина у взрослых
(Pharmaca Fennica 2002, Finland, Rosenberg P .)
| Местный анестетик | Однократная доза | Суточная доза |
| Лидокаин | 150 мг (2 мг/кг) | 400 мг |
| Бупивакаин | 225 мг | 800 мг |
В связи с этим, сегодня правильнее говорить о диапазоне доз, приемлемых для среднего взрослого человека. Кроме того, доза должна быть скорректирована с учетом состояния (возраста) пациента, а также типа и объема планируемой операции. Во всех случаях необходимо стремиться к использованию наименьшей эффективной дозы.
Таким образом, концепция «максимальной рекомендуемой дозы» в настоящее время должна быть отвергнута, или, по крайней мере, пересмотрена.
Большинство авторов в последнее время избегает термина «максимально рекомендуемая доза» МА, приводя вместо этого эффективные дозы различных МА, применительно к той или иной методике РА.
Что касается ЭА, то, по нашему мнению, в реальной клинической ситуации выбор оптимального режима дозирования МА не представляет особых проблем. В современной анестезиологии ЭА чаще всего используется в качестве компонента: а) комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, б) компонента общей анестезии (высокая ЭА при операциях на верхнем этаже брюшной полости, органах грудной клетки). В первом случае анестезия во время операции достигается, в основном, за счет спинального компонента и лишь иногда требуется эпидуральное введение болюсов МА (6-7 мл 0,5% бупивакаина или 0,75% ропивакаина). Во втором случае введение МА по ходу операции также осуществляется небольшими болюсами (8-10 мл 0,5% бупивакаина или 0,75-1% ропивакаина), в режиме «шаг за шагом», с ориентацией на этап операции, объем кровопотери, гемодинамические показатели и т.д. В тех редких случаях, когда ЭА является самостоятельным методом анестезии, ее индукция осуществляется в аналогичном режиме, посредством болюсного введения небольших доз МА через катетер, с мониторированием гемодинамики и скорости развития сенсорного блока. Одномоментная ЭА (без катетеизации эпидурального пространства) сегодня должна быть исключена из анестезиологического арсенала, так как СА является технически более простой, эффективной, безопасной и экономически оправданной ее альтернативой.
Аллергический потенциал МА
В большинстве случаев сообщения об аллергических реакциях, вызванных МА, представляют собой ложную интерпретацию различных клинических ситуаций, обусловленных действием этих препаратов. Чаще всего они исходят из стоматологической практики и при ближайшем рассмотрении оказываются следствием случайного внутрисосудистого введения МА (особенно адреналин-содержащих).
Истинные аллергические реакции на МА крайне редки и, в абсолютном большинстве случаев, связаны с применением эфирных МА. Чаще всего они обусловлены пара-аминобензойной кислотой, являющейся одним из продуктов деградации эфирных МА.
В литературе встречаются буквально единичные сообщения об аллергических осложнениях, вызванных амидными МА.
Токсичность МА проявляется в виде системных (воздействие на ЦНС и кардиотоксичность) и локальных токсических реакций (прямое нейротоксическое воздействие). Системная токсичность проявляется, в основном, при случайном внутрисосудистом введении МА и характеризуется возбуждением ЦНС, а также судорожной активностью.
Большие дозы МА повышают риск системной токсичности, в то же время, высокие концентрации анестетика и длительная экспозиция (в большей степени, чем общая доза) определяют прямой нейротоксический эффект.
Гистологическими критериями нейротоксического действия МА являются повреждения шванновских клеток, а также аксональная дегенерация и вакуолизация мембран нейонов.
Лидокаин, в сравнении с бупивакаином (маркаином), обладает значительно более высоким прямым нейротоксическим эффектом. Крайней степенью проявления нейротоксичности является развитие транзиторного неврологического синдрома (ТНС). В абсолютном большинстве случаев развитие ТНС обусловлено использованием лидокаина (вне зависимости от дозы и концентрации) при СА и, в меньшей степени, при ЭА.
Системная токсичность МА (воздействие на ЦНС)
В зависимости от места введения, признаки системной токсичности могут появиться немедленно, или же через несколько часов после инъекции препарата. В экспериментальных исследованиях было показано, что чем выше скорость введения МА, тем ниже его доза, вызывающая судороги.
В клинических условиях судороги чаще всего возникают вследствие системной абсорбции при использовании больших доз МА для блокады периферических нервов и сплетений, а также при случайном внутривенном введение МА в дозах, предназначенных для регионарной анестезии. Последняя ситуация возможна при нераспознанном введении эпидурального катетера в позвоночную вену. СА с этой точки зрения представляется наиболее безопасной (максимальная доза – 20 мг спинального маркаина).
Проявления системной токсичности напрямую связаны с плазменной концентрацией МА. Введение МА в обильно васкуляризированные области (блокада межреберных нервов) ассоциируется с большим повышением плазменной концентрации анестетика, по сравнению с той же дозой препарата, использованной для блокады бедренного нерва.
Важно помнить о том, что системная токсичность лидокаина прогрессирует по мере увеличения дозы от признаков токсического воздействия на ЦНС до кардиотоксичности. В то же время, токсический эффект мощных МА (бупивакаин) может сразу проявиться тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью.
После этого был создан и в 1996 г внедрен в клинику новый амидный анестетик ропивакаин, являющийся чистым S-изомером и представляющий собой аналог бупивакаина, в котором бутиловая группа заменена на пропиловую.
Сродство ропивакаина к Na-каналам промежуточно между лидокаином, который быстро связывается с открытым Na-каналом и быстро диссоциирует во время относительного рефрактерного периода, и бупивакаином.
Установлено, что индуцированная ропивакаином миокардиальная депресия и аритмия менее выражены, чем аналогичный эффект бупивакаина, при этом 10-кратное увеличение концентрации ропивакаина существенно не усиливает его кардиотоксическое действие (Carpenter R.,1997).
В экспериментальных условиях установлено, что ропивакаин подавляет синтез АТФ в митохондриях миокарда в меньшей степени, чем бупивакаин (Sztarc,1998). Аналогичные данные были получены и при сравнении влияния этих анестетиков на синтез АТФ в митохондриях клеток печени. Минимальное угнетающее влияние ропивакаина на синтез АТФ в митохондриях объясняет достаточную высокую эффективность реанимационных мероприятий при случайном внутрисосудистом введении токсической дозы этого анестетика.
Имеются cообщения о случайном внутривенном введении ропивакаина (до 150 мг) у 6 пациентов при попытке выполнения ЭА (Selander.,1997). Ни в одном случае не наблюдали кардиотоксического эффекта или других проявлений системной токсичности. Важно отметить, что аналогичная доза бупивакаина, введенная внутривенно, в 100% случаев привела бы к летальному исходу.
В целом, ропивакаин является » на 40% менее кардиотоксичным и » на 30% менее нейротоксичным, чем бупивакаин.
Способы профилактики токсического действия МА:
Лечение токсических проявлений действия МА.
Терапия токсических проявлений действия МА зависит от их интенсивности. Обычная последовательность лечебных действий такова:
Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.23-34
Бупивакаин по сравнению с прокаином обладает более длительным действием вследствие того что
Ю. Г. Кононенко, к. м. н., доц. ИФНМУ
Характеристика местных анестетиков
Местная анестезия — основное средство обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме. К местным анестетикам предъявляются следующие требования:
За последние годы появилось около 100 анестетиков местного действия, в основном на базе лидокаина, мепивакаина, артикаина и бупивакаина гидрохлорида. Это дает возможность выбрать для обезболивания наиболее эффективный и безопасный препарат [3, 4, 5, 9].
Местные анестетики по химической структуре разделяются на две группы: сложные эфиры и амиды.
I. Сложные эфиры :
1) анестезин, 2) дикаин, 3) новокаин.
II. Амиды:
1) пиромекаин, 2) лидокаин, 3) мепивакаин, 4) прилокаин, 5) артикаин, 6) бупивакаин, 7) этидокаин.
Молекулы анестетиков — слабые основы — состоят с трех частей:
Эфирные соединения относительно нестойкие. Быстро разрушаются в плазме, малотоксичны. Амидные соединения — более стойкие, лучше переносят понижение pH, возникающее при воспалении, имеют более высокую степень проникновения в ткани и обеспечивают более эффективное обезболивание.
Местные анестетики группы сложных эфиров
Анестетики группы сложных эфиров сравнительно быстро гидролизируются в тканях, т. к. эфирные связи нестойкие. Именно поэтому анестетики этой группы производят краткосрочный обезболивающий эффект.
Анестезин (анесталгин)
Анестезин — этиловый эфир парааминобензойной кислоты.
Белый кристаллообразный порошок, горький на вкус. Синтезирован в 1890 г. Не растворяется в воде. Применяется для поверхностной анестезии в виде присыпок, в 5–20 % растворах в масле или глицерине, 5–10 % в мазях и пастах. При лечении стоматита анестезин комбинируют с гексаметилентетрамином, имеющим антибактериальное действие. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50–70 % пасту анестезина. Максимальная разовая доза для взрослых — 0,5 г.
Дикаин (тетракаин)
Дикаин — это 2-диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид. Белый кристаллообразный порошок, легко растворяется в воде и спирте. Применяется для поверхностной (аппликационной) анестезии в виде 0,5–1–2 % растворов, значительно сильнее новокаина. Дикаин токсичен, может стать причиной интоксикации и даже летального исхода (токсичнее кокаина в 2 раза, новокаина в 10 раз). Препарат расширяет сосуды, именно поэтому комбинируется с вазоконстрикторами для снижения токсичности и пролонгирования действия (1 капля 0,1 % раствора адреналина на 1–2 мл лидокаина).
Детям до 10 лет обезболивание дикаином не проводят. Для детей старшего возраста используют 1–2 мл 0,5–1 % раствора, у взрослых — 2–3 мл 1–2 % раствора в виде аппликации, обезболивание наступает через 1–2 минуты.
Максимальная разовая доза препарата у взрослых — 90 мг (3 мл 3 % раствора). Дикаин входит в мышьяковую пасту, в раствор для обезболивания твердых тканей зуба.
Новокаин (прокаин)
Новокаин — бета-диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Белый кристаллообразный порошок, легко растворяется в воде. Синтезирован А. Эйнхорном в 1905 г.
Раствор новокаина имеет рН6,0, легко гидролизируется в щелочной среде и плохо — в кислой. В организме новокаин гидролизируется на парааминобензойную кислоту (ПАБК) и диэтиламиноэтанол. В мягких тканях гидролиз происходит в течение 20–30 минут, в крови — за 2–3 минуты, именно поэтому токсичность новокаина при попадании в кровеносное русло возрастает в 10 раз. Препарат имеет ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий, противоаритмический эффект, снижает возбудимость сердечных мышц, вызывает понижение артериального давления. Новокаин малотоксичен, однако, у тяжелых больных при хронической анемии, заболеваниях печени даже терапевтические дозы препарата могут быть токсичны. Кроме того, некоторые люди обладают повышенной чувствительностью к новокаину. В случае интоксикации появляется головокружение, слабость, тошнота, потливость, возбуждение, тахикардия, понижение артериального давления, судороги, коллапс, шок.
Новокаин достаточно часто вызывает аллергические реакции, образование антител обусловлено наличием ПАБК (парааминобензойной кислоты). Именно поэтому необходимо обращать внимание на переносимость пациентом не только новокаина, но и других анестетиков эфирного типа, близких ему по структуре (анестезин, дикаин).
Новокаин имеет слабые анестезирующие свойства. Полноценная анестезия длится 15–20 минут. Для усиления и пролонгирования действия и снижения всасывания препарата в кровь к нему добавляют вазоконстриктор: 1 каплю 0,1 % раствора адреналина на 5–10 мл новокаина.
Максимальная разовая доза 400 мг, или 20 мл 2 % раствора. Выпускается в ампулах по 2, 5, 10 мл.
Стоит отметить, что анестетики группы сложных эфиров по причине низкой эффективности и высокой степени аллергизации организма применяются в стоматологии все реже.
Местные анестетики группы амидов
Для достижения эффективного обезболивания используют анестетики, относящиеся к группе амидов, т. к. они лучше поглощаются тканями в области инъекции, действуют быстрее, предотвращают поступление местного анестетика в кровеносное русло.
Пиромекаин (бумекаин)
Пиромекаин относится к группе альфа-диэтиламино-2,4,6 триметилацетанилида гидрохлоридов. Это белый или белый с коричневым оттенком порошок. Растворяется в воде и спирте. Применяется для поверхностной (аппликационной) анестезии. По глубине и длительности действия не уступает лидокаину, при этом менее токсичен. Период экспозиции 2–5 мин. Анестезия наступает на 2-й минуте и достигает максимума на 10–15 минуте. Глубина проникновения анестетика — 3–4 мм.
Применяется в виде аппликаций или 5 % пиромекаиновой мази. Разработан и гель, содержащий пиромекаин и метилурацил, он обладает противовоспалительным действием и ускоряет репаративные процессы (может применяться при остром афтозном и язвенно-некротическом гингиво-стоматите).
При использовании пиромекаина возможна слабость, тошнота, рвота, головокружение, понижение артериального давления.
Лидокаин (ксикаин, лигноспан, ксилонор)
Лидокаин — 2-диэтилоамино-2,6 ацетоксилидида гидрохлорид. Белый кристаллообразный порошок. Легко растворяется в воде и спирте. Синтезирован (N. Lofgren) в 1943 году. Лидокаин имеет рН7,8. Хорошо всасывается. Хорошо действует в очаге воспаления.
Лидокаин был первым амидным анестетиком, примененным в стоматологии. Он в 2 раза токсичнее и в 4 раза эффективнее новокаина, имеет более сильное и длительное действие. Это позволило ему стать популярным анестетиком. Применяется для всех видов обезболивания в стоматологии. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют 2 % раствор анестетика. Препарат активно расширяет сосуды, именно поэтому хорошо сочетается с вазоконстрикторами.
Лидокаин тормозит заживление ран. Расширяет сосуды, снижает артериальное давление. Лидокаин используется как противоаритмическое средство. Препарат совместим с сульфаниламидами. При применении лидокаина могут иметь место аллергические реакции.
Стоит отметить, что лидокаин — анестетик средней силы действия, и для усиления его анестезирующего эффекта иногда используют вазоконстриктор в высоких концентрациях 1: 25 000–1:80 000:
При применении такого обезболивающего раствора необходимо быть осторожным — возможна токсическая реакция при передозировке вазоконстриктора.
Для аппликационного обезболивания используют 10 % аэрозольный раствор, 5 % гель, 2–5 % мазь. Обезболивание наступает через 30–60 сек, действует на протяжении 15 минут.
Лидокаин легко проникает через гематоплацентарный барьер, накапливается в печени плода.
Нежелательно применять лидокаин, когда пациент употребляет бета-адреноблокаторы (анапресин и другие) — это может вызвать брадикардию, гипотензию, бронхоспазм. Лидокаин не совместим с барбитуратами и мышечными релаксантами. Препарат противопоказан пациентам с тяжелой патологией печени.
Максимальная разовая доза для взрослых — 200 мг или 10 мл 2 % раствора.
Форма выпуска: флаконы по 50 мл, ампулы по 2 мл, карпулы — 1,8мл.
Прилокаин (ксилонест, цитонест)
Прилокаин синтезирован N. Lofgren, C. Tegner, (1958). Препарат похож на лидокаин, его анестезирующий эффект ниже, но при этом он менее токсичен. Это позволяет использовать прилокаин в 4 % растворе без вазоконстрикторов и в 2–3 % растворе с вазоконстрикторами — для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Препарат в 3 % растворе комбинируют с вазоконстриктором фелипресином, его можно применять у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к адреналину.
Аллергические реакции встречаются редко.
При применении больших доз (400 мг препарата и больше) может повышаться уровень метгемоглобина в крови, однако в стоматологии при использовании небольших доз препарата риск минимален.
Прилокаин следует применять с осторожностью при обезболивании у детей и пациентов пожилого возраста.
Противопоказания: беременность, сердечная декомпенсация, врожденная и приобретенная метгемоглобинемия, тяжелая патология печени.
Максимальные разовые дозы:
Мепивакаин (карбокаин, мепивастезин, скандонест)
Синтезирован F. Ekenstam, 1957.
По своим свойствам (эффективности и длительности действия) 2 % раствор мепивакаина похож на 2 % лидокаин, но менее токсичен. Это позволяет использовать его в 2 % и 3 % растворах для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Мепивакаин — единственный из известных анестетиков, имеющий сосудосуживающее действие, и именно поэтому 3 % раствор мепивакаина дает качественное обезболивание без применения вазоконстрикторов, не стимулирует сердечно-сосудистую систему, что позволяет использовать мепивакаин у больных с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.
Максимальная разовая доза — 300 мг.
Артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин)
Артикаин — амидный анестетик ряда тиофена. Спазмолитик, снижает артериальное давление. Характеризуется быстрым действием — анестезия наступает через 0,5–3 мин (у новокаина — через 5–10 мин, тримекаина — через 6–8 мин, лидокаина — через 4–5 мин). Артикаин в 2 раза сильнее лидокаина, менее токсичен, сравнительно быстро выводится из организма (период полураспада 21,9 мин). Это позволяет применять его в 4 % растворе для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Имеет высокую диффузную способность, после инфильтрационной анестезии может обеспечить:
а) на верхней челюсти — обезболивание неба после вестибулярной анестезии;
б) на нижний челюсти — анестезию пульпы в области от 35 до 45 зуба — 1,0–1,5 мл препарата достаточно для полноценного обезболивания.
Аллергические реакции на артикаин бывают крайне редко: 1:100 000 (одна на 100 000 инъекций), применение артикаина безопасно в 99,4 % случаев [3, 4, 7, 8]. Артикаин не проникает через гематоплацентарный барьер и именно поэтому является наиболее безопасным анестетиком для беременных. Не тормозит заживление послеоперационных ран. Может применяться у людей пожилого возраста и у детей (старше 5 лет).
Препарат нельзя вводить в вену.
При передозировке артикаина или попадании препарата в сосуды пациент теряет сознание, наблюдается нарушение дыхания, тошнота, рвота, судороги, тахикардия (реже брадикардия).
Противопоказания: при повышенной чувствительности к препарату, при сильновыраженной сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, заболеваниях печени и почек.
Доза рассчитывается по 7 мг на 1 кг веса.
Максимальная разовая доза — 500 мг или 12,5 мл 4 % раствора.
Форма выпуска: флаконы по 50 мл, ампулы по 2,0 мг, карпулы — 1,7–1,8 мл.
Широко используется препарат фирмы Sanofi-Aventis в карпулах по 1,7 мл:
Бупивакаин (маркаин, дуракаин)
Бупивакаин — бутиловый аналог мепивакаина. Синтезирован A. F. Ekenstam, 1937. В результате структурной замены значительно увеличились сила, эффективность и длительность местного обезболивания. Сильный анестетик. Для сравнения: бупивакаин в 16 раз сильнее новокаина, но и токсичнее в 8 раз. Анестезия наступает медленнее, чем у лидокаина, мепивакаина, однако она более длительная — от 3 до 12 часов. Препарат сильно расширяет сосуды и именно поэтому применяется в комбинации с вазоконстрикторами. Бупивакаин назначают в виде 0,5 % раствора с адреналином 1:200000 для инфильтрационной и проводниковой анестезии при травматичных манипуляциях в челюстно-лицевой хирургии, где применение бупивакаина обеспечивает послеоперационное обезболивание. При передозировке: судороги, угнетение сердечной деятельности (вызывает брадикардию) вплоть до остановки сердца.
Доза определяется из расчета 2 мг на 1 кг веса.
